Control Prenatal Normal

Guía de Control Prenatal. Embarazo normal • Casini y col. • 51 •

GUIA DE CONTROL PRENATAL.EMBARAZO NORMAL

Artículo original

I. INTRODUCCIÓN

En la Argentina, existe un alto por-centaje de partos institucionales,pero sigue habiendo una baja tasa deutilización de servicios para el con-trol del embarazo.

Las estadísticas muestran grandesvariaciones en los resultados mater-nos y perinatales a lo largo y anchode nuestro país.

Muchos determinantes influencianla salud de la mujer embarazada y susniños por nacer. Estos incluyen lascondiciones socioeconómicas, edu-cacionales, políticas, sociales, de lasorganizaciones de salud de la comu-nidad, y a sus recursos financieros y

humanos, como así también varían deacuerdo a la geografía, el clima, lascondiciones de vivienda y sus carac-terísticas culturales.

El control prenatal modifica sus-tancialmente los resultados neona-tales y maternos, pero aún existencriterios divergentes acerca de cuáldebe ser el modelo adecuado del mis-mo. Se observa muy poca consisten-cia entre países en términos del con-tenido de las guías de cuidado prena-tal, sugiriendo la necesidad de reexa-minar sus contenidos y las evidenciasen las que esas recomendaciones sehan basado.

Esta guía se ha desarrollado sobrela base de la “Guía para la práctica delcuidado preconcepcional y del con-

trol prenatal” del Area de Salud Materno Perinatal yReproductiva del Ministerio de Salud de Argentina(año 2001) Se propone realizar recomendaciones enbase a la evidencia científica para mejorar la efecti-vidad del cuidado, la racionalizadción del uso de losrecursos y promover la calidad del cuidado prena-tal. Su aplicación es reconocida como una importan-te estrategia en la promoción de la buena práctica.

La meta fundamental de proveer un adecuadocuidado prenatal es mejorar y mantener la salud y elbienestar de las madres, los niños y sus familias.Esto involucra evaluar y monitorizar el estado desalud de la mujer y sus niños no nacidos lo másprecozmente posible, durante el embarazo y hastael nacimiento.

Esta guía se ha desarrollado para ser aplicada enun Servicio de Obstetricia del Sistema de AtenciónPública de la Ciudad de Buenos Aires.

Para ser aplicada en otro ámbito, debiera seradaptada de acuerdo a las necesidades locales yregionales y a las propias de cada mujer y susfamilias.

Niveles de evidencia

I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controla-do y aleatorizado apropiado.

II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados biendiseñados sin aleatorización.

II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o decasos y controles bien diseñados preferentementede un centro o un grupo de investigación.

III. Evidencia obtenida de múltiples series de casos en eltiempo con o sin intervención.

IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en laexperiencia clínica, estudios descriptivos y reportesde casos o reportes de comités de expertos.

Recomendaciones

A. Hay evidencia para respaldar la recomendación.B. Hay pobre evidencia.C. Hay evidencia insuficiente.D. Hay pobre evidencia en contra.E. Hay buena evidencia en contra.

Dres. Sergio Casini, Gustavo A. Lucero Sáinz, Martín Hertz y Elsa AndinaDivisión Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

En nuestro medio,la mayor parte de

las mujeresacceden alServicio ya

embarazadas,por lo que

muchas de estasinformaciones y

acciones seinician en la

primera consultaprenatal.

• 52 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2002, 21 (2)

II. CUIDADOPRECONCEPCIONAL

El cuidado preconcepcional debeiniciarse en las edades más tempra-nas de la mujer. La adolescente debesaber que ciertos aspectos nutri-cionales y del cuidado de su saludimpactarán en la evolución de su fu-turo embarazo, en el desarrollo intra-útero de su bebe y en el desarrollo desu hijo después del nacimiento.

El cuidado y asesoramiento precon-cepcional debe evaluar e informaracerca de los riesgos del estilo devida, genéticos, médicos y psico-sociales .

InfeccionesLa mujer debe estar informada

acerca de la importancia de conocersu estado serológico respecto al HIV,y de la transmisión vertical del mis-mo, como así también de los trata-mientos actuales para disminuir latasa de transmisión durante el emba-razo. De igual manera, se debe vacu-nar a toda mujer en edad fértil parahepatitis B y para rubéola en casoque no haya tenido la infección.

Es importante saber si la pacienteha adquirido toxoplasmosis antes delembarazo y en caso contrario ins-truirla sobre los cuidados para evitarla infección. Se debe investigar la pre-sencia de enfermedades de transmi-sión sexual (sífilis, gonorrea, etc.), enfermedad deChagas, infección por citomegalovirus, como asítambién infecciones odontológicas que deban sertratadas.

MetabólicasLas pacientes diabéticas deben estar advertidas

de la importancia de lograr un buen control meta-bólico semanas previas a la concepción para dismi-nuir el riesgo de malformaciones fetales. Del mismomodo se debe asesorar a todas aquellas pacientescon otras endocrinopatías.

TratamientosEn el caso de otras patologías en tratamiento,

debe evaluarse la efectividad del mismo, el tipo dedrogas indicadas y eventualmente reemplazarlas situvieran efectos teratogénicos, antes de planificarun embarazo.

Prevención de malformacionesToda mujer que planee un emba-

razo, debe tomar 1 mg de ácido fólicodiario para disminuir el riesgo dedefecto del tubo neural desde antesde la concepción hasta la semana12ª del embarazo. En mujeres conantecedentes de esta malformaciónen hijos anteriores, la dosis es de 4mg de ácido fólico diarios durante elmismo período1,2 (NE 1a).

Asesoramiento genéticoEl embarazo antes de los 17 y

después de los 35 años se asocia conmayor riesgo de patologías y malfor-maciones. La mujer que realiza laconsulta pregestacional tiene que serinformada de dicho riesgo antes dedecidir embarazarse.

Intervalo intergenésicoSe debe advertir la conveniencia

de que el espacio intergenésico nosea menor a 18 meses desde el últi-mo parto por los posibles efectosperinatales adversos (NE IIb).3

NutriciónLa malnutrición previa con infra o

sobrepeso, la poca o excesiva ganan-cia del mismo durante el embarazo,así como la inadecuada calidad de laingesta para las necesidades del em-barazo, aumentan la morbilidad ma-terno-fetal-neonatal (NE IIb).4

HábitosSe debe advertir a la mujer acerca de los riesgos

del tabaquismo y del consumo de drogas y alcoholsobre el normal desarrollo del bebé.

En nuestro medio, la mayor parte de las muje-res acceden al Servicio ya embarazadas, por loque muchas de estas informaciones y accionesse inician en la primera consulta prenatal.

III. CONTROL PRENATAL

1. DefiniciónConjunto de acciones médicas y asistencialesque se concretan en entrevistas o visitas progra-madas con el equipo de salud, a fin de controlar

El controlprenatal es unconjunto de

acciones médicasy asistenciales

que se concretanen entrevistas o

visitasprogramadas con

el equipo desalud, a fin decontrolar la

evolución delembarazo yobtener unaadecuada

preparación parael parto y la

crianza del reciénnacido con lafinalidad dedisminuir los

riesgos de esteproceso

fisiológico.


la evolución del embarazo y obtener una ade-cuada preparación para el parto y la crianzadel recién nacido con la finalidad de disminuirlos riesgos de este proceso fisiológico.3,4,5

El control prenatal debe ser:1.a. Precoz

Debe iniciarse en el primer trimestre delembarazo, en cuanto se haya diagnosticadoel embarazo para establecer fehacientemen-te edad gestacional, posibilitar acciones deprevención y promoción de la salud y detec-tar factores de riesgo.

1.b. PeriódicoLa frecuencia dependerá del nivel de riesgomédico, social y psicológico.

1.c. CompletoLas consultas prenatales deben ser comple-tas en contenidos de evaluación del estadogeneral de la mujer, de la evolución delembarazo y de los controles e intervencio-nes requeridos según edad gestacional.

1.d. Debe ofrecer amplia coberturaSe debe promover el control prenatal a la

Características individuales o condiciones

socio demográficas desfavorables

• Edad menor de 17 años o mayor de 35 años.

• Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, ex-

posición a agentes físicos, químicos y biológi-

cos, estrés.

• Desocupación personal y/o familiar.

• Situación inestable de la pareja.

• Baja escolaridad.

• Talla inferior a 150 cm.

• Peso menor de 45 kg.

• Dependencia de drogas ilícitas y abuso de

fármacos en general.

• Violencia doméstica.

Historia reproductiva anterior

• Muerte perinatal en gestación anterior.

• Recién Nacido con peso al nacer menor de

2.500 g o igual o mayor de 4.000 g.

• Aborto habitual o provocado.

• Cirugía uterina anterior.

• Hipertensión.

• Nuliparidad o multiparidad.

• Intervalo inter genésico menor de 2 años.

Desviaciones obstétricas en el embarazo actual

• Desviaciones en el crecimiento fetal, número

de fetos o del volumen del líquido amniótico.

• Ganancia de peso inadecuado.

• Amenaza de parto de pretérmino o gestación

prolongada.

• Preeclampsia.

• Hemorragias durante la gestación.

• Madre con factor Rh negativo con o sin sensibi-

lización.

• Óbito fetal.

Enfermedades clínicas

• Cardiopatías.

• Neuropatías.

• Nefropatías.

• Endocrinopatías.

• Hemopatías.

• Hipertensión arterial.

• Epilepsia.

• Enfermedades infecciosas.

• Enfermedades autoinmunes.

• Ginecopatías.

• Anemia (hemoglobina < 9 g/dl).

Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R. The perinatal information

System I. The simplified perinatal clinical record. J Perinat

Med 15 (Suppl 1) 9, 1987 NE: IA.

La presencia de alguno de estos factores califi-can a la embarazada como de alto riesgo y laexcluyen del control de bajo riesgo, objeto deesta guía.

Listado de factores de riesgo perinatales


mayor cantidad de población posible en basea programas educacionales, garantizando laigualdad, accesibilidad y gratuidad de laatención.5-7

2. Objetivos2.a. Brindar contenidos educativos para la salud

de la madre, la familia y la niño.2.b. Prevenir, diagnosticar y tratar las complica-

ciones del embarazo.2.c. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.2.d. Detectar enfermedades subclínicas.2.e. Aliviar molestias y síntomas menores del

embarazo.2.f. Preparar a la embarazada psíquicamente,

durante el embarazo, para el nacimiento ypara la crianza del recién nacido.

3. Actividades3.a. Administración de ácido fólico en el período

preconcepcional y en el primer trimestre delembarazoLa suplementación periconcepcional defolatos reduce la incidencia de defectosdel tubo neural. RR 0,28 (IC 95% 0,13-0.28)(NE Ia).1,2

3.b. Categorizar a la embarazada según el riesgo,examen físico y llenado de la Historia ClínicaPerinatal Base y evaluar en cada consulta laaparición de factores de riesgoLa historia clínica es la mejor fuente deinformación para detectar y evaluar los ries-gos por enfermedades previas de la gestanteo el desarrollo de patologías durante la ges-tación. Permite planificar el seguimiento,los estudios a realizar y las intervencionesque deriven de la evolución del embarazo.La historia clínica perinatal permite realizardiagnósticos de situación e intervencionesapropiadas. Utiliza el enfoque de riesgo quese fundamenta en la probabilidad que tie-nen algunas embarazadas de padecer undaño determinado (NE Iib). 7,9

De 837.232 embarazos únicos registrados enla Historia Perinatal Base del CLAP entre1985 y 1997, Conde y col. estudiaron lascausas de muerte fetal y encontraron quelos factores de riesgo asociados con muertefetal fueron: la carencia de cuidado antenatal,RR 4,26 (IC 95% 3,84-4,71), y fetos pequeñospara edad gestacional, RR ajustado 3,26 (IC95% 4,13-3,40). El riesgo de muerte duranteel período intraparto fue diez veces más altopara niños en presentaciones no cefálicas.Otros factores de riesgo asociados con muer-te al nacimiento fueron: hemorragia del ter-

cer trimestre, eclampsia, hipertensión cró-nica, preeclampsia, sífilis, diabetes mellitusgestacional, isoinmunización RH, intervalointergenésico <6 meses, paridad >4, edadmaterna >35 años, analfabetismo, rotura pre-matura de membranas, índice de masa cor-poral >29,0, anemia materna, abortos pre-vios y resultados perinatales previos adver-sos (NE Ia).10,24

3.c. Fijar cronograma de controles prenatales (deacuerdo a riesgo)En 2001, Villar, Carroli y col., luego de unestudio clínico multicéntrico randomizadopropusieron que en embarazos de bajo ries-go se fijara un número de cinco consultasprenatales.9,10 El estudio demostró que nohabía diferencias significativas en el resul-tado perinatal respecto al grupo con mayornúmero de controles, pero que en éste últi-mo, el índice de satisfacción era mayor. Lasituación crítica socioeconómica que atra-viesa la gran masa de embarazadas en nues-tro país hace improbable adaptar el criteriodel número limitado de consultas prenata-les en nuestra población, desde el mismomomento que existen factores de riesgonutricionales, sociales y familiares que ha-cen que la mayor parte de los embarazossean de mediano o alto riesgo. Por lo tanto,en nuestro medio, el control prenatal serealizará con la siguiente frecuencia: unavez cada cuatro semanas hasta la semana28, de 28 a 32 semanas cada 3 semanas, de 32a 36 cada 2 semanas y de 36 al parto 1 vez porsemana. En pacientes con patología asocia-da, será la norma obstétrica correspondien-te quien determinará la frecuencia en cadacaso.11,12

3.d. Determinar el grupo sanguíneo y el factor RhEn caso de que la paciente fuera RH negati-va, realizar prueba de Coombs indirecta. Sino estuviera sensibilizada, se realizará pro-filaxis anti-D a las 28 semanas (NE IIb)13 (verGuía de isoinmunización RH).

3.e. Evaluar el estado nutricional materno y laganancia de pesoMujeres con un bajo índice de masa corpo-ral ganan más peso y mujeres con alto BMItienden a ganar menos peso que el recomen-dado. La mayoría de las mujeres tienen unconocimiento nutricional inadecuado y suingreso dietario no responde a los requeri-mientos nutricionales del embarazo. La ga-nancia de peso gestacional está relacionadacon el ingreso nutricional y la ganancia depeso materno es uno de los predictores del


peso fetal al término. Un inadecuado ingre-so nutricional durante el embarazo está re-lacionado con bajo peso al nacer, nacimien-tos prematuros (March of Dimes BirthDefects Foundation, 2001) y defectos con-génitos (Abrams, Newman, Key, & Parker,1987). Por otra parte, excesiva ganancia depeso durante el embarazo es el mayorpredictor de obesidad postparto (Parham,Astrom & King, 1990). Sin embargo, no haysuficiente evidencia acerca de cuál es elingreso nutricional óptimo y la ganancia depeso adecuada durante el embarazo. Parala mayoría de las pacientes, con un pesonormal previo al embarazo, una dieta bienbalanceada conteniendo aproximadamente2.300 kcal/día proveerá adecuada nutricióndurante el embarazo. La dieta deberá pro-veer un ingreso incrementado de ciertosnutrientes, especialmente proteínas, calcio,

hierro y ácido fólico. En caso de deficiente oinadecuada ingesta, la nutricionista deberáindicar una dieta acorde a las necesidadesparticulares de cada paciente (NE IIb).14-16

Utilizaremos para evaluar la evolución nutri-cional durante el embarazo el gráfico deAtalah17 (NE IIb).

