ANAES

Conference de consensus

PRI VENTION, DC:PISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU COLON

T e x t e c o u r t

Jeudi 29 et vendredi 30 janvier 1998

Forum Rive-Gauche - 75014 PARIS

Soci6t6 Nationale Fran~aise de Gastroentdrologie Fdddration Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer et Association P6dagogique Nationale pour l'Enseignement de la Thdrapeutique Association des Epiddmiologistes de Langue Fran~aise Association Nationale des Gastroent6rologues des H6pitaux G6n6raux Association Franqaise de Chirurgie Club de Rdflexion des Cabinets de Groupe en Gastroent6rologie Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae Fondation Fran~aise de Cancdrologie Digestive Socidt6 Fran~aise de Canc6rologie Privde Socidt6 Soci6t6 Soci6t6 Soci6t6 Soci6t6 Soci6t6 Socidt6

Fran~aise de Chirurgie Digestive Fran~aise d'Endoscopie Digestive Fran~aise de Pathologie Fran~aise du Cancer Nationale Fran~aise de Colo-Protologie Franqaise de Radioth6rapie-Oncologie d'Imagerie Abdominale et Digestive

COMITE D'ORGANISATION

J. FAIVRE: Prfsident, Gastroent6rologue, CHU (Dijon)

A. ADENIS : Oncologue, Centre Oscar Lambret (Lille)

J.F. BRETAGNE : Gastroent6rologue, CHU (Rennes)

F. CARPENTIER: M6thodologie, ANAES (Paris)

A. DUROCHER : M4thodologie, ANAES (Paris)

I. DEBECO : M4decin g4n4raliste (Paris)

J. FOURNET : Gastroent6rologue, CHU (Grenoble)

M. GIGNOUX : Chirurgien digestif, CHU (Caen)

Ph. GUYOT: Gastroent6rologue lib6ral (Lyon)

J.L. LEGOUX : Gastroent4rologue, CH (Orl4ans)

J. MEYER: Chirurgien digestif, CHU (Strasbourg)

A. PAPAZIAN : Gastroent4rologue libdral (Amiens)

P. PIENKOWSKI : Gastroent6rologue lib6ral (Montauban)

F. POTET: Anatomo-pathologiste, CHU (Paris)

H. SANCHO-GARNIER: Sant6 publique, Centre Val d'Aurelle (Montpellier)

J.F. SEITZ: Secr~taire, Gastroent4rologue, Institut Paoli- Calmettes (Marseille)

156 V o l u m e 2 8 - N ~ 2 - 1998 A eta E n d o s c o p i c a

JURY

J. FOURNET: Pr#s ident , Gastroent6rologue, CHU (Grenoble)

J.P. ARNAUD : Chirurgien digestif, CHU (Angers)

J.C. AUDIGIER: Gastroent6rologue, CHU (Saint- Etienne)

J. CASSIGNEUL: Gastroent~rologue lib6ral (Toulouse)

T. CONROY: Oncologue, CHU et Centre Alexis Vautrin (Nancy)

P. DE SAINT-LOUVENT: M6decin interniste et gastro- ent6rologue-journaliste (Paris)

J. ESTEVE: Epid6miologiste, Centre International de Recherche sur le Cancer (Lyon)

C. L'HERMINI~: Radiologue, CHU (Lille)

P. LASSER: Chirurgien g6n~ral, Institut Gustave Roussy (Villejuif)

A.M. MAGNIER: M6decin g~n6raliste (Paris)

AM. MANDARD: Anatomo-pathologiste, Centre Fran- cois Baclesse (Caen)

J.M. MANTZ: R6animateur m~dical, CHU (Strasbourg)

D. PILLON : Gastroent~rologue, CH (Bourg-en-Bresse)

P. ROY: Biostatisticien, CHU (Lyon)

M. RUSZNIEWSKI: Psychologue, Groupe Hospitalier Piti6-Salp~tri6re (Paris)

E. SALLI2 : Radioth6rapeute lib6ral (Amiens)

G. SOUWEINE : M6decin g6n6raliste (V6nissieux)

EXPERTS

P. ARVEUX: Sant6 publique, CHU (Besanqon)

L. BEDENNE: Gastroentfirologue, CHU (Dijon)

R. BENAMOUZIG : Gastroent~rologue, CHU (Paris)

A.M. BENHAMICHE: Epid6miologiste, Registre des Cancers Digestifs (Dijon)

P. BERARD : Chirurgien digestif, CHU (Lyon)

M.C. BOUTRON-RUAULT: Gastroent6rologue, CHU (Paris)

J. BOYER : Gastroent6rologue, CHU (Angers)

J.M. CANARD: Gastroent6rologue lib6ral (Paris)

J.R. DELPERO: Chirurgien digestif, lnstitut Paoli- Calmettes (Marseille)

M.D. DIEBOLD: Anatomokpathologiste, CHU (Reims)

E.D. DORVAL: Gastroent6rologue, CHU (Tours)

M. DUCREUX: Gastroent6rologue, Institut Gustave Roussy (Villejuif)

P. GROSCLAUDE: Epid6miologiste, Registre des Cancers du Tam (Albi)

G. JAECK : Chirurgien digestif, CHU (Strasbourg)

O. KRONBORG: Chirurgien digestif, Universisty Hospital (Odense - Danemark)

G, LAUNOY : Epid6miologiste, Registre des Tumeurs du Calvados (Caen)

