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Consejos al Viajero
Jesus Redondo
GdT Infecciosas-SoMaMFyC Abril2012
Publicaciones sobre medicina del viajero en PubMed 1977-2010
¿Quién hace medicina del viajero en Europa?
Clinical Microbiology and Infection 2010
¿Quién ofrece medicina del viajero en Europa?
Clinical Microbiology and Infection 2010
¿Quién demanda medicina del viajero en Europa?
Clinical Microbiology and Infection 2010
¿Qué se hace en las consultas de medicina del viajero en Europa?
Clinical Microbiology and Infection 2010
¿Qué se hace en las consultas al viajero en Europa?
ALGUNOS RIESGOS EN VIAJES INTERNACIONALES
50.000 TENDRÁN ALGUN PROBLEMA DE SALUD
8.000 VISITARAN UN MEDICO.
5.000 TENDRAN QUE GUARDAR REPOSO EN CAMA.
1.100 PRECISARAN DE BAJA A LA VUELTA DEL VIAJE.
300 INGRESARAN EN UN HOSPITAL DURANTE O A LA VUELTA
50 DEBERÁN DEBERAN SER EVACUADOS EN AVION.
1 MORIRA.
POR CADA 100.000 VIAJEROS DEL PRIMER
MUNDO.
Las principales causas de Mortalidad durante un viaje son, por este orden
ACCIDENTES
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Características y destinos según propósito de viajeros americanos
Global TravEpiNet CID 2012:54
Evaluación del riesgo antes del viaje
¿Cómo es la salud de los viajeros?
Evaluación del riesgo antes del viaje
Evaluación del riesgo antes del viaje
Indicadores de riesgo en desplazamientos internacionales
o Viajes de duración superior a 30 días.
o Actividades de asistencia sanitaria,catástrofes, veterinaria,
zonas de epidemia.
o Residencia en zonas rurales o aisladas.
o Viajes a zonas socialmente inestables.
o Presencia de paludismo holoendémico.
o Viajeros menores de 15 y mayores de 65 años.
o Presencia de enfermedades de base.
o Inmunodeprimidos o imposibilidad de vacunación.
o Los niños menores de 5 años y las mujeres embarazadas.
Indicadores de riesgo para viajeros internacionales
EVALUACION Del RIESGO ANTES DEL VIAJE
ITINERARIO DETALLADO
Países y regiones Urbano, rural, selva. Propósito del viaje. Forma de viaje. Tipo de alojamiento. Duración de la estancia y viaje
CONSIDERAR Actividades especiales Necesidades especiales. Altos riesgos. Atención médica disponible
Historia médica detallada
Medicaciones concurrentes
Historia personal de vacunaciones
Inmunizaciones adecuadas y profilaxis antimalárica
La ZONA GEOGRÁFICA el TIPO DE VIAJE y
el MOMENTO de realizarlo nos dirán en la práctica qué
RIESGOS hay que tener en cuenta en un
VIAJE CONCRETO.
CONSEJOS SANITARIOS
GENERALES
• Prevención de la trombosis venosa profunda
• Recomendaciones ante la exposición solar
• Recomendaciones respecto al calzado
• Prevención de los accidentes de tráfico
• Recomendaciones en los baños
• Recomendaciones respecto al agua y los
alimentos
Contraindicaciones para viajar en vuelos comerciales
• IAM 5-7 días antes del viaje.
• Angina inestable
• Colocación de stent y/o by pass 10-14 días antes.
• Insuficiencia cardiaca descompensada.
• Arritmia no controlada
• Hipoxemia basal de 67-70 mmHg sin O2
• Neumotórax 3 semanas antes del viaje.
• Ictus 5-10 antes del viaje.
• Crisis epiléptica no controladas o 24 horas despues de un episodio de crisis de gran mal.
• Enfermedad contagiosa grave.
• Sinusitis grave
Lancet 2008; 373: 2067–77
• Cualquier intervención quirúrgica gastrointestinal, torácica, oído, nariz, garganta y neurológica 10-14 días antes del viaje
• Apendicectomía no complicada o intervención laparoscópica 5 días antes del viaje.
• Gestación: A partir de las semana 36 (32 semana si embarazo múltiple) hasta 7 días después del parto. Cualquier embarazo complicado.
• Recien nacidos: A partir del 7º día.
• Crisis falciforme en los 10 días previos.
