Conséquences des résections de l’intestin grêle.

Journées DES Septembre 2017

Plan

I/ Physiologie de l’absorption intestinale

II/ Physiopathologie de la résection intestinale

III/ Conséquences cliniques de la résection grêlique : le syndrome du grêle court

III/Prise en charge et applications thérapeutiques

I. L’absorption intestinale

2)Jéjunum = principal

site d’absorption des nutriments - Eau - Folates - Fer - Calcium - Vit D - Azote - Vitamines HS/LS - AA/Sucres

simples/lipides

3)Iléon = mécanismes très

spécifiques - Eau - Vit B12 - Sels biliaires - Mg

Colon : fermentation et absorption hydroélectrolytique

1) Duodénum

Absorption peu régulée

Surface d’absorption intestinale

Physiologie, Ader et al., Masson, 2006

300-500m2

Absorption hydro électrolytique

Fondamentaux de la pathologie digestive, oct 2014

L’absorption des sels biliaires, le cycle entérohépatique.

Acides biliaires primaires (↑↑↑) A cholique, chénodésoxycholique

Sels biliaires primaires (conjugués) - Glyocholate, glycochénate - Taurocholate, Taurochénate

Acides biliaires secondaires (↓↓↓) - A. désoxycholique - A. lithocholique

Réabsorption

Elimination rénale faible

Conjugaison

- Aident à la digestion des lipides dans le duodénum et le jéjunum,

- Déconjugaison dans l’iléon

II.Physiopathologie des résections intestinales du grêle.

Insuffisance intestinale

Le métabolisme de la citrulline :marqueur de l’insuffisance intestinale.

Glutamine Citrulline AA non incorporé aux protéines Surdosé en cas d’insuffisance rénale

Arginine

Entérocyte Crenn et al, Gastroenterology, 2000

Conséquences hépatiques de la résection iléale

Acides biliaires primaires (↑↑↑)

Acides biliaires secondaires (↓↓↓)

Modification des sels biliaires (conjugués)

Augmentation du CytP7A1

Dysbiose

Activation de la voie de signalisation FXR

Réabsorption

Pereira-Fantini et al,Journal of Hepatology, 2014

Lésions hépatiques :

Stéatose

Conséquences gastriques de la résection grêlique.

- Provoque la satiété - la sécrétion acide - Allonge la vidange gastrique

Hyperphagie compensatrice Hypersécrétion acide gastrique Temps de vidange gastrique accéléré

Diarrhée profuse volumogénique Pertes hydroélectrolytiques Ulcère dans 5 à 20% des cas

Peptide YY

Conséquences sur l’intestin grêle restant.

Accélération du transit Jéjunum +++

Iléon : réabsorption quasi complète de l’eau et du

sodium à sa partie terminale

Anse exclue

=> Pullulation microbienne,

augmentée en cas de résection de la valvule

iléo caecale. GLP X

Nightingale et al.Lancet 1990

Malabsorption par réduction de surface et diminution du GLP

Diarrhée motrice

Diarrhée par malabsorption

Conséquences intestinales : Absorption majorée

Glc augmente l’absorption du Na car Transport couplé Na – Glucose

Eau et Na vers la lumière intestinale - Si liquide hypotonique - Si fort pouvoir osmotique

L’absorption des glucides et des protéines est proportionnelle à la

longueur de l’intestin grêle restant VS pas l’absorption des lipides

Soluté réhydratation Diarrhée osmotique

Conséquences coliques des résections grêliques.

Malabsorption des glucides

AG chaine courte Récupération énergétique Acides organiques , pH

Dysbiose : Lactobacilles acidorésistants

Encéphalopathie D Lactique

Hyperplasie cryptique

Conséquences sur le colon (2) Physiopathologie de la lithiase oxalique

Physiologie colique

Excrétion dans les selles

SGC avec colon en place

Résection iléale : Malabsorption des graisses

Oxalate chélaté par le

Ca ++

AG chélatés par le Ca ++

Sels biliaires

augmentent la perméabilité paracellulaire

Oxalate aborbé

Elimination rénale Lithiase

Conséquences de la résection iléale

Cholesterol => Sels biliaires

Iléon Résection >60 cm

Malabsorption B12

Synthèse hépatique compense Compensation impossible de la synthèse hépatique

Diarrhée sans conséquence Diarrhée +Malabsorption nutritionnelle : choléréique lipidique Stéatorrhée >20g