R. LEFEBVRE: Gastroent6rologue lib6ral (Auch)

P.A. LEHUR : Chirurgien digestif, CHU (Nantes)

J. MAUREL: Chirurgien visc6ral, CHU (Caen)

G. MONGES: Anatomo-pathologiste, Institut Paoli- Calmettes (Marseille)

E. MONNET: Sant6 publique, CHU (Besan~on)

S. OLSCHWANG: G~n6ticien, Fondation Jean-Dausset (Paris)

F. PIARD : Anatomo-pathologiste, CHU (Dijon)

P. ROUGIER: Gastroent6rologue, CHU (Paris)

P. SCHAFFER : Sant6 publique, Registre des Tumeurs du Bas-Rhin (Strasbourg)

E. TIRET: Chirurgien digestif, CHU (Paris)

D. T H O U V E N I N : Juriste, Universit6 Paris VII (Paris)

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE

C. BARAT: Chirurgien digestif, CHU (Paris)

C. HERBERT : Epidemiologiste, Registre des Tumeurs du Calvados (Caen)

Ch. LOUVET: Oncologue, CHU (Paris)

C. PENNA: Chirurgien digestif, CHU (Paris)

B. POL: Chirurgie digestif, Institut Paoli-Calmettes (Marseille)

L. SIPROUDHIS : Gastroent6rologue, CHU (Rennes)

M.A. TAZI: Epid6miologiste, Registre Bourguignon des Cancers Digestifs (Dijon)

L'organisation de cette conf(~rence de consensus a ete rendue possible par le soutien de la Ligue Natio- nale Franqaise contre le Cancer et gr&ce & I'aide apport(~e par les laboratoires : Astra-France, Beaufour- Ipsen, Fournier-Thylmer France, Glaxo Wellcome, Hoechst Houde, Jouveinal, Rh6ne Poulenc Rorer, Olympus, Sanofi Winthrop, Solvay Pharma, Takeda, Wyeth Lederle, Zeneca Pharma.

Acta Endoscopica Volume 28- N~ 2 - 1998 157

AVANT-PROPOS

Cette conference de consensus a 6t6 organisde et s'est deroulee conformement aux regles mdthodologiques prdconisdes par l'Agence Nationale d'Accrdditation et d't~valuation en Sant6 (ANAES).

Les conclusions et recommandations prdsentdes dans ce document ont 6td rddigees par le Jury de la Confe- rence, en toute inddpendance. Leur teneur n'engage en aucune maniere la responsabilitd de I'ANAES.

INTRODUCTION

En France, le cancer colorectal (CCR) est le plus frequent des cancers darts l'ensemble de la popula- tion. Les donnees d'incidence fournies par Ie reseau frangais des registres de cancers permettent d'estimer

33 500 environ le nombre de nouveaux cas par an dont 21 500 (65 %) sont des cancers du celon (CC).

L'fige moyen lors du diagnostic est d'environ 70 arts. Le hombre de ddces par CCR est de l'ordre de 15 000 ~ 16 000 par an. Le CCR est rare avant 50 ans (moins de 6 % des cas). L'incidence augmente rapidement ~ partir de cet fige.

Le taux d'incidence du CC a augment6 rdguli~re- ment de 1970 ~ 1990; il semble actuellement se stabi- liser. En revanche, le taux de ddces est rest6 stable durant les 20 derni~res annees. Le pronostic s'est donc amelior6. Le taux de survie brute ~ 5 ans en France est estime 5. 41%, le taux de survie rela- tive (1) g 53 %.

L'immense majorit6 des CCR sont des addnocarci- nomes. Dans les pays occidentaux, 60 ~ 80 % des CCR, en particulier les localisations distales, resul- tent de la transformation d'un adenome. Les add- nomes se repartissent h peu pros dgalement entre le celon droit (2) et le celon gauche. En revanche, un tiers seulement des CCR sont situes dans le c61on droit.

Selon les donnees d'autopsie, un tiers de la popu- lation est porteur d'un adenome b. l'~,ge de 65 ans. Sur 1 000 adenomes, 100 atteindront la taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers darts un delai de 10 20ans. Outre la taille, le risque de transformation depend de la structure histologique. La presence de foyers cancereux dans les adenomes tubuleux est de 1,3 %, de 11,6 % darts les adenomes tubulo-villeux et de 14,4 % darts les adenomes villeux. II arrive excep- tionnellement (0,3 %) que des adenomes de petite taille subissent directement une transformation can- cdreuse.

Aprbs exdrese par polypectomie endoscopique, les adenomes peuvent recidiver. Le taux de recidive 3 ans des adenomes de plus de 1 cm de diametre se situe autour de 3 %. I1 est maintenant demontr6 que

la polypectomie endoscopique diminue la mortalitd et l'incidence du CCR.

Dans la population, on identifie trois niveaux de risque de CCR:

- - L e n i v e a u m o y e n :

On le definit comme le risque moyen de la popula- tion darts son ensemble et on le mesure par le risque net moyen (3) d'etre atteint d'un CCR avant l'fige de 74 ans. II est estim6 ~ 3,5 %.