3.f. Instruir a la mujer acerca de situaciones deriesgo y prepararla para el trabajo de parto,parto y la maternidad. Informar sobre méto-dos anticonceptivosUn adecuado soporte y una efectiva educa-ción juegan un rol sumamente importanteen el cuidado de la mujer embarazada. Sedebe informar acerca de las característicasdel desarrollo del embarazo normal y lossignos de apartamiento de esa normalidadasí como preparar a la embarazada y supareja para cada etapa en el camino haciasu maternidad/paternidad. Para ello, se

Evaluación nutricional de la embarazada según índice de masa corporal

IMC

Semanas de gestación

Atalah E. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. RevMed Chile 1997; 125(12):1429-36.

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debe estimular la concurrenciade ambos al curso de prepara-ción para el trabajo de parto,parto y la maternidad. En dichocurso, como parte de sus con-tenidos, se mencionarán los dis-tintos tipos de métodos anti-conceptivos y la posibilidad deconcurrir luego del parto alConsultorio de ProcreaciónResponsable.

3.g. Control riguroso de la presiónarterialLa incidencia de enfermedadhipertensiva del embarazo en laArgentina es del 4,5% y su com-plicación más importante, la preeclampsiagrave/eclampsia tiene una alta tasa de mor-talidad materna y perinatal si no se la detec-ta y trata rápidamente. La tensión arterial sedebe correlacionar con hemoconcentración,aumento de peso excesivo (edemas) y apari-ción de proteinuria (ver Guía de hiperten-sión y embarazo).

3.h. Suplementación universal con hierroEn gran parte de nuestra población, la ingestano alcanza para cubrir los requerimientosde hierro durante el embarazo. Se estimaque más del 30% de las embarazadas estánpor debajo de los valores normales de Fe (11g/dl). Esta cifra es la considerada por la OMSpara recomendar la suplementación univer-sal con hierro a todas las embarazadas.Los ensayos clínicos randomizados mues-tran una mejora en la Hb en las pacientes alas que se les suministró un suplemento deFe durante el embarazo. La dosis diaria es de60 mg de hierro elemental y 400 mg de ácidofólico (NE Ia).18

3.i. Diagnóstico de: Sífilis, Chagas, Hepatitis B,Toxoplasmosis, y HIVEs importante informar a la embarazada acer-ca de las vías de contagio de cada una deestas infecciones y de la forma de evitarlas.Sífilis: El Treponema pallidum puede atravesarla placenta e infectar al feto causando aborto,muerte fetal, malformaciones y complicacio-nes neonatales. Los riesgos maternos y fetalesdisminuyen significativamente cuando la em-barazada es tratada. Determinaciones en laprimera consulta y luego cada 3 meses. Infec-ción a través de las relaciones sexuales.Efermedad de Chagas-Maza: Según las regio-nes, la prevalencia de infección chagásicaen embarazadas oscila entre 7%-32%. La in-cidencia de transmisión congénita es de 2,6%

al 10,4%. El tratamiento durante el em-barazo está contraindicado, pero esimportante el diagnóstico ya que esposible tratar y curar al niño infecta-do durante el embarazo. Infección através de la picadura de la vinchucainfectada con el T. cruzi.Hepatitis B: La detección tiene porobjeto la inmunización de los neonatoshijos de madres HBs Ag-positivas. In-fección a través de las relacionessexuales y vía sanguínea.Toxoplasmosis: La infección congéni-ta puede provocar graves lesionesfetales. Lo ideal es investigar la pre-sencia de anticuerpos previos al em-

barazo y en el caso que sea negativa, reali-zar determinaciones cada trimestre paradetectar seroconversión, en cuyo caso laembarazada debe ser tratada. Infección víaoral.HIV: El riesgo de transmisión vertical es del13% al 39% en madres HIV positivas no trata-das. La administración de zidovudina a lamujer embarazada infectada con el virus enel período prenatal e intraparto reduce latasa de transmisión vertical en un 52% (OR0,48 (95% CI 0,36-0,64) (NE Ia)19 (ver Guía deinfecciones).

3.j. Diagnóstico de infecciones urinariasSe realizará un urocultivo en la primera con-sulta y luego de la semana 28.La bacteriuria asintomática durante el em-barazo aumenta la posibilidad de pielone-fritis. El tratamiento evita el desarrollo depielonefritis aguda en un 75% OR 0.25 (95%CI 0.19-0,32)11,12 y reduce la tasa de nacimien-tos pretérmino y de bajo peso al nacer OR0,60 (955 CI 0.45-0,80) (NE Ia).8,20,21

3.k. Descartar leucorrea patológicaSe realizará cultivo de flujo para gérmenescomunes y específicos y se indicará el tra-tamiento de acuerdo a cada caso en parti-cular.

3.l. Vacunación antitetánicaSe debe vacunar contra el tétanos con dosdosis durante al embarazo, alrededor de las25 y las 30 semanas. Si la paciente hubierarecibido dosis previas, sólo se indicará unadosis de refuerzo a las 25 semanas. Vacunadoble adulto.

3.m. Detectar presentaciones anormales al términoAnte presentaciones anormales, se debenbuscar posibles causas como malformacio-nes fetales, malformaciones uterinas, tumo-res, etc. (Ver Guía de presentación pelviana).

Ante la apariciónde signos dealejamiento

de la normalidad,se recurrirá a la

guía de prácticasestablecidas paracada patología del

embarazo.


3.n. Estudio ecográfico para:Estimar edad gestacional por biometría, eva-luar crecimiento fetal, malformaciones, lo-calización placentaria, volumen de líquidoamniótico, movimientos fetales, embarazosmúltiples. Se realizarán durante el embara-zo normal una ecografía antes de las 20semanas y otra después de las 32 semanasde gestación.22

3.o. Papanicolaou y colposcopía para la detec-ción de lesiones cervicalesRecordar que para muchas mujeres, el em-barazo es una de las escasas oportunidadesen las que es posible realizar el estudiocolposcópico y el papanicolaou para la de-tección precoz de lesiones cervicales, pues-to que no acuden voluntariamente a reali-zarse controles ginecológicos preventivos.

3.p. Examen mamario de rutinaEl cáncer de mama se presenta en el 1-2‰ delas embarazadas. De igual modo que para ladetección de lesiones malignas cervicales, sedebe realizar de rutina el examen mamario afin de detectar posibles patologías.Por otro lado se deben preparar las mamaspara la lactancia, dado que se ha demostra-do las múltiples ventajas de la lactanciaespecífica exclusiva hasta los 6 meses devida del niño. Se deben informar acerca delcuidado de las mamas y los pezones y ense-ñar técnicas correctas de amamantamiento.

4. Contenidos4.1. Primera consultaSe realiza en el consultorio de admisióny orientación.

- Realizar la confirmación del embarazo.- Confección de la Historia Clínica Perinatal.- Anamnesis y examen físico.- Realizar el enfoque de riesgo para determi-

nar estudios ulteriores y la urgencia en latoma de conducta y/o en la frecuencia de loscontroles (ver Listado de factores de riesgo).

- Examen clínico general.- Peso y talla. Peso previo al embarazo.- Pulso y presión arterial.- Examen tocoginecológico.- Semanas de amenorrea.- Presencia de sintomatología urinaria.- Presencia de edemas y/o várices.- Examen genital.- Altura uterina y percentilo de la misma.- Movimientos fetales.- Situación y presentación.- Auscultación de FCF.- Examen mamario.

4.2. Exámenes complementarios de rutina- Grupo sanguíneo y factor Rh.- Hemograma completo.- Glucemia basal.- Detección de intolerancia a los hidratos de

carbono. P50 en poblaciones de riesgo a las24 semanas de gestación (ver Guía de dia-betes).

Actividades durante el control prenatal

a. Administración de ácido fólico en el período

preconcepcional y en el primer trimestre del

embarazo.

b. Categorizar a la embarazada según el riesgo,

examen físico y llenado de la HCP.

c. Evaluación en cada consulta de factores de

riesgo.

d. Fijar cronograma de controles prenatales.

e. Determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh.

f. Evaluar el estado nutricional materno.

g. Preparar a la mujer para la maternidad.

h. Detectar tabaquismo y otras adiciones.

i. Control riguroso de la presión arterial.

j. Determinar Hb.

k. Suplementación con hierro.

l. Diagnóstico de: sífilis, chagas, hepatitis B,

toxoplasmosis y HIV.

m. Urocultivo.

n. Vacunación antitetánica.

o. Detectar presentación pelviana al término.

p. Instrucción de situaciones de riesgo.

q. Informar sobre métodos anticonceptivos.

r. Estudio ecográfico.

s. Papanicolau y Colposcopía.

t. Examen mamario de rutina.


- Urea.- Urocultivo.- VDRL, Chagas, Toxoplasmosis, HIV y Hepa-

titis B.- Ecografía.

4.3. Interconsultas complementarias- Consultorio Odontológico.- Consultorio de Patología Cervical.- Consultorio de Patología Mamaria.- Consultorio de Cardiología.- Interconsulta a la especialidad que corres-

ponda de acuerdo a cada caso en particular.

En las consultas ulteriores, teniendo como baseel esquema de frecuencias de controles prenata-les, se realizarán las determinaciones, interven-ciones e indicaciones que sean necesarias segúnla evolución del embarazo. Básicamente en cadacontrol prenatal se determinará:

- Evaluación de riesgo.- Pulso y presión arterial.- Semanas de amenorrea.- Presencia de sintomatología urinaria.- Presencia de edemas y/o varices.- Altura uterina y percentilo de la misma.- Movimientos fetales.- Situación y presentación.- Auscultación de FCF.- Examen mamario.

Ante la aparición de signos de apartamiento de lanormalidad, se recurrirá a la guía de prácticasestablecidas para cada patología del embarazo.




HC- Conf. Embarazo Evaluación de - riesgo

Indicación de cuidados y nutrición

Examen clínico completo

Evolución HC y evaluación de riesgo

Cálculo de amenorrea

Peso corporal

Talla

Examen ginecológico-Colposcopía-Papanicolau

Suplementación de Fe y ácido fólico

VDRL

HIV

Hepatitis B

Toxoplasmosis (muestras pareadas)Si es negativa: Indicar profilaxis

Chagas

Detectar vaginosis

Examen odontológico

Grupo sanguíneo y factor RH

Hb

Urocultivo

Orina completa

Glucemia

Detección de diabetes gestacional

Medida de altura uterina

Control de tensión arterial

Latidos cardíacos fetales

Ecografía

Vacunación antitetánica (doble adulto)

Educación para detectarsíntomas de alarma

Detectar embarazo múltiple

Descartar presentación pelviana

Preparación para la maternidad

Examen mamario y preparaciónpara la lactancia

Asesorar sobre métodos anticonceptivos

Evaluar capacidad pelviana yrelación feto-pélvica

Electrocardiograma y evaluación prequirúrgica

1a visita

1er trimestre

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*si es (+)no repite

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22-24semanas

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27-29semanas

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si ant.(-)para ver

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33-35semanas

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38-40semanas

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si ant.(-)para ver

seroconv.

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Cronograma de actividades para el control prenatal

Modificado de Schwarcz et al, 1995.


IV. BIBLIOGRAFÍA

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21. Vázquez JC, Villar J. Treatments for symptomaticurinary tract infections during pregnancy. Co-chrane Database Syst Rev 2000; 3:2256.

22.Neilson JP. Ecografía sistemática al inicio delembarazo. Translated Cochrane Review. TheCochrane Library. Issue 1, 2000. Oxford. Updatesoftware.

23.Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R. Salud reproduc-tiva materna perinatal. Atención prenatal y delparto de bajo riesgo. Pub Cient CLAP 1995;01:1321.

24.Normas de Obstetricia. Maternidad Sardá. 1994.25.Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is an-

tenatal care in preventing maternal mortality andserious morbidity? An overview of evidence. Pe-diatric Perinat Epidemiolog 2001;15(1):1-42.


REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

Se publicarán:• Trabajos de:

- Investigación clínica o experimental;- casuística;- actualización;

• Ateneos anátomo clínicos y clínicos, etc.

Los autores de los trabajos pueden ser profesio-nales de todas las ramas del Equipo de Salud de laPerinatología, pertenecientes o no a este Hospital.

Los artículos se distribuirán según las siguientessecciones:

1. Editorial2. Artículos originales3. Artículo especial4. Progresos en Perinatología5. Casuística6. Estadísticas7. Actualización8. Guías y Recomendaciones9. Anuncios

10. Cartas al Editor11. Reglamento de Publicaciones12. Indice Acumulativo

I. Trabajos de Investigación

Para su publicación deberán reunir las siguien-tes condiciones:

1. Ser inédito, no admitiendo se publique al mis-mo tiempo en otro medio de difusión sin ex-presa autorización de esta Comisión de Re-dacción.

2. Estar escrito en castellano.

3. Texto: no deberá exceder de 10 hojas. Debe-rán entregarse original y copia (legibles) es-critos a máquina doble espacio sobre papelblanco tamaño oficio o carta. Debe tenerse encuenta que una o dos páginas como las des-criptas ocuparían una página en la revistasiempre que los renglones midan unos 16 cmde ancho (aproximadamente 65 renglones co-rresponden a una página de la revista).En el caso de que el original se haya escrito enun procesador de palabras se ruega enviar

una copia en soporte magnético (disquete dealta densidad –floppy disk–) y otra en papel,aclarando el nombre del programa utilizando(“Word”, etc.).

4. Grabados: las tablas y figuras (dibujos y foto-grafías) irán numerados correlativamente yse realizarán en hojas por separado y deberánllevar un título. Los números, símbolos y si-glas serán claros y concisos. Las fotografíasque se deseen publicar deberán entregarse enpapel, y en blanco y negro bien tomadas.Detrás de la fotografía deberá el autor deltrabajo, mediante una flecha, señalar la orien-tación de la misma; con letras “imprenta” tam-bién deberá agregar la leyenda que la acompa-ñe y, aparte, señalar el trabajo al que corres-ponde de la misma. Fotos color sobre papel sepueden publicar también pero con una mermaen la definición de los detalles: las fotos deobservaciones microscópicas llevarán el nú-mero de la ampliación efectuada.Dibujos y gráficos: sobre papel con tinta negra.Casos especiales (electros, etc.) que dan grá-ficos impresos en otros colores: en general nohay dificultades debido a que son relativa-mente sencillos de copiar químicamente.Se aceptará un máximo de 7 figuras o cuadrosy 3 fotos.

