Conduite à tenir diagnostique devant une douleur du rachis cervical

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    05-Jan-2017

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    IntroductIon

    Quel que soit le sport pratiqu, le rachis cer-vical occupe une place stratgique.

    Il supporte la tte, o sont rassembls la ma-jorit des capteurs qui contrlent la posture et o se positionnent lintgrateur central et le ple dcisionnel quest le cerveau.

    Que lon soit pilier de rugby ou joueur de ping-pong, ce segment du squelette axial joue un rle fondamental, que ce soit en terme de rigi-dification du rachis lors de lentre en mle et lors de la pousse ou en terme dorientation du contrle visuel pour fixer la balle et focali-ser la chane osto-musculaire sur le posi-tionnement de la raquette lors de limpact.

    La mobilit impose par le cahier des char-ges, orientation de la bote capteur cphali-que et notamment la vision, requiert une sp-cialisation segmentaire :Jusquenregarddelaxis,lerachissecom-

    porte comme une tige multi-segmente semi-rigide dont laxe est un empilement disco-corporal, rigidifi par les faisceaux du multifidus, stabilis par le long dorsal et liliocostal, et mobilis par les abdominaux pour le rachis thoraco-lombaire. Les der-niers faisceaux craniaux du multifidus et du semi-spinalis cervicis se fixent sur le pro-

    cessus pineux de C2. Cette organisation se caractrise par un fonctionnement global, en groupe fonctionnel et multi-segmentaire des pices vertbrales de S1 C2.

    Il en est dune modalit totalement diffrente au-dessus de C2 :Lajonctioncranio-rachidiennedoitlacom-

    prhension de son fonctionnement Giro-lamo Cardano, mdecin astrologue et ma-thmaticien n en 1501, qui mit au point lastucieux systme mcanique qui porte son nom, le cardan. Ce mcanisme possde deux axes de travail et deux degrs de li-bert articulaire. Cette conception permet la boussole autant qu la lampe huile de rester horizontales malgr la houle, les vents et les vagues qui altraient la stabilit des voiliers. Ce dcouplage mcanique impose une architecture articulaire et une animation musculaire spcifique. Cette dernire est constitue de muscles mono- ou bi-articu-laires qui autorisent une mobilisation analy-tique de chaque pice squelettique.

    On retrouve cette spcialisation sur le plan neurologique :Le rachis cervical suprieur est lorigine

    des quatre premiers nerfs spinaux dont les branches ventrales constituent le plexus cervical, responsables de linnervation mo-trices et sensitives du cou. Mais deux parti-cularits sont souligner :

    Conduite tenir diagnostique devant une douleur du rachis cervical en mdecine du sport

    D. BonneauInstitut Suprieur de Thrapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon

    www.medecinemanuelle.fr

  • Mdecine du sport et thrapies manuelles

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    - Le lien trigminal : le noyau sensitif de la cinquime paire des nerfs crniens prolon-ge sa localisation msencphalique sous le plancher du quatrime ventricule par une expansion mdullaire jusquau deuxime mtamre cervical, expliquant les manifes-tations douloureuses cphaliques des dys-fonctionnements cervicaux C1-C2 ;

    - Le lien phrnique : le nerf phrnique prend son origine en regard du plexus cervical profond, et plus particulirement en C4. Il assure linnervation motrice du diaphrag-me et sensitive des trois sreuses, plvre, pricarde et pritoine. Il sensuit les pro-jections essentiellement scapulaires de certaines douleurs viscrales.

    Le rachis cervical infrieur dont dpend linnervation sensitivo-motrice du membre suprieur par lintermdiaire du plexus brachial.

    En ce qui concerne linnervation neurovg-tative, le sympathique prend son origine dans la partie craniale du tractus intermedio-late-ralis soit de C8 T5.

    Il dcoule de cette dualit anatomique une distinction smiologique clinique.

    Uneatteintedelapartiesuprieuresema-nifestera par une symptomatologie cervico-cphalique,

    Alors quun traumatismede la partie inf-rieure sexprimera dans le territoire thoraco-scapulo-brachial, et sous-jacent en cas de lsion mdullaire grave.

    Ltape diagnostique repose donc sur ces ba-ses anatomiques.

    Ainsi,lediagnosticsedoitdtreprcis,trans-missible et reproductible.

    Il sintgre dans un strict cheminement mdical.

    Robert Maigne en a codifi les rgles laide de dfinitions propdeutiques rigoureuses tant dans le domaine diagnostique que thra-peutique :- Le concept de DDIM, abrviation de dran-

    gement douloureux intervertbral mineur, situant avec prcision la localisation de la dysfonction segmentaire rachidienne ;

    - Le syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire exprimant latteinte irritative du nerf spinal et du mtamre cor-respondant ;

    - La loi de la non-douleur et du mouvement contraire, gage de lefficacit et de la scu-rit de la technique.

    Ces notions font dsormais partie intgrante de lenseignement de la pathologie de lappa-reil locomoteur durant les tudes mdicales.