- - L e n i v e a u OlevO :

I1 est d6fini comme le risque des sujets ayant des antecedents personnels d'adenome ou de CCR ou celui des sujets ayant un ou plusieurs parents du premier degr6 atteints d'un CCR ou d'un adenome de plus de 1 cm. Chez ces derniers, le risque net avant 74 ans varie de 6 ~a 10 % selon le hombre de parents atteints et l'gge minimum auquel la maladie a 6t6 ddcouverte chez les apparentds. Les sujets atteints de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, Rectocolite Ulcero-Hdmorragique (RCUH) et mala- die de Crohn, sont aussi des sujets ~ risque elev6 en cas de pancolite.

- - L e n i v e a u trOs 8levO :

I1 est caracterise par le risque des sujets apparte- nant ~ une famille atteinte de cancers 8 transmission hereditaire autosomale dominante.

Un peu moins de 1% des CCR sont dus 8 la Polypose Adenomateuse Familiale (PAF). Selon les etudes, 1 ~ 5 % des CCR sont des cancers heredi- taires sans polypose (HNPCC (4)), nouvelle denomi- nation du syndrome de Lynch.

Ainsi le CC est un problame de sante publique par sa frequence et sa gravite.

L'espoir d'une prevention primaire simple et faci- lement applicable, les controverses ~ propos des stra- tegies de depistage, les disparites constatees dans les pratiques diagnostiques, therapeutiques et darts les modalites de surveillance ont justifie la tenue d'une Conference de Consensus les 29 et 30 janvier 1998 Paris.

(1) Le calcul de la survie relative soustrait de la mortalitd les deces non causds par le cancer du c61on. (2) En 6piddmiologic, le celon droit va du c~ecum h I'anglc gauche.

(3) Le risque net 0-74 ans cst Ic risque d 'etre atteint d 'un cancer du colon avant son 75 ~ anniversaire si on vit jusqu'~ cet fige. (4) H N P C C : Hered i ta ry H u m a n Non Polyposis Colorecta l Cancer.

158 V o l u m e 28 - N ~ 2 - 1998 A c t a E n d o s c o p i c a

Durant cette Conf6rence, le jury a rdpondu aux 6 questions suivantes :

�9 La pr6vention primaire du cancer colorectal est- elle possible ?

�9 Le d6pistage du cancer colique est-il possible et utile ?

�9 Quelles sont les explorations utiles au diagnostic et ~ la d6cision th6rapeutique ?

�9 Quels sont les standards du traitement ~ vis6e curative ?

�9 Que faire apr6s ex6r6se ~ visde curative d'un cancer du c61on ?

�9 Quel t rai tement proposer dans les cancers coliques localement avanc6s et/ou m6tastatiques ?

Les deux premi6res questions relatives ~ la pr6- vention et au d6pistage concernent le CCR dans son ensemble. Les quatre derni6res questions relatives au diagnostic, au pronostic, ~ la surveillance et au traite- ment concernent le c61on ~ l'exclusion du rectum. Le cancer du rectum a fait l'objet d'une Conf6rence de Consensus, les 1 ~r et 2 d6cembre 1994, dont les conclusions ont 6t6 publi6es en 1995.

QUESTION 1

La pr6vention primaire du cancer colorectal est-elle possible ?

Les 6tudes exp6rimentales et 6pid6miologiques suggbrent le r61e de facteurs d'environnement dans la survenue du CCR.

1) Rdle de l'alimentation

Les r6sultats des 6tudes cas-t6moins et de cohorte sont discordants. L'effet ndfaste des viandes et des graisses n'a 6t6 observ6 que dans une minorit6 d'6tudes. L'effet protecteur des 16gumes et l'effet n6faste d'un apport excessif de calories sont les faits les mieux 6tablis. Les 6tudes d'intervention sur les vitamines anti-oxydantes n'ont pas montr6 d'effet protecteur. Celles concernant les fibres alimentaires sont en cours. Un effet protecteur de l'activit6 phy- sique a 6t6 mis en dvidence.

Recommandations:

Compte-tenu du niveau de preuves actuelles, les recommandations ne peuvent se limiter qu'h des conseils d'hygibne g6n6rale: augmentation de la consommation de 16gumes, r6duction globale des apports caloriques et augmentation de l'activit6 phy- sique.

2) Aspirine et anti-inflammatoires non st~roMiens non salicylds (AINSNS) :

L'effet protecteur de l'aspirine et des AINSNS, sugg6r6 par des 6tudes de cohortes de malades atteints de polyarthrite rhumatoide, a 6td confirm6 par l 'exp6rimentation animale. Les anti-inflamma- toires non stero'rdiens bloquent l'initiation et la crois- sance des ad6nomes. Des 6tudes 6piddmiologiques

(de cas-t6moin et de cohortes) ont montr6 qu'une prise prolong6e pendant 10 ~ 20 ans est n6cessaire pour que l'effet apparaisse ; il n'est que suspensif et disparait ~a l'arrat de la prise du produit.

Dans la PAF, le sulindac diminue le nombre et la taille des ad6nomes. L'effet n'est que suspensif. Mais des observations de cancer rectal apparu sous sulin- dac en limitent l'int6ret et incitent ~a la prudence.

