Conduite à tenir devant une fibrillation auriculaire en ... ?· Conduite à tenir devant une fibrillation…

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  • Conduite tenir devant une Conduite tenir devant une fibrillation auriculaire en fibrillation auriculaire en situation durgencesituation durgence

    Dr A. LHUILLIER SAMU SMUR SAUDr A. LHUILLIER SAMU SMUR SAUCOLMU le 11/12/2007COLMU le 11/12/2007

  • LES REFERENTIELSLES REFERENTIELS

    American journal of emergency medecine vol 19, n1 janvier 2001Neal Robert Abarnabel and al : Prehospital management of rapidatrial fibrillation recommendation for Treatment Protocols

    STROKE 2002;33:2664-2669Philip A. Scott, and al :Prvalence of Atrial fibrillation and antithrombotic Prophylaxis in Emergency DepartmentPatients

    JEUR, 2004, 17, 4-14P;TABOULET: Prise en charge de la fibrillation auriculaire par lurgentiste. Mise au point

    ACC/AHA/ESC 2006Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354.

    Samu de France 2007:Actualit en ranimation Prhospitalire CUR ET URGENCESJournes scientifiques de SAMU de France 2006

  • EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE 0.4% 1.1% de la population gnrale

    Prvalence 2 tous les 10 ans si >50ans

    60 ans : 80 ans : > 6%

    Trouble du rythme le plus frquemment retrouv au SAU (7% des patients admis)

    37% des FA sont dcouvertes au SAU

    0.7% des FA sont diagnostiques en SMUR

  • PRINCIPE DE BASE PRINCIPE DE BASE TRAITEMENT ETIOLOGIQUETRAITEMENT ETIOLOGIQUE

    Une cause extra cardiaque doit toujours Une cause extra cardiaque doit toujours tre recherche et sa correction toujours tre recherche et sa correction toujours tente avant de traiter la FAtente avant de traiter la FA :: HypovolmieHypovolmie

    HypokalimieHypokalimie

    HypomagnsmieHypomagnsmie

    HypoxieHypoxie

    AcidoseAcidose

    Hyperthermie ou hypothermieHyperthermie ou hypothermie

    Intoxication thyliqueIntoxication thylique

  • CAS CLINIQUE 1CAS CLINIQUE 1 H 38A : ATCD ras H 38A : ATCD ras Malaise domicile avec sensation de palpitationsMalaise domicile avec sensation de palpitations Diagnostic ECG?Diagnostic ECG?

  • Dgradation clinique avec hypotension tachycardie et lipothymieDiagnostic ECG et CAT ?

  • Le patient bnficie dun CEE : Le patient bnficie dun CEE : diagdiag ECG ?ECG ?

  • Diagnostic ECG : FA sur pr-excitation ventriculaire : Wolff-Parkinson-White

    La survenue dune FA chez un sujet ayant un syndrome de WPW est particulirement grave.

    Devant toute tachycardie complexe large irrgulire mme daspect rgulier NE PAS METTRE DE DIGOXINE OU INHIBITEUR CALCIQUE (Vrapamil)risque de diminuer la priode rfractaire de la voie accessoire

    Ralentissement de la frquence ventriculaire rate control FA chez un patient porteur dun WPW cadence ventriculaire rapide

    et sans atteinte hmodynamique Amiodarone Cordarone 150mg/10mn en IV

    Cardioversion immdiate FA chez un patient porteur dun WPW avec cadence ventriculaire

    lev et retentissement hmodynamique : super Wolff Choc lectrique externe

    CAS CLINIQUECAS CLINIQUE 1 (2)1 (2)

  • CAS CLINIQUE 2CAS CLINIQUE 2 H 77A : Dtresse respiratoire aigue sur OAP avec douleur thoraciH 77A : Dtresse respiratoire aigue sur OAP avec douleur thoracique concomitanteque concomitante Rapidement dgradation de ltat clinique avec apparition de marRapidement dgradation de ltat clinique avec apparition de marbrures, troubles de la brures, troubles de la

    conscience et hypotension avec TA 78/42conscience et hypotension avec TA 78/42 DiagDiag ECG ET CAT?ECG ET CAT?

  • Diag ECG FA + BBD et intolrance hmodynamique svre : hypoperfusion

    tissulaire, bas dbit crbral

    CAT : Cardioversion lectrique 1er intention +++ CEE associe un ttt antithrombotique Rate control par Amiodarone 2me intention : 150mg sur 10mn en IV

    Si FA avec OAP isol : Traitement OAP+++ Digoxine 0.25mg en IVL et/ou Amiodarone 150mg en IV sur 10mn

    CAS CLINIQUE 2 (2)CAS CLINIQUE 2 (2)

  • REALISATION DUNE REALISATION DUNE CARDIOVERSIONCARDIOVERSION

    Position des palettes en Position des palettes en antroantro--postrieurpostrieur En mode synchroneEn mode synchrone SdationSdation--analgsie :analgsie :

