Upload
dangdiep
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
GLOMERULONEFRITI
Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia
Presidio Ospedaliero S. Maria del P. Incurabili
S.C. Universitaria di Nefrologia e Dialisi
EMATURIA = ABNORME PRESENZA DI
EMAZIE NELLE URINE.
In condizioni fisiologiche un soggetto sano elimina
con le urine circa 1-2 emazie per campo
microscopico.
www.sunhope.it
2
EMATURIA
MACROSCOPICAo
MACROEMATURIA
MICROSCOPICAo
MICROEMATURIA
MACROEMATURIA = emissione di urine di
colore rosso
Il colore delle urine
✓ non dipende dall’entità dell’ematuria
✓ può essere indicativo dell’origine
dell’ematuria:
rosso scuro renerosso vivo basse vie urinarie
Macroematuria Emoglobinuria
Mioglobinuria Pseudoematuria
(Pigmenti biliari, urati, porfirine, farmaci)
www.sunhope.it
3
MICROEMATURIA = reperto di laboratorio
(urine di aspetto normale)Esame delle urine
Aspetto limpido
Colore giallo paglierino
Peso specifico 1020
pH acido
PROTEINE assenti
Glucosio assente
Chetoni assenti
Bilirubina assenti
Urobilinogeno assente
EMOGLOBINA + o presente
Nitriti assenti
Sedimento
EMAZIE > 2-3 per campo
Leucociti assenti
Cellule rare
Cristalli assenti
Cilindri assenti
Metodi per valutare la presenza di microematuria:
➢ STRISCE REATTIVE
Molto sensibile ma poco specifico
➢ SEDIMENTO URINARIO
Molto sensibile e molto specifico
EMATURIA
TRANSITORIA PERSISTENTE
www.sunhope.it
4
EMATURIA TRANSITORIA
✓ è un riscontro abbastanza frequente
cause febbre esercizio fisico traumi
✓ di norma ha scarso significato clinico, soprattutto
se non è associata ad altri segni o sintomi
✓ può rappresentare l’unica manifestazione di una
neoplasia delle vie urinarie
EMATURIA PERSISTENTEpresente in più di 2 esami praticati
correttamente con 2-3 gg di intervallo
di origine
GLOMERULARE
di origine
NON-GLOMERULARE
www.sunhope.it
5
GLOMERULARE NON-
GLOMERULARE
Colore Rosso scuro
(Coca cola)
Rosso vivo
(lavatura carne)
Aspetto delle emazie Dismorfico Non dismorfico
Cilindri Presenti Assenti
Proteinuria > 500 mg/die < 500 mg/die
Sintomatologiaassociata
Ipertensione, GFR,
edemi
Dolore, leucocituria,
disturbi della
minzione
Cause di ematuria di origine glomerulare
• Glomerulonefriti primitiveGN a depositi mesangiali di IgAGN acuta post-infettivaGN membrano-proliferativa
• Glomerulonefriti secondarieGN lupica
CrioglobulinemiaVasculiti
• Sindrome di Alport
• Malattia delle membrane sottili
• Malattie cistiche del rene
• Microematuria persistente isolata
www.sunhope.it
6
Cause di ematuria di origine non-glomerulare
➢ RENALI
NefrolitiasiPielonefriteNeoplasieMalattie cisticheNecrosi papillareTraumi
➢ URETERALI
LitiasiNeoplasieStenosiTraumi
➢ VESCICALI
CistitiNeoplasieTraumi e Corpi estraneiCause iatrogene
(Cateterismo, Ciclofosfamide,Radiazioni, ecc.)
➢ URETRALI
LitiasiUretritiStenosi
➢ PROSTATICHE
NeoplasieProstatiti
➢ SISTEMICHE
Malattie emorragicheFlogosi o neoplasie organi adiacentiFarmaci
Età < 50 aa
Anamnesi, Esame obiettivo, Esami laboratorio
Colica renale Familiarità per
nefropatie
Manifestazioni sistemiche e/o respiratorieProteinuria
Ipertensione
Piuria
PollachiuriaDisuria
Urinocoltura
EMATURIA
NON-GLOMERULARE GLOMERULARE
ISOLATA PERSISTENTERipetere esame urine
Febbre, Traumi,
Esercizio fisico
Età > 50 aa
Ecografia e Cistoscopia
EcografiaUrografia
EcografiaBiopsia
Ecografia
NEOPLASIA I.V.U. NEFROLITIASI GLOMERULONEFRITI NEFROPATIE EREDITARIE
www.sunhope.it
7
In condizioni fisiologiche:
*** *
**
* *
**
**
**
✓ l’ultrafiltrato glomerulare contiene una elevata
quantità di proteine, prevalentemente a basso PM.