Recommandations :

Le jury estime que le niveau de preuves est actuel- lement insuffisant et les effets secondaires potentiels trop importants pour recommander la g6neralisation de la prise d'aspirine comme m6thode de pr6vention du CCR ou des AINSNS dans les ad6nomes spora- diques et la PAF.

QUESTION 2

Le d6pistage dn cancer colique est-il possible et utile ?

1) D~pistage chez les sujets it risque moyen

Deux 6tudes contr616es et randomis6es r6alis6es dans la population g6n6rale chez des personnes fig6es de 45 fi 74 arts, ont d6montr6 qu'un programme de d6pistage bas6 sur le test Hemoccult II | r6p6t6 tous les deux arts et suivi de coloscopie en cas de positivi- t6, peut diminuer la mortalit6 par CCR de 15 ~ 18 %, 8 ~a 10 ans apr6s sa raise en place. Une 6tude sem- blable est en voie d'ach6vement en Bourgogne. Le test Hemoccult II | permet de d6pister environ 50 % des cancers et 20 % des ad6nomes de plus de 1 cm. Pour obtenir ces r6sultats ainsi qu'une valeur pr6dic- tive positive acceptable, le test Hemoccult II | doit ~tre r6alis6 dans le cadre d'un programme r6gulibre- merit 6valu6 ; sa lecture doit ~tre centralisde et effec- tu6e par des dquipes entra~n6es. La participation de la population concern6e dolt 6tre d'au moins 50 % et maintenue pendant toute la dur6e du programme. Pour atteindre cet objectif, la collaboration des m6decins g6n6ralistes et des m6decins du travail est indispensable.

La rectosigmo'fdoscopie souple et la coloscopie totale ont une sensibilit~ ~lev~e, mais ne satisfont pas aux critbres d'acceptabilit6 et d'innocuit6 d'un test de d6pistage de masse.

Recommandations:

Le d6pistage du CCR est possible par la recherche de saignement occulte dans les selles, dans le cadre de campagnes de ddpistage de masse soumises h des conditions strictes de r6alisation. Son efficacit6 pour les sujets h risque moyen ne pourra 6tre d6finitive- merit affirm6e en France qu'aprbs l 'examen des r6sultats de l '6tude bourguignonne et aprbs la d6monstration de sa faisabilitd par des 6tudes pilotes. I1 est conseilld de les rdaliser rapidement darts des d6partements aptes ~ respecter un cahier des charges pr6cis, et de prdf6rence lh of~ il existe un registre du cancer.

Acta Endoscopica Volume 28 - N~ 2 - 1998 159

Le d6pistage du CCR par la recherche du sang occulte dans les selles ne saurait ~tre propos6 ~ titre individuel par un mddecin ~ son patient en dehors du cadre de campagnes de ddpistage organis6es.

La demande individuelle formul6e par un patient doit fitre appr6ci6e dans le cadre de la relation mdde- cin-malade, en fonction des facteurs de risque. Elle ne relive en aucun cas du d6pistage.

2) Surveillance des sujets gz risque trbs ~lev~ ou ~lev~

Risque tri~s 61ev6

Les sujets appartenant ~ une famille atteinte de PAF ou de CCR h6rdditaire sans polypose (HNPCC) sont potentiellement ~ risque tr~s 61ev6. Ces maladies sont identifi6es cliniquement et sont transmises sur le mode autosomal dominant. Les techniques de biolo- gie mol6culaire peuvent permettre d'identifier les mutations constitutionnelles d616t6res. 1% des CCR sont atteints de PAF et 1 5 5 % de HNPCC. Cette derni6re maladie est identifide par la rdunion des trois crit~res d 'Amste rdam: 1 ) t ro i s sujets sont atteints de CCR dont l'un est uni aux deux autres par un lien de parent6 au premier degr6, 2) deux g6n6ra- tions successives sont concerndes, 3) chez un des malades, le diagnostic d'un CCR a 6t6 port6 avant l'~ge de 50 arts.

Elle peut impliquer un risque 61ev6 de cancers de l 'endom~tre et de l'ovaire, d'autres cancers digestifs et des voies excr6trices urinaires.

Recommandations :

Elles sont fond6es sur des consensus d'experts et de rares 6tudes contr616es :

1. Proposition d'une consultation de g~n6tique oncologique.

2. Recherche de la mutation chez le sujet index et chez les apparent6s aprbs leur consentement.

3. Les sujets ayant b6n6fici6 d'un test gdn6tique et non porteurs de la mutation familiale doivent ~tre suivis comme la population g~n6rale.

4. La mise en place de laboratoires de biologie moldculaire charg6s de rechercher les mutations en routine est souhaitable. Les pr616vements histolo- giques doivent 6tre fix6s dans du formol.

5. Dans la PAF, la d6tection se fait par la rectosig- mo'fdoscopie souple annuelle ~ partir de la pubert6 jusqu'~ l'f~ge de 4(1 ans otJ l'expressivit6 de la maladie est voisine de 1.

6. Darts le HNPCC, rempl issant les crit~res d 'Amsterdam, les recommandations internationales actuelles de surveillance sont les suivantes :

�9 Coloscopie totale t o u s l e s 2 ans d~s l'fige de 25 ans ou 5 ans avant l'fige au moment du diagnostic du cas le plus prdcoce darts la famille.

