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Conduite à tenir devant un nodule splénique
Gayet M, Calmels V, Lazure T*, Gayral F**, Vilgrain V*** , Bellin MF
Services de Radiologie adultes, *Anatomo-pathologie, **Chirurgie viscérale, CHU Bicêtre
***Service de Radiologie, CHU Beaujon
Conduite à tenir devant un nodule splénique
• Un défi: nombreuses causes… et sémiologie radiologique réputée peu spécifique
• Importance du contexte++: cancer / hémopathie / infection/ traumatisme même ancien / maladie de infection/ traumatisme même ancien / maladie de surcharge…
• But: Décrire en échographie, scanner et IRM les principales lésions spléniques (hors traumatisme) et proposer une approche diagnostique
Plan
• Principales causes de nodules de la rate• Nodules kystiques / tissulaires• Notre expérience• Cas illustrés• Cas illustrés• Place des prélèvements percutanés• Points à retenir en pratique
Etiologies d’un nodule splénique
Congénitale ++ Kyste épidermoïde, mésothéliaux…
Traumatique Hématome, pseudo-kyste
Infectieuse Abcès à pyogènes, BK, hydatique, fongique…
Inflammatoire Sarcoïdose, Pseudotumeur inflammatoire (SANT)
Vasculaire Hémangiome, angiosarcome, et hémangioendothéliome et « faux nodules »: infarctus, anévrysme et pseudo-anévrysme
Secondaire+++ Contexte de K primitif (K sein, ovaire, KBP, mélanome, digestif…parfois sarcome)
Hémopathie +++ Lymphome…
Autre Hamartome
Hypothèses à privilégier:
• Infection -> Abcès à pyogène, BK, Candida• Inflammation -> Sarcoïdose• Hémopathie -> Lymphome• Métastases
Nodules spléniques multiples
• Métastases
… mais aussi hémangiomatose, hamartomatose
« Les lésions kystiques de la rate sont toujours bénignes »…Exemples:
• Kyste épidermoïde et kyste mésothélial• « Pseudokystes » ( atcd hématome, abcès, pancréatite,
infarctus)
Nodule splénique: kystique ou tissulaire?
infarctus)• Kyste hydatique• Lymphangiome kystique (rare) …
… mais
.. pièges possibles avec
des métastases kystiques (nécrotiques ou mucineuses) – contours mal limités, – paroi épaisse irrégulière
Nodule splénique: kystique ou tissulaire?
– paroi épaisse irrégulière– contenu hétérogène
Métastase kystique d’un cancer ovarien; hile splénique
Les nodules tissulaires les plus fréquents (hors contexte de K connu) sont hypervasculaires et bénins:
• Hémangiome +++
Nodule splénique: kystique ou tissulaire?
• Hamartome ++
• Série rétrospective de cas prouvés histologiquement ou suivis par imagerie aux CHU de Bicêtre et Beaujon, entre 2001 et 2010
Notre étude
• 47 patients, 47 nodules uniques • 11 ponctions-biopsies, 39 splénectomies
(partielles ou totales), 4 cas suivis par imagerie
• Âge : 8 - 81 ans (incluant 7 cas pédiatriques)
Résultats:Nodules kystiques de la rate (n=20)
(N) Types de lésion Terrain
7 kystes mésothéliaux Age: 10-15 ans
7 kystes épidermoïdes Enfants et adultes jusqu’à 40 ans
2 pseudokystes 1 post traumatique1 post pancréatite aiguë1 post pancréatite aiguë
2 abcès chroniques Femme âgée immunodéprimée
1 kyste hydatique Origine maghrébine
…et 1 métastase de cystadénoK ovarien
Résultats Nodules tissulaires de la rate (n=27)
Hypervasculaires
6 hémangiomes capillaires
4 hamartomes
1 hémangioendothéliome épithélioïde
Non hypervasculairesNon hypervasculaires
8 lymphomes spléniques
3 leucémies (LLC ou LMC) micronodulaires
1 miliaire tuberculeuse
2 sarcomes
2 métastases (1 CHC, 1 côlon)
NODULES KYSTIQUES DE LA RATEDE LA RATE
Exemples illustrés
Nodules kystiques
On distingue les kystes d’origine parasitaire et non-parasitaire.