5. Autorizaciones: corresponde a los autores ob-tener los permisos de editoriales para repro-ducir gráficos, tablas o textos y presentarlospor escrito a la Comisión de Redacción, casocontrario el material no será publicado.

Formas de presentaciónLos artículos se adaptarán en general a la si-

guiente secuencia:1) Portada. Incluirá: 1) título del trabajo; 2) nom-

bre(s) y apellido(s) del autor(es) en ordencorrelativo; 3) profesión y cargos de los auto-res; 4) nombre de la Institución donde se haefectuado el trabajo y la dirección del autorprincipal o de aquél a quien dirigirle la corres-pondencia; 5) fecha de realización del trabajo.

2) Resumen en castellano: no deberá exceder de

Reglamento de Publicaciones • HMIRS • 95 •

250 palabras. Constará de las siguientes sec-ciones: objetivos, material y métodos, resulta-dos y conclusiones. No usar abreviaturas.

3) Palabras claves: cinco (5) como máximo.

4) Texto: las hojas deberán estar numeradas yseguir la siguiente secuencia:a. Introducción: planteo del problema, rela-

ción con otros trabajos de la literaturasobre el mismo tema y objetivos.

b. Material y métodos.c. Resultados.d. Discusión.e. Conclusiones.f. Agradecimientos: cuando se lo considere

necesario y en relación a personas e insti-tuciones.

g. Bibliografía: deberá contener únicamentelas citas del texto e irán numeradas corre-lativamente de acuerdo con un orden apa-rición en aquél. Emplee el estilo de losejemplos que aparecen más adelante, loscuales están basados en el formato que laBiblioteca Nacional de Medicina (NLM) delos Estados Unidos usa en el Index Medicus.Abrevie los títulos de las revistas de con-formidad con el estilo utilizado en dichapublicación.

Ejemplos:• Artículo de revistaa. Artículo de revista ordinario

Enumere los primeros seis autores y añadala expresión “et al”.Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplanta-tion is associated with an increased risk forpancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996Jun 1;124(11):980-3.

Optativamente, si se utiliza la paginacióncontinua a lo largo de un volumen (comohacen muchas revistas médicas, se puedenomitir el mes y el número).Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantationis associated with an increased risk for pan-creatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124:980-3.

Más de seis autores:Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E,Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemiain Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. BrJ Cancer 1996;73:1006-12.

b. Número sin volumenTura I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthros-copic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis.Clin Orthop 1995;(320):110-4.

c. Sin número ni volumenBrowell DA, Lennard TW. Immunologic statusof the cancer patient and the effects of bloodtransfusion on antitumor responses. Curr OpinGen Surg 1993:325-33.

• Libros y otras monografíasa. Individuos como autores

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leader-ship skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.

b. Directores (“editores”), compiladorescomo autoresNorman IJ, Redfern SJ, editors. Mental healthcare for elderly people. New York: ChurchillLivingstone; 1996.

c. Capítulo de libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors.Hypertension: pathophysiology, diagnosis, andmanagement. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.

d. Tesis doctoralKaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderly’s access and utilization (tesis docto-ral). St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995.

• Otros trabajos publicadosa. Material audiovisual

HIV+/AIDS: the facts and the future (video-cas-sette). ST. Louis (MO): Mosby-Year Book: 1995.

b. En prensa o “en preparación” (forthcoming)Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaineaddiction. N Engl J Med. En prensa 1996.

• Material en soporte electrónicoa. Artículo de revista en formato electrónico

Morse SS. Factors in the emergence of infectiousdiseases. Emerg Infect Dis (publicación perió-dica en línea) 1995 Jan-Mar (citada 1996 Jun5);1(1):(24 pantallas). Se consige en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

b. Monografía en formato electrónicoCDI, clinical dermatology illustrated (monogra-


fía en CD-ROM). Reeves JRT, Maibach H. CMEAMultimedia Group, producers. 2nd ed. Version2.0. San Diego: CMEA; 1995.

II. Trabajos de casuística

Tendrán una extensión máxima de 3 hojas detexto escritas a máquina o doble espacio, con 4ilustraciones (tablas o cuadros o fotos); el resumenen castellano no excederá las 50 palabras y la biblio-grafía no tendrá más de 10 citas. El texto compren-derá una leve introducción, presentación del caso olos casos y discusión o comentario.

III. Trabajos deactualización bibliográfica

Se trata de artículos en que, sobre la base de unaexhaustiva revisión de la literatura reciente acercade un tema, integrado con la experiencia del autor,se actualiza un aspecto trascendente de la Perina-tología. Incluirá: introducción, desarrollo, desarro-llo del tema, resumen, comentario y bibliografía.

IV. Editoriales

Tratarán sobre temas fundamentales de la Peri-natología o comunicaciones de interés general. Po-drán ser redactados por la Comisión de Redacción opor personas de notoria experiencia, invitadas es-pecialmente; en este último caso llevarán la firma

del autor. Su extensión óptima será de 3 páginas,incluyendo la bibliografía.

V. Cartas al editor

Siempre que se considere necesario, la revistapublicará cartas relacionadas con artículos apareci-dos en ella (comentarios, contribuciones, aclaracio-nes, objeciones). Su extensión no sobrepasará las 2páginas, incluyendo 3 referencias bibliográficas.

Cuando corresponda, se entregará copia al autorprincipal del artículo implicado y su respuesta apa-recerá a continuación de la carta del lector.

Aprobación de trabajos

El Comité de Redacción se reserva el derecho de nopublicar trabajos que no se ajusten estrictamente a esteReglamento o que no posean el nivel de calidad mínimoexigible de acuerdo con la jerarquía de la publicación.En estos casos, le serán devueltos al autor con lasrespectivas observaciones y recomendaciones.

Responsabilidad

La responsabilidad por el contenido, opinionesvertidas y autoría de los trabajos correspondenexclusivamente a el/los autores. La revista no seresponsabiliza por la pérdida de los originales du-rante su envío. Los originales no se devuelven yquedarán en el archivo de la revista.

Actualizado a junio de 2002


MARZO

1. ATENEOS CENTRALES DEL HOSPITAL.2. Coordinación Comité de Docencia

e Investigación.3. Todo el Equipo de Salud del Hospital.4. 80.5. Aula 3er. piso.6. Miércoles por medio, desde el 27 de marzo.

al 27 de noviembre inclusive.7. 11 a 12,30 hs.8. -9. -

ABRIL

1. ASPECTOS LEGALES EN PERINATOLOGÍA.2. Dr. Alberto Rey.3. Todo el Equipo de Salud.4. 50.5. Aula 3er. piso.6. Lunes , 8 al 29 de abril.7. 11 a 12 hs.8. 4 hs.9. –

MAYO

1. ACTUALIZACION DE TEMAS DE OBSTETRICIA.2. Dr. Eric Ulens y Dra. Elsa Andina(Dir.).3. Equipo de Salud de Obstetricia.4. 50.5. Aula 3er. piso.6. Jueves, del 2 de mayo al 19 de diciembre.7. 11,30 a 13 hs.8. 51 hs.9. $ a determinar.

JUNIO

1. LACTANCIA MATERNA I.2. Dra. M. Waisman.3. Equipo de Salud.4. 40.5. Aula 3er. piso.6. Viernes del 7 de junio al 5 de julio.7. 10,30 a 13 hs. más 3 hs. de

práctica en terreno.8. 18 hs.9. $ 5.

1. INTRODUCCIÓN AL NEURODESARROLLO(Método Bobath).

2. Dra. Iris Schapira y Lic. Lidia Muzaber.3. Equipo de Salud.4. 40.5. Aula 3er. piso.6. Martes del 11 al 25 de junio.7. 11 a 12 hs.8. 25 hs.9. $ a determinar.

JULIO

1. III CURSO INFORMATICA BIOMEDICA2. Dra. Susana Der Parsehian (Directora),

Dr. Carlos Rossi (Coordinador),Dra. Cristina Laterra (Secretaria).

3. Equipo de Salud.4. 40.5. Aula 3er. piso.6. Lunes del 15 de julio al 9 de dicienbre.7. 14 a 17 hs.8. 135 hs. (Teórico y práctico,

presencial y virtual).9. $ a determinar.

Hospital Materno Infantil Ramón SardáComité de Docencia e Investigación

CURSOS DE POSTGRADO 2002

1. Nombre del Curso/Actividad .2. Directores, Coordinadores.3. Destinatarios.4. Número de vacantes.5. Lugar de actividades.

6. Destinatarios.7. Horario.8. Duración total en horas.9. Arancel.

Guías de manejo. Inducción al trabajo de parto • Valenti • 93 •

AGOSTO

1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES.Alto riesgo y prematurez.

2. Dr. V. Feld, Lic. G. Granovsky, Lic. M.Clavier,Lic. C. Camponero.

3. Equipo de Salud.4. 50.5. Aula 3er. piso.6. Jueves del 1 al 29 de agosto.7. 9,30 a 11,30 hs.8. 12 hs.9. $ a determinar.

1. DERMATOLOGIA2. Dra. Paula Rausa, Dra. Isabel Penalba.3. Médicos del área perinatal y dermatólogos.4. 20.

5. Aula 3er. piso.6. Viernes del 2 al 30 de agosto (excluyendo 23).7. 8,30 a 10,30 hs.8. 8 hs.9. $ a determinar.

OCTUBRE

1. LACTANCIA MATERNA II.2. Dra. M. Waisman.3. Equipo de Salud.4. 40.5. Aula 3er. piso.6. Lunes del 21 de octubre al 18 de noviembre.7. 10,30 a 13 hs. más 3 hs. de práctica

en terreno.8. 18 hs.9. $ 5.

Informes e inscripción:

Un mes antes de iniciarse el Curso,de 9 a 13 hs. en:

Comité de Docencia e InvestigaciónEsteban de Luca 2151(1246) Buenos Aires

Tel.: 4943-3567Fax: 4943-7779

E. mail: [email protected]


GUIAS DE MANEJO.INDUCCION AL TRABAJO DE PARTO

Artículo original

Dr. Eduardo ValentiDivisión Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

I. INTRODUCCIÓN

La inducción al parto (IP) es una intervenciónpara iniciar artificialmente las contracciones ute-rinas para producir el borramiento y la dilatacióndel cuello uterino y terminar en el nacimiento.

Las pacientes pasibles de inducción pueden te-ner membranas intactas o rotas pero no están entrabajo de parto.

Como cualquier intervención médica puede tenerefectos indeseables. Está indicada cuando la madre oel niño lograrán un beneficio mayor que si el embarazocontinúa. Sólo debería ser considerada si la vía vaginales la más apropiada para el nacimiento.

La IP es un procedimiento común que se observaen alrededor del 20% de las mujeres embarazadas yes indicada por diferentes razones.

II. OBJETIVOS

Las guías clínicas tienen como objetivo:• Evaluar el rol de la IP con feto vivo en una varie-

dad de situaciones clinicoobstétricas.• Evaluar y comparar los diferentes métodos de IP

con relación a los resultados maternos y fetales.• Considerar el resultado de la ecuación costo/

beneficio en la IP.

Esta guía tomó como base la realizada por el RealColegio de Ginecólogos y Obstetras de la Gran Bre-taña y está dirigida a:• Las mujeres embarazadas y sus familias.• Los profesionales que tienen relación con la aten-

ción del trabajo de parto como los obstetras, lasobstétricas y los médicos generalistas.

• Los responsables de la planificación de serviciosde salud perinatal.

Toda guía debe ser adecuada localmente conrelación a las necesidades y a los recursos disponi-bles en cada lugar.1

Los contenidos están referidos a trabajos cientí-ficos que en su mayoría comprenden inducciones alparto de fetos vivos con embarazos de más de 36semanas.

···············································································Se consideraron embarazos no complicados (porejemplo: ECP, RPM), condiciones que complicanlas gestaciones (diabetes, gemelar) y condicio-nes que ponen en riesgo la inducción (cesáreaanterior).···············································································

III. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

En todos los casos se usaron los más altos nive-les de evidencia científica. Para terapéutica o trata-mientos fueron tenidos en cuenta los metaanálisisde trabajos aleatorizados o trabajos aleatorizados.

Para evaluaciones de pronóstico se considera-ron los estudios de cohorte. Se utilizó la siguientetabla de evidencia:3

• Ia: Evidencia obtenida de revisión sistemática demetaanálisis de trabajos controlados aleato-rizados.

FuentesLa literatura consultada fue:- The Cochrane Library.- The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

(CPCG).2

- The electronic database, MEDLINE (CD Ovid ver-sion).

- The electronic database EMBASE.- The Midwives Information and Resource Service

(MIDIRS), CINAHL (Cumulative Index to Nursingand Allied Health Literature) and the British Nur-sing Index.

- The Database of Abstracts and Reviews of Effecti-veness (DARE).

- NHS Economic Evaluation Database (The CochraneLibrary, Issue 1, 2001), MEDLINE January 1966 toNovember 2000 and EMBASE 1988 to November2000.

- Guías realizadas por otros grupos.


• Ib: Evidencia obtenida por al menos un trabajocontrolado aleatorizado.

• IIa: Evidencia obtenida por al menos un estudiocontrolado bien diseñado sin aleatorización.

• IIb: Evidencia obtenida por al menos un estudiobien diseñado casi experimental.

• III: Evidencia obtenida de estudios descriptivosbien diseñados no experimentales como estu-dios comparativos, estudios de correlación yestudios de casos.

• IV: Evidencia obtenida de informes u opinionesde comité de expertos y/o experiencia clínicade autoridades respetadas.

De esta manera se establecieron las recomenda-ciones clasificadas en las siguientes categorías:4

• A: evidencia Ia y Ib.• B: evidencia IIa, IIb y III.• C: evidencia IV.• α: experiencia previa de los autores y colabora-

dores.

IV. DEFINICIONES YMEDICIÓN DE RESULTADOS

DefinicionesTrabajo de parto (TDP): proceso mediante el cual las

contracciones uterinas conducen al borramientoy dilatación del cuello uterino y al nacimiento. Eltérmino se usa para gestaciones de fetos viables(24 semanas o más).

Inducción al parto (IP): intervención para iniciarartificialmente las contracciones uterinas queconducen al borramiento y dilatación del cuellouterino y al nacimiento. Comprende mujeres conbolsa íntegra y con bolsa rota pero sin TDP. Eltérmino también se usa para gestaciones de fetosviables (24 semanas).

Madurador cervical: componente de la inducciónempleado cuando el cuello es desfavorable parafacilitar el borramiento y la dilatación cuando sehaya instalado el TDP.

Conducción del TDP: intervención designada paraacelerar el TDP.

Embarazo cronológicamente prolongado (ECP): aque-llos embarazos que continúan luego de 287 días(41 semanas) de la FUM.

Cuello favorable: depende del score usado. Para elscore de Bishop (Tabla 1) cuello favorable es unscore >8.

Hipercontractilidad uterina: cambios que provocantaquisistolia (más de 5 contracciones en 10 minu-tos por 20 minutos) o hipersistolia (intensidadaumentada) o hipertonía (contracción que duramás de 2 minutos) sin modificaciones de la FCF.