�9 Examen gyndcologique annuel apr~s l'gge de 30 ans avec 6chographie endo-vaginale compl6tde d'un frottis aspiratif.

La surveillance des autres cancers digestifs ou des voies urinaires ne fait pas l'objet de consensus clair du fait de leur moindre fr6quence.

Risque ~lev~

15 ~ 20 % de patients atteints de CCR sporadique ont eu un parent atteint. Un seul cas de CCR chez un parent au 1 cr degre (parent, fratrie, enfant) multiplie le risque personnel par 2. Cependant :

- - si le parent est fig6 de moins de 45 ans au dia- gnostic, le risque relatif est multipli6 par 4 alors qu'il est voisin de celui de la population gdn6rale si ce parent avait plus de 60 ans;

- - s i deux parents du premier degr6 ont 6t6 atteints d'un CCR quel que soit leur fige le risque relatif est 6galement multiplid par 4.

Deux 6tudes suggerent que les sujets ayant un parent au premier degr6 atteint d 'adenome de taille supdrieure ~ 1 cm ou d'ad6nome diagnostiqu6 avant l'fige de 60 ans ont un risque relatif de CCR multiplid par 2.

Recommandations:

1. I1 est conseillg une coloscopie de d6pistage chez tout apparent6 au premier degr6 d'un malade atteint de CCR avant 60 ans, ou si deux parents au premier degr6 sont atteints d'un CCR quel que soit l'~ge du diagnostic. La coloscopie est faite a partir de 45 ans ou 5 arts avant l'fige du diagnostic du cas index. Aprbs une coloscopie normale, une surveillance tous les 5 ans est suffisante. En cas de CCR apr6s 60 ans chez le sujet index, il est difficile de consefller une strat6- gie dans l'6tat actuel des connaissances.

2. Le risque thgorique lorsque les apparentgs ont des addnomes, m6me si leur taille est supgrieure 1 cm, n'atteint pas un niveau de preuve suffisant pour que le jury puisse faire une recommandation sur la strat6gie de d6pistage ~ utiliser.

Sujets ~ risque ~lev~ du fait d'ant~c~dents personnels

Les sujets ayant des ant6c6dents personnels d'ad6- nome, de CCR ou de maladie inflammatoire de l'in- testin (RCUH et maladie de Crohn) sont 6galement ?a risque 61ev6.

Recommandations:

1. Dans le cas d'ant6c6dents de CCR ou d'ad6no- me sup6rieur ~ l cm, d'ad6nomes avec contingent vil- leux, une coloscopie est effectu6e ~ 3 ans et, si la colo- scopie est norma[e, 5 ans apr6s.

2. En cas de pancol i te , une coloscopie est conseill6e tous le s 2 arts apr~s quinze ~ vingt ans d'dvolution de la maladie.

QUESTION 3

Queiles sont les explorations utiles au diagnostic et ~* la d~cision th~rapeutique ?

La coloscopie permet le diagnostic du cancer, des 16sions associ6es et l'ex6r~se des ad6nomes. Sa sensi-

160 Volume 28-N'~2- 1998 Acta Endoscopica

bilit6 (95 %) et sa sp6cificit6 sont sup6rieures h celles du lavement baryt6 en double contraste. Elle est contre-indiqu6e dans les syndromes occlusifs aigus. Cependant lorsque la coloscopie est contre-indiqu6e, de r6alisation difficile ou incompl6te (sujets figds, patients avec pathologies multiples), le lavement opaque garde route sa place.

Recommandations :

La coloscopie est l 'examen de r6fdrence. II est indispensable d'obtenir en pr6- ou post-op6ratoire (en ce cas dans les 3 ~ 6 mois suivant l'intervention), une exploration colique complbte, avec diagnostic et traitement par ex6r~se endoscopique des addnomes existants.

L'opacification radiologique doit se limiter aux occlusions aigu~s ou en compl6ment d'une coloscopie incomplSte dont l'6chec est d'origine technique.

I1 n'est pas souhaitable de p6renniser une pratique oil les deux explorations sont encore faites dans plus d'un quart des cas.

Le bilan pr~th~rapentique d6bute par l'dtape cli- nique (ant6c6dents personnels et familiaux de CCR, d'addnomes et d'autres cancers, examen clinique). Les examens biologiques dont l'antigbne carcino- embryonnaire (ACE) ne modifient pas l'attitude thd- rapeutique. L'dchographie abdominale pour la recherche de m6tastases h6patiques (MH) et la radio- graphic pulmonaire sont les deux examens paracli- niques fi r6aliser. La tomodensitomdtrie (TDM) et l'imagerie par r6sonance magndtique (IRM) ne peu- vent pas 8tre des examens de premi6re intention mal- gr6 l'amdlioration de leurs performances.

Reeommandations:

Le bilan pr6-thdrapeutique standard ~a effectuer, en l'absence de signe clinique 6vocateur de m6tastases distance, est limit6 h :

�9 la recherche d'antdcddents familiaux et l'examen clinique,

�9 l'6chographie abdominale,

�9 la radiographic pulmonaire.

QUESTION 4

Quels sont les standards du traitement vis4e curative ?