    En cas dtat de choc associ : IOT En cas dtat de choc associ : IOT apresapres ISR et relais de ISR et relais de sdationsdation

    En ventilation spontane : En ventilation spontane : EtomidateEtomidate 0.15mg/kg IVD + 0.15mg/kg IVD + NalbuphineNalbuphine 0.3mg/kg IVD0.3mg/kg IVD ou ou DiprivanDiprivan 0.5 0.8mg/Kg0.5 0.8mg/Kg

    Energie identique aux TV ou FV : 120 150J en Energie identique aux TV ou FV : 120 150J en biphasiquebiphasique

    TTT par HNF simultan avec un TCA entre 1.5 et 2 TTT par HNF simultan avec un TCA entre 1.5 et 2 fois le tmoinfois le tmoin

  • CAS CLINIQUE 3CAS CLINIQUE 3 F 63A Sans ATCD particuliers : Hmiplgie faciobrachiale gauche F 63A Sans ATCD particuliers : Hmiplgie faciobrachiale gauche depuis 45mndepuis 45mn Hmodynamique stable pas de dolancesHmodynamique stable pas de dolances DiagDiag ECG et CATECG et CAT

  • DiagDiag ECG :ECG : FA probablement lorigine dun AVC (lsion crbrale arythmogFA probablement lorigine dun AVC (lsion crbrale arythmogne ne

    rare 1 1,6 %)rare 1 1,6 %)

    CAT :CAT : Traitement des complications prcoces de lAVC (hypoxie)Traitement des complications prcoces de lAVC (hypoxie) Lurgence est au diagnostic et au traitement de lAVCLurgence est au diagnostic et au traitement de lAVC Pas de Pas de cardioversioncardioversion prventive en urgence car pas dprventive en urgence car pas danticoagulationanticoagulation Pas de rate contrle si pas dintolrancePas de rate contrle si pas dintolrance Recherche dune Recherche dune valvulopathievalvulopathie mitrale hautement mitrale hautement emboligneemboligne

    FA et AVC : FA et AVC : 20% des AVC ont une FA20% des AVC ont une FA La FA multiplie par 6 le risque dAVCLa FA multiplie par 6 le risque dAVC La FA multiplie par 18 le risque dAVC si La FA multiplie par 18 le risque dAVC si valvulopathievalvulopathie mitrale associemitrale associe

    CAS CLINIQUE 3 (2)CAS CLINIQUE 3 (2)

  • CAS CLINIQUE 4CAS CLINIQUE 4 F 28A : Enceinte de 5 moisF 28A : Enceinte de 5 mois Sensation de palpitations avec lipothymie depuis 3H + gne thoraSensation de palpitations avec lipothymie depuis 3H + gne thoraciquecique DiagDiag ECG et CAT?ECG et CAT?

  • CAS CLINIQUE 4 (2)CAS CLINIQUE 4 (2)

    DiagDiag ECG ECG FA type FIBRILLOFLUTTER chez une femme enceinte : FA type FIBRILLOFLUTTER chez une femme enceinte :

    aspect des ondes f en dent de scie avec QRS fins irrguliersaspect des ondes f en dent de scie avec QRS fins irrguliers

    CATCAT Amiodarone contre indique les 6 derniers mois de Amiodarone contre indique les 6 derniers mois de

    grossesse.grossesse. Rate control parRate control par

    digoxine : 0.25mg IV toutes les 2Hdigoxine : 0.25mg IV toutes les 2H beta bloquant : beta bloquant : Esmolol (Brvibloc) = 0.5mg/kg/1min et 0.05

    0.2 mg/kg/min

    Cardioversion par CEE si instabilit hmodynamique Cardioversion par CEE si instabilit hmodynamique svresvre

  • CAS CLINIQUE 5CAS CLINIQUE 5 Femme 35 ans qui prsente des tremblement une agitation une therFemme 35 ans qui prsente des tremblement une agitation une thermomo--phobie, une perte phobie, une perte

    de poids importante malgr une polyphagie de poids importante malgr une polyphagie On ralise un ECGOn ralise un ECG DiagDiag ECG et CLINIQUE ECG et CLINIQUE

  • CAS CLINIQUE 5 (2)CAS CLINIQUE 5 (2)

    DiagDiag ECG et clinique : ECG et clinique : FA dans un contexte dhyperthyroidie 10 15 des hyperthyrodies non traites feront une FA 13 % des FA idiopathiques Toute FA doit faire rechercher une hyperthyrodie CI de lAmiodarone ++ Inefficacit des digitaliques

    CAT :

    Ralentissement de la frquence ventriculaire rate control . Bta Bloquants (Action Bta adrnergique des HT)