Toujours éliminer un kyste hydatique avant un geste. Y penser surtout si patient méditerranéen ou si aspect
évocateur. -> sérologie (mais pas toujours fiable). -> sérologie (mais pas toujours fiable). La classification de Gharbi s’applique aussi aux kystes
hydatiques de la rate:• 1: kyste pur• 2: membrane décollée• 3: multivésiculaire• 4: pseudotumoral• 5: entièrement calcifié
Kyste hydatique
• Kyste hydatique hépatique stade V + kyste splénique surinfecté avec fistule colique
Kystes épidermoïde et mésothélial• Seuls « vrais kystes » de la rate• Fréquents, d’origine congénitale• Hypothèse anatomopathologique actuelle: il s’agirait d’une seule et même entité:
Inclusion mésothéliale sous-capsulaire lors de l’embryogenèse -> kyste mésothéliall’embryogenèse -> kyste mésothélial
Puis possible métaplasie locale ou diffuse en épithélium malpighien ->kyste épidermoïde. L’épithélium malpighien peut à son tour se desquamer dans le kyste et donner des cristaux de cholestérol intrakystiques (aspect échographique évocateur). Remaniements inflammatoires possibles -> cloisons fibreusesprenant discrètement le contraste, +/- calcif. pariétales
Bürrig KF., Am J Surg Pathol. 1988
Le plus fréquent des kystes spléniques non parasitaires dans la littérature (25 %)
• Anapath: épithélium malpighien
• Terrain: classiquement sujet jeune <20 ans (mais jusqu’à
Kyste épidermoïde
• Terrain: classiquement sujet jeune <20 ans (mais jusqu’à 40 ans dans notre série)
• Souvent volumineux car longtemps asymptomatique
• Echographie:– Fins échos mobiles au sein d’un kyste (paillettes de
cholestérol) +++– Cloisons fines possibles– Paroi +/- calcifiée
Kyste épidermoïde
• Scanner:– Spontanément iso ou hyperdense – +/- cloisons fines (2/3 cas) avec discrète prise de
contraste possible– Paroi calcifiée (1/3 cas)
Kyste épidermoïde
*
• IRM– Kystique : hypersignal T2 franc– Iso ou hypersignal T1 (hémorragie, protéines)– Rehaussement de la paroi +/- des cloisons (> scanner)
Kyste épidermoïde
T2
T1 gado
Complications
• Rupture dans la cavité péritonéale (si >8cm)
Kyste épidermoïde
• Hémorragie intra-kystiquedouleur brutaleà l’origine d’aspects atypiques en imagerie:
végétations intrakystiques de fibrine, prenant pas ou peu le contraste
Kyste épidermoïde compliquéHémorragie intra-kystique avec caillots
Pas de PDC du
Ax T2 Ax T1 GadoAx T1
Pas de PDC du matériel
intrakystique
Dans notre série, et contrairement à la littérature, les kystes épidermoïdes et mésothéliaux étaient
• de présentation similaire en échographie et au scanner (fin piqueté interne); seules les calcifications pariétales étaient évocatrices de kyste épidermoïde.
• égaux en fréquenceMais en pratique, leur distinction importe peu dans la prise
Kyste épidermoïde ou mésothélial?
Mais en pratique, leur distinction importe peu dans la prise en charge.
Anapath: Kyste mésothélial
Kyste mésothelial compliquéHémorragie intra-kystique
Tout kyste splénique peut se compliquer d’hémorragie et prendre un aspect atypique.