• Anemia grave (< 8,5 g de Hb)
• Psicosis grave
• Síndrome de descompresión en los 3-7 días previos al viaje.
Contraindicaciones para viajar en vuelos comerciales
Lancet 2008; 373: 2067–77
Contraindicaciones para viajar en vuelos comerciales
Vuelos comerciales y Riesgo de Tromboembolismo venoso
• Riesgo existe en viajes de más de 8 h de duración.
• No diferencia en la incidencia en cuanto a viajar en business class vs economic class.
• Tasa de incidencia del 3,2%.
• Varios factores: Inmovilidad, deshidratación, hipoxia hipobárica, obesidad, neoplasias, cirugía reciente, estados de hipercoagulabilidad.
Lancet 2008; 373: 2067–77
DEFINICION RECOMENDACIONES Grado de evidencia
BAJO RIESGO- Vuelo de menos de 8 h o 5000 Km.
No usar cinturones ni calcetines apretados. Evitar deshidratación. Moverse y hacer estiramientos.
Grado 1 C
RIESGO MODERADO Vuelos de más de 8 horas o 5000 Km y: Obesidad, Varices evidentes, embarazo, tabaquismo, uso de ACO o inmovilidad relativa
Medias elásticas por debajo de la rodilla. Usar asientos de pasillo.
Grado 1 2B y 1 C
RIESGO ALTO Vuelos de más de 8 horas y 5000 Km con: Historia previa de Tromboembolismo, hipercoagulabilidad (Factor V de Leyden), cirugia mayor 6 semanas antes
Uso de HBPM en pacientes no anticoagulados antes de iniciar el vuelo.
Grado 1 2B y 1 C
Vuelos comerciales y Riesgo de Tromboembolismo venoso
Lancet 2008; 373: 2067–77
Protección contra artrópodos
Prevención de picaduras de insectos
DEET o N-dietil-3-metilbenzamida
Es muy efectivo contra mosquitos, pulgas, garrapatas, jejenes y tábanos. Se vende en farmacias y supermercados en concentraciones que oscilan desde un 10 hasta un 40%
Goibi® antimosquitos 18% Mosquitomilk® 26% Relec® vaporizador extra fuerte 40%
Ácido 1-piperidincarboxílico, 2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster (Bayrepel).
Autan® activo
Prevención de picaduras de insectos
Eficacia comparativa de los repelentes de insectos
JAMA. 2006;296:2234-2244
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/list/maps.htmDC 2012
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/list/maps.htmDC 2012
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/list/maps.htmDC 2012 º
RIESGO DE ADQUISICIÓN DE MALARIA SEGÚN LUGAR VISITADO
Ciclo del plasmodium spp y lugar de acción de los antimaláricos en profilaxis.
MEDICACION DE ELECCION EN PREVENCION DE MALARIA
MEDICACION DOSIS ADULTO DOSIS NIÑO DURACION
Fosfato de Cloroquina
Resochin® 250 mg Dolquine®
500 mg (300 mg base) VO 1/sem
5 mg/Kg base (max 300 mg) VO 1/sem
1-2 sem antes del viaje hasta 4 semanas despues del viaje. Si no se ha empezado la
profilaxis 1 semana antes del viaje, puede iniciarse el tratamiento el día del viaje con 4 comp (dosis de 2 comp separados al menos 6 h entre sí)
ZONAS CLOROQUINA SENSIBLE
Zonas Cloroquina sensible: America Central, Mejico, Haití, República Dominicana, Paraguay, Norte de Argentina, Corea N y S, algunas zonas de China rural.
Contraindicaciones
• Categoría C de FDA en el embarazo
• Contraindicado en epilepsia, psoriasis e insuficiencia renal
Efectos adversos: Trastornos gastrointestinales,
oftalmológicos (retinopatía), neurológicos y prurito.
