Upload
iegzpert
View
263
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Medicina de Familie
Citation preview
Consultul centrat pe pacient.
Comunicarea instrument important
n activitatea medicului de familie.
Consultaia n Medicina de Familie
Schimb social ntre doi experi egali
- Pacient expert n resimirea maladiei proprii (alte maladii), cu idei proprii, sentimente i fric legate de problema existent, ateptri, un plan posibil de soluionare a problemei
- Medicul expert n evaluarea aspectelor (bio-, psiho-, social) a problemei pacientului i expert n gestionarea problemei, aplicnd metode bazate pe dovezi i motivnd pacientul s creeze un nou plan de soluionare a problemei, s-i modifice comportamentul, etc.
Modele de consultaii MF
Model biomedical (centrat pe medic) Maladia/boala ca obiect al medicului
Accentuarea factorilor biologici
Metode si termeni cantitativi (anamneza, examen clinic, investigaii)
Model complex, biophsihosocial (centrat pe pacient) Persoana ca obiect al medicului (Eric Cassel, 1984)
Considerarea factorilor psihologici, sociali si culturali in evoluia maladiei (Georg Engel, 1977)
Modelul Popular (Helman, 1981)
Experiena pacientului privind propria boala: Ce s-a ntmplat?
De ce ?
De ce mi s-a ntmplat mie ?
De ce acum ?
Ce se ntmpl daca nu fac nimic ? Ce ar trebui sa fac ?
Cui s m adresez pentru ajutor ?
Notai dou "Voci"
Vocea medicului vocea medicinii...Ea vrea... Vrea s obin istoricul bolii. Pune ntrebri deschise-inchise pentru a colecta
fapte
Formuleaz diagnosticul differential.
Vocea pacientului vocea experienei: Vrea s spun istoria maladiei. Personific maladia (cum afecteaz maladia
persoana proprie, viaa social, familiala, spiritual) Rspunde la intrebrile deschise-inchise.
Abordarea bazat pe diagnoz
Simptom Simptom Simptom Simptom
Sindrom Sindrom
Diagnoza
Abordarea centrata pe pacient
Schema modelului biopsihosocial a bolii (dup George Engel)
Influena
factorilor
externi
sau
interni
Reacia de adaptare
Ereditatea
Vrsta
Biologici
Influene fizice, chimice
Mediul macrosocial
Mediu microsocial
Influene necunoscute
Rspunsul organismului
Semnificaia
senzaiilor proprii
Funcia de
comunicare
Maladia
Absena bolii
Consultaia complex
A Soluionarea problemei prezentate
B Schimbarea atitudinii privind
sntatea proprie i
ocrotirea sntii
D mbuntirea oportun a
sntii
C Soluionarea problemelor
suplimentare
Stott NCH, Davis RH. J Royal Coll Gen Pract 1979; 29
De a identifica ce crede pacientul despre maladia lui si ateptrile acestuia de la ntlnirea cu medicul
Grijile pacientului pentru problema sa de a identifica emoiile i de a reaciona n mod
corespunztor
De a identifica posibilul plan de aciuni al pacientului i de a-l ajuta s-i modifice
acest plan (nu este identic cu recomandrile)
Abordare bazata pe necesitile
pacientului
Sarcinile medicului n timpul consultaiei D. Pendleton
1) de a stabili motivul vizitei;
2) de a discuta alte posibile probleme de sntate;
3) de a selecta variantele corespunztoare pentru soluionarea problemei;
4) stabilirea n acord cu pacientul a celei mai bune metode de soluionare a problemei;
5) implicarea pacientului n soluionarea problemei;
6) utilizarea corect a timpului i altor resurse;
7) de a sprijini o strns colaborare pe viitor i relaii bune cu pacientul.
Sarcinile orientae spre pacient
Abordarea a patru dimensiuni a experienei
bolii:
Senzaiile pacienilor, n special temerile lor legate de probleme
Percepiile lor despre ceea ce nu merge bine
Efectul experienei de boal asupra activitii zilnice
Ateptrile lor de la medic
ngrijorrile pacientului anterior adresrii la medic
Gndurile pacientului: ce nu este n regul
cu mine?
Sentimentele pacientului n special teama
acestuia fa de problema existent
Ce ateapt pacientul de la medic
Cum poate maladia influena cursul vieii
ulterioare a pacientului
ngrijorrile pacientului n timpul bolii pn la
consultaia medicului
Percepiile pacientului despre ce se petrece ru cu el
Sentimentele pacientului, n special temerile, legate
de problema existent.