Quantité d’acides biliaires Pool d’acides biliaires diminué dans le colon augmentée Maldigestion lipidique

Résection iléale : fuite excessive d’acides biliaires

Résection iléale courte Résection iléale longue < 1m > 1 m

III. Conséquences cliniques : le syndrome du grêle court

Absorption colique possible

< 150-200cm de grêle

Etiologies : - Crohn - Infarctus mésentérique - Post radique

Physiopathologie selon le type de résection et risque de NP définitive.

- Pertes hydroélectrolytiques

- Longueur < 1m => Risque de NP définitive

- Malabsorption des sels biliaires, de la vitamine B12

- Longueur < 60 cm => Risque de NP définitive

- Malabsorption des nutriments, pas de perte hydroelectrolytique majeure

- Longueur < 30 cm => Risque de NP définitive

Phase post op

Premieres semaines

Phase adaptative

3 – 24 mois

Phase séquellaire

> 2 ans

Per os

NPE cyclique

Gél. NaCl, Vichy

Sevrage NPE ou Insuffisance déf.

NPE exclusive

Vitamines, K, Mg

Entrées - Sorties

IV. Prise en charge du Syndrome de grele court

Traitement agissant sur l’adaptation de l’estomac.

Hyperphagie compensatrice Hypersécrétion acide gastrique Temps de vidange gastrique accéléré

Diarrhée profuse volumogénique Pertes hydroélectrolytiques Ulcère dans 5 à 20% des cas

IPP

Ralentisseurs du transit

Réanimation hydroélectrolytique - Bilan entrées sorties

Traitement agissant lors de la résection iléale.

Cholesterol => Sels biliaires

Iléon Résection >60 cm

Malabsorption B12

Synthèse hépatique compense Compensation impossible de la synthèse hépatique

Diarrhée sans conséquence Diarrhée + Malabsorption nutritionnelle : choléréique lipidique Stéatorrhée >20g

Résection iléale : fuite excessive d’acides biliaires

Résection iléale courte Résection iléale longue < 1m > 1 m

Cholestyramine Diminution des TCL Fixe les acides biliaires

Lithiase oxalique =>Régime pauve en

oxalate (pas de biere, charcuterie, betterave..)

Traitement agissant sur l’intestin grêle restant et sur le colon.

Accélération du transit Ralentisseurs du

transit Chirurgie Anse

reverse?

Pullulation

microbienne ATB séquentielle

GLP

Nightingale et al.Lancet 1990

Diminution du GLP => Analogue GLP 2?

Analogue du GLP2

REVESTIVE (Teduglutide) = Analogue du GLP2 :AMM dans le traitement du syndrome du grêle court, 646 euros par jour

Jeppesen et al, Gastroenterology 2012

0 21 42

Phase II : résultat histologique

teduglutide post-

traitement

jour 0

200

400

600

800

Hau

teu

r vill

osita

ire

(μ

m)

p=0,018 p=0,030

Adaptation morphologique

•Augmentation de la proliferation

•Diminution de l’apoptose

Amélioration de l’absorption hydroelectrolytique

Diminution du volume perfusé

Analogue du GLP 2 (2)

Jeppesen PBet al. 36th European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Congress, September 2014

Réduction du volume de la NP à 30 mois

63%

30%

0

10

20

30

40

50

60

70

Teduglutide 0.05 mg/kg/day (n=27/43)

Placebo (n=13/43)

Re

sp

ond

ers,

%

Placebo (n=13/43)

Patients répondeurs : réduction d’au moins 20 % par semaine du volume de la NP à la S20 avec un maintien à S24

Jeppesen et al, Gastroenterology 2012

Les résections intestinales du grêle.

Pathologie rare mais grave

3 types de SGC Stratégie thérapeutique

varie.

Réanimation hydroélectrolytique

Traitements récents : Analogue GLP2 :

Revestive