Cuando la hiperestimulación uterina provocacambios en la FCF se denomina síndrome dehiperestimulación (taquisistolia o hipersistoliacon alteraciones de la FCF como deceleraciones,taquicardia o disminución de la variabilidad).

Estado del Puntoscuello uterino 0 1 2 3

Dilatación (cm) < 1 1 - 2 2 – 4 > 4

Longitud en cm. > 4 2 - 4 1 - 2 < 1

Altura relativaa EI en cm. - 3 - 2 - 1 / 0 + 1 / + 2

Consistencia Duro Reblandecido Blando -Posición Posterior Anterior - -EI: espinas isquiáticas.

Tabla 1: Score de Bishop modificado

Medición de los resultadosSe consideraron cinco resultados como los más

importantes:• Parto vaginal que no se hizo en 24 horas.• Hiperestimulación uterina con alteraciones de la

FCF.• Cesárea.• Morbilidad neonatal severa (encefalopatía neo-

natal, discapacidad en la niñez y convulsiones yasfixia neonatal) o muerte.

• Morbilidad materna severa (rotura uterina, in-greso en UTI, septicemia) o muerte.

Resultados maternosSe miden los siguientes puntos finales para la

efectividad:• Cervix desfavorable que no se modifica en 12-24

horas.• Uso de ocitocina (O).• Duración del TDP.• Incidencia de TDP prolongado.

Las complicaciones fueron medidas con la si-guiente lista:• Hiperestimulación uterina sin alteraciones de la

FCF.• Rotura uterina.• Uso de peridural.• Parto instrumental.• Líquido amniótico meconial (LAM).• Náuseas maternas.• Vómitos maternos.


• Diarrea materna.• Otros (fiebre).• Hemorragia postparto.

El parto vaginal no logrado en 24 horas es unbuen parámetro para medir la eficacia de un métodode inducción. Pero no sirve, por ejemplo, para medirresultado del despegamiento de membranas.

Hay falta de evidencia debido a la inconsistenciade los trabajos para considerar 24 horas como unfracaso.

La hipercontractilidad uterina con o sin cambiosen la FCF se considera un resultado adverso.

La satisfacción materna es evaluada muy rara-mente en los servicios y como consecuencia esca-sea en los trabajos.

Resultados fetalesSe incluyen:• Apgar menor de 7 a los 5 minutos.• Admisión en UTI.• Encefalopatía neonatal.• Discapacidad en la niñez.

V. CUIDADOS DURANTELA INDUCCIÓN AL PARTO

Información yconsentimiento informado

La paciente debe ser informada y debe consentiro rechazar en forma escrita el procedimiento (reco-mendación C).

La información debe incluir las indicaciones de lainducción, la elección del método a utilizar y losriesgos potenciales o consecuencias (recomenda-ción C).11

La IP tiene efectos adversos como todo procedi-miento médico. La IP tiene efectos adversos comotodo procedimiento médico.

También debe conocer toda la información basa-da en la evidencia. Deben figurar los motivos encaso de que la IP sea rechazada (recomendación C).

Lugar de realización de la IPEn ausencia de factores de riesgo la prostaglan-

dina (P) intravaginal puede ser colocada en la salade internación aunque debería facilitarse el controlcontinuo de la FCF y de la actividad uterina (eviden-cia III).8

Si se usa ocitocina debe hacérselo en la sala depreparto y debe tener el control de una obstétricaexclusivamente para la paciente (evidencia III).13-14-15

No hay evidencias para recomendar el uso de Pintravaginales en pacientes ambulatorias.

Las pacientes sin patología y con antecedentes

de partos anteriores normales pueden ser controla-das en la sala de internación con la P intravaginal.Las pacientes con embarazos de riesgo (incluidoPRCIU, cesárea anterior y multiparidad) deben serinducidas en sala de preparto (recomendación C).

Control de vitalidad fetal en la IPLa vitalidad fetal (VF) es uno de los parámetros a

controlar en una IP. Antes de la IP deberá asegurarsela buena vitalidad fetal (recomendación C).

La incidencia de hipercontractilidad con o sinalteraciones de la FCF es del 1% al 5% si se usa Pintravaginal o intracervical (evidencia Ia).

Luego de la colocación de la P la paciente debeestar en cama por 30 minutos con control de FCFhasta que se compruebe bienestar fetal. En caso deusarse P vaginales el monitoreo de la FCF y de lacontractilidad uterina deberá repetirse una vez quese comiencen a registrar contracciones. Si no hayriesgo y el embarazo no es complicado el monitoreodebe ser continuo al principio pudiendo ser intermi-tente luego de asegurarse la normalidad inicial (evi-dencia III).

Si se usa ocitocina (O) el monitoreo debe sercontinuo y debe esperarse no menos de 6 horasluego de la ultima P.8,10 Esto es por el efectouterotónico potencial al combinar P con ocitocina(recomendación C).

Hipercontractilidad uterinaLa frecuencia de contracciones no debería exce-

der las 3 o 4 en 10 minutos.16

Si aparece hipercontractilidad uterina luego deadministrarse P la remoción de la misma o de laspartes pequeñas de ella suele ser más beneficiosoque el lavado vaginal o cervical (evidencia III).

Si se usó O se debe reducir o interrumpir lainfusión de inmediato y si no es suficiente debeadministrarse uteroinhibidores (evidencia Ia).

Generalmente en caso de hipercontractilidad yespecialmente si hay alteraciones de la FCF se tien-de a administrar oxígeno por máscara.

El uso prolongado de máscara de oxígeno puedeser perjudicial y debe ser evitado. Por otra parte nohay evidencias de beneficio con uso breve de oxíge-no por máscara en caso de compromiso fetal (reco-mendación C).

Si hay hipercontractilidad uterina con FCF sospe-chosa o anormal secundaria a O la misma debe serreducida o discontinuada (recomendación B).

Si hay hipercontractilidad uterina con FCF sospe-chosa o anormal no secundaria a O la tocólisis debeser implementada (recomendación A).

Si se detecta compromiso fetal sospechado ocomprobado (de acuerdo a la severidad de la anor-malidad de la FCF y de los factores maternos) debe


realizarse el parto en menos de 30 minutos (reco-mendación B).

Embarazos de alto riesgoLa IP de un embarazo de alto riesgo (incluyendo

probable retardo del crecimiento intrauterino oPRCIU, cesárea anterior y multiparidad) no puedeefectuarse en la sala de internación y debe realizar-se en sala de preparto o de dilatantes o de observa-ciones.

A continuación mencionaremos algunas especifi-caciones relacionadas con las patologías propia-mente dichas.

PRCIU (Probable retardo crecimiento intrauterino)1) Riesgo asociado con el compromiso del creci-

miento fetal: tienen alta probabilidad de muerteperinatal (5 veces más).17 Entran al TDP con altogrado de vulnerabilidad y tienen más probabili-dad de hacer acidosis porque (evidencia IIa):• Hay mayor incidencia de insuficiencia ute-

roplacentaria.• Las reservas metabólicas están disminuidas

debido a desnutrición fetal o hipoxia preexis-tente.

• El cordón umbilical es fácil de comprimir de-bido a la reducción del líquido amniótico (LA).

2) Reducción del riesgo asociado con PRCIU: nin-gún estudio consideró la IP en esta patología. Porlo tanto no hay recomendaciones.

Cesárea anterior1) Riesgo asociado con cesárea anterior: la proba-

bilidad de parto vaginal con una IP luego de unaCA es igual a la probabilidad que tienen las pa-cientes que comienzan espontáneamente el TDPo sea 75% (evidencia III).18,21,22

La frecuencia de ruptura uterina es (evidenciaIII):• 0,2% (0 - 0,6%) para ruptura sintomática.• 1,1% (0,1-2,1%) para dehiscencia asintomática.

2) Reducción del riesgo asociado con cesárea ante-rior: es dificultoso hacer recomendaciones debi-do a la variedad de la evidencia demostrada.Un análisis de los riesgos de una IP y de losriesgos de una cesárea electiva debe ser hechocon la paciente, teniendo en cuenta sus expecta-tivas y deseos.Las P vaginales parecen ser seguras. Si se usa Ose debe ser cuidadoso con las dosis.

Presentación pelvianaLos trabajos de pelviana no comunican separa-

damente las pacientes con IP. La mortalidad perinatal(MP) fue menor en las cesáreas electivas que en los

partos vaginales (1,6% vs. 5,0%; RR= 0,33; IC 95%=0,19 - 0,56, NNT= 29) pero no especifica diferenciasentre inducidos y no inducidos, por lo tanto no sepuede recomendar nada acerca de las induccionesen las pelvianas23-24 (evidencia Ib).

Grandes multíparas1) Riesgo asociado con multiparidad: la IP en gran-

des multíparas está asociada con aumento de laincidencia de TDP precipitado, ruptura uterina yhemorragia postparto25 (evidencia IIa).Grandes multíparas con cuello desfavorable e IPtuvieron menos partos vaginales y más cesáreas(8,9% vs. 3%; OR= 3,2; IC 95%= 1,1- 9,25) compara-das con las que comenzaron espontáneamente elTDP. Hubo también una muerte fetal y una ruptu-ra uterina en ese grupo (evidencia IIa).

2) Reducción del riesgo asociado con multiparidad:hay un solo trabajo que utiliza O con aumentoscada 15 o cada 45 minutos hasta un máximo de 32mU/m y hasta 3 contracciones en 10 minutos. Losresultados mostraron poca diferencia en la for-ma de terminación. Hubo 17 hipercontractilidadesy 3 rupturas uterinas en el grupo de aumento dela O cada 15 minutos y 5 hipercontractilidadessin rupturas en el grupo de aumento de O cada 45minutos (evidencia Ib).26

Resumen• Hay información insuficiente para señalar los

riesgos de la IP en pacientes con PRCIU.• En cesárea anterior la IP no está contraindicada

pero debe hacerse una consideración cuidadosade las condiciones maternas antes de iniciarla.

• Puede usarse P con o sin O y/o amniotomía.• Hay mayor riesgo en el parto vaginal en la pelviana

pero el riesgo de la IP no pudo ser medido.• En grandes multíparas la IP con O puede estar

asociada con ruptura uterina.

Recomendaciones prácticasEn los casos mencionados anteriormente la IP

debería comenzarse en la sala de preparto o deobservaciones (recomendación C).

VI. INDICACIONES DE LA IP

La IP está indicada cuando hay acuerdo en que lamadre o el feto se beneficiarán más con un resultadovaginal que con la continuación del embarazo.9 Unaexcepción es la IP por razones sociales.

Debería considerarse si se está seguro que la víadel parto más conveniente es la vaginal y deberíatener consentimiento informado.


A continuación se analizarán las siguientes indi-caciones:

ECP, diabetes, presentación pelviana, embarazomúltiple, multiparidad, RPM, macrosomía, RCIU,cesárea anterior, pedido materno y antecedentes deTDP precipitado.

Embarazo cronológicamenteprolongado (ECP)a. Riesgo asociado con ECP

En pacientes sin patología con embarazos nor-males la morbilidad y la mortalidad perinatalestá aumentada a partir de las 42 semanas.27 Elriesgo de feto muerto aumenta de 1/3.000 a las 37semanas a 3/3.000 a las 42 semanas y a 6/3.000 alas 43 semanas. Un aumento similar se registra enla mortalidad neonatal (evidencia IIa).28-32

b. Reducción del riesgo en ECPEcografía temprana: reduce la cantidad de

inducciones por ECP (1,9% vs. 2,8%; RR= 0,69; IC95%= 0,58 - 0,82; NNT= 111).33-34 (evidencia Ia).

Ofrecer IP a las 41 semanas: la frecuencia de ce-sáreas disminuyó comparada con manejo ex-pectante (19,6% vs. 21,7%; RR= 0,90; 95% CI= 0,81– 0,99; NNT 47). No hay relación con partoinstrumental, uso de peridural o alteraciones dela FCF. Hay menos LAM (20.0% vs. 25,3%; RR=0,78; 95% CI= 0,72 – 0,86; NNT 19) (evidencia Ia).Datos de una cohorte revelaron que a las 40semanas el 58% de los partos se habían hecho,a las 41 el 74% y a las 42 el 82% (evidencia IIa).

c. Consideraciones económicasLos trabajos que analizan lo económico mues-tran que el manejo expectante es más caro que lainducción con P o que no hay diferencias.35-36 Porlo tanto el estudio debería hacerse en cada lugarpor los diferentes costos.

d. Resumen• La ecografía temprana reduce la cantidad de

IP por ECP.• Ofrecer la IP de rutina a las 41 semanas reduce

la MP sin aumentar la frecuencia de cesáreas.• La identificación del alto riesgo en embarazos

de más de 42 semanas es dificultosa e incierta.

e. Recomendaciones prácticas• Se debería indicar una ecografía a toda pa-

ciente antes de las 20 semanas (recomenda-ción A).

• A pacientes con embarazos normales se ledebería ofrecer una IP a las 41 semanas (reco-mendación A).

• Las pacientes que rehusan a la IP deberán serseguidas con monitoreo y estimación del vo-lumen de LA dos veces por semana (recomen-dación A).

Diabetesa. Riesgo asociado con diabetes

La diabetes (D) complica el 2,6% de los embara-zos. Está comprobado que en mujeres con Dpreexistente en el tercer trimestre se observa38-41

(evidencia IIa):• Alta MP con alta MFT (mortalidad fetal tar-

día). Algunos trabajos consideran que la MPen D es 4 a 5 veces mayor que la poblaciónnormal.

• Aumento de incidencia de patologías que pro-vocan nacimientos antes del termino (porejemplo: preeclampsia).

• Aumento potencial de trauma al nacimientoasociado con macrosomía. Mayor incidenciade parálisis braquial por DH. Una cohortemostró que los pesos de los RN fueron 1,3desvíos estándar más grandes que los de ma-dres sin D.

Es usual la IP de D insulinodependiente antes dela semana 40. Los trabajos recomiendan que lasdiabéticas bien controladas con embarazos sinpatología pueden tener su parto a las 39-40 sema-nas (evidencia IV).42

b. Reducción del riesgo en DLa IP se propone para mejorar los resultadosmaternos y neonatales. Los beneficios potencia-les de la IP antes del término deben compararsecon el riesgo de complicaciones pulmonares enel RN.En una publicación con IP a las 38 semanas com-paradas con manejo expectante no hubo diferen-cias en frecuencia de cesáreas (25% vs. 31%; RR=0,81; 95% CI= 0,52 – 1,26) y el riesgo de macrosomíafue menor en las IP (15% vs. 27%; RR= 0,56; 95%CI= 0,32 – 0,98; NNT 8). No hubo evidencia sufi-ciente para analizar la MP.43-44 No vale para D tipoI (evidencia Ia).

c. Resumen• La IP a término en diabéticas se asocia a

disminución de la macrosomía.• IP de rutina no parece aumentar el riesgo de

cesárea ni la morbilidad neonatal.

d. Recomendaciones prácticasA las paciente con D se les debería ofrecer una IPantes de su FPP (recomendación C).