Ateptrile pacientului de la medic.
Care ar putea fi influena bolii asupra vieii
pacientului n continuare?
Sarcinile medicului n timpul consultaiei
De a afla ce gndete pacientul despre
problema lui (ideile pacientului i ateptrile lui
de la medic)
ngrijorrile pacientului n legtur cu
problema sa de a identifica emoiile i
reaciona corespunztor
De a identifica potenialul plan de aciuni i
de a-l ajuta pe pacient s ajusteze acest
plan (nu de a da recomandri)
Ghidul Calgary-Cambridge (revizia 2004)
Cinci scopuri de baz a interviului medical:
1. Iniierea sesiunii
2. Colectarea informaiei
3. Formarea relaiei
4. Explicarea i planificarea
5. ncheierea sesiunii
1. Iniierea sesiunii A. Stabilirea relatiei initiale:
Saluta pacientul, adresndu-te pe nume
Prezint-te; obine consimmntul pentru comunicare
Demonstreaz respect si interes fata de pacient; asigur confortul fizic
B. Identific motivul adresrii
Incepei cu intrebare deschis pentru a identifica problema care pacientul vrea s-o adreseze (ex: ce probleme v-au adus la mine?)
Ascult atent far a ntrerupe ori direciona rspunsul
Verific problemele adresate (asa dar....; nc ceva?)
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
Iniierea interviului - date (1)
Numai din pacieni termin gndul nceput (Beckman & Frankel, 1984; Marvel et al, 1999)
Majoritatea pacienilor incheie gndul in 60 sec. n caz c nu sunt ntrerupi (Beckman & Frankel, 1984), si folosesc in mediu numai cu 6 sec. mai mult dect cei care sunt ntrerupti (Marvel et al, 1999)
In mediu medicii intrerup pacientul dupa 18-23 sec (Marvel et al, 1999); rezidenii dup 12 sec. (Phoades, 2001)
n mediu pacientii prezint 1,2 3,9 probleme (Beckman & Frankel, 1984).
2. Colectarea informaiei A. Evaluarea problemei pacientului ncurajeaz pacientul s spun problema de la nceput pn
n prezent cu cuvinte proprii
Foloseste nterebri deschise/inchise corect
Ascult atent, fr a ntrerupe
Faciliteaz respunsul pacientului verbal si nonverbal (ncurajare, parafrazare, interpretare, tcere)
Citeste semnele nonverbale (expresia feei, limba corpului, vorbirea)
Clarific neclaritile enunate de pacient
Verific periodic ce ai ineles din povestirea pacientului
Foloseste limba simpl, neleas de pacient, evit jargonul
Noteaz consecutivitatea evenimentelor
Colectarea informaiei (2) B. nelegerea problemelor pacientului Determin si exploreaz activ: Ideile pacientului
Temerile pacientului referitor la problema in cauz
Asteptrile pacientului (scopul, ce ajutor pacientul asteapt pentru fiecare problem)
Efectul problemei de sntate asupra vieii pacientului
ncurajeaz pacientul s-si exprime sentimentele
Colectarea informaiei
Necesit abiliti de comunicare: Intrebri deschise/inchise
Ascultarea activ
Incurajarea
Tcerea
Verificare
Generalizare
Empatie
3. Formarea relaiei Foloseste comportament verbal si nonverbal
corespunztor Contactul vizual potrivit Postura, poziia si miscrile corpului potrivite Vicalizarea potrivit: volumul vocii, intonaia
Ia notie n asa fel ca s nu afecteze comunicarea Demonstreaz confiden potrivit Nu prejudeca
Demonstreaz empatie si suport
Demonstreaz tact n timpul discuiei temelor sensibile, si n timpul examinrii fizice
Implic pacientul (ia permisiunea pentru a-l examina)
Formarea relaiei date (3)
Comunicarea nonverbal eficient este
asociat cu satisfacia mult mai important a pacientului (Griffith et al, 2003)
Oricare ntrerupere a interviului
(telefonul, scrisul n timpul discuiei, intrarea altor persoane n sala de
examinare, etc.) afecteaz comunicarea
medic-pacient (Phoades et al, 2001)
4. Explicarea si planificarea
A. Informai pacientul oferindu-i explicatii Rspundei la ntrebrile pacientului Verificai nelegerea
B. Facei informaia usor de reinut Repetai si recapitulai informaia relevant Folosii limba usor neleas, diagrame, modele,