Dispensación
Farmacia, con receta médica. Aportación reducida
ANTIMALARICOS
CLOROQUINA-RESOCHIN®
MEDICACION DE ELECCION EN PREVENCION DE MALARIA
MEDICACION DOSIS ADULTO DOSIS NIÑO DURACION
Atovacuona-proguanil Malarone® (250/100) Malarone Pediatrico® (62,5/25)
Doxiciclina Vibracina® Proderma®
Mefloquina
Lariam®
1 c/día VO
100 mg/ día VO
250 mg /sem VO
5-8 kg:1/2 c ped/día 9-10 Kg: ¾ c ped/día 11-20 kg: 1 c ped/día 21-30 Kg: 2 c ped/día 31-40 Kg: 3 c ped/día > 40 Kg: 1 c adulto/día 2mg/kg/día hasta 100 mg/día 5-10 Kg: 1/8 tableta 11-20 Kg: ¼ tableta 21-30 Kg: ½ tableta 31-45 Kg: ¾ tableta > 45 kg: 1 c /día
Desde 1-2 días
antes hasta 1 sem despues de dejar la zona malárica 1-2 días antes hasta 4 semanas despues.
1-2 semanas antes hasta 4 semanas despues de dejar la zona malárica.
ANTIMALARICOS
ATOVACUONA PROGUANIL-MALARONE®
Contraindicaciones:
• Primer trimestre de embarazo y lactancia (clasificación C)
• Evitar embarazo 3 semanas después de finalizar profilaxis
• No recomendado en niños de peso inferior a 11 kg
• Contraindicado en insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min)
• Interacciona disminuyendo su actividad con rifampicina,
rifabutina,Metoclopramida, tetraciclina.
• Potencia efectos de anticoagulantes orales
ANTIMALARICOS ATOVACUONA PROGUANIL-MALARONE®
Efectos adversos
Gastrointestinales: diarrea, vómitos, náuseas, úlceras
bucales. Sistema nervioso, cefalea, insomnio.
Dispensación:
Receta médica. Oficinas de farmacia. Aportación
reducida
ANTIMALARICOS ATOVACUONA PROGUANIL-MALARONE®
ANTIMALARICOS
DOXICICLINA-Vibracina®, Proderma®
Contraindicado:
Niños menores de 8 años
Mujeres Embarazadas
Efectos secundarios: Hipersensibilidad a quemaduras
solares. Fotosensibilidad.
Dispensación: Receta médica. Aportación normal.
Posología:
No recomendado en el primer trimestre del embarazo, debe evitarse la
concepción en los 3 meses posteriores a terminar la profilaxis
(clasificación C)
Contraindicaciones: Epilepsia y trastornos psiquiátricos
Interacciones: Interacciona gravemente y debe evitarse el uso
concomitante con cloroquina, moxifloxacino, betabloqueantes, rifampicina,
quinina, quinidina, valproato, amlodipino, diltiazem, bupropión,
antihistamínicos.
No administrar a la vez que la vacuna oral de la fiebre tifoidea
ANTIMALARICOS MEFLOQUINA-LARIAM®
Efectos adversos:
Frecuentes: Pesadillas, náuseas, cefaleas.
Menos frecuentes: psicosis, ansiedad, alucinaciones, falta
de memoria.
Trastornos gastrointestinales, insomnio y trastornos
visuales
Dispensación:
Medicamento extranjero. Adquisición y dispensación en
Servicios de Sanidad Exterior de cada comunidad
autónoma. Aportación reducida.
ANTIMALARICOS
MEFLOQUINA-LARIAM®
Profilaxis antipalúdica
Global TravEpiNet CID 2012:54
Riesgo de contagio de malaria
Clin. Microbiol. Rev. 2008
Consejo y Profilaxis
NNTs para Prevenir MALARIA
Clin. Microbiol. Rev. 2008
Duración de profilaxis antimalárica
JAMA. 2006;296:2234-2244
Autotratamiento antimalárico de emergencia
JAMA. 2006;296:2234-2244
Ventajas y desventajas de las diferentes opciones de profilaxis antimalárica en viajeros de larga estancia
JAMA. 2006;296:2234-2244
VIAJES y EMBARAZO
1. Riesgo de complicaciones del embarazo
2. Vacunaciones.
3. Limitación de los fármacos indicados para la quimioprofilaxis contra la malaria.
4. Riesgo aumentado de infección que complica el embarazo o dañino para el feto (listeriosis, toxoplasmosis, Chagas, malaria, hepatitis E)
5. Mayor riesgo de malaria grave en la embarazada.
6. No todos los seguros médicos de viaje cubren los problemas obstétricos
Contraindicaciones relativas para los viajes internacionales
durante el embarazo
. • Factores de riesgo obstétrico
Antecedente de aborto.
Incompetencia de cérvix.