✓ tali proteine vengono quasi completamente
riassorbite a livello tubulare
CON LE URINE VENGONO ESCRETI
CIRCA 150 mg/24 ore DI PROTEINE
PROTEINURIA
PROTEINURIA = ESCREZIONE URINARIA DI
PROTEINE > 150 mg/24hh.
In caso di: febbre
esercizio fisico
ortostatismo
è possibile osservare un incremento della proteinuria
transitorio e di modesta entità, NON PATOLOGICO
www.sunhope.it
8
Metodi per determinare la proteinuria
• STISCE REATTIVE (V.N.= assente)
Dosaggio semi-quantitativoSensibile per l’albuminaPoco sensibile per le altre proteine
• DOSAGGIO QUANTITATIVO
SU RACCOLTE TEMPORIZZATE (V.N.= 150 mg/24h)
SUL CAMPIONE ESTEMPORANEO (V.N.= 0,1-0,3)(rapporto Proteinuria/Creatininuria)
Metodi turbidimetrico o colorimetrico
Molto sensibile
• DOSAGGIO DI SINGOLE PROTEINE
Microalbuminuria (RIA)
IgG, Transferrina, 2microglobulina, ecc. (Nefelometrico)
MICROALBUMINURIA
ESCREZIONE URINARIA DI ALBUMINA
Dosata con metodo radioimmunologico
V.N.= 30-300 mg/24h N.B.:tali valori sono inferiori alla soglia
20-30 g/min di sensibilità dei metodi quantitativi
La MICROALBUMINURIA è un marker di:
➢ DANNO RENALEin pazienti con Ipertensione o Diabete
➢ DANNO ENDOTELIALE
➢ RISCHIO CARDIO-VASCOLARE
www.sunhope.it
9
* *
****
**
**
* *** **
* *
*** **
**
*** *
* **
***
*
*
*
* *
*** **
**
*** *
* *** **
**
*
**
**
*
**
*
PROTEINURIA
IPERAFFLUSSOTUBULAREGLOMERULARE
GLOMERULARE TUBULARE DA
IPERAFFLUSSO
Causa Alterazione della
barriera glomerulare
Danno tubulo-
interstiziale
Elevata concentrazione
plasmatica di una
proteina patologica
Patogenesi Aumento della
permeabilità
glomerulare alle
proteine
Incapacità di
riassorbire le proteine
normalmente filtrate
Filtrazione glomerulare
superiore alle capacità di
riassorbimento del
tubulo
Proteine escrete
Albumina
Proteine ad alto PM
(IgG, Transferrina)
Proteine a basso PM
(2microglobulina,
lisozima)
Proteina patologica
(Catene K o )
Patologia Glomerulopatie Nefriti tubulo-
interstiziali
Paraproteinemie
www.sunhope.it
10
PROTEINURIA GLOMERULARE
una delle principali manifestazioni cliniche del danno
della barriera glomerulare che si realizza in caso di:
GLOMERULONEFRITI
NEFROPATIA DIABETICA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
AMILOIDOSI
GESTOSI
RIGETTO ACUTO
Noxa patogena
SCLEROSI RENALE
Prolif. Fibroblasti
Proteinuria
Permeabilità Glomerulare
Sintesi Collageno IV
Popolazione Nefronica
Rilascio nell’Interstizio Citochine e Fatt. crescita
Ipertrofia Cellule Tubulari
Ipertensione Glomerulare
Riass.Tubulare Proteine
Fibrogenesi
www.sunhope.it
11
SINDROMI GLOMERULARI
➢ ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI
➢ SINDROME NEFRITICA
➢ GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
➢ SINDROME NEFROSICA
ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI
✓ Proteinuria < 1,0-1,5 g/24h isolata o associata a
microematuria
✓ Funzione renale nella norma
✓ Assenza di sintomatologia
✓ Talora ipertensione arteriosa
www.sunhope.it
12
SINDROME NEFRITICA
Insorgenza acuta di:
✓ Ematuria macroscopica
✓ Proteinuria < 3g/24h
✓ Riduzione del filtrato glomerulare
✓ Contrazione della diuresi (talora fino all’oligo-anuria)
✓ Ipertensione arteriosa
