7/25/2019 Contoh Permohonan Lamalaran CPNS Suci

1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suciwinanti LubisTempat/ Tgl Lahir : Sei Bahar 30 Maret 199

!endidi"an : #$%%% &ebidanan

'gama : %slam

'lamat : &emala !ang"at

a$ (T/ () : *

b$ &el/#esa : &emilic$ &ecamatan : Bebesen

d$ &abupaten : 'ceh Tengah

1$ #engan ini menyata"an dengan sesungguhnya apabila saya diang"at men+adi ,al-n

!egawai Negeri Sipil #aerah &abupaten .ay- Lues :

a$ Tida" minta pindah selama 1 limabelas tahun dengan alasan apapun$

b$ Bersedia ditempat"an diseluruh wilayah "er+a !emerintah #aerah &abupaten .ay-

Lues

c$ 'pabila sebelum mencapai masa "er+a 1 tahun saya minta pindah2 ma"a saya

a"an mengembali"an seluruh "erugian daerah termasu" ga+i dan penghasilan lain

yang saya terima selama men+adi ,!NS dan !NS di &abupaten .ay- Lues$

$ 'pabila !-in a2b dan c dalam pernyataan ini saya langgar2 saya bersedia diberhenti"an

dari !egawai Negeri Sipil dengan tida" h-rmat$

3$ #emi"ian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untu" dapat diperguna"an

sebagaimana mestinya$

#isetu+ui

rang Tua

( Buniamin Lubis )

Blang"e+eren2 September 013

4ang membuat pernyataan

( Suciwinanti Lubis)