Traitement chirurgical

1) Le traitement chirurgical 41ectif: les r6gles carcinologiques n'apparaissent pas toujours consen- suelles dans les pratiques.

Recommandations:

- - L e cho i x de la voie d ' abord doit permettre une exploration compRte de la cavit6 abdominale (foie, pelvis). Tout nodule suspect est biopsid.

- - L e t ra i tement chirurgical des CC non compli- qu6s est l'ex6rbse de la tumeur primitive avec des

marges de c61on sain (minimum 5 cm). La ligature des vaisseaux h l'origine permet une ex6r6se large du m6soc61on et des ganglions lymphatiques de drai- nage. La ligature premibre des vaisseaux, l'exclusion endoluminale et la prdparation des berges anastomo- tiques avec une solution <, tumoricide ~,, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacit6 ou n'ont jamais 6td dvalu6es.

- - L e type de l ' ex&~se co l ique est conditionn6 par la topographic tumorale. Les cancers du c61on gauche sont trait6s indiff6remment par h6micolec- tomie gauche vraie ou colectomie segmentaire.

- - L a ch i rurg ie co l i que s o u s coel ioscopie a fair la preuve de sa faisabilit6, mais cette technique ne peut 6tre propos6e dans les ex6rbses h vis6e curative en dehors d'6tudes randomis6es.

2) Chirurgie en situation d'urgence: plusieurs 616- ments interviennent dans la d6cision: 6tat g6n6ral des patients, pronostic carcinologique, exp6rience du chirurgien en chirurgie colorectale. Une intervention diff6r6e de quelques heures peut 6tre pr6f6rable une intervention en urgence lorsque les conditions optimales (6quipe, prdparation) ne sont pas rdunies.

Occlusion: elle complique 10 h 15 % des cancers du c61on.

Recommandations :

- - Cancers du c61on droit et du transverse : ils sont trait6s dans la majorit6 des cas par une h6micolecto- mie droite, dlargie au besoin vers la gauche.

- - Cancers du c61on gauche : �9 La colostomie premi6re par une vole 61ective est

la m6thode de rdf6rence. Elle est r6alisable chez tous les patients. La stratdgie en 2 temps doit 6tre pr6fdr6e chaque fois que possible ~ celle en 3 temps. La place de l'intervention de Hartmann parait r6duite.

�9 La colectomie segmentaire avec lavage colique per-op6ratoire doit 6tre pr6f6r6e sur le plan fonction- nel ~ la colectomie totale, en particulier chez des patients ayant une fonction anale d6ficiente ou lorsque l'anastomose doit porter sur le moyen rec- tum. La colectomie totale est indiqu6e en cas de 16sions coliques ischdmiques pr6-perforatives ou en cas de cancers synchrones. Ces techniques sont d'au- tant plus int6ressantes que l'esp6rance de vie para~t courte du fait de l'extension tumorale.

Perforation: l'existence d'une p6ritonite (1 ~t 8 % des cas) est responsable d'une mortalit6 trbs 61ev6e.

Recommandations :

- - E n cas de per)~bration in s i tu : la r6section est effectu6e sans r6tablissement de la continuit6 diges- tive du fait de l'absence de pr6paration ou de l'exis- tence d'une p6ritonite.

- - E n cas de per fora t ion diastat ique : le traitement de choix est la r6section de la tumeur, sans rdtablisse- ment de la continuitd. Le traitement de la perforation ddpend de l'aspect du c61on sur lequel elle survient :

�9 ext6riorisation en stomie si le c61on droit n'est pas isch6mique,

A eta Endoscopica Vohmte 2 8 - N ~ 2 - 1998 161

�9 resection avec colectomie totale ou subtotale en cas d'ischemie.

Les facteurs de pronostic utiles ~ la d~cision th ~rapeu tique

1) Les facteurs histo-pronostiques determinants sont : le niveau d'invasion de la tumeur dans la paroi, l'extension ganglionnaire (dont l'importance est majeure pour la decision de traitement adjuvant) et le caractere complet ou non de l'exer~se chirurgicale.

La classification TNM est la seule ~ faire l'objet d'un consensus international. Elle decrit mieux que les autres classifications le degre d'envahissement de la tumeur et des ganglions regionaux.

2) L'evaluation de la maladie residuelle relive d'une synth~se entre les comptes rendus operatoire et histologique.

3) Les anomalies gdnetiques detectables par les techniques de biologie moleculaire sont en cours d'evaluation.

Recommandations: 1) L 'e tude anatomopathologique de la pibce

d'exer6se est capitale pour l'evaluation du pronostic et la decision therapeutique. Les elements figurant dans la conclusion de l'examen anatomopatho- logique doivent preciser l'etat des limites d'exerbse chirurgicales, le type histologique du cancer, son niveau d'invasion parietale et le hombre de ganglions metastatiques selon la classification TNM.

2) L'analyse de tous les ganglions lymphatiques presents sur la piece est indispensable; leur nombre ne devrait pas 6tre inferieur ~ 8. En cas de probl~me d'identification de ceux-ci, des methodes parti- culi~res de fixation peuvent 6tre raises en ~euvre.