Embarazo múltipleSolo se consideran embarazos dobles porque no

hay evidencias para número mayor de fetos.

a. Riesgo asociado con embarazo múltiple (EM)El 70% de los EM finalizan entre la 35 y 37 sema-nas. Una importante cantidad termina antes porcomplicaciones relacionadas con la corionicidado con RCIU o por pedido materno por incomodi-dad (evidencia IIa).45

El riesgo de muerte perinatal está aumentado enembarazos múltiples con relación a únicos sinacen a las 40 semanas (1,8% vs. 0,16%) (eviden-cia IIa).El porcentaje de muertes perinatales en gemelaresentre las 37 y 39 semanas fue de 1,1 a 1,2%, a las40 semanas fue de 1,8%, a las 41 semanas 2,2% ya las 42 o más 3,7% (evidencia IIa).

b. Reducción del riesgo en DUn estudio de IP con P a las 37 semanas vs.manejo expectante no mostró ninguna diferenciaen frecuencia de cesáreas (32% vs. 18%), peso alnacer, Apgar <7 al 5º minuto y hemorragia post-parto (evidencia Ib).46

Hubo aumento en LAM en manejo expectanteprobablemente relacionado con la edad gesta-cional (evidencia Ib).

c. Resumen• La MP en EM está aumentada en comparación

con embarazos únicos.• No hay evidencia suficiente para indicar una

IP en EM sin patologías.

Rotura de membranas (RPM)a. Riesgo asociado con RPM

La RPM sin TDP ocurre entre el 6 y el 19% de losembarazos de término. Los riesgos de esta pato-logía se asocian con infección materna y neonatal,prolapso de cordón y sufrimiento fetal (SF) pu-diendo ocasionar una cesárea o un score deApgar bajo al 5º minuto.47-59

Los datos epidemiológicos muestran que (evi-dencia IIa):60

• 86% desencadenan el TDP entre las 12 y 23horas posteriores.



• 6% de las mujeres no desencadenarán TDPluego 96 horas de RPM.

La IP podría reducir los riesgos de infección

materna y fetal debida al tiempo transcurrido de laRPM (evidencia IIa).

b. Reducción del riesgo en RPMSe compararon conductas de IP con P u O conconductas de no intervención. La frecuencia decesáreas fue similar. La infección materna dismi-nuyó en el grupo de IP (evidencia Ia).La IP redujo la incidencia de corioamnionitistanto con O (4,5% vs. 7,2%; RR= 0,63; 95% CI= 0,51– 0,99; NNT 37) como con P (6,5% vs. 8,2%; RR=0,78; 95% CI= 0,63 – 0,98; NNT 56) (evidencia Ia).Las infecciones neonatales disminuyeron con laIP con O (1,3% vs, 2,4%; RR= 0,65; 95% CI= 0,45 –0,95; NNT 90) (evidencia Ia).No hubo diferencias entre las pacientes que tu-vieron cultivos vaginales y quienes no los tuvie-ron61-63 (evidencia Ia).

c. ResumenNo hay mayor frecuencia de cesáreas en las pa-cientes con IP por RPM comparadas con las quetuvieron manejo expectante.La IP se asocia a una reducción en las secuelasinfecciosas para la madre y el niño.

d. Recomendaciones prácticasA las pacientes con RPM de término (más de 37semanas) se les debe ofrecer la IP inmediata y elmanejo expectante (recomendación A).El manejo expectante no debe exceder las 96horas desde la RPM (recomendación A).

Sospecha de macrosomía fetal (MF)a. Riesgo asociado con MF

La IP en la sospecha de MF evitaría la cesárea o elparto vaginal instrumental. Para ello el tamañofetal debe ser estimado con seguridad y, hoy porhoy, todos los métodos usados para ello sonpobremente predictivos.64

b. Reducción del riesgo en MFSe contempló el manejo expectante y la IP enfetos con peso estimado de más de 4.000 g enmujeres no diabéticas. No hubo diferencias nien parto instrumental ni en cesáreas ni en mor-talidad perinatal ni en morbilidad perinatal aun-que hubo 2 daños del plexo braquial y 4 fractu-ras en el grupo de conducta expectante (eviden-cia Ib).65

c. ResumenLa evidencia no es concluyente en que una IP consospecha de MF en pacientes no diabéticas re-duzca la morbilidad materna o neonatal.


Solicitud materna antesde las 41 semanasa. Razones por las que la paciente solicita la IP

Al ofrecimiento de la IP el 50% de las mujeresaceptó. Sus motivos fueron seguridad y acorta-miento del embarazo (evidencia III).66

Las pacientes que la solicitan la IP son aquellasque (evidencia III):• Tuvieron problemás en este embarazo.• Tuvieron complicaciones en embarazos ante-

riores.• Tienen problemás con sus menstruaciones.• Son muy ansiosas con sus TDP.

b. Riesgo asociado con IP por solicitud maternaEs el mismo que el que tiene la población generalsi la madre es sana y el embarazo es no complica-do. El riesgo está aumentado cuando la IP esantes del término por el síndrome de dificultadrespiratoria del RN.

c. Consideraciones económicasLa IP por motivos psicológicos o sociales deberíatener implicancia en los recursos pero no haytrabajos publicados sobre ello. El estudio decostos debería incluir medicación, aparatologíay personal utilizado.Además hay que considerar los costos indirectospor aumento de la posibilidad de cesárea. Estodebería compararse con los beneficios pero nohay evaluaciones económicas al respecto.

d. ResumenNo hay suficiente evidencia que permita evaluarlos riesgos y los beneficios de la IP solicitada porla madre.

e. Recomendaciones prácticasCuando los recursos lo permiten deberían contem-plarse motivos sociales o psicológicos en mujerescon cuello favorable (recomendación a).

Antecedente de trabajo departo precipitado (ATDPP)a. Riesgo asociado con ATDPP

Se considera TDP precipitado al TDP que duramenos de 2 horas sin usar medicación.67 Son el2,1% de los partos. No tiene un riesgo determina-do. La IP evitaría a estas mujeres tener su naci-miento fuera del lugar adecuado o deseado (evi-dencia IIa).

b. Reducción del riesgo en ATDPPNo hay estudios que examinen la reducción delriesgo asociado a un TDP precipitado.

c. ResumenNo hay evidencias para establecer conclusiones.

VII. METODOS DE INDUCCIÓN AL PARTO

IntroducciónLa IP está indicada cuando hay acuerdo en que la

madre o el feto se beneficiarán más con un resultadovaginal favorable que si el embarazo continúa.9

Debería considerarse si hay convencimiento deque la vía del parto es la vaginal.

La paciente debe ser informada y debe consentiro rechazar en forma escrita el procedimiento.

El mismo debe incluir las indicaciones de la in-ducción, la elección del método a utilizar y losriesgos potenciales o consecuencias. Deben figurarlos motivos si la IP es rechazada.

Despegamiento de membranasa. Resultados

La maniobra de Hamilton o despegamiento demembranas aumentó la probabilidad de68-69 (evi-dencia Ia):• TDP espontáneo en 48 horas (63,8% vs. 83,0%;

RR= 0,77; 95% CI= 0,70 – 0,84; NNT 5).• Nacimiento en una semana (48,0% vs. 66,0%;

RR= 0,73; 95% CI= 0,66 – 0,80; NNT 5).• Efectuada como conducta general entre 38 y

40 semanas disminuyó la frecuencia de ECP:• Más de 42 semanas (3,4% vs. 12,9%; RR= 0,27;

95% CI= 0,15 – 0,49; NNT 11).• Más de 41 semanas (18,6% vs. 29,87%; RR=

0,62; 95% CI= 0,49 – 0,79; NNT 8).• Redujo la utilización de otros métodos de

inducción en un 15%.• No se asoció a infección materna o fiebre

(4,4% vs. 4,5%; RR= 0,97; 95% CI= 0,60 – 1,57) nia infección neonatal (1,4% vs. 1,3%; RR= 0,92;95% CI= 0,30 – 2,82).

• No hubo efectos adversos en la madre excep-to molestias durante el procedimiento.

Todos los trabajos deben ser interpretados conprecaución (evidencia Ia).

b. ResumenEl despegamiento de membranas:• Reduce el tiempo hasta el parto.• Reduce la incidencia de ECP.• Reduce la necesidad de otros métodos de IP.• Se asocia con aumento de molestias en la

madre.

c. Recomendaciones prácticasAntes de una IP debería ofrecerse un despega-


miento de membranas. Es necesario informar a lamadre que el despegamiento no se asocia a au-mento de infección materna o neonatal y quepuede ocasionar molestias durante el procedi-miento y a veces sangrado (recomendación A).

Comparación entre Ocitocinas (O) yProstaglandinas (P) para la IPa. Todas las mujeres

Comparando O (sola o con amniotomía) con P(vaginal o intracervical) se encontró que la Pdaba (evidencia Ia):70-71

• Aumento del parto vaginal en 24 horas.• Reducción en la frecuencia de cesáreas.• Reducción en el cuello sin modificaciones en

24-48 horas.• Reducción en el uso de analgesia peridural.• Aumento en el número de mujeres satisfechas

con el método.

b. Evaluando el efecto de la paridadEn nulíparas la P se asocia a (evidencia Ia):• Aumento del parto vaginal en 24 horas.• Aumento en el número de mujeres satisfechas

con el método.• Sin diferencia en la frecuencia de cesáreas.• Sin diferencia en el uso de analgesia peridural.• El número de pacientes con cuello sin modifi-

caciones en 24-48 horas no fue reportado.

En multíparas la P se asocia a (evidencia Ia):• Aumento del parto vaginal en 24 horas.• Sin diferencia en la frecuencia de cesáreas.• Sin diferencia en el uso de analgesia peridural.• El número de pacientes con cuello sin modifi-

caciones en 24-48 horas y el número de muje-res satisfechas con el método no fue reporta-do.

c. Evaluando el estado de las membranas• Con bolsa íntegra la P se asocia a (evidencia Ia):

- aumento del parto vaginal en 24 horas- reducción en la frecuencia de cesáreas- reducción en el cuello sin modificaciones en

24-48 horas- no hubo reducción en el uso de analgesia

peridural- aumento en el número de mujeres satisfe-

chas con el método.

Si el cuello era favorable la P mostraba(evidencia Ia):- aumento del parto vaginal en 24 horas- reducción en la frecuencia de cesáreas- reducción en el cuello sin modificaciones en

24-48 horas

- sin diferencias en el número de mujeressatisfechas con el método

- el uso de analgesia peridural no fue reportado.

Si el cuello era desfavorable la P mostraba(evidencia Ia):- aumento del parto vaginal en 24 horas- sin diferencias en la frecuencia de cesáreas- sin diferencias en el cuello sin modificacio-

nes en 24-48 horas- el número de mujeres satisfechas con el

método y el uso de analgesia peridural nofueron reportados.

• Con bolsa rota la P se asocia a (evidencia Ia):- aumento del parto vaginal en 24 horas- sin diferencias en la frecuencia de cesáreas- sin diferencias en el cuello sin modificacio-

nes en 24-48 horas- sin diferencias en el número de mujeres

satisfechas con el método- reducción en el uso de analgesia peridural.

d. Estado del cuelloSe considera cuello desfavorable si el score esmenor de 6 por Bishop.• Con cuello desfavorable la P se asocia con

(evidencia Ia):- aumento del parto vaginal en 24 horas- reducción en la frecuencia de cesáreas- reducción del cuello sin modificaciones en

24-48 horas- sin diferencia en el uso de analgesia peridural- sin diferencia en el número de mujeres satis-

fechas con el método.

• Con cuello favorable la P se asocia con (evi-dencia Ia):- aumento del parto vaginal en 24 horas- sin diferencia en la frecuencia de cesáreas- sin diferencia del cuello sin modificaciones

en 24-48 horas- sin diferencia en el uso de analgesia peridural- reducción en el número de mujeres satisfe-

chas con el método.

e. Consideraciones económicasSi bien el costo de la P es mayor que el de la O elahorro de menor cantidad de cesáreas menorincidencia de hemorragia, menor cantidad detransfusiones y menor cantidad de monitoreos lobalancea.72

f. ResumenLa P mejora el éxito de parto vaginal, baja lafrecuencia de cesáreas, baja el uso de peridural y


mejora la satisfacción materna. Estos efectos sonmenos marcados con bolsa rota. No se pudoevaluar las diferencias por paridad y estado delcuello.

g. Recomendaciones prácticasLas P deberían ser usadas con preferencia a la Oen pacientes nulíparas o multíparas con bolsaintegra independientemente del estado del cue-llo. Si hay bolsa rota en pacientes nulíparas omultíparas tanto la P como la O son igualmenteefectivas independientemente del estado del cue-llo (recomendación A).

Comparación entre Prostaglandinas (P)intracervical e intravaginal

No hubo diferencias en los resultados entre lasdos aplicaciones cuando fueron comparadas (evi-dencia Ia).73

a. ResumenNo hubo diferencias entre las P intracervicales ylas P intravaginales.

b. Recomendaciones prácticasSon preferibles las P intravaginales sobre lasintracervicales porque son igualmente efectivasy la vía intravaginal es menos invasiva (recomen-dación A).

Comparación de diferentes preparadosde Prostaglandinas (P) vaginala. Método de administración74

• gel vs. tabletas (evidencia Ia)- sin diferencia en cesáreas- con gel se usó menos O- sin diferencia en hipercontractilidad uterina- sin diferencia en el cuello sin modificaciones en 24-48 horas

• gel vs. supositorio o pesario (evidencia Ia)- sin diferencia en cesáreas- sin diferencia en hipercontractilidad uterina- sin alteraciones de la FCF- con gel reducción en hipercontractilidaduterina con alteraciones de FCF

• tabletas vs. pesario o supositorio (evidencia Ia)- sin diferencia en cesáreas- con tabletas aumento del parto instrumental

• liberación lenta vs. otros (evidencia Ia)- sin diferencia en cesáreas- sin diferencia en hipercontractilidad uterina- con liberación lenta se usó menos O.

b. DosisEn ausencia de evidencia clínica se deben seguir

las recomendaciones de los fabricantes que in-cluyen (recomendación C):75

• P tabletas de 3 mg cada 6-8 horas. Dosis máxi-ma 6 mg.

• P en gel: 2 mg para nulíparas con cuello desfa-vorable (score de Bishop <6) y 1 mg paratodas las demás condiciones. Una segundadosis de 1-2 mg puede administrarse luego de6 horas. La dosis máxima es de 4 mg en elprimer caso y 3 mg para el segundo.

c. Momento de la administraciónAparentemente no hay diferencias que sea duran-te la mañana o durante la noche (evidencia Ib).

d. IP fallidaNo se conoce cuál es el intervalo entre dos seriesde prostaglandinas. A manera de consejo si elcuello es favorable se puede seguir con O y am-niotomía pero si es desfavorable la decisión debeconsensuarse con la paciente (evidencia IV).

e. Consideraciones económicasEn general el costo de las tabletas vaginales es de lamitad comparado con el gel vaginal. El costo de Opor usar tabletas en lugar de gel es despreciable.El costo de O es el de horas extras del personalmás el del material (que en este caso es cero) másel de la droga.

f. ResumenLas tabletas vaginales son tan efectivas como elgel. Son más baratas. Ambas presentaciones sonmás efectivas que los pesarios y que los prepara-dos de liberación prolongada.En ausencia de publicaciones referentes a dosisy forma de administración se recomienda seguirel prospecto del laboratorio.

g. Recomendaciones prácticasDado que son equivalentes para IP se prefierenlas tabletas vaginales (recomendación A).

