Upload
vannguyet
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilSub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em SaúdeGerência do Programa de Hipertensão
CONSULTA DE CLÍNICA MÉDICA NO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO
É um dos instrumentos de atenção aos pacientes dos programas e sua
qualidade individual reflete-se diretamente não apenas no controle pressórico,
como no diagnóstico preciso do caso, na definição de condutas clínico-
terapêuticas e na identificação precoce das complicações. É indispensável que
todo o atendimento prestado no programa, por qualquer categoria profissional,
conste no prontuário do paciente; o conjunto de informações aí reunido é
suporte para a efetividade da atuação da equipe multiprofissional, não apenas
no plano individual como também no gerenciamento do programa. O clínico
deverá, nas consultas subseqüentes, anotar em prontuário, dados sobre o
controle pressórico e presença de fatores de risco e lesões de órgão-alvo,
permitindo uma visão histórica do paciente na unidade e da qualidade da
atenção recebida.
Nas unidades com atividades de pré-consulta, os dados vitais são
registrados no prontuário pela equipe de enfermagem, mas o médico não deve
abdicar de sua prerrogativa e responsabilidade de examinar o paciente,
inclusive repetindo aferições da pressão arterial e de outros parâmetros
quando pertinentes. Toda consulta deverá ser registrada, assinada e
carimbada (legivelmente) no prontuário do paciente, o que, aliás, é
recomendação expressa dos órgãos fiscalizadores do exercício profissional.
O Programa de Hipertensão Arterial propõe que todos os pacientes
inscritos sejam submetidos por ocasião de sua entrada no sistema a uma
Rotina mínima de exames complementares (Quadro 1) de acordo com a
classificação da pressão arterial (Quadro 2).
1
Quadro 1 – Rotina mínima de exames complementares
Quadro 2 - Classificação da pressão arterial
Joint 2003
Classificação da V Diretriz Brasileira de Hipertensão
(2006) Normal
PAS < 120 E PAD < 80 Ótima
PAS < 120 e PAD < 80
Pré - hipertenso PAS 120 - 139 ou PAD 80 – 89
Normal PAS < 130 e PAD < 85
Limítrofe PAS 130 - 139 ou PAD 85 – 89
Estágio 1 PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99
Estágio 1 (Leve) PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99
Estágio 2 PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100
Estágio 2 (Moderada) PAS 160 – 179 ou PAD 100- 109
Estágio 3 (Grave) PAS > 180 ou PAD > 110
Sistólica Isolada PAS > 140 e PAD < 90
Sistólica Isolada PAS > 140 e PAD < 90
2
Além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco (Quadro 3),
lesões de órgão-alvo e doenças cardiovasculares (Quadro 4) devem ser
sempre considerados para uma adequada estratificação do risco (Quadro 5).
Quadro 3 – Fatores de risco na Hipertensão arterial
3
Maiores:
Tabagismo
Dislipidemias
Diabetes Mellitus
Nefropatia
Idade acima de 60 anos
História familiar de doença cardiovascular em:
- mulheres com menos de 65 anos
- homens com menos de 55 anos
Outros fatores:
Relação cintura / quadril aumentada (F=0,85 e M=0,95)
Circunferência da cintura aumentada (F=88cm e M=102 cm)
Microalbuminúria
Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada
Hiperuricemia
PCR ultra-sensível aumentada
Quadro 4 – Lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares
Quadro 5 – Estratificação de Risco Cardiovascular
4
Hipertrofia do ventrículo esquerdo
Angina do peito ou IAM prévio
Revascularização miocárdica prévia
ICC
Isquemia cerebral transitória
Alterações cognitivas ou demência vascular
Nefropatia
Doença vascular arterial de extremidades
Risco Muito Alto
RiscoMuito Alto
Risco Muito Alto
Risco Muito Alto
Risco Alto
Doença cardiovascular
Risco Muito Alto
RiscoAlto
RiscoAlto
RiscoAlto
Risco Médio
3 ou mais fatores de risco ou lesão de ógãos-alvo ou diabetes mellitus
Risco Muito Alto
RiscoMédio
Risco Médio
Risco Baixo
Risco Baixo
1 a 2 fatores de risco
RiscoAlto
RiscoMédio
Risco Baixo
Sem risco adicional
Sem risco adicionalS/fator de risco
Estágio 3 (grave)
Estágio 2 (moderada)
Estágio 1 (leve)LimítrofeNormal Fatores
de risco
Pressão arterial
De acordo com o grau de risco podem ser definidas condutas
terapêuticas específicas (Quadro 6) com o objetivo de atingir as metas de
controle da pressão arterial (Quadro 7). Os Quadros 8, 9 e 10 apresentam
as sugestões para o tratamento medicamentoso nos casos de hipertensão
estágio 1, 2 ou 3 e para associação com o diabetes.