SINDROME NEFROSICA
✓ Proteinuria > 3g/24h
✓ Ipoalbuminemia e Disproteinemia
✓ Edema generalizzato
✓ Dislipidemia (Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia)
COMPLICANZE: Ipovolemia, Trombosi, Infezioni
www.sunhope.it
13
GLOMERULONEFRITI (GN):
gruppo di patologie di tipo infiammatorio,
eterogeneo per patogenesi, quadro istologico
manifestazioni cliniche e prognosi, che
interessano prevalentemente o
esclusivamente i glomeruli renali,
bilateralmente
PATOGENESI DELLE GN
✓ Non completamente nota
✓ Ruolo determinante di meccanismi immunologici
MECCANISMI PRIMARI = innescano il processo flogistico
➢ UMORALI
Anticorpi anti-membrana basale glomerulare
Immunocomplessi - Formati “in situ”
- Circolanti
➢ CELLULARI
MECCANISMI SECONDARI = responsabili danno glomerulare
(Complemento, Sist. coagulazione, Leucociti, Piastrine, Citochine, ecc.)
www.sunhope.it
14
PATOGENESI DELLE GN
DIAGNOSI
SOSPETTO DANNO GLOMERULARE
• Ematuria di origine glomerulare• Proteinuria isolata persistente• S. Nefritica• S. Nefrosica• IRA di rapida insorgenza e di origine non chiara
ANAMNESI
ES. OBIETTIVO
ESAMI di LABORATORIO: routine, IgG-A-M, C3-C4,
Autoanticorpi
ECOGRAFIA RENALE
BIOPSIA RENALE
www.sunhope.it
15
BIOPSIA RENALE
Scopi: ➢ definizione della DIAGNOSI
➢ valutazione della PROGNOSI
➢ scelta della TERAPIA
ASSOLUTE➢ Diatesi emorragica
➢ Pz monorene
➢ Reni “piccoli”
➢ Anomalie di posizione
➢ Grave obesità
➢ Pz non collaborante
RELATIVE➢ Ipertensione
arteriosa
➢ Ipotensione
➢ Malattie cistiche
➢ Tumori renali
➢ Idronefrosi
➢ Pielonefrite
Controindicazioni:
Complicanze:
Ematuria, Ematoma perirenale, Fistole A-V,
Morte (< 0.1 % dei casi)
Glomerulo otticamente normale
www.sunhope.it
16
Proliferazione mesangiale
Proliferazione epiteliale
www.sunhope.it
17
Proliferazione endoteliale -Essudazione
Depositi sottoepiteliali –Ispessimento membrana basale
www.sunhope.it
18
Depositi sottoendoteliali
Area di necrosi
www.sunhope.it
19
Area di ialinosi - Sclerosi glomerulare
GLOMERULONEFRITI
PRIMITIVE
www.sunhope.it
20
CLASSIFICAZIONI
…in base alla patogenesi
➢ GN PRIMITIVE = lesioni glomerulari isolate
➢ GN SECONDARIE = lesioni glomerulari dovute ad
altra patologia ben definita
…in base all’estensione del danno
➢ FOCALE = solo alcuni glomeruli
➢ DIFFUSA = tutti (o quasi) i glomeruli
➢ SEGMENTALE = solo una parte di ciascun glomerulo
➢ GLOBALE = glomerulo intero
Le GN Primitive
si dividono in base a criteri istopatologici in:
PROLIFERATIVE
➢ GN Proliferativa essudativa
diffusa (post-infettiva)
➢ GN a depositi mesangiali di IgA
(di Berger)
➢ GN Proliferativa extracapillare
(Rapidamente progressiva)
➢ GN Membrano-proliferativa
NON PROLIFERATIVE
➢ GN a lesioni minime
➢ Glomerulosclerosi focale e
segmentale
➢ GN Membranosa
www.sunhope.it
21
GN Proliferativa essudativa diffusa (post-infettiva)
Istologia M O Volume dei glomeruli;
Ipercellularità x proliferazione endocapillare e mesangiale
x infiltrati di cellule infiammatorie
I F Depositi sub-epiteliali e mesangiali di IgG e C3
M E Grossi depositi sub-epiteliali (Humps)
Clinica S. Nefritica che insorge dopo 7-10 gg dall’infezione alle vie
aeree o in altra sede.