Membranes de fibrine. Aspect trompeur…
Ax T2 Ax T1 Gado: Pas de PDC intrakystique
• PseudokystePost traumatique ou post pancréatiteEn imagerie: non distinguable d’un kyste vrai; image
kystique simple, paroi+/- calcifiée
Nodules kystiques (suite)
H 40 ans, volumineux pseudokyste post-
traumatique, opéré; anapath: paroi fibreuse
sans revêtement épithélial
• Abcès à pyogènesAigu ou chronique, parfois latentCoque épaisse, PDC+Survenue spontanée sur terrain fragiliséou par septicémie (endocardite..) ou par surinfection de pseudokyste
Nodules kystiques (suite)
F 81 ans, asthénie, syndrome inflammatoireAbcès -> splénectomie
• Lymphangiome kystique (rare)– Enfant ou sujet jeune– kyste cloisonné– Micronodules muraux– IRM: hypersignal T1 (riche en protéines) et fort
hyperT2; ne se réhausse pas
Nodules kystiques
hyperT2; ne se réhausse pas– Autres localisations possibles (lymphangiomatose)
Dr Legendre, Mignon, Feuillets Radiol 2005
• Si asymptomatique et <5 cm -> surveillance simple par imagerie
• Si symptomatique ou > 5cm -> traitement car risque de complications (rupture, infection):
Prise en charge des kystes spléniques non parasitaires
risque de complications (rupture, infection):
Traitement chirurgical:• Splénectomie, si possible partielle• Marsupialisation avec omentopexie• Drainage percutané +/- alcoolisation (controversé)
Karfis, Surgical management of non parasitic splenic cysts. JSLS 2009
NODULES TISSULAIRESDE LA RATE
Exemples illustrésExemples illustrés
Nodules tissulaires de la rate
• 1ere question à se poser: Contexte de néoplasie ou hémopathie ou granulomatose?
• 2e question: Hypervasculaire ou non? (examen en coupes Hypervasculaire ou non? (examen en coupes indispensable, incluant un temps artériel – portal - tardif)
La plupart sont bénins:• Hémangiome+++• Hamartome++
1) Nodules tissulaires hypervasculaires
Les autres sont rarissimes:• Hémangioendothéliome• Angiosarcome
Hémangiome de la rate
• Lésion tissulaire la plus fréquente• Découverte souvent fortuite • Parfois multiples (hémangiomatose)
• Complications rares– Rupture spontanée : surtout si grossesse!– Pas de dégénérescence maligne
• Pas de cinétique de rehaussement spécifique comme l’angiome hépatique; JAMAIS de «mottes » périphériques
• 3 types de réhaussement:– précoce et homogène, persistant au temps tardif– précoce annulaire, remplissage centripète, homogène au
Hémangiome de la rateImagerie
– précoce annulaire, remplissage centripète, homogène au temps tardif
– Idem mais persistance d’une zone centrale avasculaire au temps tardif
• En IRM: hypersignal T2 modéré (< à celui de l’angiome hépatique)
T1 Gado Art T1 Gado Port
T1 Gado TardifT2
T1 Gado TardifT2
Remplissage progressif, centripète, incompletHypersignal T2 modéré, hétérogèneAnapath: hémangiome
Hémangiome: 2 formes en imagerie/anapath
• Hémangiome capillaire
– Aspect SOLIDE en écho; hyperéchogène, parfois hypo…
– Souvent de petit diamètre <2cm– Prise de contraste intense et homogène dès la phase
artérielle (35s) puis diminue progressivementartérielle (35s) puis diminue progressivement– Isodense à la phase tardive
Volumineux hémangiome capillaire chez une femme au 2e
trimestre de grossesse: Risque rupture++ -> Splénectomie
Hémangiome: 2 formes en imagerie/anapath
Coro T2 ax T2 ax T1
IRM sans injection Dr Merlin A, CHU Fort-de-France
Hémangiome: 2 formes en imagerie/anapath