Diferentes regímenes de ocitocinaa. Método de administración

Los pocos trabajos científicos existentes no hanestablecido que el uso de O sola en pacientes conbolsa íntegra deba ser seguida de amniotomía.Pero como cuando se combina con P es mejorhacer la amniotomía esto sería evidencia indirec-ta que es mejor hacerla (evidencia Ia).70-71

b. Forma y dosis de administraciónEn las publicaciones hay diferentes esquemás decomienzo con relación a la dosis.86-88 La dosis


máxima en general es graduada según las con-tracciones y la presión intrauterina. Cuando secompararon los esquemás con bajas dosis de O(comienzo con dosis baja, aumento lento y dosismáxima baja) con esquemás de altas dosis seconcluyó (evidencia Ib):• Baja dosis no se asoció con aumento de cesá-

reas.• El aumento de dosis antes de los 30 minutos se

asoció con aumento en la hipercontractilidaduterina.

• Baja dosis no se asoció con prolongación delTDP.

• Altas dosis se asociaron a TDP precipitado.

Por ello se recomiendan esquemas de dosis bajacomo figura en la Tabla 2 (evidencia III).La dosis máxima por licencia es 20 mU/m. Hayquienes usaron hasta 32 mU/m. Muchos lograronbuena contractilidad con 12 mU/m (evidencia Ib).Cuando se llega a buena contractilidad la dosispuede ser reducida. Los fabricantes recomien-dan interrumpir la IP cuando se consumen 5 UIpudiéndose recomenzar al día siguiente. Se pre-fiere la bomba de infusión (evidencia IV).

c. ResumenEs apropiado un esquema de lento incremento ybaja dosis máxima. Se recomienda acompañarcon amniotomía.

d. Recomendaciones prácticas (recomendación C)La O no debería comenzarse antes de 6 horas de

la administración de P. Es conveniente realizar laamniotomía antes de comenzar la infusión de O.Se debe comenzar con 1-2 mU/m y aumentar cada30 minutos o más. Debe usarse la dosis mínimaposible logrando 3 a 4 contracciones cada 10minutos.Las contracciones adecuadas pueden alcanzarsecon 12 mU por minuto. La dosis máxima es de 20mU/m no pudiendo excederse de 32 mU/m.Debe preferirse la bomba de infusión continua ojeringa con válvula de no retorno y preferirse ladosis al volumen de liquido administrado. Debe-ría utilizarse siempre una dilución estándar:

30 UI en 500 ml de solución fisiológicaentonces 1 ml/h= 1 mU/m10 UI en 500 ml de solución fisiológicaentonces 3 ml/h= 1 mU/m

Otros métodos de IPFueron examinados 23 métodos de IP pero mu-

chos no son utilizados comúnmente. Hay poca evi-dencia con respecto a muchos de ellos. Se conside-raron (evidencia Ia):

• Métodos mecánicos89

• P extraamnióticas90

• P intravenosa91

• P oral92

• Mifepristone93

• Estrógenos con y sin amniotomía94

• Corticoides95

• Relaxina96

• Hialuronidasa97

Haremos algunas aclaraciones sobre unos po-cos. Remitirse para más información a la CochraneLibrary.

a. Ingestión o enema de aceite de castor(evidencia Ia)No hubo evidencia de efectividad. Ocasionó náu-seas en quienes lo ingirieron.98

b. Estimulación del pezón(evidencia Ia)Cuando se compara con ninguna intervención lafrecuencia de cesáreas99 y de LAM fue similarhabiendo menos hemorragia postparto en el gru-po de estimulación (0,7% vs. 6%; RR= 0,16; 95%CI= 0,03-0,87).

c. Relaciones sexuales(evidencia Ia)No hubo beneficios en las mujeres que tuvieroncontacto con el semen durante la relación sexualcomparadas con las mujeres que no tuvieron.

Tiempo mU/min ml/h ml/h(30 UI/500 ml) (10UI/500 ml)

0 1 1 3

30 2 2 6

60 4 4 12

90 8 8 24

120 12 12 36

150 16 16 48

180 20 20 60

210 24 24 72

240 28 28 84

270 32 32 96

1 ml = 20 gotas

Tabla 2: Progresión de la dosis de ocitocinasegún dilución


En ambos grupos se prohibió la estimulacióndel pezón.100

d. Acupuntura y métodos homeopáticos(evidencia Ia)No han sido investigadas estas disciplinas.101-102

Misoprostol (M) oral o vaginala. Hasta ahora

Ha sido ampliamente investigado el uso de M en IPtanto oral como vaginal. Parece ser más efectivoque las P vaginales y que la O en IP103-104 con bolsarota (evidencia Ia) (espontánea o artificial).Hay aspectos de la seguridad que no han sidoevaluados y su uso en obstetricia no ha sidoautorizado excepto para investigaciones clínicasaleatorizadas (evidencia Ia).

b. M comparado con otros agentes de IP(evidencia Ia)Cuando fue comparado con P (intracervical ovaginal) o con O:• La frecuencia de cesáreas fue menor compa-

rado con O sola.• La frecuencia de parto vaginal en 24 horas fue

mayor con M.• El cuello sin modificaciones en 24-48 horas fue

menos probable con M.• Aumentó la hipercontractilidad uterina con

alteraciones de la FCF con M comparado conP intracervical.

• Aumentó la hipercontractilidad uterina sinalteraciones de la FCF con M comparado concualquiera.

c. Método de administración del MEl M oral se usó en regímenes de 50 microgramoscada 4 horas a 200 microgramos cada 6 horas.Parece ser menos efectivo que el vaginal aunquela frecuencia de cesáreas fue igual con ambasformás (evidencia Ia).Con M oral hubo menos hipercontractilidad sinalteraciones de FCF, igual hipercontractilidad conalteraciones de FCF y más LAM (evidencia Ia).

d. SeguridadNo ha sido completamente evaluada. Con M haymás hipercontractilidad uterina que no se asociaa aumento de partos operatorios (evidencia Ia).Todavía no es claro si los efectos adversos soncausados por el M o son debidos al azar.105 Loscomprimidos de M son de 200 mcg y para usar 25o 50 mcg se debe fraccionar en forma casera sinpoder garantizar la aplicación de esas dosis(evidencia Ia).106-108

e. Consideraciones económicasM es mucho más barato que las P vaginales eintracervicales. Por los probables riesgos no su-ficientemente estudiados no se puede tratar larelación costo beneficio.

f. ResumenEl M parece ser más efectivo en la IP que las P yque la O. Es más barato que los preparadossugeridos de P.La seguridad del uso vaginal no es clara. Senecesitan estudios clínicos aleatorizados que in-vestiguen la seguridad del uso vaginal y oral conbajas dosis.

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Trabajo de parto y parto normal. Guías de prácticas y procedimientos • Andina • 63 •

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL.GUIAS DE PRACTICAS Y PROCEDIMIENTOS

Artículo original

Dra. Elsa AndinaDivisión Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

I. INTRODUCCIÓN

La mayoría de las mujeres y sus familias esperancon ansiedad el momento del parto. En una mujer elnacimiento de su bebé conlleva una cantidad deemociones y sentimientos que tienen su origen ensu propia historia.

Cada madre vive el nacimiento de cada uno desus hijos de manera distinta, según sus experienciasprevias y presentes, y el recuerdo de ese aconteci-miento la acompañará por el resto de su vida.

En este momento tan particular y trascendente,la participación del equipo de salud debe aportarno sólo solidez profesional sino también calidezhumana.

Tener la capacidad de estar permanentementeatentos y listos para actuar ante la menor alteracióndel desarrollo normal del trabajo de parto o delnacimiento, comprendiendo que la prioridad esacompañar serenamente el desarrollo de un proce-so natural es, probablemente el aprendizaje másdifícil.

Quienes asistan a una embarazada durante sutrabajo de parto y parto, deben estar preparadospara intervenir oportuna, efectiva y rápidamentepero también deben ser conscientes de que no de-ben interferir en este transcurrir de un fenómenohumano cuando no es necesario, respetando la dig-nidad y la intimidad de la mujer.

II. ATENCIÓN DURANTEEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

1. Postura institucional

Asumir la necesidad de un profundo compromisocon la madre y con el niño en lo emocional y en loprofesional.

Considerar los aspectos intelectuales, culturales,educacionales, familiares, y sociales de la mujer,respetando su privacidad, dignidad y confiden-cialidad.

2. Objetivos de la guía

• Recomendar la utilización de prácticas que handemostrado ser beneficiosas.

• Sugerir la utilización de prácticas que podríanser beneficiosas.

• Advertir sobre prácticas cuyos resultados sondudosos o potencialmente dañinos.

• Alertar sobre prácticas que han demostrado serperjudiciales.

Niveles de evidencia (NE)(RCOG) Royal College Obstetric and Gynecologic

I.a. Meta-análisis de estudios clínicos controladosaleatorizados.

Ib. Al menos un estudio clínico controladoaleatorizado.

II.a. Al menos un buen estudio controlado noaleatorizado.

IIb. Al menos un buen estudio casi experimental.III. Estudios descriptivos no experimentales.IV. Reportes de comisiones de expertos o infor-

mes clínicos de autoridades con experiencia.

Grados de recomendación(RCOG)

a. Nivel de evidencia Ia o Ib.(Hay evidencia para respaldar la recomenda-ción).

b. Nivel de evidencia IIa o IIb o III.(Hay pobre evidencia para respaldar la reco-mendación).

c. Nivel de evidencia IV.(Hay evidencia insuficiente para respaldar larecomendación).


3. Objetivos de la atenciónmaterno-fetal durante el trabajo de parto y parto

• Proteger la vida de la madre y elrecién nacido.

• Detectar y tratar las complicacionesy actuar en forma oportuna y eficaz.

• Apoyar y acompañar a la madre, supareja y su familia en el proceso delnacimiento del niño.

4. Atención durante el trabajo departo y partoEl personal a cargo de la atención de

la parturienta debe:• Respetar y cumplir con la postura

nstitucional en cuanto a su compro-miso con la madre y el niño en todoslos aspectos mencionados.

• Contar con los conocimientos y ha-bilidades necesarios para:- Atender a la mujer durante el traba-jo de parto, parto y postparto diag-nosticando y proporcionando el ma-nejo adecuado del mismo.- Reconocer las complicaciones yactuar rápidamente en consecuencia.Reconocer sus limitaciones a fin de

Actividades prioritarias en el cuidado perinatal

1. La atención del embarazo normal y 1. La atención debería estar basada en el uso deel nacimiento debería ser desmedicalizado. tecnología apropiada .

2. El cuidado esencial debiera ser provisto 2. Definido como un grupo de acciones quecon el mínimo de intervenciones y el menor incluyen procedimientos, técnicas,uso de tecnología necesarios. equipamientos y otras herramientas aplicadas

para resolver un problema específico. Evitar elsobreuso de tecnología cuando procedimientossimples pueden ser de mayor costo-efectividad.

3. El cuidado debería estar basado en la 3. Apoyado en las mejores investigacionesevidencia. disponibles.

4. La asistencia debería ser regionalizada. 4. Basado en un sistema eficiente de referencia ycontrarreferencia desde centros de atenciónprimaria a niveles terciarios de atención.

5. El cuidado debería ser multidisciplinario. 5. Obstetras, neonatólogos, enfermeras,psicólogos y asistentes sociales.

6. La asistencia debería ser holística. 6. Debiera considerar los aspectos intelectuales,emocionales, culturales y las necesidades de lamujer y sus niños y no sólo los aspectos biológicos.

7. El cuidado debería estar centrado en la familia. 7. Debieran integrarse las necesidades de la mujery su hijo con las de su pareja y su familia.

Prioridades en el cuidado perinatal. Chalmers. Birth 2001; 28(2);79-83.

Es necesarioasumir la

necesidad deun profundo

compromiso conla madre y conel niño en lo

emocional y enlo profesional.


acudir a un nivel superior de atención sise requirieran intervenciones fuera desu competencia.

III. CONTROL PRENATAL

En las consultas prenatales, es im-portante consultar a la embarazadaacerca de quién es la persona que qui-siera que la acompañe durante el tra-bajo de parto y parto. La persona elegi-da (pareja, familiar, amiga, etc.) con-currirá con ella al curso de prepara-ción para la maternidad y actuará comosostén afectivo y emocional durante elproceso del trabajo de parto y naci-miento.

Del mismo modo, se evitará el tratoasimétrico por parte del personal de la Institucióncon el tuteo o denominaciones que no correspon-den o que puedan ser interpretadas como irrespe-tuosas.

Se informará a las pacientes durante el controlprenatal de aquellas circunstancias anormales queameritan una consulta con el médico: a) pérdida delíquido o sangre por genitales; b) contraccionesuterinas regulares; c) dolor abdominal o pelvianodiferente al de las contracciones preparatorias detrabajo de parto (punzante, que no cede, intenso,etc.); d) Disminución de los movimientos fetales; e)sensación de malestar general; f) fiebre, etc.

IV. TRABAJO DE PARTOY PARTO NORMAL

1. DefiniciónEl trabajo de parto se divide en:Fase 1 o latente: Ocurre al final del embarazohasta el inicio de las contracciones del trabajo departo.Fase 2 o activa: Se compone de 3 períodos:

Primer período: Se inicia cuando comienza eltrabajo de parto. Las contracciones uterinastienen la intensidad, frecuencia y duraciónsuficiente como para producir el borramientoy dilatación del cuello uterino hasta su dilata-ción completa.Segundo período: Se inicia cuando el cuellouterino alcanzó la dilatación completa y fina-

liza cuando el feto es expulsado.Tercer período: Comienza cuando seproduce la expulsión fetal hasta la sali-da de la placenta (alumbramiento).

2. Reconocimiento del verdaderotrabajo de partoEnseñar a la embarazada a recono-

cer los signos de un verdadero trabajode parto reduce el número de consultasa guardia por falsos trabajos de parto(NE I).1

·············································································• La educación específica antenatalreduce el número de visitas por falsotrabajo de parto.• Lauzon L, Hodnett. Antenatal educationfor self-diagnosis of the onset of activelabour at term. The Cochrane Database of

Systematic Reviews, 2002.• Diferencia de medias: -0,29 (IC 95%= 0,47-0,11).·············································································

3. Condiciones de admisión en áreade trabajo de parto y partoContracciones 2-4 en 10 minutos con dolor abdo-

minal y en hipogastrio (muchas veces precedida porla pérdida de tapón mucoso) acompañada por cam-bios cervicales (acortamiento, reblandecimiento(70%-80% y dilatación 3-4 cm).