    Nous allons reprendre les lments de lana-tomie comprhensive du rachis cervical, pralable indispensable qui souligne la place non seulement volumique des muscles mais surtout fonctionnelle dans cette partie de la colonne vertbrale dont lobjectif est le sup-port et lorientation de la tte.

    Ltablissement dun algorithme diagnosti-que, vritable arbre dcisionnel en mdecine, conduit au choix de la mthode thrapeutique adapte.

    Enfin, la prsentation de lensemble des diff-rentes mthodes manuelles est loccasion de situer la position des techniques neuromus-culaire au sein de larsenal thrapeutique.

    Mais il nen demeure pas moins que lestima-tion de lefficacit de cette discipline est avant tout empirique et doit tre complte par les tudes objectives dvaluation, couramment pratiques dans le domaine de la sant mal-gr certains biais majeurs tels limpossibilit de raliser ou non une manipulation placebo, puisque le seul contact manuel met en jeu les mcano-rcepteurs cutans.

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    conduIte tenIr dIagnostIque [1]

    En Mdecine du Sport, les motifs de consulta-tions concernant le rachis cervical sont fr-quents et ne sont pas forcment dans un contexte post-traumatique. Ces derniers im-posent une grande rigueur autant dans le bi-lan que dans lindication et la ralisation du geste manuel.

    En effet, il est sollicit dans lensemble des sports, et ce, des niveaux diffrents. Que ce soit dans les sports mcaniques, les sports de contact ou mme des pratiques dites moins traumatisantescommeletennis.Aucoursdecette dernire pratique, le rachis cervical oriente la tte et les yeux dans le suivi et la frappe de balle, et notamment le service sou-met rude preuve le cou.

    Ainsi,lesportifsollicitelethrapeutemanueldans diffrents contextes.

    Nous laisserons volontairement de ct las-pect post-traumatique aigu et subaigu pour les raisons prcdemment voques, aspect primordial du bilan lsionnel, pour nous re-

    centrer sur les algies rachidiennes en dehors de tout traumatisme rcent.

    Cela inclut donc les lsions micro-traumati-ques et dgnratives dues la sur-utilisation.

    La douleur cervicale est le principal motif de consultation, associe ou non une limitation des amplitudes. Ce sont les signes associs qui orientent vers la partie suprieure ou inf-rieure du cou.

    Une symptomatologie algique cphalique,avec des signes de la ligne oculaire ou ves-tibulo-labyrinthique, conduit le praticien voquer une atteinte haute, alors que des manifestations thoraciques ou scapulo-bra-chiales lorientent pour analyser avec finesse la partie moyenne et basse du cou.

    Compltant lexamen clinique gnral habi-tuel, la pratique de la Thrapeutique Manuelle ncessite ltablissement pralable dun al-gorithme ou arbre diagnostique dcisionnel strotyp, afin de dterminer les pathologies dont la prise en charge thrapeutique est po-tentiellement mais non exclusivement ma-nuelle (fig. 1, tableau 1).

    Fig. 1 : algorithme diagnostique en mdecine manuelle

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    dmarche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle

    Douleur Dorigine rachiDienne

    diagnostic

    Dysfonction mcanique bnigne rversible segmentaire (robert Maigne) :- Syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire. ;- Drangement douloureux intervertbral mineur.

    Trouble postural dorigine sensorielle, traumatique ou malformative.- Syndrome myofascial (Travell et Simons) :

    - Douleur projete ;- Point gchette.

    traitement

    imagerie et schma en toile de Maigne et lesage favorables :- Manipulation articulaire ;

    (respect de la loi de la non-douleur et du mouvement contraire) (robert Maigne). imagerie et/ou toile de Maigne et lesage non favorables :

    - Techniques neuromusculaires ;- Dcordage interpineux ;- Techniques cutanes.

    Douleur Dorigine arTiculaire PriPhrique

    diagnostic

    Dysfonction rvle par lexamen programm :- conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie

    Mise en vidence dun trouble postural manifest par un syndrome myofascial :- Douleur projete ;- Point gchette.

    traitement

    Techniques articulairesTechniques neuromusculairesTechniques cutanes

    Douleur Dorigine viScrale

    diagnostic

    Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en vidence :- Par lanalyse smiologique conventionnelle :

    - interrogatoire et examen clinique palpatoire complts par la biologie et les examens complmentaires (imagerie, endoscopie) ;

    - Par la recherche des dermalgies rflexes de Jarricot (zones cutanes abdominales ventrales, douloureuses la manuvre du pinc-roul, disparaissant la gurison de laffection).

    traitement

    Techniques viscrales externes ou endo-cavitairesTechniques cutanesTechniques articulaires ou musculaires mtamriques

    tableau 1 : dmarche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle (d.B.)

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    En effet, sans tre exclusive, lorigine dune douleur somatique peut siger trois niveaux :- rachidien,- articulaire priphrique,- viscral.

    Dans le cadre de la Mdecine du Sport, le si-gne dappel est avant tout rachidien, mais lors des manifestations cphaliques, il est im-portant de suivre cette dmarche diagnosti-que et tablir cet algorithme.