instruciuni sau buclete C. Implicai pacientul n procesul de luare de decizii Oferii sugestii si opiuni da nu directive ncurajai pacientul s participe n planificare si
decizii
Verificai dac pacientul accept planul de ngrijire
Explicarea si planificarea date (4)
n mediu, ntr-un interviu de 15 minute
medicii ofer pentru explicaii 1,3 minute (Makoul et al, 1995)
9 din 10 pacieni nu obin explicaii calitative referitor la teste si tratament
(Braddock et al, 2000)
80% din pacieni caut informaie, iar 20% evit (Miller&Mangan, 1983; Deber,
1994)
5. ncheierea sesiunii
Discutai posibilile efecte nedorite si cile de evitare sau rezolvare a lor
Recapitulai informaia obinut n interviu si planul de tratament
Planificai viitoarele vizite
Verificai nc odat aderena pacientului la planul de tratament, si clarificai ntrebrile aprute
ncheierea sesiunii date (5)
86% de finisare a interviului medical sunt
iniiate de medici (White et al, 1994)
n 21% de cazuri la ncheierea interviului
apar probleme noi, care au fost omise n
timpul consultului (White et al, 1994)
Riscul eurii consultaiei (1)
1. Insuficien de timp;
2. Asistenta medical n cabinet
3. Alt om ntrerupe consultaia;
4. Contact neeficient la nceputul consultaiei;
5. Consultarea a mai multor oameni (mama i copilul, soul i soia);
Riscul eurii consultaiei (2)
6. Pacientul vine suprat (medicul este iritat);
7. La consultarea pacienilor dificili;
8. Pacientul se atepta s fie consultat de alt
medic;
9. Consultaia se efectueaz seara;
10. Comunicarea este stnjenit de bariere
lingvistice.
mbuntirea competenelor pentru
consultare
Acordai timp comunicrii non-verbale
Identificai mai mult dect a fost spus (metacomunicare)
Stabilii ce se ascunde n spatele ntrebrii
pacientului.
Comunicarea instrument important n activitatea
medicului de familie.
Comunicarea cu un anumit scop, cu precizie, eficient, n atmosfer de suport toate contribuie la eficiena consultaiei.
Comunicarea este o deprindere ce poate fi nvat
Un ir de deprinderi ce pot fi nvate
Experiena este un profesor mai puin bun: este nevoie de observare (supraveghere), la care s se adauge conexiunea invers (feed-back) constructiv, bine intenionat, detaliat i descriptiv, plus repetiia pentru a atinge schimbarea dorit
?
Ce vrea pacientul?
Ce vrea pacientul?
3 A Accesibilitate
Afabilitate (din fr.- cordialitate, bunvoin)
Abilitate Joseph E. Scherger. MD. Orange, California
The Journal of Family Practice, February 2001
vol. 50. NO 2, p.137
Ce vrea pacientul? S fie ascultat
S nu fie grbit
S fie informat
Confidenialitate
nelegere
Sinceritate
S participe in luarea deciziilor
BAZELE RELAIEI MEDIC-PACIENT
EMPATIE
SINCERITATE
INCREDERE
CONFIDENIALITATE
INELEGERE
COMUNICARE
Despre comunicare:
Este un proces cu dublu sens:
de la tine spre altul
de la altul spre tine
Comunicm chiar i atunci cnd nu vorbim.
Este un proces prin care primim i
trimitem mesaje:
verbale nonverbale
intenionale non-intenionale
COMUNICAREA:
VERBAL
NONVERBAL
COMUNICAREA:
CUVINTE- 7 %
INTONAIE- 38 %
JESTURI- 55 %
Comunicarea non-verbal Apropiere
Atingere
Contactul vizual au privirea insistent
Expresia feei
Gesticulare
Postura corpului
Micarea capuli
Postura corpului (deschis-nchis; relaxat-tensionat)
Expresia feei i a corpului (fericirea, ngrijorarea, furia, scrba)
Schimbrile vocii- calitatea, volumul
Deprinderile de comunicare,
importante pentru consultaie
Pentru colectarea informaiei despre
pacient i despre problema lui
Reacia corespunztoare la emoiile
pacientului
Deprinderile verbale pentru
colectarea informaiei Evitai jargonul, exprimrile prea tehnice sau
neclare Folosii un limbaj pe nelesul pacientului. Respingei jargonul- de ex. folosirea de ctre pacient a
termenilor medicali. ntrebai Putei s-mi spunei ce nelegei prin...?
ntrerupei n momentul potrivit i redirecionai Acordai pacientului timp suficient s rspund dar readucei
pacientul la subiect cnd acesta ofer alte informaii.