• Hémangiome caverneux:– Souvent volumineux– solide et kystique (portions « kystiques » = lacs veineux
dilatés)– Thrombose, hémorragie, fibrose– Portion solide prenant le contraste
Abbott, Radiographics 2004
Hamartome splénique
• Tissu splénique normal organisé de façon anarchique, au sein d’une rate normale • Aspect de « rate dans la rate » • Congénital, découvert à tout âge, H=F
H 52 ans, CHC sur cirrhose … et hamartome splénique
Hamartome splénique• Nodule bien limité• IRM: hyperT2 hétérogène• Rehaussement intense au temps artériel, d’aspect
« tigré » comme la rate adjacente, hétérogène• isosignal homogène à la phase portale et tardive
hyperéchogène Artériel: nodule peu hypervasculaire portal
Anapath: hamartome remanié
Hémangioendothéliome
• Rare. Adulte jeune• Tumeur hypervasculaire bénigne à potentiel malin:
dégénérescence possible en angiosarcome• Formes nécrotico-hémorragiques• Rétraction capsulaire (contingent fibreux)• Diagnostic difficile en imagerie
Ax T2 Ax T1 Gado Portal TDM injectée Artériel
Hémangioendothéliome épithelioïde, biopsié puis opéré (H 60 ans, découverte fortuite)
• Rare • Imagerie non spécifique: hétérogène, hyperT2,
mal limité; ressemble à un hémangioendothéliome mais + infiltrant et sans rétraction capsulaire
Angiosarcome
T1 T1 portal
T2
T1 art
Orientation selon le contexte d’un cancer ou hémopathie connue.. Ce sont les causes les plus fréquentes de nodules splénique, même s’ils sont non spécifiques
• Métastases ++
2) Nodules tissulaires non hypervasculaires
• Métastases ++
• Lymphome ++
• Tuberculose
• Sarcoïdose…Lymphome B
Micro ou macronodules spléniques hypovasculaires
+ SMG, ADP…
Infarctus sous-capsulairesMalformations vasculaires, anévrysmesNodules sur drépanocytose… et nodules de voisinage, para spléniques
3) Pièges
Faciles à reconnaître (triangulaires); favorisés par la splénomégalie, par une thrombose vasculaire..
Pièges: Infarctus sous-capsulaires
Pièges: nodules sur drépanocytose
Crises vaso occlusives répétées -> hémolyse intrasplénique
Anémie hémolytique -> transfusions surcharge ferro-calcique:Anémie hémolytique -> transfusions
Autres signes de la drépanocytose:-atrophie splénique-infarctus -> calcifications
calcique:Rate en hypo T1 et hypoT2…… épargnant des « nodules » de rate saine (de régénération?)
T2T1
Pièges: Nodules sur drépanocytose
Hyposignal T1 et T2 global
T2T1
art portal
Îlots de rate saine
Rehaussement artériel et portal
Pièges d’origine vasculaire
Anévrysme mycotique intrasplénique(partiellement thrombosé)
bien visible sur les reconstructions MIP
Ceci n’est pas un nodule hypervasculaire de la rate!
BAR.
Pièges: lésions de voisinageTumeurs de la queue du pancréas, de l’estomac (GIST...)du péritoine…Distinction difficile si organes accolés
Tumeur endocrine de la queue du pancréas envahissant la rate
NODULES SPLENIQUES:ET LES PRELEVEMENTS
PERCUTANES?
Quand faire un prélèvement percutané de la rate ?
• Dans un contexte de cancer– Forte suspicion de métastase splénique, modifiant
le staging et/ou la prise en charge du patient– Suspicion de lésion bénigne (hémangiome..) permettant
d’éliminer toute arrière-pensée et d’éviter une splénectomie
• Hors contexte oncologique: lésion d’aspect atypique– Si bénin, arrêt de la surveillance– Si malin, diagnostic permettant de planifier le geste
opératoire– Suspicion de granulomatose (BK, sarcoidose)
Quand NE PAS faire un prélèvement percutané de la rate ?