    Le vcu de la douleur doit tre pris en compte avec beaucoup de finesse, car les enjeux du sport, quil soit financiers ou autres, ont un retentissement fonctionnel souvent trs im-portant.

    quand penser une atteinte du rachis cervical suprieur ?

    En dehors de la douleur cervicale sous-occi-pitale dont se plaint le patient, posant sa main en regard de la jonction cranio-rachidienne, il faut voquer cette atteinte dans les manifes-tations algiques cranio-faciales mais aussi devant des manifestations vertigineuses, des troubles de la vision, des difficults de concentration

    Lutilisation de lalgorithme diagnostique per-met de rpondre chacune des questions que lon se pose en suivant les tapes de lexamen clinique.

    Ltiologie rachidienne [1, 12, 13, 17, 18, 18, 19]

    Ltiologie potentielle rachidienne est avant tout cervicale et prdomine ltage sup-rieur. Lexamen clinique ne doit pas se limiter ce seul segment mais stendre lensemble

    de lappareil locomoteur. En effet, une ingalit de longueur des membres infrieurs entrane des stratgies de rattrapage tages telle lat-titude scoliotique thoraco-lombaire. Quelle que soit la zone de compensation, le rglage ultime est dvolu au cardan sous-occipital.

    Ceci explique la grande frquence de dys-fonctionnements segmentaires intervert-braux qui sigent :- ces deux niveaux, occipito-atlodien et at-

    lodo-axodien, dont lanimation musculaire est en partie mono-segmentaire ;

    - Et en regard de la jonction C2-C3, zone de transition avec le bloc cervico-thoraco-lombo-pelvien dont lactivation musculaire est constitue de muscles polysegmentaires.

    Ce rglage suprieur seffectue tant dans le domaine des anomalies squelettiques (pa-thologie dite ascendante) quen cas de dys-fonctionnement sensoriel (pathologie dite descendante).

    On dcrit deux types datteinte rachidienne :- La premire est segmentaire, et touche un

    seul tage intervertbral, dont latteinte sexprime sur un mode irritatif dans le terri-toire du nerf spinal concern, par opposition latteinte dficitaire en cas de pathologie compressive grave. Lexamen met en vi-dence une sensibilit exacerbe dans les diffrentes structures du mtamre, derma-tome, myotome ou sclrotome et retrouve une zone douloureuse ltage rachidien incrimin.

    - La seconde est globale, posturale, et touche plusieurs segments intervertbraux. Elle ex-prime une atteinte plus diffuse dont la cause est une anomalie squelettique (ingalit de longueur des membres infrieurs, squelles de traumatismes osseux) ou un dysfonc-tionnement postural dorigine haute (ocu-laire ou vestibulaire) ou basse (podal).

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    Latteinte segmentaire rachidienne [2, 3, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14]

    Nous devons Robert Maigne la description clinique de cette pathologie et lattitude th-rapeutique qui en dcoule. Cette analyse ap-profondie a permis de traiter un grand nom-bre daffections mcaniques bnignes et rversibles de lappareil locomoteur par un geste manuel dont lindication et la ralisa-tion sont prcisment codifies.

    La dmarche repose sur la mise en vidence des rpercussions de latteinte segmentaire sur le mtamre, le syndrome cellulo-tno-priosto-myalgique vertbral segmentaire et son origine rachidienne, le drangement dou-loureux intervertbral mineur.

    La recherche du syndrome cellulo-p-riosto-myalgique vertbral segmentaire

    La manuvre fondamentale est le pincer-rouler. Cela consiste en la ralisation dun pli de peau entre le pouce et les autres doigts. Cette technique rveille une zone douloureuse cutane, la cellulalgie, en regard de la zone innerve par la racine nerveuse irrite lta-ge intervertbral. Cette sensibilit douloureu-se rvle par ce geste, existe au niveau des diffrents composants du mtamre, dans le muscle sous la forme de cordons myalgiques, le prioste ou le tendon.

    Lirritation des racines cervicales rachidien-nes suprieures sexprime essentiellement sur le mode sensitif par une cellulalgie dans le territoire C2 et C3 (fig. 2).

    Comme pour lensemble des nerfs spinaux, lexploration de la cellulalgie doit se faire dans le territoire ventral et dorsal de chaque tage, notamment quand les signes dappel sont frustes et o seul la branche dorsale exprime

    ce syndrome irritatif par une sensibilit exa-cerbe lors de la ralisation du pli cutan en paravertbral.

    Latteinte C2Le territoire du nerf C2 est ventral (angle de la mandibule) (fig. 3) et dorsal (fig. 5), zone lat-rale parito-occipitale, par ses branches ho-monymes, mais, de par les connexions m-dullaires avec le noyau msencphalique du nerf trijumeau, son atteinte peut se manifes-ter au niveau facial, en regard de la queue du sourcil (fig. 4).

    Fig. 2 : Le plexus cervical :Origine : branches ventrales des quatre premires racines cervicalesTerminaisons : 1 br. pour le sterno-cleido-mastodien (anastomose

    avec le nerf spinal (Xi)2 br. pour llvateur de la scapula (anastomose

    avec c5)3 br. pour le trapze (anastomose avec le Xi)4 br. sus-c...

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