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Manejo de las infecciones intra Abdominales
Dr. Carlos Rodolfo SinibadiSinibadiCirujano General
*S t lli t l W ld J l f E S 2011 6 2*Sartelli et.al. World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:2
Principal causa de Definiciónmuerte en UCIA (50%)1992 ACCP SSCM
Definición SIRS:
1992 ACCP y SSCM Definición:◦ SRIS secundario aSRIS secundario a
infección.
Sepsis severa: Hipotensión o disfunción de un órgano.
Ch Sé i hi ió i Choque Séptico: hipotensión sin respuesta a líquidos. National
SDOM: dos o mas órganos afectados.
VASODILATACION
DISFUNCION MIOCARDICA
MALA CHOQUE
SEPTICO MALA DISTRIBUCION SANGUINEA
SEPTICO
SANGUINEA
*Dellinger et.al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008. Crit Care Med a age e t o Se e e Seps s a d Sept c S oc 008 C t Ca e ed2008, 36(1): 296-327
Iniciar con 1000 ml de cristaloides / 300-500 ml de Coloides
Si Falla VASOPRESORES
Dobutamina: en disfunción miocardica por ↑ presión de llenado y bajo gasto cardiaco
Dopamina efectos según dosis
Norepinefrina (0.01-0.03ug/kg/min)
Fenilefrina
Epinefrina
Vasopresina .01-.04 U/min
Identificación temprana……
Proyecto Nacional de Calidad Quirúrgica del Proyecto Nacional de Calidad Quirúrgica del
Colegio Americano de Cirujanos 2005-2006:4 f t d i◦ 4 factores de riesgo:
60 años
Cirugía urgente Cirugía urgente
Co-morbilidades
Sexo Masculino Sexo Masculino.
Control de la fuente infecciosa
◦ No Quirúrgico (percutáneo) según sitio anatómicoQ i ú i◦ Quirúrgico
Resección,
Anastomosis
Desbridamiento
Re exploración.
Críticamente enfermosó
TratamientoEmpírico
◦ Criterios de elección:
Patógenos relacionados y patrones de resistencia
S id d lí i
Empírico
Severidad clínica
Fuente de la infección
Que Patógenos?◦ Infección de la Comunidad o
◦ Infección Hospitalaria
Entero bacterias Estreptococos Anaerobios (B. Fragilis)
Enterococos 29%I id i 29% Incidencia 29%
Mortalidad 20%
CandidaE id i 5 33% Evidencia 5-33%
Mortalidad 38%
Bacterias gramnegativas◦ Productoras de Betalactamasas Espectro Extendido BLEE◦ Productoras de Betalactamasas Espectro Extendido BLEE
Carbapenemicos
Carbapenemasas: Klebsiella Klebsiella
Acinetobacter ( sensible a colistina y TIGECICLINA)
S O O PSEUDOMONA
ENTEROCOCOS
Cuando iniciar medicamento? ◦ Guías de Sobreviviendo a la sepsis LA primera hora después de identificar la sepsis.
La dosis correcta, esquema correcto.
REEVALUAR DIRIAMENTE!!!
Clínica◦ No complicadas Solo un órgano , no peritoneo
◦ Complicadas Mas allá del órgano con peritonitis difusa o localizada.
Según origen◦ Primaria◦ Secundaria◦ Terciaria
Principalmente Clínico.
Hipotensión, hipo perfusión, acidosis láctica, li i l ió loliguria y alteración mental.
Sepsis Severa
Rigidez abdominal LPE Urgente
Estudio inicial radiografía en Bipedestación En pacientes estables TAC es el estudio de
elección. Pacientes inestables USG es de elección (Recomendación 2B)elección (Recomendación 2B)
Sensibilidad y especificidad del 88 y 94% USG y del 94 y 95% para la TACpara la TAC
Tres Grupos: Tres Grupos:
◦ Extra biliares adquiridas en la comunidadq
◦ Biliares adquiridas en la comunidad
◦ Adquiridas en el hospital
Perforación Gastroduodenal:◦ QX es el tratamiento de elección. Casos seleccionados < 70 años Manejo conservador< 70 años Sin choque Sin peritonitis Sin fuga en SGI
Manejo conservador •Luego de 24 hrs Cirugía
Sin fuga en SGI
Cierre simple con o sin parche de epiplón es seguro en ulceras < 2 cmsseguro en ulceras < 2 cms.