3) Les etudes de biologie moleculaire sont encourager. Afin de les rendre possibles, un prelOve- ment de tumeur pour congelation est souhaitable, ainsi que l'utilisation de fixateurs tels que le formol ou la fixation d'un fragment tumoral en ethanol.

Les traitements adjuvants

a) Chimioth~rapie adjuvante syst~mique: elle est envisagee apr~s chirurgie ~ visee curative.

�9 A u stade III: l'association 5FU-Levamisole pen- dant 1 an a ete supplantee par les associations de 5FU et d'acide folinique (FUFOL) pendant 6 mois (sche- mas mensuels). Par rapport ~ la chirurgie seule, tous les essais contreles concluent ~ une augmentation de la survie globale de 10 ~ 15 % ~ 5 ans. L'association FUFOL pendant 6 mois est au moins aussi efficace que l'association 5 FU-Levamisole pendant un an.

�9 A u stade 11: peu de travaux ont etudie avec une puissance suffisante les patients ~ ce stade. Une recente reCta-analyse ne montre qu'une amelioration non significative de survie de 2 % ~ 5 ans dans le groupe recevant la chimiotherapie.

b) Chimioth~rapie Iocor~gionale : realisee en post- operatoire immediat, elle n'entra~ne qu'une faible augmentation de la survie lorsqu'elle est realisee seule.

Recommandations : 1) Une chimiotherapie adjuvante de 6 mois par

FUFOL dolt fitre realisee au stade III UICC (Dukes C) chaque fois qu'il n'y a pas de contre-indi- cation. Elle doit debuter d~s que l'dtat du patient le permet, en tout cas avant le 35 c jour post-operatoire.

2) Il n'y a pas d'indication ~a prescrire de chimio- therapie adjuvante darts le stade II UICC (Dukes B) hors essai therapeutique.

3) La tolerance de la chimiotherapie doit faire l'objet d'un compte-rendu. Le schema d'administra- tion, les doses administrees et les dates de traitement doivent etre mentionnes dans le dossier medical.

4) La participation aux essais therapeutiques est vivement recommandee.

QUESTION 5

Que faire apr~s ex~r~se ~ vis~e curative d'un cancer du c61on ?

Cette question concerne l'adenome transforme et le CC reseques ~a titre curatif.

1) Ex~rbse d'un ad~nome transform~

On entend par adenome transforme (6 % des CCR) tout adenome contenant un foyer localis6 ou etendu d'adenocarcinome quel que soit le niveau d'infiltration. Si celui-ci ne depasse pas la musculaire muqueuse, il s'agit d'un carcinome intra-muqueux. Au-del?~ de la musculaire muqueuse, il s'agit d'adeno- carcinome invasif. Le risque d'extension ganglion- naire ou metastatique n'existe pas pour les carci- nomes intra-muqueux.

Recommandations :

- - La polypectomie endoscopique est le traite- merit adequat et suffisant de l'adenome transforme s'il est intra-muqueux, et si l'exer~se est complete.

- - La polypectomie endoscopique est suffisante en cas d'adenocarcinome invasif si tousles criteres suivants sont reunis : exerese et examen histologique complets, cancer bien ou moyennement differencie grade I ou II, absence d'embols lymphatiques carac- teristiques et marges de securite superieures ~ 1 ram. Si un seul de ces facteurs manque, ou en cas d'ade- nome plan il faut realiser une colectomie segmentaire respectant les regles carcinologiques. Le risque ope- ratoire doit ~tre confrontal au risque evolutif de Fade- home transform&

- - En cas de polypectomie endoscopique, une coloscopie de contrele est recommandee 5 3 ans darts tousles cas, et ~ 3 mois pour verifier la valeur de l'ex6rbse en cas de carcinome invasif.

2) Surveillance aprbs ex~rbse curative d'un cancer du c61on ?

Elle a pour objectif d'augmenter la survie :

- - par la recherche d'adenomes et de CCR mdta- chrones,

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- - par la decouverte de recidives fi un stade le plus prdcoce possible permettant une deuxibme resection ga visde curative.

En l 'absence d 'etude randomisde demontrant son efficacite, l'utilisation de I 'ACE n'est pas recomman- dee et reste optionnelle en at tendant le rdsu]tat des essais thdrapeut iques . Les autres examens biolo- giques sont sans int6r6t.

Recommendations:

- - La surveil lance s 'e• chez des patients capables de suppor ter une reintervent ion, selon le rythme suivant :

�9 examen clinique t ous l e s 3 mois les deux pre- mieres anndes, puis tousles 6 mois pendant 3 ans,

�9 6chographie abdominale tous les 3 ~. 6 mois pendant les trois p remieres annees, puis annuel le pendant 2 ans,

�9 cliche pulmonaire annuel jusqu'~a 5 ans.

�9 coloscopie fi 3 ans, puis tous les 5 arts si elle est normale. Si la coloscopie initiale a decouvert 3 add- nomes ou plus, dont Fun de plus d'un cm ou presen- tant un contingent villeux, la surveillance sere effec- tude ~ 1 an. A w e s 75 ans, et en cas de coloscopie normale, le jury propose l 'arr6t de la surveil lance endoscopique, cette notion devant 6tre nuancee en fonction de l 'etat clinique et de l 'espdrance de vie.