Es recomendable que las mujeres con embarazonormal que no estén en la fase activa de trabajo departo, no sean admitidas en el área de control detrabajo de parto para evitar intervenciones innece-sarias. Sin embargo, cuando hay dudas respecto a sila paciente está iniciando o no su trabajo de parto,es conveniente que no sea enviada a su casa sinoque permanezca en un área donde su evolución y elbienestar fetal puedan ser controlados. En este caso,la paciente debe ser reevaluada (en lo posible por elmismo profesional) a las dos horas, para establecersi hubo modificaciones en el borramiento y dilata-ción del cuello uterino. En tanto, es conveniente quedeambule e ingiera líquidos y alimentos en formamoderada.

Al ingreso se debe consignar cuidadosamente enla hoja de internación los antecedentes personales,obstétricos prenatales y datos de estudios ecográ-ficos y de laboratorio realizados, con la fecha de surealización, así como el estado integral de la pacien-te en el momento de la internación. Si no tuviere

Hay queconsiderar los

aspectosintelectuales,

culturales,educacionales,

familiares, ysociales dela mujer,

respetando suprivacidad,dignidad y

confidencialidad.


control prenatal se realizará un monitoreo fetal yuna ecografía obstétrica para detectar una eventualdiscordancia con la edad gestacional por fecha deúltima menstruación referida por la paciente, volu-men de líquido amniótico y presencia o no de movi-mientos fetales. Se realizará un laboratorio mínimode grupo y factor RH, Hcto, Hb, glucemia, proteinuriapor tira y HIV rápido, y un electrocardiograma,completándose los estudios una vez que pase a lasala de internación. Se realizará inmunización anti-tetánica si no la hubiera recibido. Se dejará constan-cia de la presencia o no de rotura de membranas,pérdida de líquido (y sus características) o sangre,actividad fetal, antecedentes de alergia, uso de me-dicamentos y tiempo desde la última ingesta.

3.1. Examen físicoTemperatura, pulso, presión sanguínea, exa-men clínico general, palpación abdominal,altura uterina, situación fetal, control decontracciones (frecuencia, intensidad y du-ración de las contracciones y tono uterinoentre las mismas) y FCF entre y después delas contracciones.

3.2. Examen genitalObservar la presencia o no de lesiones herpé-ticas, diagnosticar rotura de membranas,tacto vaginal para determinar las caracte-rísticas de posición, reblandecimiento, acor-tamiento y dilatación del cuello uterino yaltura y variedad de la presentación fetal.

4. Sala de dilatanteLa sala de control de trabajo de parto deberá ser

confortable, ordenada y limpia, sin ruidos altiso-nantes y con los elementos a utilizar accesibles alprofesional que lo asiste, cada uno de ellos coloca-dos en el lugar que le corresponde.

4.1. HigieneAl ingreso la paciente deberá higienizarseadecuadamente (baño con agua caliente yjabón) y vestirse con ropa cómoda y limpia(NE III).

4.2. AcompañanteNo sólo no se dificultará sino que por elcontrario se estimulará (a menos que exis-tan razones en contrario) la presencia deun/una acompañante durante el trabajo departo y parto.La presencia continua del acompañante, es-

pecialmente adiestrado (doula) durante eltrabajo de parto y parto, reduce la utiliza-ción de medicación para calmar el dolor, losnacimientos operatorios vaginales, el naci-miento por cesárea y el score de Apgar me-nor de 7 a los 5 minutos. El soporte continuotambién se asocia con una clara reducciónen la duración del trabajo de parto (NE Ia).2

En nuestro medio, contamos con obstétri-cas preparadas para dar apoyo emocional yfísico, ofrecer información de manera conti-nua y favorecer el inmediato contacto entrela madre y su hijo recién nacido. La presen-cia de un familiar es recomendable para darapoyo emocional a la madre, aun cuandohay que considerar que las característicasde la estructura edilicia actual del área difi-cultan la privacidad e intimidad de la mujer.La presencia de la pareja o del familiar quela futura madre elija, preferentemente debeestar preparada para enfrentar las circuns-tancias del trabajo de parto y parto, conocerlas características de la institución en cuan-to a su estructura edilicia y a su condiciónde hospital docente, para lo cual es impor-tante su asistencia junto a la embarazada alos cursos de preparación para la materni-dad dentro del cual está previsto una visitaguiada a los sectores de control de trabajode parto, salas de parto y cirugía y salas deinternación. Los profesionales evaluarán enel caso particular de acompañantes no pre-parados previamente, si existen razonesvalederas para no permitir su presencia ensala de control de trabajo de parto y sala departos.Es importante que el número de personasque asisten a la embarazada sea el mínimoindispensable y preferentemente que sea elmismo obstetra quien la asista a lo largo deltrabajo de parto y parto.

·············································································Acompañante

• Hodnett: The Cochrane Library, Volume (Issue 1)2.002 (Review).

• n= 5.000.• Intervención: Acompañante durante el trabajo de

parto.• Resultados:

- Disminución de medicación analgésica.- Disminución de nacimientos vaginales operato-

rios.


- Disminución de nacimientos porcesárea.

- Score de Apgar <7 a los 5 minutos.- Menor duración del trabajo de par-

to.- Mayor satisfacción materna.

·············································································

4.3. RasuradoNo se realizará rasurado peri-neal a las mujeres en trabajo departo. La enfermera realizaráun corte al ras del pelo pubianocon tijera limpia, no esteriliza-da.Hay insuficiente evidencia pararecomendar rasurado perinealpara mujeres admitidas en tra-bajo de parto (NE Ia).3

·············································································Rasurado

• Basevi: The Cochrane Library, Vol(Issue)1. 2002.

• n= 539.• Intervención: recorte de pelo vulvar

solamente.• Control: rasurado perineal.• Resultados:

- Morbilidad febril materna.- OR 1,26 (IC 95%,75-2,12).

• Conclusiones: Hay insuficiente evidencia para re-comendar rasurado perineal en mujeres admiti-das en trabajo de parto.

·············································································

4.4. EnemaNo se realizará enema de rutina.No hay suficiente evidencia para evaluar eluso de enemas de rutina durante el primerestadio del trabajo de parto, en relación a laduración del mismo, morbilidad materna yneonatal (NE Ia).4

·············································································Enema

• Cuervo: The Cochrane Library, Volume (Issue 2)2.002.

• n= 665.• Intervención: enema durante el primer estadio

del trabajo de parto.• Resultados principales:

- Tasa de infección materna.

- OR 0,61 (IC 95%, 36-1,04).• Conclusiones: No hay suficiente evi-dencia para evaluar el uso de enemasen forma rutinaria durante el primerestadío del trabajo de parto.·············································································

4.5. Posición materna Las mujeres deben ser animadas a

adoptar la posición que encuentrenmás confortable durante el trabajo departo y parto, preferentemente verti-cal (sentada o deambulando) o en de-cúbito lateral izquierdo (NE Ia).5,6

·············································································Posición materna

durante el trabajo de parto• Bloom SL, McIntire DD, et al. Lack of

Effect of Wal-king on Labor andDelivery. The New England Journal ofMedicine 1998; 339(2):76-79.

• n= 1.067.• Intervención: Caminar durante el pri-

mer estadio del trabajo de parto.• Resultados:- Duración del trabajo de parto (p= 0,83).- Necesidad de ocitócicos (p= 0,25).- Necesidad de analgésicos (p= 0,59).

- Fórceps (p= 0,25).- Cesáreas (p= 0,35).

• Conclusiones: No hay diferencias significativas.·············································································

·············································································Posición materna

durante el nacimiento• Gupta: The Cochrane Library, Volume (Issue 1)

2002.• n= 1.089.• Intervención: posición vertical durante el naci-

miento.• Control: posición acostada.• Resultados:

- Nacimientos asistidos OR 0,82 (IC 95% 0,69-0,98).

- Episiotomía OR 0,73 (IC 95% 0,64-0,84).- Pérdidas sanguíneas >500 ml OR 1,76 (IC 95%

1,34-3,32).- Dolor durante el 2º estadio: 0,59 (IC 95% 0,41-

0,83).·············································································

Hay que tenerla capacidad

de estarpermanentementeatentos y listospara actuar ante

la menoralteración del

desarrollo normaldel trabajo de

parto o delnacimiento,

comprendiendo quela prioridad es

acompañarserenamente eldesarrollo de un

proceso natural quees, probablemente,

el aprendizajemás difícil.


4.6. Hidratación parenteral La hidratación intravenosa no es necesaria

para todas las mujeres en trabajo de partonormal, con el agravante de que limita sucomodidad y movimientos.Las pacientes en trabajo de parto deben inge-rir líquidos claros azucarados y alimentoslivianos en forma moderada.

El riesgo de aspiración se asocia con el riesgode anestesia general. El riesgo de aspiracióndel contenido gástrico durante la anestesia, sibien de es un accidente de muy baja frecuen-cia, es real y serio (Síndrome de Mendelson),por lo que es importante evaluar la probabili-dad de que en algún momento se deba efec-tuar anestesia general. El trabajo de partoproduce un enorme gasto de energía. La res-tricción severa de alimentos puede producirdeshidratación y cetosis. Esto puede ser pre-venido ofreciendo líquidos a la madre duranteel trabajo de parto y alimentos livianos, fácil-mente digeribles, en forma moderada. A causade que las infusiones intravenosas de rutinainterfieren con el proceso natural y el libremovimiento de la mujer, la colocación precozde una vía endovenosa cuando no existe unaindicación precisa debe ser evitada, ya queconstituye una indicación innecesaria.La hidratación parenteral se reservará paraaquellas pacientes deshidratadas, con vó-mitos, con conducción anestésica (para evi-tar la hipotensión) o con riesgo de hemorra-gia postparto que pueda requerir una vía EVpara la administración de medicamentos(trabajo de parto prolongado, multiparidado sobredistensión uterina, etc.) (NE IIa),7 encuyo caso sería recomendable colocarlacerca del momento del parto.

·············································································Hidratación oral/EV

• Sleutel M, Golden S, Sherrod RN. Fasting in labor:Relic or Requirement. JOGNN 1999; 28(5):507-512.

• Diseño: review.• Los estudios no avalan la restricción de líquidos y

alimentos durante el trabajo de parto para preve-nir aspiración gástrica.

• Morbimortalidad materna por aspiración:7/10.000.000.

·············································································

4.7. Evolución del trabajo de partoContracciones uterinas: Se realizará el con-trol de las contracciones uterinas por palpa-ción abdominal registrando tono, intensi-dad, duración y tiempo entre contraccio-nes. El tono normal permite la depresióncon facilidad del útero y el reconocimientode las partes fetales. La frecuencia de lascontracciones es de 2 a 5 desde el iniciohacia el final del trabajo de parto en 10minutos, con una duración palpatoria quevaría entre 20 y 50 segundos. Se registrarácada hora en el partograma hasta el períodoexpulsivo. El examen vaginal en la fase laten-te del trabajo de parto no proporciona ma-yores datos e incrementa el riesgo de mor-bilidad infecciosa. Por lo tanto, cuando lamujer entra en la fase activa del trabajo departo, se realizará tacto vaginal cada 2 ho-ras bajo estrictas condiciones de asepsia(lavado de manos, asepsia vulvoperineal)para identificar el progreso del mismo (NEIII).8,9 Si el progreso del trabajo de parto noevoluciona normalmente (modificaciones cer-vicales en 2 horas), está indicado el manejoactivo del mismo con ocitócicos (ver Guía).

4.8. PartogramaSe registrará la evolución del trabajo departo (contracciones, frecuencia cardíacafetal, dilatación y altura de la presentaciónfetal, en la forma y tiempo que correspondasegún la presente guía consignando el hora-rio de los controles y las eventuales indica-ciones.El partograma del trabajo de parto ofreceuna base objetiva para el manejo del segun-do estadío del trabajo de parto (NE IIa).10

·············································································Partograma durante el segundo estadio

del trabajo de parto• Sizer Ar, Evans J, Bailey SM, Wiener J. A second-

stage partogram. Obstet Gynecol 2000; 96(5)678-83.

• Diseño: de cohorte observacional analítico.• n= 1413 multíparas y nulíparas.• Objetivo: Determinar la utilidad de score diagnós-

tico del segundo estadío del trabajo de parto parapredecir modo de nacimiento y duración del traba-jo en base al normograma.

• Resultados:- Nacimiento vaginal espontáneo.


- Resultados: OR 1,68 para nulíparas, OR 1,59para multíparas.

- Chance de nacimiento vaginal instrumental: OR0,67 para nulíparas y OR 0,64 para multíparas.

- Cesárea de emergencia: OR 0,39 para nulí-paras.

• Conclusiones: El partograma ofrece una baseobjetiva para el manejo del 2o estadio del trabajode parto.

·············································································

Si una mujer desarrolla fiebre intra parto(>38° C), se debe evaluar la presencia decorioamnionitis y se debe tratar. Se debeindicar tratamiento antibiótico ante el ries-go de sepsis a estreptococo B en el neonato(Penicilina G, 5.000.000 de unidades, segui-das de 2.500.000 de unidades cada 4 horas).La fiebre intraparte es un importante pre-dictor de morbilidad y de mortalidad rela-cionada con infección.11

4.9. Amniotomía precozNo se realizará amniotomía precoz de rutina.La amniotomía precoz se reservará para mu-jeres con un progreso anormal del trabajo departo (NE Ia).12

La amniotomía precoz de rutina se asociacon riesgos y beneficios. Los beneficios in-cluyen una reducción en la duración deltrabajo de parto y una posible reducción enel score de Apgar anormal a los 5 minutos.No hay evidencia de que la amniotomía tem-prana de rutina reduzca el número de cesá-reas; por el contrario pareciera haber unatendencia a aumentar el riesgo de interven-ción cesárea a causa de un aumento deldistress fetal cuando se realiza la amniotomíaprecoz. Hay un aumento de la compresiónde la cabeza fetal, un aumento de las desa-celeraciones variables y mayor riesgo deprocidencia de cordón.

·············································································Amniotomía precoz

• Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G.Amniotomy for shortening spontaneous labour.[Systematic Review] Cochrane Database ofSystematic Reviews. Issue 1, 2002.

• n= 4.000.• Intervención: amniotomía precoz.• Resultados:

- Duración del T.de P (reducción 60-120 minutos).- Operación cesárea OR 1,26 (IC 95% 0,96-1,66).

- PH cordón y admisión del RN en UCIN: Nodiferencia.

- Uso de ocitocina OR 0,79 (IC 95% 0,67-0,92).·············································································

4.10.Monitoreo fetal intraparto vs. auscultaciónfetal intermitenteEl monitoreo electrónico fetal intraparto de-berá reservarse para embarazos de riesgo opara mujeres con progreso anormal del traba-jo de parto.12

El control de la frecuencia cardíaca fetal serealizará cada 15', durante 1 minuto: antes,durante y después de las contracciones. Seevaluará y registrará FCF basal, existenciade aceleraciones y existencia de desace-leraciones asociadas o no con las contrac-ciones uterinas.