Al estabilizar determinar presencia de H. Pylori y Erradicar dicha bacteria. (Curación del 38.1% vs 4.8%)
Ulceras grandes, perforadas con sangrado severo o estrechez, requieren cirugía resectiva según hallazgos intraopresectiva, según hallazgos intraop. (Recomendación 1B )
Reparación laparoscopia es segura y eficaz en centros con experiencia (recomendación 1 A)
Vs. Por congelación en todas las perforaciones.
En tumores curables , paciente estable el tratamiento de
elección es la Gastrectomía (total o Subtotal) nivel D2.
En pacientes inestables tumor curable gastrectomía en dos
etapasetapas.
P i t i t bl t i bl ió i l Pacientes inestable tumor incurable, reparación simple
(Recomendación 2C) La perforación en si misma no afecta significativamente la supervivencia después La perforación en si misma no afecta significativamente la supervivencia después
de la gastrectomía y la resección diferida.
Cirugía es el tratamiento de elección (1 A)
En perforaciones pequeñas, la reparación es el tratamiento de elección, en caso de anastomosis la técnica no influencia la morbi mortalidad (2B)la técnica no influencia la morbi mortalidad. (2B)
◦ No en lesiones múltiples, isquémica, malignas , peritonitis fecal o purulenta o lesión vascular asociada
Enfoque laparoscópico es seguro en centros Enfoque laparoscópico es seguro en centros experimentados (2 C).
Cirugía es el tratamiento de elección. ◦ Considerar conservador si no hay perforación y hay y p y y
mejoría previo a cirugía. (1 A)
Abordaje Abierto o laparoscópico Ambos son j p padecuados. (1 A)
Con absceso peri apendicular puede manejarse Con absceso peri apendicular puede manejarse con drenaje percutáneo y la apendicetomía se difiere. (1 A)
El uso de la apendicetomía diferida posterior o manejo no quirúrgico de la apendicitis perforada j q g p pes controvertido (2C)
Complicada se presenta en 25% de los casos y no complicada en 75% de los casos.
Usar la escala De Hinchey para la clasificaciónclasificación.
No complicada tx no quirúrgico (1 C) No complicada tx. no quirúrgico (1 C)◦ Tx conservador es exitoso en 70%
Sigmoidectomía después de una diverticulitis aguda debe tomarse caso por caso. (1C)◦ Recurrencia del 10-30% la primera década.
Los antibióticos son adecuados con abscesos < 4 cms. y drenaje percutáneo si > 4 cms. (2B)
La resección debe ser proximal al intestino dil d h l ió l d l (1C)dilatado y hasta la porción alta del recto. (1C)◦ No todo el colon con divertículos.
Paciente con sepsis o choque séptico cirugía de control de daños.
D i d i ? Derivar o no derivar?◦ Nutrición◦ ContaminaciónContaminación◦ Choque o inestabilidad
No complicadas no amerita tx. mas allá de la pprofilaxis.
Elección del régimen depende de: Elección del régimen depende de:◦ Fuente
Gérmenes◦ Gérmenes◦ Resistencia antimicrobiana
Clí i d l i◦ Clínica del paciente
Principales patógenos son: entero bacterias, estreptococos y anaerobios.
Existe en la resistencia con BLEE Existe en la resistencia con BLEE, especialmente por uso de Cefalosporinas de 3ra. generación.
En pacientes inestables críticos y de alto riesgo para BLEE. Las opciones son limitadas:◦ Carbapenémicos◦ Tigeciclina Resistentes a BLEE◦ Tigeciclina ◦ Polimixina
es ste tes a
* implementar programas de seguimiento para el control de gérmenes productores de carbapenemasas
El t t i t t t f t l El tratamiento contra enterococo no afecto el desenlace en las infecciones de la comunidad. ◦ Debe considerarse en inmunosupresos y enfDebe considerarse en inmunosupresos y enf.
Valvular cardiaca
d l No se recomienda el tx. Contra S. aureus SARM.
No se recomienda el tratamiento empírico contra cándida exceptocontra cándida excepto…
Beta lactámicos con inhibidor de las B-lactamasas es aun una opción confiable.