O ntrebare - o dat Evitai ntrebrile lungi i complexe A fost durerea la fel ca i
nainte, cnd a nceput i unde spunei c a fost localizat?
Punei ntrebri scurte i la obiect.
Egalitate
A. Tehnica verbala in colectarea
informaiei I. ntrebri deschise Se folosesc in faza colectrii informaiei
Permit pacientului s-si formuleze gndurile, sentimentele
ncepei consultul cu ntrebri deschise: (ce, cum, cnd)
Abinei-v s interogai pacientul.
Nu folosii intrebarea de ce?
E X:
Ce problem te-a fcut s te adresezi la doctor?
Cum simi cefalea ta?
Spune-mi mai mult despre durerea pe care o simi.
Tehnica verbala in colectarea
informaiei . NTREBRI NCHISE (De precizare)
Necesit rspuns concret da, sau nu
Se pun atunci, cnd ai nevoie de o informaie concret
(ex. - vrsta pacientului)
Se folosesc in faza de colectare a informaiei n mai multe arii de interes: simptome, situaie familial, situaie social:
Apar dureri in abdomen? Se modific caracterul durerii? Folosii medicamente?
Nu prezentai meniu rspunsului:
Se transmite durerea in mina sting atunci cnd avei dureri in piept?
Corect: Cnd avei dureri in piept, mai apar i alte senzaii?
A. Tehnica verbala in colectarea
informaiei III. ncurajarea (facilitarea non verbal) Motiveaz pacientul s prelungeasc povestirea
Involuntar se pot descoperi probleme nchise ca alcoolismul, narcomanie, impoten, violen, etc.
Ex.: - Contactul vizual, ncuviinai din cap mm-hm..., aha, da-a, bine, neleg... repetai ultima afirmaie a pacientului (interlocutorului) Tcerea
Nu folosii fraza totul v-a fi bine scade ncrederea in medic, arata empatie insuficient
Tehnica verbala in colectarea
informaiei I V . Verificarea
Clarificai afirmaiile neclare, inconsistente.
Datele cronologice sau cantitative
Clarificai dac ai neles corect gndul pacientului
Ajutai pacientul s rentoarc la ideea nceput
Ex.: Dai-mi voie s apreciez puin mai bine despre ce ai spus.....
Ex.: Ai fi vrut s verific informaia ai spus c soul D-str se face agresiv cnd folosete alcool. Ai putea s spunei mai mult despre aceasta?
Tehnica verbala in colectarea informaiei V. Generalizarea (parafrazarea) Exprimarea in fraz scurta a informaiei deseori
lungi i nclcite. Ajut pacientul s sistematizeze tot ce a spus Ajuta s organizeze consultul n ordine consecutiv Se folosete la necesitate de a conecta nceputul
discuiei cu discuia precedenta Cnd se trece de la o tema de discuie la alta Cnd medicul vrea sa schimbe direcia discuiei La finele ntlnirii, subliniind temele cele mai
importante
Epictetus
Noi avem dou urechi i o gur i trebuie
s le folosim proporional
Ascultarea activ
Se iau notie
Privirea
Descoperirea scopului
Observarea reaciilor
Ascultarea
S auzi i s interpretezi limbajul vorbit
Privete n ochi persoana cu care vorbeti
S prinzi mesajul esenial
Nu ntrerupe
Nu anticipa
Dac asculi ntrebri,nu rspunde pn
nu eti sigur c ai neles ntrebarea
Buna ascultarea implic i ntrebri
Reaciile la emoiile pacientului Semnele nonverbale:
Postura corpului
Micrile corpului
Expresia feei
Tonul vocii
Viteza vorbirii
Atingerea
Distana dintre doctor i pacient
Contactul vizual
Reacia la emoiile pacientului
I. Oglindire (Reflectarea) - capacitatea medicului de a nelege starea emoional a pacientului la moment (suprare, furie, anxietate...)