Esami di lab. C3 (per 3-8 sett.)
Prognosi Buona in età infantile; nell’adulto nel 50% dei casi evolve
verso IRC
www.sunhope.it
22
GN a depositi mesangiali di IgA (GN di Berger)
Istologia M O Proliferazione mesangiale segmentale e focale con aumento
della matrice. Nelle forme più gravi: aree di sclerosi,
necrosi fibrinoide o semilune
I F Depositi mesangiali diffusi (anche nei glomeruli
apparentemente indenni) di IgA e C3 e, talora, di IgG e
IgM.
Clinica Episodi di macroematuria ricorrenti (di solito dopo 1-2 gg
da un episodio infettivo); microematuria persistente;
proteinuria di entità variabile. Talora, ipertensione
arteriosa.
Esami di lab. IgA sieriche (nel 50% dei casi), C3 e C4 nella norma
Prognosi 20-50% dei casi: IRC dopo 20 anni.
www.sunhope.it
23
www.sunhope.it
24
GN proliferativa extra-capillare
(GN rapidamente progressiva)
Istologia MO Proliferazione epiteliale con semilune > del 50% dei glomeruli
Nel Tipo II proliferazione endotelialie
IF Tipo I: depositi lineari di IgG (a fumo di sigaretta) lungo MB
Tipo II: depositi sub-endoteliali e mesangiali di IgG e C3
Tipo III: negativa
Clinica Rapido deterioramento della funzione renale con oligo-anuria.
Proteinuria variabile, talora ematuria.
Esami di lab. C3 nel Tipo II; ANCA + nel Tipo III
Prognosi Rapida evoluzione verso l’uremia in caso di scarsa risposta alla
terapia
www.sunhope.it
25
GN Membrano-proliferativa
Istologia MO Tipo I: Proliferazione mesangiale con ispessimento parete
capillare con aspetto “a binario”.
Tipo II: Proliferazione mesangiale; Diffuso ispessimento MB
con aspetto “festonato”.
IF Tipo I: Depositi sub-endoteliali di C3, IgG, IgM, C4 e C1q
Tipo II: C3 lineari lungo MB e granulari nel mesangio
Clinica Variabile: S. Nefrosica o Nefritica (+ freq. Tipo II)
Esami di lab. In entrambe C3 persistente. Nel Tipo I C4
Prognosi Evoluzione verso l’uremia soprattutto nel Tipo II
www.sunhope.it
26
www.sunhope.it
27
GN a lesioni minime
Istologia MO Normale. Talora, lieve proliferazione mesangiale
IF Negativa
ME Fusione dei pedicelli
Clinica S. Nefrosica
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Buona in caso di risposta alla terapia immunosoppressiva
(90% dei casi)
www.sunhope.it
28
Glomerulosclerosi Focale
Istologia MO Sclerosi segmentaria
Proliferazione mesangiale < 20-50 % dei glomeruli
Aderenze flocculo-capsulari
IF Depositi di IgM e C3 nelle aree di sclerosi
Clinica S. Nefrosica. Talora, microematuria e ipertensione
arteriosa
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Lenta progressione verso l’uremia; possibili remissioni
spontanee più o meno durature
www.sunhope.it
29
GN Membranosa
Istologia IF Depositi sub-epiteliali di IgG e C3
I
Stadio
M.O. Normale
II
Stadio
M.O. Ispessimento della MB con estroflessioni (spikes)
interposte tra i depositi subepiteliali
III
Stadio
M.O. MB ispessita con aspetto “a catenella”
IV
Stadio
M.O. MB notevolmente ispessita
Clinica S. Nefrosica
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Frequenti remissioni spontanee con possibili ricadute.
Evoluzione verso l’uremia o persistenza della
proteinuria
www.sunhope.it