Existe de enterobacterias de BLEE por lo que se desestimula el uso de todas lasque se desestimula el uso de todas las cefalosporinas
Los Carbapenémicos son los agentes preferidos para gérmenes con BLEEpara gérmenes con BLEE.
◦ Grupo 1: ertapenem No activo contra Pseudomona
◦ Grupo 2: imipenem, meropenem, doripenem Activos contra pseudomona.
◦ Las fluoroquinolonas Ciprofoloxacina, metronidazol
fl Moxifloxacina > actividad contra Gram + y Gram – aerobios y Bacteroides f.
A i l ó id i d l Amino glucósidos no se recomiendan en el tratamiento empírico. Podrían usarse en alérgicos a B-lactámicos.
Tigeciclina No activo contra Pseudomona◦ No activo contra Pseudomona
◦ Activo contra anaerobios, enterococos y bacterias productoras de BLEE y carbapenemasas. p y p
◦ Activo contra Acinetobacter y Stenotrophomonas Malthophilia
◦ Eliminación biliar activa. ◦ Comparable con Imipenem/cilastatina y
ceftriaxone/metronidazolceftriaxone/metronidazol◦ Su mayor uso empírico…… evitar el uso de carbapenémicos
Obtener siempre cultivos del área de la infección (1B)
Colecistectomía VDLP es el tratamiento eficaz y seguro para la colecistitis Aguda (1 A)
L l i í l ó i La colecistectomía laparoscópica temprana en colecistitis Aguda es segura y acorta la hospitalización comparada con lahospitalización comparada con la colecistectomía diferida. (1 A)
◦ * en 2007 una revisión retrospectiva de casos hallo que la intervención temprana , laparoscópica, tuvo mayor % de éxito y la diferida mayor de conversión
La colecistectomía percutánea es segura y eficaz en pacientes críticamente enfermos (2B)◦ la mortalidad a 30 días fue 15 4% vs 4 5 %◦ la mortalidad a 30 días fue 15.4% vs 4.5 %
colecistectomía .
El diagnostico temprano de la perforación vesicular y la cirugía pueden reducir la morbimortalidad (1C)morbimortalidad. (1C)
ERCP es mas seguro y eficaz que la cirugía (1 A)
No hay estudios de ERCP vs drenaje percutáneo.
El drenaje abierto solo debe usarse en falla o El drenaje abierto solo debe usarse en falla o
contraindicación del drenaje endoscópico o del
percutáneo (2C)
Las amino penicilinas se usan aun con frecuencia. p
Las flouroquinolonas alcanzan buena
t ió í biliconcentración en vía biliar. Ciprofloxacina 28-45 veces y se segrega en el epitelio biliar.
Piperacilina/tazobactam◦ El efecto de tazobactam solo después de 3hrs.
Tigeciclina alcanza muy buena disponibilidad en
la pared vesicular y la bilisla pared vesicular y la bilis.
Infecciones en > 48 hrs de hospitalización Infecciones en > 48 hrs de hospitalización. En su mayoría son mas severas.
ll á Causa > frecuente
Falla AnastigmáticaPeritonitisResidualResidual
Inmunosupresión
El control de la fuente por drenaje (percutáneo 2 C), desbridamiento, resección
ió l l io remoción es clave en el tratamiento.
Infección Persistente Re laparotomía
S bj i Decisión es Subjetiva, basada en la experiencia quirúrgica y profesional.
Existen 3 técnicas:◦ Abdomen Abierto◦ Re laparotomía Planeada◦ Re laparotomía a Demanda◦ Re laparotomía a Demanda
Relapartotomía según necesidad es preferible p g pdebido a la en relaparotomías, costos y recurso.
El éxito depende del Dx temprano, intervención rápida y adecuado tx. Antibiótico.
En estudio francés el numero de gérmenes peritoneales por muestra fue mayor o igual a 3peritoneales por muestra fue mayor o igual a 3 en 34% de la comunidad y 54% hospitalarias.
Enterococo en 33% y Pseudomona auriginosa en 13%.
El aislar Cándida en el liquido peritoneal se asocia con mal pronostico.
E l i f i i bd i l En las infecciones intrabdominales recomienda equinocandinas como tratamiento de primera línea y la transicióntratamiento de primera línea y la transición de las ultimas a fluconazol en las cepas sensibles.
Paciente con sepsis o choque séptico cirugía
de control de danos