    Esmolol (Brvibloc) = 0.5mg/kg/1min et 0.05 0.2 mg/kg/min

    Si CI aux bta-bloquants ou insuffisance cardiaque:- Vrapamil : Isoptine une amp de 5 10 mg/IVL 3 min

    renouvelable une fois si ncessaire- Digoxine : 0.25mg en IVL

  • CAS CLINIQUE 6CAS CLINIQUE 6 H 43A : ATCD rasH 43A : ATCD ras Malaise avec PCI brve vers 9h puis rcidive vers 15HMalaise avec PCI brve vers 9h puis rcidive vers 15H A larrive aux urgences se plaint de palpitationsA larrive aux urgences se plaint de palpitations Examen clinique sans paricularitesExamen clinique sans paricularites

  • CAS CLINIQUE 6 (2)CAS CLINIQUE 6 (2)

    DiagDiag ECG :ECG : FA paroxystique du sujet de moins de 65 ans sans HTA ni FA paroxystique du sujet de moins de 65 ans sans HTA ni

    diabtediabte

    LoneLone FAFA

    CAT : CAT : Cardioversion licite aux urgences si : Cardioversion licite aux urgences si :

    Plus de 6 heures ( rduction spontane ++ < 6h )Plus de 6 heures ( rduction spontane ++ < 6h )

    Moins de 24h (pas de risque daccident Moins de 24h (pas de risque daccident thromboembolique)thromboembolique)

    Cardioversion pharmacologique par Amiodarone : dose Cardioversion pharmacologique par Amiodarone : dose de charge : 5mg/kg 20de charge : 5mg/kg 20--30 min, relais?30 min, relais?

    Pas de Pas de tttttt anticoagulant associ si russiteanticoagulant associ si russite

  • PLACE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT PLACE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT DANS LA FA DECOUVERTE EN URGENCEDANS LA FA DECOUVERTE EN URGENCE

    Toute les fibrillations auriculaires justifient de la mise en place dun traitement antithrombotique en urgence

    sauf ! AVC

    Contre indication au traitement par AVK

    Fibrillation paroxystique du sujet sain de moins de 65 ans et datant de moins de 48 heures

    Traitement antithrombotique :

    HNF : 100UI/Kg bolus et 500 UI/kg/24h (TCA x1,5 2T)

    Pas dtudes pour les HBPM

  • PLACE DU TRAITEMENT PLACE DU TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUEANTITHROMBOTIQUE

    Le Le tttttt antithrombotiqueantithrombotique est recommand pour tout patient avec est recommand pour tout patient avec une FA sauf pour la une FA sauf pour la lonelone FAFA ou en cas de contre ou en cas de contre--indicationsindications

    Recommandations : Recommandations : Facteurs de risque faibles (sexe F ge de 65 74 ans, la maladiFacteurs de risque faibles (sexe F ge de 65 74 ans, la maladie e

    coronaire, thyrotoxicose) coronaire, thyrotoxicose) : : Aspirine 81Aspirine 81--325mg325mg

    Un seul facteur de risque modr (ge >75 ans, insuffisance cardUn seul facteur de risque modr (ge >75 ans, insuffisance cardiaque, iaque, HTA, FEVG < ou = 35% ou diabte) : HTA, FEVG < ou = 35% ou diabte) : Aspirine 81Aspirine 81--325 mg ou AVK 325 mg ou AVK INR 2 3INR 2 3

    Plus dun facteur modr ou au moins un facteur majeur (AVC, AITPlus dun facteur modr ou au moins un facteur majeur (AVC, AIT, , embolie, RM, prothse valvulaire) : embolie, RM, prothse valvulaire) : AVK INR 2 3AVK INR 2 3

  • ORIENTATION DES PATIENTSORIENTATION DES PATIENTS

    Toute FA justifie une hospitalisation non Toute FA justifie une hospitalisation non diffre en service de cardiologie diffre en service de cardiologie OU en OU en ranimation si IOT aprs ranimation si IOT aprs cardioversioncardioversion

    SAUF :SAUF :

    La FA paroxystique du sujet jeune < 65 ans sans La FA paroxystique du sujet jeune < 65 ans sans ATCD rduite par traitement mdicamenteux ou ATCD rduite par traitement mdicamenteux ou

    spontanment dans le service des urgencesspontanment dans le service des urgences

  • CONCLUSIONCONCLUSION

    La prsence dune FA aux urgences est une situation La prsence dune FA aux urgences est une situation frquente quelle soit connue ou de dcouverte frquente quelle soit connue ou de dcouverte fortuitefortuite

    Seules quelques situations cliniques ncessitent une Seules quelques situations cliniques ncessitent une thrapeutique au sein des urgences :thrapeutique au sein des urgences : Cardioversion lectrique ou pharmacologiqueCardioversion lectrique ou pharmacologique Contrle de la frquence : rate controlContrle de la frquence : rate control

    Si la FA est bien tolre un avis auprs du Si la FA est bien tolre un avis auprs du cardiologue doit tre demand pour ne pas multiplier cardiologue doit tre demand pour ne pas multiplier les les tttttt antiarythmiquesantiarythmiques

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