PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk turut

berpartisipasi ssebagai responden penelitian yang dilakukan oleh :

Nama : Andi Irma

Mahasiswa Program Pascasarjana

Universitas Hasanuddin Makassar

Yang berjudul “ ANALISIS FAKTOR MANAJEMEN YANG MEMPENGARUHI

KINERJA MUTU PELAYANAN KHUSUSNYA INFFEKSI NOSOKOMIAL DI RUANG

ICU DAN PICU RS WAHIDIN SUDIROHUSODO “

Tanda tangan saya dibawah ini menunjukkan saya telah diberi informasi dan untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini.

Makassar, - - 2011

Responden

(.............................)

Tanda tangan tanpa nama

LEMBAR KUESIONER

Data Demografi : Hari/tgl : - - 2011

Isilah kolom di bawah ini : no. urut :

Ruangan :

= 1. PICU

= 2. ICU

Umur Responden : Tahun

Jenis Kelamin :

= 1. laki- laki

= 2. perempuan

Pendidikan :

= 1. Ners

= 2. D III keperawatan

= 3. SPK

Pelatihan yang pernah diikuti :

Masa kerja : Tahun

2. Pengetahuan

Petunjuk pengisian :

Berilah penilaian atas masing-masing pernyataan dibawah ini dengan memberi

tanda silang ( x ) pada kolom pilihan yang sesuai menurut saudara. Dengan penjelasan:

B : Benar

S : Salah

N

O

PERNYATAAN B S

PHLEBITIS

1. Phlebitis adalah peradangan pada dinding

pembuluh darah akibat pemasangan infus

2. Salah satu penyebab phlebitis adalah tidak

melakukan disinfektan yang benar

3. Proses terjadinya phlebitis akibat mikroorganisme

yang masuk melalui luka akibat jarum infus

4. Bila terjadi phlebitis perawat, perawat dapat

memindahkan lokasi pemasangan infus yang baru

DEKUBITUS

5. Dekubitus adalah keadaan terjadinya luka pada

bagian belakang pasien akibat tira baring yang

lama

6. Dekubitus disebabkan akibat penekaman yang

lama

7. Dekubitus terjadi akibat penekanan yang lama

yang menyebabkan jaringan tersebut kekurangan

oksigen

8. Bila terjadi luka dekubitus maka luka tersebut

dirawat dengan tehnik perawatan luka.

2. Keterampilan

Petunjuk pengisian :

Berilah penilaian atas masing-masing pernyataan dibawah ini dengan memberi

tanda silang ( x ) pada kolom pilihan yang sesuai menurut saudara. Dengan penjelasan:

Y : Ya

T : Tidak

NO

PERNYATAAN Y T

PHLEBITIS1. Cuci tangan sebelum bersentuhan dengan pasien

(melakukan tindakan) 2. Melakukan penusukan jarum infus pada pembuluh

darah pada vena yang besar lurus3. Sebelum penusukan saya melakukan desinfektan

dengan satu arah dan tidak bolak balik pada pembuluh darah tempat pemasangan infus.

4. Saya memindahkan lokasi pemasangan infus 3x24 jam agar tidak terjadi phlebitis

DEKUBITUS5. Saya selalu mengontrol tanda-tanda infeksi

nosokomial setiap jam kerja6. Saya selalu merubah posisi pasien (miring kiri-

kanan) setiap 2 jam7. Melakukan message pada punggung setiap

memandikan pasien8. Membebaskan seprai pasien dari benda-benda

asing (debu) dan kerutan seprai9. Mengalas bagian tubuh pasien yang menonjol

(bahu, punggung) dengan bantal khusus10. Oles lotion pada bagian belakang pasien

3. Motivasi

Petunjuk pengisian :

Berilah penilaian atas masing-masing pernyataan dibawah ini dengan memberi

tanda silang ( x ) pada kolom pilihan yang sesuai menurut saudara. Dengan penjelasan:

STM = sangat tidak termotivasi SM = sangat Termotivasi

TM = Tidak termotivasi M = Motivasi

N

O

PERNYATAAN STM TM SM M

PHLEBITIS

1. Saya terdorong memasang infus dengan benar untuk

mendapat imbalan

2. Saya terdorong memasang infus dengan benar agar

pasien tidak mengalami phlebitis

3. Saya terdorong memasang infus dengan benar agar

pasien tidak merasa sakit

4. Saya terdorong memasang infus dengan benar karena

saya merasa puas jika pasien tidak terkena phlebitis

DEKUBITUS

5. Saya terdorong merubah posisi pasien (miring kiri-

kanan) setiap 2 jam untuk mendapatkan imbalan

6. Saya terdorong merubah posisi pasien (miring kiri-

kanan) setiap 2 jam agar pasien tidak mengalami

dekubitus

7. Saya terdorong merubah posisi pasien (miring kiri-

kanan) setiap 2 jam agar pasien merasa nyaman

8. Saya terdorong merubah posisi pasien (miring kiri-

kanan) setiap 2 jam karena saya merasa puas bila

pasien tidak terkena dekubitus

4. Kepemimpinan

Petunjuk pengisian :

Berilah penilaian atas masing-masing pernyataan dibawah ini dengan memberi

tanda silang ( x ) pada kolom pilihan yang sesuai menurut saudara. Dengan penjelasan:

Y : Ya

T: Tidak

NO PERNYATAAN Y T

1. Pemimpin di ruangan ini sangat egois

2. Pemimpin di ruangan ini cenderung memperlakukan perawat

sama dengan alat-alat seperti mesin, sehingga kurang

menghargai harkat dan martabat perawat.

3. Pemimpin di ruangan ini menuntut ketaatan penuh dari

perawat

4. Pemimpin di ruangan ini memberikan perhatian terhadap

kepentingan dan kesejahteraan para bawahannya

5. Pemimpin di ruangan ini memiliki tingkah laku yang

menggambarkan bahwa dialah yang mengetahui semua

pekerjaan.

6. Pemimpin di ruangan ini selalu melindungi bawahannya

sehingga perawat takut bertindak sendiri karena takut

berbuat kesalahan

7. Pemimpin di ruangan ini disenangi banyak bawahannya

8. Pemimpin di ruangan ini memiliki bawahan atau perawat

yang tetap setia

9. Pemimpin diruangan ini memiliki gaya kepemimpinan yang

disukai perawat

10. Pemimpin di ruangan ini tidak banyak mencampuri apa yang

di kerjakan oleh perawat

11. Pemimpin di ruangan ini memperlakukan perawat sebagai

rekan sekerjanya

12. Pemimpin di ruangan ini mengambil keputusan dengan

menyerahkan kepada perawat, kecuali dalam hal tertentu

yang nyata nyata menuntut keterlibatannya secara langsung

13. Pemimpin di ruangan ini memperlakukan perawat dengan

manusiawi, menjunjung harkat dan martabat perawat

14. Pemimpin di ruangan ini mendorong perawat untuk

menumbuhkan dan mengembangkan daya inovasi dan

kreativitasnya

15. Pemimpin di ruangan ini melibatkan perawat dalam

pengambilan keputusan.