- - I1 est fo r t emen t recommand6 d ' inclure des patients dans des etudes prospectives randomisees 6valuant l 'efficacite de la surveillance en termes de reduction de mortalite, de qualit6 de vie et de cofit- efficacit6.

Q U E S T I O N 6

Quel traitement proposer dans les cancers coliques Iocalement avances et/ou metastatiques ?

I) Traitement chirurgical des metastases (synchrones et metachrones)

Les metastases sont observdes dans 40 ~ 60 % des cas, elles sont synchrones dans 25 % des cas.

l . Les m6tastases h6patiques (MH) sont les plus frequentes. En l 'absence de t ra i tement , la survie 5 arts est nulle. Apres resection chirurgica]e, la survie

5 ans est de i3 5 25 %.

Recommendations:

- - L'exdr~se des MH dolt ~tre discut~e systemati- quement , en reunion pluridisciplinaire, chez les patients en bon etat g~ndral et dont la tumeur initiale a ete traitee dans un but curatif.

- - La recherche d 'aut res localisations metasta- tiques (TDM abdomino-pelvienne et thoracique) ou d 'une recidive locale dolt fitre effectuee au prealable,

- - La resection des MH ne doit ~tre envisagee que dans un but curatif. Les resections palliatives n'ap- portent aucun benefice. Des exer~ses ~tendues sont

ac tue l lement envisageables chaque fois que des lesions sont jugdes techniquement resecables awes une exploration morphologique hepatique.

- - Une marge de securite > 1 cm est necessaire, chaque fois que possible.

- - En cas de metastases synchrones, l ' intervention en 2 temps est preferable lorsque l 'hepatectomie dolt ~tre etendue.

2, Les metastases extra-hepatiques avec ou sans metastases hepatiques synchrones

L'exerese ne peut 6tre envisagee que dans un but curatif, En cas de resection de metastases exclusive- merit pulmonaires, la survie h 5 ans est de 25 ~ 30 %. En cas d'association de MH et de metastases pulmo- naires, plusieurs interventions sont ndcessaires; il faut ddbuter par l 'hepatectomie. Les carcinoses pdri- toneales localisdes ne contre-indiquent pas une hdpa- tectomie si elles sont rdsequdes en totalitd.

3. Tnmeur coliqne el metastases non resecables

La decision de colectomie repose sur une concer- tation medico-chirurgicale.

II) Traitement chirurgical des formes Iocalement avancees et des recidives loco-regionales:

1. Les formes localement avancees reprdsentent 14 % des cas (registre de la Cete-d'Or). Ces tumeurs envahissent les organes ou les structures de voisinage. Cet envahissement peut 6tre tumoral ou inflamma- toire. Seul l 'examen anatomopathologique peut en determiner la part respective.

Recommandations :

Ndcessite d 'une exerese monobloc des organes supposes envahis sans dissection ni rupture de la piece car le risque de dissemination intraperitoneale et l 'aggravation du pronostic sont bien etablis. Les biopsies sont prohibees. Ce type de chirurgie, en l'ab- sence d'un traitement efficace, semble justifi6 meme chez les sujets figds et meme si l 'exerese est palliative. Elle doit etre preferee aux derivations internes.

2. Les recidives Iocoregionales (RLR) apparais- sent dens environ 15 % des cas. Le taux de resecabi- lit6 n 'excede pas 20 %. Le taux de resection curative est de l 'ordre de 0 2 h 2 %.

Recommandations:

La resection des RLR isolees doit e t re realisee chaque fois que possible. Les resections palliatives n'amdliorent pas le pronostic mais peuvent ameliorer le confort du patient. En cas de residu tumoral, celui- ci est clippe pour une eventuelle radiotherapie post- operatoire.

III) Place de la chimiotherapie dans les cancers coliques Iocalement avances et/ou metastatiques

Par rapport au t ra i tement seulement symptoma- tique, la chimiotherapie amel iore la survie et le confort de vie des patients. En premiere ligne, une

Acta Endoscopica V o l u m e 28 - N~ 2 - 1998 163

chimioth6rapie imm6diate est sup6rieure ~t la chimio- th6rapie instaur6e ~ l'apparition des sympt6mes. En deuxi6me ligne, le traitement optimal, et notamment la place des nouvelles mol6cules, ne sont pas d6finis.

Recommandations:

- - choix d 'un protocole de chimioth6rapie peu toxique et r6alisable en ambulatoire ; le protocole LV 5FU2 par exemple r6pond ?aces crit6res,

- - abandon de la chimioth6rapie ou changement de protocole en cas de progression tumorale apr6s 2 mois,

- - inclusion dans un essai th6rapeutique chaque fois que possible,

- - recours ?a un avis chirurgical en cas de r6ponse favorable ~a la chimioth6rapie et maladie touchant un seul organe,

- - en cas de progression tumorale, le maintien par l'6quipe d'un traitement symptomatique et d 'un soutien psychologique est indispensable. A routes les 6tapes, la qualit6 de vie doit 6tre privil6gi6e. En cas de situation d6pass6e, les soins palliatifs doivent 6tre envisag6s. La prise en charge de la dou leu r et l 'accompagnement du malade et de sa famille sont essentiels.

Le texte intdgral est disponible sur demande ~crite aupr~s de : Agence Nationale d'Accrdditation et d'r en Sant(~

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