Antecedente de embarazo ectópico.
Antecedente de parto prematuro y rotura prematura de membranas.
Antecedente o presencia de alteraciones placentarias.
Amenaza de aborto o metrorragia.
Gestación múltiple.
Antecedente de toxemia, hipertensión arterial o diabetes gestacional.
Primíparas menores de 15 años o mayores de 35 años.
CONTRAINDICADAS
I. Fiebre amarilla
II. Vacunas de virus vivos: Triple vírica, varicela y encefalitis japonesa
NO CONTRAINDICADAS
I. Polio parenteral, tétanos, hepatitis B, hepatitis A, meningitis y rabia,
VIAJES y EMBARAZO VACUNAS
VIAJES y EMBARAZO VACUNAS
• Extremar medidas antimosquito.
• Evitar embarazo durante:
– 3 meses en el caso de mefloquina.
– 3 semanas para atovacuona-proguanil.
– 1 semana en caso de doxiciclina.
• Durante el embarazo: Se puede utilizar cloroquina. La OMS
desaconseja viajes a zona IV (Plasmodio resistente a cloroquina).
• A partir del 2º trimestre se puede usar Mefloquina.
VIAJES y EMBARAZO QUIMIOPROFILAXIS
VIAJES y EMBARAZO PROFILAXIS ANTIPALUDICA
• Destinos “de riesgo”
Altitud elevada.
Áreas endémicas con brote epidémico de infecciones
transmitidas por artrópodos o por alimentos y agua.
Áreas de transmisión de Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina.
Áreas en las que se exigen o recomiendan vacunas de microorganismos vivos.
Contraindicaciones relativas para los viajes
internacionales durante el embarazo
M. Díaz-Menéndez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012
VFR frente otras poblaciones
• M. Díaz-Menéndez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012
M. Díaz-Menéndez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012
VFR frente otras poblaciones
VFR frente otras poblaciones
• Gac Sanit.2009;23(Supl 1Gac Sanit.2009;23(Supl 1):86–89 ):86–89
Gac Sanit.2009;23(Supl 1):86–89
ENF LEVES: Helmintiasis y Diarrea del viajero ENF GRAVES: TBC y Enf Chagasica POTENCIALMENTE LETALES: Paludismo y Amebiasis visceral
• Días antes de emprender el viaje: Revisión de enfermedades crónicas,
(hipertensión arterial, diabetes, EPOC, etc.) informe reciente y
medicación.
• Comprobar que el seguro médico del viaje cubre todas
las eventualidades, incluido el deceso y la evacuación médica.
• Evitar la deshidratación, el exceso de sal y el alcohol.
• Evaluar el tipo de viaje (medios de transporte, alojamiento) y el
itinerario.
• Vacuna de fiebre amarilla con mayor complicación.
• Anticoagulación y atovacuona.
VIAJES y ANCIANOS
Viajes y Diabetes Insulinodependiente
• Certificado médico con tratamiento actual y necesidad de llevar bolígrafos de insulina.
• Material completo (glucómetro, tiras, pilas, etc). Glucagón.
• Modificación de pautas de insulina:
– Viajes a Este: El día se acorta. Reducción en dosis de insulina de 2-4%.
– Viajes al Oeste: El día se alarga. Se precisa incrementar la dosis de insulina un 2-4%.
• En profilaxis antipalúdica Cloroquina aumenta riesgo de hipoglucemia.
Viajes y Diabetes Insulinodependiente
PAIS
ITINERARIO
RIESGO ESTIMADO
RECOMENDACION
VIETNAM
3 semanas con estancia en Hanoi y Ho Chi Minh.
Muy limitado
SUDAFRICA
3 días en el Parque Kruger y 2 semanas por el pais hasta Ciudad del Cabo
Riesgo en el Parque
MEXICO
2 semanas, Palenque, Yucatan y S Cristobal de las Casas
Bajo riesgo
TANZANIA
Estudiante embarazada con estancia de 3 meses
Alto riesgo
GHANA
Niño de 3 meses. VFR en area rural
Alto riesgo
No quimioprofilaxis. Medidas antimosquito
Doxiciclina contraindicada.
Mefloquina despues de la 16
semana. Atovaquona
proguani
Mefloquina. Atovacuona-
Proguanil ?
Quimioprofilaxis Atovacuona-Proguanil
No QMP