• Contre-indications absolues– Trouble de l’hémostase– Suspicion d’hydatidose (risque de dissémination
péritonéale)
• Non-indications• Non-indications– Kyste splénique (cytoponction non rentable)– Lymphome – Splénectomie programmée– Présence d’une autre cible
Ponction ou biopsie de rate?
• Technique– cytoponction à l’aiguille fine 22 Gauge– ou biopsie avec aiguille 18 ou 20 Gauge
Dans les 2 cas, au maximum 2 passages
• Intérêt de la cytoponction à l’aiguille fine
+++ recherche de métastase (cellules malignes?) tuberculose ou sarcoïdose (granulomes?)
mais non contributive pour un hémangiome, un hamartome ou même un kyste..
Complications
-Hémorragiques (2-8% si biopsie): pas plus fréquentes que pour une PBH si l’hémostase est normaleLes risques augmentent avec la taille de l’aiguille et le nombre de passages
-Pneumothorax (culs de sacs pleuraux à éviter)-Epanchement pleural
Keogan, AJR 1999
Etude multicentrique, 62 nodules
62 prélèvements de rate chez 52 patients(37 ponctions à l’aiguille fine + 27 biopsies)
Précision diagnostique biopsie 100%, cytoponction 80% (un peu moins contributive en cas de cytoponction 80% (un peu moins contributive en cas de lymphome)
Complications• Aucune après cytoponction• 2 patients (3,8%) ont présenté une hémorragie post biopsie dont 1 nécessitant une splénectomie.
Gomez-Rubio, J Clin Ultrasound 2009
Apport de l’échographie de contraste• Aide à la différence abcès / tumeurs tissulaires: oui
• Aide à la différenciation bénin / malin: discutéAprès injection: absence totale de réhaussement ou caractère isoéchogène à
tous les temps = nodule bénin (VPP= 100%)*caractère progressivement hypoéchogène par rapport au
parenchyme adjacent = « nodule plutôt malin » parenchyme adjacent = « nodule plutôt malin » (VPP=87%)*
• Hémangiome capillaire: non spécifique(à la différence des hémangiomes du foie)Le nodule peut rester iso par rapport à la rate, ou être hypervasculaire au temps artériel avec ou sans
cinétique centripète, avec un réhaussement parfois hétérogène mais jamais avec
« mottes périphériques ». *Stang, AJR 2009; étude sur 147 nodules
Points à retenir
Orientation en faveur de la bénignité:• Nodule hyperéchogène / spontanément hyperdense /
hyper T1• Kyste simple en écho ou en IRM; pas de réhaussement
intrakystique (ou alors discret, sur les cloisons fibreuses)intrakystique (ou alors discret, sur les cloisons fibreuses)• Nodules tissulaires hypervasculaires: en général bénins
Points à retenir –conduite à tenir devant un
nodule kystique isolé de la rate
Eliminer un kyste hydatiqueIRM +/- injection
Kyste simple Abcès(épidermoide
ou mésothélial)
AbcèsPseudokyste
Asymptomatique et <5cm
Surveillance de la taille par écho
ou IRM
Symptomatique ou >5cm
Chirurgie
Traitement médical ou ponctionou chirurgie
Points à retenir –conduite à tenir devant un
nodule tissulaire isolé de la rate
IRM injectée 4 phases (sinon TDM)
Hypervasculaire Non hypervasculaire
Hémangiome ou Hamartome typique
Stop
Atypique
Ponction ou biopsie à discuter selon risque hémorragique
Ponction ou biopsie
Contexte néoplasique
Lymphome, Tuberculose…
• L’orientation diagnostique reste difficile en imagerie hors contexte particulier
• Quelques nodules fréquents sont d’aspect évocateur dans leur présentation typique et non compliquée: kyste congénital, hémangiome, hamartome…
CONCLUSION
• IRM utile pour nodules kystiques
• Echo de contraste: quelques indications potentielles
• Cytoponction ou biopsie pour les lésions atypiques: sans risque si prérequis respectés. But: éviter les splénectomies inutiles et préserver la fonction immunitaire de la rate