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Conséquences d’un changement d’environnement chez les malades déments

J. BELMIN

(1)

, N. BOJIC

(2)

(1) Service Hospitalo-Universitaire de Gériatrie, Hôpital Charles-Foix et Université Paris 6, Ivry-sur-Seine, France.(2) Service de Gériatrie, Hôpital René Muret, Sevran, France

Le processus de vieillissement biologique est caracté-risé par une diminution des capacités d’adaptation del’organisme. De plus, les pathologies du sujet âgé et aupremier rang desquelles les démences réduisent encoreplus les capacités des patients atteints à s’adapter à unnouvel environnement. Il est classiquement enseigné queles personnes âgées, à l’entrée en institution ou à l’hôpital,éprouvent des difficultés d’adaptation pouvant se mani-fester par un syndrome confusionnel ou une désorienta-tion passagère dans les jours qui suivent le changementd’environnement. Il est classiquement recommandé auxmédecins qui soignent les malades âgés de prendre encompte ce phénomène pour évaluer l’état neuropsycho-logique d’un malade nouvellement admis. Toutefois, cesnotions sont assez empiriques et assez mal étayées dansla littérature internationale.

Quelques études ont tenté d’analyser l’adaptation despersonnes âgées institutionnalisées en unité de longséjour lors d’un changement d’établissement. L’étudeprinceps concernant le transfert d’une population gériatri-que et ses conséquences date de 1963 (1). Cette étuded’observation prospective concernait le transfert de233 patients d’une unité de long séjour de la région deChicago ; le suivi des patients débuta deux ans avant letransfert et se poursuivit sur une période d’un an aprèscelui-ci ; 51 patients décédèrent avant le transfert ;182 patients furent transférés. Cette étude a montré unemortalité, indépendante de l’état de santé initial despatients, significativement plus élevée trois mois après letransfert. De plus, elle a objectivé une augmentation trèssignificative du taux de mortalité au sein du sous-groupedes 80-89 ans (45 % contre 28 % escomptés), ceci témoi-gnant de la plus grande sensibilité de ce sous-groupe àl’effet d’un changement d’environnement.

Depuis, plusieurs études se sont attachées à évaluerle retentissement des transferts intra- et extra-institution-nels de populations gériatriques (1-26). Toutefois, plu-sieurs études comportaient des écueils méthodologiques

(périodes de transfert très longues, caractère rétrospectifde l’évaluation…), rendant toute conclusion difficile. Enparticulier, plusieurs études ne comportaient pas degroupe témoin non déplacé (1, 18, 23, 27, 28), certainesse fondaient sur une évaluation rétrospective (18),d’autres avaient une période de transfert très étalée dansle temps, et mélangeaient de ce fait l’effet du transfert àd’autres paramètres (saisons, modification du personnelde service…) (5, 8, 23). Dans d’autres études, les maladestransférés étaient dispersés dans des lieux d’accueil dif-férents, rendant difficile l’interprétation des résultats (1, 3,5, 18, 29). De plus, aucune étude de ce type n’a été con-duite en France, à notre connaissance.

Les malades âgés hospitalisés en unité de longuedurée sont caractérisés par leur niveau de dépendanceélevé et une grande fragilité, et par une altération des fonc-tions cognitives chez une partie importante d’entre eux.Ces caractéristiques nous ont conduits à nous interrogersur les conséquences éventuelles d’un changementd’environnement sur leur morbidité.

À l’occasion de travaux de réfection des locaux d’un ser-vice hospitalier de gériatrie, il a été nécessaire de trans-férer 49 patients atteints de démence et hospitalisés dansdes secteurs de longue durée (SLD). Cette situation nousa donné l’opportunité d’étudier l’impact du transfert intra-institutionnel sur leur état de santé.

MÉTHODES

Il s’agit d’une étude prospective de type cas-contrôle.Cette étude a été réalisée dans un hôpital gériatrique

de la région parisienne. Dans un des services de gériatrieont été réalisés des travaux de rénovation concernantnotamment une unité de SLD. Aussi les patients de cetteunité de SLD ont dû être transférés dans un autre servicede gériatrie de l’hôpital ouvrant alors un secteur de soinà la suite de travaux de rénovation.

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Les patients de l’unité de SLD concernée par les tra-vaux et leurs familles ont été informés de ce transfert aumoins un mois avant son déroulement par les personnelsparamédical et médical du service dans lequel ils étaienthospitalisés. De plus, ils ont été informés sur les modalitésdu transfert ; nous avons expliqué que le transfert seraiteffectué par groupes de sept à dix patients, que le serviced’accueil avait une architecture intérieure similaire au ser-vice qu’ils quitteraient, et qu’une partie du personnel soi-gnant qui les avait en charge serait transféré avec eux.Le transfert a été réalisé en 3 jours consécutifs.

Les 49 patients atteints de démence et qui ont dû êtrechangés de bâtiment et de chambre de l’unité de SLD débu-tant ses travaux ont fait l’objet d’un recueil de données avantleur transfert, et ont fait l’objet d’une surveillance pendant6 mois, prévoyant plusieurs consultations systématiques, 15(± 2), 30 (± 4), 60 (± 7) et 180 (± 7) jours après leur transfert.

Nous avons formé un groupe non transféré constituédes 54 patients atteints de démence et séjournant dansune autre unité de SLD du service non concernée par lestravaux et le transfert.

Pour tous les patients cas et contrôle ont été recueillislors de la première consultation : âge, sexe, score de MMS(13), niveau d’autonomie (ADL de Katz) (19), l’existenced’une dépression ou d’autre pathologie psychiatrique. Deplus, a été réalisée chez chaque patient une recherchede syndrome dépressif par l’échelle MADRS (26), larecherche de troubles du comportement par l’échelle deCohen-Mansfield (11-12).