Reafirmai starea exprimat verbal sau nonverbal de pacient:
EX.: Artai trist;
Prei suprat
Stiu ca e greu s vorbii despre asta
Ateptai rspunsul cu explicaiile: O, da...Stii...
Reacia la emoiile pacientului
II. Empatia nelegerea sentimentelor, emoiilor pacientului.
Doctorul pune ntrebrile adecvate, avnd reacii adecvate, dovedind c el/ea nelege natura suferinei pacientului, impactul bolii asupra vieii sale i modul n care pacientul i percepe propria problem.
Privire empatetic Pauz de tcere cu atenie la ce spune pacientul Atingere
Nu nvinuii
Niciodat nu exprimai suprare, iritare sau judeci negative despre sau fa de pacient.
Reacia la emoiile
pacientului
III. Legitimizare seamn mult cu reflectarea,
dar indic comunicarea specific a acceptrii i
validrii emoiilor pacientului.
Exprimai nelegere fa de emoiile pacientului: neleg ce simii....;
Trebuie s fie dificil pentru dvs.
Oricare s-ar simi la fel n situaia asta...
Reacia D-str este normal...
Eu neleg de ce suntei aa suprat
Reacia la emoiile pacientului IV. ndreptire (respect pentru atitudinea pacientului fa de
boal)
- ascultarea atent
- semne neverbale
- contactul vizual
- comentarii respectuoase
Exprimai respectul fa de pacient indiferent de acuze, sau cauza pentru care s-a adresat, intonaia cu care vorbete, dispoziia pe care o are.
Ajut pacientul s dirijeze situaia dificil, l ncurajeaz s adere la tratament, crete satisfacia pacientului. Trebuie s fie onest
Ex. (D):
- Sunt impresionat de cea cum v isprvii cu situaia n care ai nimerit
- Facei o treab grozav acceptnd astfel boala dvs.
- Indiferent de faptul c v simii asa ru, totui ai putut s prelungii lucrul, i acas v isprvii...E mare treab!
- Sunt impresionat de cea cum v inei...
Reacia la emoiile pacientului
?. Suport personal
Asigurai pacientul c vrei s-l ajutai:
Ex:
- Eu am s fac totul se pot ca s v ajut
- Spunei-mi ce pot s mai fac ca s v
ajut
Reacia la emoiile pacientului
V. Parteneriat cu pacientul:
Pacientul nu este un recipient pasiv a informaiei medicale
ntrebai opinia pacientului referitor la planul de tratament
Ex:
- Haidei s vedem mpreun ce e mai bine pentru D-str...
- Dup ce am discutat problema D-str, putem mpreun s gsim soluia cea mai potrivit
Iat! Da eu am crezut ca doctorul acesta mi
Bariere de comunicare
Ameninri
A da ordine
Insult
Interogarea
Lauda n scopul manipulrii
Scimbarea subiectului
Dirijarea
Tinuirea informaiilor
Punerea n prim plan a propriei persoane
Refuzul de a accepta problema aprut
Lipsa respectului fa de sine i fa de alii
Factorii ce influeneaz comunicarea: Subiectul comunicrii.
limba
necunoaterea limbii
frazeologisme neobinuite
maniera de vorbi
teme medicale complicate.
teme nedorite:
maladii sexuale maladii psihice
viaa sexual maladii oncologice
graviditate nedorit avort
sterilitate
Factorii ce influeneaz comunicarea:
Calitile personale a
pacientului Vrsta prea tnr sau prea
naintat
Sex opus
Dereglri de percepere, vorbire
Procesele acute i traumele
Particularitile psihologice i psihice:
Agresivitate, cerine exagerate
nemulmirea de medic sau de costul consultului
Demena, depresia, isteria, stri de fobie
Relaii de rudenie sau prietenie
Calitile personale a medicului
Vrsta prea tnr, sau prea naintat
Sex opus
Dereglri de percepere: scdere a auzului, vederii, etc.
Incompeten profesional
Manieri specifice
Stranieti n comportament
Relaii de rudenie sau prietenie
Factorii ce influeneaz comunicarea: Crearea unui mediu ambiant n care
individul se simte bine
ncrederea acordat
Flexibilitatea deschiderea
Respect reciproc
Acceptare
Contiina de sine
Obiectivitate
Bunvoin
Atitudine de aprobare
Dr. William Osler (1849-1919)
Este mult mai important s tii ce
fel de pacient are maladia dect
ce fel de maladie are pacientul