·············································································Monitoreo electrónico fetal intraparto

• Centres for reviews and disemination reviewers.Efficacy and safety of intrapartum electronic fetalmonitoring: an update (screening). Database ofAbstracts of reviews of effectiviness. Issue 1,December 2002.

• Apgar al minuto, admisión a UCIN, muerte peri-natal o parálisis cerebral: no se observaron dife-rencias.

• Tasa de operación cesárea: RR 1,41 (IC 95% 1,23-1,61).El riesgo de operación cesárea fue mayor enembarazadas de bajo riesgo.

• Nacimientos operatorios vaginales RR 1,20 (IC95% 1,11-1,30).

·············································································

5. Indicaciones del monitoreo electrónico dela frecuencia cardíaca fetal intraparto(SOGC, 1995)• Trabajo de parto prolongado.• Uso de ocitocina.• Auscultación no confiable.• Riesgo de acidosis.

5.1. AnalgesiaComo se ha dicho, la presencia del acompa-ñante y la posición materna durante el traba-jo de parto disminuyen la necesidad deanalgésicos.

Los analgésicos sistémicos más utilizados


son los narcóticos, que pueden ser altamen-te efectivos pero cuyos efectos secundariosprohíben el uso de grandes dosis. Los efec-tos colaterales maternos son depresión res-piratoria, náuseas, vómitos, hipotensión ydisminución de la motilidad gastrointestinal.La meperidina tiene menor efecto eméticoque la morfina y tiene menor efecto sobre elcerebro fetal. La transferencia placentariade meperidina es rápida y el grado de depre-sión neonatal se relaciona con la cantidadde droga transferida al feto. La depresiónmáxima ocurre cuando el nacimiento se pro-duce entre 2-4 horas después de la adminis-tración de la droga, no observándose depre-sión en el RN cuando el niño nace dentro dela hora de la administración. La administra-ción de meperidina con prometazina tieneun efecto significativo sobre el número deaceleraciones y la variabilidad de la frecuen-cia cardíaca fetal durante la fase activa deltrabajo de parto normal.13

5.2. Analgesia epiduralNo se realizará analgesia epidural de rutinaLa analgesia epidural se realizará previa eva-luación de cada paciente en particular (NE Ia).14

·············································································Analgesia epidural

• Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesiafor pain relief in labour. [Systematic Review]Cochrane Database of Systematic Reviews. IssueIssue 1, 2002.

• n= 3.157• Intervención: Anestesia epidural.• Resultados:

- Dolor en el 1er estadio del trabajo de parto: OR0,20 (IC 95% 0,09-0,45).

- Dolor en el 2º estadio del trabajo de parto: OR0,92 (IC 95% 0,45-2,05).

- Hipotensión materna: OR 4,78 (95%CI 1,04-22,04).

- Necesidad de aumento de ocitocina: OR 1,99(IC 95% 1,52-2,60).

- Fiebre >38° C OR 4,07 (IC 95% 2,49-6,67).- Malposición fetal OR 2,29 (IC 95% 1,10-4,75).

• Nacimientos vaginales operatorios: OR 1,93 (IC95% 1,46-2,54).

• Tasa de cesáreas: OR (IC 95% 1,30 0,83-1,83).• Ingreso a UCIN OR 0,71 (IC 95% 0,12-4,14).• Hipoglucemia neonatal 3,31 (IC 95% 1,04-10,47).·············································································

5.3. Masaje perinealSe evitará realizar masaje perineal duranteel trabajo de parto.No hay evidencia de que el masaje perinealdurante el trabajo de parto prevenga lesio-nes perineales, disminuya el dolor, la dis-pareunia o los problemas urinarios o fecales(NE Ia).14

·············································································Masaje perineal

• Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massa-ge in labour and prevention of perineal trauma:randomised controlled trial. BMJ 2001; 322 :1277-80.

• n= 1.340.• Resultados:

- Tasas de perine intacto, desgarros de 1º y 2ºgrado y episiotomías: no diferencia.

- Desgarros 3er grado RR 0,45 (IC 95% 0,23-0,93).·············································································

5.4. Dilatación completaInicio del 2º estadío del trabajo de parto.Si el trabajo de parto se ha desarrolladonormalmente, llegada a la dilatación cervi-cal completa, la paciente será trasladada a laSala de Partos.En ese momento se colocará un catéter endo-venoso a fin de tener una vía que permitaactuar rápidamente en caso de necesidadde drogas, fluidos, etc.

5.5. PujoSi el trabajo de parto se desenvuelve nor-malmente, no se hará pujar a la parturientasi no lo desea.En condiciones normales, se evitará el pujoinvoluntario durante el 2º estadio del traba-jo de parto. Evitar el pujo involuntario esbeneficioso y resulta en una reducción enlos nacimientos difíciles en mujeres nulípa-ras, y en un incremento de nacimientosespontáneos(NE Ia).15-17

·············································································Pujo involuntario

• Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, GouletC, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlledtrial of delayed pushing for nulliparous women inthe second stage of labor with continuous epiduralanalgesia. The PEOPLE (Pushing early or pushinglate with epidural) Study Group. Am J Obstet


Gynecol 2000; 182:1165-72.Sugiere que retrasar el inicio del pujo es beneficio-so y resulta en una reducción de los nacimientosdificultosos en nulíparas y en un aumento de lospartos normales.

• Roodt: Pushing leaving down methods used duringthe second stage of labor. Protocol. The CochraneLibrary, Volume (Issue 1) 2002.

·············································································

5.6. Presión fúndicaNo se realizará presión fúndica durante el 2ºestadio del trabajo de parto (NE 1a)18 por laposibilidad de producir serias lesiones fe-tales y maternas.

·············································································Presión fúndica durante el

2º estadio del trabajo de parto• Simpson K, Knox G. Fundal pressure during the

second stage of labor. MCN AJ Matern Child Nurs2001; 26:64-70. (Review).

• Implicancias médico-legales de las injurias feto-neonatales relacionadas con el uso de la presiónfúndica durante el 2º estadio del trabajo de parto.

·············································································

5.7. Episitomía restrictivaNo se realizará episiotomía de rutina.Se realizará episiotomía previa evaluaciónde cada caso en particular (NE Ia).19

·············································································Episiotomía restrictiva

• Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth.[Systematic Review] Cochrane Database ofSystematic Reviews. Issue 1, 2002.

• n= 4.850.Trauma perineal posterior, RR 0,88 (IC 95% 0,84-0,92).Suturas RR 0,74 (IC 95% 0,71-0,77).Complicaciones en la cicatrización RR 0,69 (IC95% 0,56-0,85).Trauma perineal anterior RR 1,79 (IC 95% 1,55-2,07).Trauma perineal o vaginal severo RR 1,11 (IC 95%0,83-1,50).Dispareunia RR 1,02 (IC 95% 0,90-1,16).Incontinencia urinaria RR 0,98 (IC 95% 0,79-1,20).

·············································································

5.8. Protección manual del perinéSe pondrá especial énfasis en la protecciónmanual del periné durante la expulsión fetal(NE IV).20

·············································································Protección manual del periné

durante el nacimiento• Renfrew MJ, Alberts L, Floyd E. Practices that

minimize trauma to the genital tract in childbirth:a systematic review of the literature. Birth 1998;143-60.Sugiere estudiar el rol de la protección manual delperiné en la atención del nacimiento frente afuertes opiniones existentes en los trabajos ingre-sados a esta revisión.

·············································································

5.9. Ligadura del cordón umbilicalSe realizará el clampeo y ligadura del cor-dón umbilical cuando el mismo deje de pul-sar (a excepción de que el RN esté deprimi-do) tiempo durante el cual el RN estará alnivel de la placenta. (NE Ia).21 Ver guía in-compatibilidad RH.

·············································································Clampeo de cordón

• Grajeda R. Clampeo tardío del cordón umbilicalmejora el estado hematológico de los niños deGuatemala a los 2 meses de edad. Instituto deNutrición de Centro América y Panamá (INCAP) AmJ Cl Feb Nutr 1997.

• Grupo 1: Clampeo inmediato al nacimiento n= 21• Grupo 2: Clampeo cuando el cordón cesa de

pulsar con el niño ubicado a nivel de la placenta(n= 26).

• Grupo 3: Clampeo cuando el cordón cesa depulsar con el niño ubicado por debajo del nivel dela placenta (n= 22).

• Resultados:Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Hcto <0,33 88% 42% 55%·············································································

5.10.Manejo del 3er estadio del trabajo de partoPrevia a la expulsión placentaria se adminis-trarán ocitócicos.Se realizará tracción controlada del cordónumbilical (NE 1a).22


·············································································Ocitócicos

• Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Activeversus expectant management in the third stageof labour. [Systematic Review] Cochrane Data-base of Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002.

• Intervención: ocitócios y tracción controlada delcordón umbilical.

• Resultados:- Pérdida sanguínea: Dif de medias -79,33 ml (IC

95% –94,29/-64,37)- Hemorragia postparto demás de 500 ml: RR

0,38 (95%CI 0, 32-0,46) Duración del 3er esta-dio: Dif de medias –9,77 minutos (IC 95%-10,00/-9).

- Náusea materna: RR 1,83 (IC 95% 1,51-2-23).- No se observaron ventajas o desventajas para

el niño.·············································································

5.11.Reparación perinealSe realizará con sutura continua con materialsintético absorbible (NE Ia).23,24

·············································································Técnica de sutura

• Kettle C, Johanson RB. Continuous versus inte-rrupted sutures for perineal repair. [SystematicReview] Cochrane Database of Systematic Re-views. Issue Issue 1, 2002.

• n= 1.864.• Intervención: sutura continua.• Control: sutura puntos separados.• Resultados: Dolor OR 0,68 (IC 95% 0,53-0,86).

·············································································Material de sutura

•Kettle C, Johanson RB. Continuous versus inte-rrupted sutures for perineal repair. [SystematicReview] Cochrane Database of Systematic Re-views. Issue 1, 2002.

• n= 530.• Intervención:sutura con material sintético ab-

sorbible (poliglicólico).• Control: sutura con catgut.• Dolor en los primeros 3 días: OR 0,62 (IC 95%

0,54-0,71).• Dolor entre 4-10 días: OR 0,71 (IC 95% 0,58-

0,87).• Necesidad de analgésicos OR 0,63 (IC 95% 0,52-

0,77).

• Dehiscencia de sutura OR 0,45 (IC 95% 0,29-0,70).

• Resutura: OR 0,26 (IC 95% 0,10-0,66).·············································································

5.12.Permanencia del neonato sano con su madreEl neonato sano debe permanecer con lamadre cuando así lo permita el estado deambos. Ningún procedimiento de observa-ción del recién nacido justifica la separaciónde la madre.

5.13.AmamantamientoDebe fomentarse el inicio inmediato del ama-mantamiento, inclusive antes de que la ma-dre salga de la sala de partos.

5.14.Control puerperio inmediatoDespués del parto y durante un período de 2horas, la paciente será controlada cada 15minutos en el área de centro obstétrico porpersonal de enfermería en sus signos vitales(TA, pulso), retracción uterina, pérdidaspostparto a fin de detectar una atonía uterinao hemorragia postparto. Se debe inspeccio-nar el perineo a fin de descartar formaciónde hematomas perineales. Es convenienteque la paciente orine espontáneamente a finde evitar que la distensión vesical impida lanormal retracción uterina. Transcurrida lahora desde el parto, si los controles fuerannormales, se retirará la vía endovenosa parafavorecer el inicio de la lactancia específica.Luego de la evaluación inicial por el neona-tólogo, el recién nacido normal será coloca-do para ser amamantado por su madre lomás precozmente posible. Transcurridas lasprimeras dos horas en forma satisfactoria,la paciente pasará a sala de internación don-de se controlará cada 4 horas.Podrá recibir alimentos y líquidos en cuantolo solicite.El fondo uterino inicialmente se palpará pordebajo del ombligo y a medida que pasan lashoras y la madre amamante a su hijo, irádescendiendo progresivamente. A la sema-na, se palpará a mitad de camino entre lasínfisis pubiana y el ombligo. A las dos sema-nas postparto, el útero podría no ser palpa-do albdominalmente.Los primeros tres-cuatro días los loquiosserán sanguinolentos y luego amarronados(serosohemáticos), durante 10-12 días. Pos-


teriormente tomarán un color blanco-amari-llento (loquios alba) persistiendo algunassemanas. El volumen de los loquios es deaproximadamente 250 cc, sin mal olor y paraabsorberlos es conveniente que la puerperautilice toallas higiénicas y no tampones paraevitar el riesgo de infección.Se realizará higiene perineal con antisépti-cos cada 4 horas. Las primeras 48 horaspost-parto.Durante la internación se informará a lapaciente de las características normales delos loquios, de la recuperación gradual a lasactividades previas al embarazo, se reforza-rá la información dada en el curso de prepa-ración de la maternidad del cuidado de lasmamas, de la importancia de la alimenta-ción a pecho.En pacientes nulíparas con parto normal ysin factores de riesgo para hemorragia post-parto no se indicarán retractores uterinosdado que no se ha evidenciado que los mis-mos disminuyan el volumen de loquios, lanecesidad de analgésicos, la incidencia deinfección y de hemorragia postparto y eltiempo de permanencia en el hospital (NE1b)25 (ver Guía de puerperio normal).

............................................................................Ocitócicos durante el puerperio

• Methylergometrine during the early puerperium; aprospective randomized double blind study.Andersen B, Andersen LL, Sorensen T. Acta ObstetGynecol Scand 1998;77:54-7.

• Diseño: Ensayo clínico randomizado doble ciego• n= 217 pacientes.• Objetivo: Determinar la eficacia de metilergo-

metrina oral profiláctica.• Intervención: metilergometrina 0,125 mg o placebo

3 veces por día durante 3 días.• Resultados: Hemorragia postparto, endometritis

durante el puerperio temprano, efecto sobre losloquios y respuesta a analgésicos.

• No se observaron diferencias significativas.·············································································

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that minimize trauma to the genital tract in child-birth: a systematic review of the literature. Birth1998; 143-60.

23.Grajeda R. Clampeo tardío del cordón umbilicalmejora el estado hematológico de los niños deGuatemala a los 2 meses de edad. Instituto deNutrición de Centro América y Panamá (INCAP).Am J Cl Feb Nutr 1997.

24.Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Activeversus expectant management in the third stageof labour. [Systematic Review] Cochrane Data-base of Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002.

25.Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic ver-sus catgut suture material for perineal repair.[Systematic Review] Cochrane Database of Sys-tematic Reviews. Issue Issue 1, 2002.

26.Kettle C, Johanson RB. Continuous versus inte-rrupted sutures for perineal repair. [SystematicReview] Cochrane Database of Systematic Re-views. Issue Issue 1, 2002.

27.Andersen B, Andersen LL, Sorensen T. Methyl-ergometrine during the early puerperium; a pros-pective randomized double blind study. ActaObstet Gynecol Scand 1998; 77:54-7.

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Control Prenatal Normal