Au cours de la surveillance, à chaque consultation etchez tous les patients étaient notés les événements médi-caux survenus depuis la précédente consultation telsque : chute, fracture, infection, escarre, événement psy-chiatrique (troubles du comportement), et événementsmédicaux autres depuis la consultation précédente.

Statistiques

Les groupes cas et contrôle ont été comparés au moyendu test de

χ

2

ou du test t de Student. La survenue d’évé-nements au cours du suivi a été étudiée par des courbesactuarielles de survie selon la méthode de Mantel-Hanzelet comparées au moyen du test du log-rank.

RÉSULTATS

Le

tableau I

montre les caractéristiques des patientsdes groupes Cas (Transférés) et Contrôles, ainsi que leurcomparaison. Les deux groupes sont homogènes et com-parables pour tous ces paramètres.

Les événements médicaux survenus au cours des6 mois suivant le transfert des patients transférés et ceuxsurvenus durant la même période chez les patients dugroupe contrôles ont été étudiés au moyen de courbe desurvie. Il n’a pas été trouvé de différence significative entreles deux groupes en ce qui concerne la survenue de chu-tes, d’infection, d’escarres, d’événement médical autre ouencore de mortalité (résultats non montrés).

Par contre, nous avons observé une différence signifi-cative (p < 0,02) en ce qui concerne les événements psy-chiatriques (troubles du comportement)

(figure 1)

, etnotamment les épisodes d’agitation, agressivité. Ceseffets étaient précoces, car objectivés dès la premièreconsultation de suivi (J15).

DISCUSSION

Cette étude confirme que le déplacement de patientsâgés fragiles déments et institutionnalisés entraîne destroubles du comportement.

TABLEAU I. —

Caractéristiques générales chez les malades déments des groupes Contrôles et Transférés.

Contrôles(N = 54)

Transférés(N = 49) Test

(p)

Âge (années) 85,8 (± 7,1) 84,9 (± 7,9) 0,74 (NS)

Femmes (n et %) 47 (87 %) 41 (84 %) 0,63 (NS)

Score MMS (/ 30) 7,9 (± 4,9) 6,8 (± 6,7) 0,50 (NS)

Score d’autonomie (/ 12 points) 7,8 (± 2,7) 8,1 (± 2,9) 0,68 (NS)

Dépression (n et %) 12 (22,2 %) 7 (14,3 %) 0,30 (NS)

Autres pathologies psychia-triques

5 (9,3 %) 7 (14,3 %) 0,42 (NS)

Score MADRS* (/ 60 points) 14,0 (± 7,3) 11,3 (± 7,5) 0,71 (NS)

Score comportemental (échelle de Cohen-Mansfield(/ 229 points)

52 (± 16) 47 (± 17) 0,15 (NS)

FIG. 1. —

Courbe de survie sans événement psychiatrique des patients du groupe Transférés (trait gras),

et du groupe Contrôle (trait fin).

Pts

san

s no

uvel

évé

nem

ent (

%)

100

90

80

70

60

50

40

30

Jours0 30 60 90 120 150 180

Contrôles

Transférés

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Très précocement, dès J15 et tout au long de l’étude,nous avons observé une augmentation significative de lasurvenue de problèmes psychiatriques, notamment detroubles du comportement dans le sous-groupe desdéments transférés. Ces résultats concordent avec ceuxde l’étude de Grant (15). Cet auteur souligne que lespatients transférés éprouvent un stress très précoce, lephénomène peut expliquer nos constatations, mais nousn’avons pas trouvé d’élément pour expliquer sa duréedans le temps (jusqu’à J180) ; ceci bien que Grant (15)ait remarqué que l’agressivité augmente au cours de lapériode post transfert, mais sans en préciser ni le délaid’apparition, ni la durée.

Notre étude soutient l’idée que les malades âgés pré-sentent des difficultés d’adaptation lors d’une modificationde leur environnement. Ce phénomène a pu être décritpar les cliniciens comme un syndrome de maladaptation.Ce syndrome implique que les sujets âgés possèdent descaractéristiques qui limitent leurs capacités à s’adapterface à des situations nouvelles qui peuvent comporter deséléments stressants (23) (perte d’un environnement fami-lier, consentement au transfert, information insuffisante).Parmi ces caractéristiques, l’existence de troubles cogni-tifs rend ces malades plus vulnérables sur les plans psy-chiatrique et comportemental.

Les mécanismes à l’origine des répercussions du trans-fert sur la santé des malades ne peuvent pas être établispar notre étude. Il est vraisemblable que les modificationsd’environnement aient une répercussion directe de typestress psychologique induisant chez les sujets les plus fra-giles des problèmes psychiatriques et des troubles ducomportement.

D’une façon surprenante au premier abord, nous avonsobservé que la répercussion du transfert n’était pas uni-quement précoce, mais pouvait encore être visible plu-sieurs semaines après le transfert. Cela est en désaccordpar rapport aux notions généralement enseignées par lesgériatres et appliquées dans les services hospitaliers. Parexemple, il est recommandé classiquement d’attendrequelques jours après l’admission d’un malade âgé à l’hôpi-tal pour évaluer ses fonctions cognitives, afin de limiter aumaximum l’effet de la désorientation initiale inhérente auchangement environnemental.

Notre étude et celles de la littérature doivent inciter àune grande prudence en cas de changement d’environ-nement d’un patient âgé et dément. Il faut s’attendre à lasurvenue de troubles du comportement et tenter de lesprévenir. Une des approches pourrait être de réduire leplus possible des facteurs de stress liés à l’environnementet à maintenir autour de ces patients des éléments fami-liers (objets, personnes) afin de les aider à s’adapter à leurnouvelle situation.

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