Quadro 6 – Decisão terapêutica segundo o risco cardiovascular
5
Quadro 7 – Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento anti-hipertensivo
Quadro 8 – Algoritmo de tratamento da hipertensão estágio 1
Q
6
Quadro 9 – Algoritmo de tratamento da hipertensão estágios 2 e 3
7
Quadro 10 – Algoritmo de tratamento da hipertensão associada ao diabetes
8
A rotina de acompanhamento de um paciente hipertenso deve ser
solicitada para todos os casos inscritos, independentemente da severidade
clínica, uma vez que mesmo formas aparentemente leves e assintomáticas,
podem revelar lesões de órgão-alvo ou patologias associadas que exigirão
condutas totalmente diversas das originalmente cogitadas. O conjunto de
recomendações deve ser considerado um eixo de condutas aplicáveis à maioria
dos casos, ficando a critério clínico, outras indicações específicas. Esta rotina
será suficiente para rastrear sub-grupos de maior risco, tais como as
dislipidemias, diabéticos assintomáticos, função renal alterada e suspeita de
hiperaldosteronismo primário (K<3,5 mEq/ml). Para os casos em que a
avaliação clínica e de exames complementares iniciais não indique lesão de
órgão alvo ou diabetes, propõe o Programa a repetição anual de tal rotina
simplificada após um ano. Os casos com lesão de órgão-alvo passarão a ter
suas rotinas de acompanhamento laboratorial individualizadas com seu quadro
clínico específico.
É da maior importância que a maioria das prescrições siga algoritmos
decisórios para cada perfil clínico de pacientes. Em 2006, os algoritmos foram
adaptados de acordo com as recomendações da V Diretriz Brasileira de
Hipertensão.
Os chamados setores de “pronto-atendimento”, nos quais é utilizada uma
ficha sumária de atendimento e não o prontuário deve servir apenas como
porta de entrada organizada para captação de novos pacientes para o
verdadeiro ambulatório de clínica médica, mas nunca como sucedâneo deste, e
muito menos como origem de receitas de medicamentos do programa para
dispensação na farmácia.
É fundamental que os gerentes locais tenham previstas vagas no
agendamento do ambulatório de clínica médica que possibilitem a entrada de
novos pacientes em cada turno, assim agilizando a absorção da demanda
gerada pelos setores de emergência e/ou pronto-atendimento.
O Programa sugere a periodicidade de consultas e exames na proporção
do grau de risco do paciente hipertenso (Quadro11), variando até o intervalo
semestral de consultas na clínica médica para os hipertensos leves.
9
Quadro 11 – Rotina de periodicidade de consultas e exames
10
No Quadro 12 apresentamos sugestões para melhorar a adesão do
paciente ao tratamento antihipertensivo.
Quadro 12 - Instruções gerais para melhorar a adesão do paciente ao
Programa de Hipertensão
Estabelecer o objetivo da terapia: reduzir os níveis pressóricos com o
mínimo ou nenhum efeito adverso.
Educar o paciente sobre a sua doença, e envolvê-lo juntamente com seus
familiares no tratamento.
Manter contato com os pacientes.
Manter os cuidados baratos e simples.
Encorajar modificações no estilo de vida.
Integrar a tomada das cápsulas nas atividades diárias de rotina.
Prescrever as medicações de acordo com os princípios farmacológicos,
favorecendo as formulações de longa ação.
Estar disposto a parar uma terapia sem sucesso e tentar abordagem
diferente.
Antecipar os efeitos adversos e ajustar a terapia para prevenir, minimizar
ou melhorar os efeitos colaterais.
Continuar a adicionar drogas efetivas e bem toleradas, passo a passo, em
doses suficientes para completar o objetivo da terapia.
Encorajar uma atitude positiva sobre a conclusão dos objetivos
terapêuticos.
Envolver toda a equipe no controle dos cuidados e avaliação dos
resultados.
O médico deverá preencher a ficha de informações de saúde que, além
da classificação da hipertensão e diabetes, possui campo de preenchimento de
presença de fatores de risco e complicações. Através desta ficha, o hipertenso
11
será cadastrado no sistema. O receituário próprio do Programa deverá ser
usado para todos os hipertensos e contém dados clínicos e medicamentos com
doses diárias e complementa a inscrição do paciente no sistema.
O hipertenso em poder das duas vias do receituário (com carbono),
ficará com seu original e a cópia será encaminhada à área do gerenciamento
do programa na unidade, onde seus dados serão incluídos no tela de cadastro.
O receituário juntamente com a ficha de informações de saúde complementará
a inscrição do hipertenso no Programa. O sistema informatizado gerará uma
receita do Programa permitindo a inclusão do paciente no sistema de entrega
domiciliar de medicamentos após a estabilidade clínica e na fase de
manutenção de seu tratamento (drogas e doses definidas).
Os medicamentos padronizados no Programa são a Hidroclorotiazida 25;
Atenolol 50 e 100; Enalapril 10 mg; Captopril 25 mg, Anlodipina 5 mg e
Hidralazina 25 mg. No caso de prescrição de outros medicamentos não
constantes do sistema informatizado, esta deverá ocorrer no receituário
comum da unidade, para dispensação habitual na farmácia das unidades.
Todos os hipertensos, aqueles em início de tratamento, os estabilizados e
os casos refratários, ainda não estabilizados, deverão fazer uso do receituário
do Programa e inicialmente não deverão receber remessa domiciliar de
medicamentos. Em casos de necessidade de alterar uma prescrição dentro do
prazo de validade da última remessa domiciliar, os novos medicamentos e/ou
doses deverão igualmente ser supridos pela unidade de origem. Ao término
deste prazo poderá ser enviada uma nova remessa no sistema.
Os pacientes residentes em outros municípios em tratamento nas
unidades municipais continuarão a receber seus medicamentos na unidade de
origem; a dispensação domiciliar de medicamentoso prevê suas remessas
exclusivamente para a cidade do Rio de Janeiro.
Quando a dose diária de uma das medicações prescritas no sistema
informatizado exceder aquelas previstas nos protocolos vigentes (Quadro
13), ocorrerá bloqueio na entrada de dados da tela de receituário, impedindo a
remessa dentro do sistema. O sistema prevê bloqueios para dosagem de
medicamentos abaixo e acima do padronizado no sistema.
12
Quadro 13 - Doses máximas diárias dos medicamentos
Medicamento Dose máxima diáriaNúmero máximo
comp./dia
Hidroclorotiazida 25 mg 25 mg 1
Atenolol 50 mg 100 mg 2
Atenolol 100 mg 100 mg 1
Enalapril 10 mg 40 mg 4
Nifedipina retard 20 mg 60 mg 3
Hidralazina 25 mg 150 mg 6
Glibenclamida 5 mg 20 mg 4
Metformina 850 mg 2.550 mg 3
O prazo de validade da prescrição para remessa domiciliar (2, 3, 4, 5 ou
6 meses) será definido por critério médico, ajustado à estratificação de risco
do paciente e a seu grau de controle, além de sincronizado com o
agendamento da próxima consulta de retorno.
Consulte também os links com as outras atividades do Programa.
13