CORELAŢII SOMATO-PSIHICE ŞI EVALUĂRI TERAPEUTICE ÎN CLINICA ŞI TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DEPRESIVE

8/22/2019 CORELAII SOMATO-PSIHICE I EVALURI TERAPEUTICE N CLINICA I TRATAMENTUL TULBURRILOR DEPRESIVE

1/36

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

CORELAII SOMATO-PSIHICE I EVALURI

TERAPEUTICE N CLINICA I TRATAMENTUL

TULBURRILOR DEPRESIVE

CONDUCTOR TIINIFIC

DOCTORAND


2/36

1

CUPRINS

PARTEA GENERAL................................................................................. ...... 1

1. MOTIVAIA INTRODUCTIV............................................................................... 1

2. TULBURRILE DEPRESIVE N ASISTENA PSIHIATRIC ...........................4

2.1 Aspecte istorice ..............................................................................................................4

2.2 Definirea depresiei .........................................................................................................4

2.3 Clasificarea tulburrilor depresive .................................................................................4

3. EPIDEMIOLOGIA I FACTORII DE RISC N DEPRESIE ..................................5

3.1 Etiologia depresiei. Teorii etio-patogenice .................................................................. 5

4. DIAGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE MAJORE ................................... 7

4.1. Episodul depresiv major ............................................................................................. 74.2 Tulburrile depresive .....................................................................................................7

4.3 Evaluarea depresiei ...................................................................................................... 8

4.5 Comorbiditatea n tulburrile depresive....................................................................... 8

5. TERAPIA PSIHO-FARMACOLOGIC A DEPRESIEI ....................................... 9

5.1 Terapia antidepresiv farmacologic ........................................................................... 9

5.2 Terapia antidepresiv psihologic................................................................................10

PARTEA PERSONAL .................................................................................................11

6. SCOPUL I OBIECTIVELE STUDIULUI. IPOTEZE DE LUCRU ............... 11

6.1 Direcii prioritare de cercetare ................................................................................... 11

6.2 Ipotezele de lucru .........................................................................................................11

7. METODOLOGIE ...................................................................................................... 12

7.1 Evaluarea cazuistic global ...................................................................................... 12

7.2 Criteriile de includere ..................................................................................................12

7.3 Consimmntul informat .......................................................................................... 12

7.4 Instrumente de investigare ...........................................................................................12

7.5 Evaluri clinico-diagnostice....................................................................................... 13

7.6 Date paraclinice ......................................................................................................... 13


3/36

2

8. CONFIGURAIA LOTULUI DE STUDIU............................................................ 13

8.1 Structura lotului de studiu .......................................................................................... 13

8.2 Designul studiului ...................................................................................................... 14

9. REZULTATE ...............................................................................................................14

9.1 Analiza socio-demografic a lotului de studiu.............................................................14

9.2 Caracteristicile grupului cu tulburare depresiv fr sindrom metabolic ....................14

9.3 Caracteristicile grupului cu tulburare depresiv i sindrom metabolic...................... 15

10. ANALIZA STATISTIC A DATELOR OBINUTE

I INTERPRETAREA REZULTATELOR................................................................. 16

10.1 Metode de analiz statistic .......................................................................................16

10.2 Corelaii clinice n dinamica evolutiv ......................................................................16

10.3 Corelaii terapeutice n ecuaia somato-psihic .........................................................2110.4 Observaii privind rspunsul terapeutic i interaciunile medicamentoase .............. 23

11. MANAGEMENTUL TULBURRILOR DEPRESIVE

N CORELAIE SOMATO-PSIHIC ...................................................................... 23

11.1 Planul de diagnostic ................................................................................................. 23

11.2 Planul de monitorizare a evoluiei depresiei cu sindrom metabolic ........................ 24

11.3 Planul terapeutic....................................................................................................... 24

11.4 Aspecte etice n tulburrile depresive ...................................................................... 26

12. EVALURI PARADIGMATICE .......................................................................... 27

12.1 Mecanisme posibile ale relaiei dintre depresie i sindromul metabolic ...................27

12.2 Discuii asupra rezultatelor obinute ........................................................................ 28

12.2 Deschideri metaanalitice .......................................................................................... 30

13. CONCLUZII ............................................................................................................ 31

BIBLIOGRAFIE SELECTIV.................................................................................... 33

LISTA LUCRRILOR PUBLICATE........................................................................... 35


4/36

3

PARTEA GENERAL

CA PIT OL UL 1 - MOT IVA IA INTRODUCTIV

Tulburarea depresiv major ocup astzi unul dintre primele locuri ntre cauzele dedizabilitate, situndu-se naintea tuberculozei i a accidentelor rutiere. Costurile de tratament ipierderile economice datorate depresiei ajung la valori de peste 50 de miliarde de dolari, fiindsimilare ca intensitate cu costurile asistenei cancerului, sindromului de imunodeficien iafeciunilor cardiovasculare. Ea reprezint o categorie nosologic important, datoritcomplexitii simptomatologice i frecvenei n structura morbiditii generale i a celeipsihiatrice.

Dei comorbiditatea n depresie este nalt prevalent, exist pn n prezent doar unsingur studiu care a raportat prevalena comorbiditii dintre depresie i categoriile importanteale axei I i un singur studiu care a raportat comorbiditatea pe cele dou axe I i II. Studiile aratdeasemenea o insuficient cunoatere a simptomelor de depresie fapt care determin ca

afeciunea s fie mult subdiagnosticat. Mai mult, depresia este tratat greit sau insuficient dinpunct de vedere al medicaiei, dozelor i duratei tratamentului chiar n serviciile specializate depsihiatrie. O mare parte a pacienilor depresivi nu cunosc boala de care sufer, nu tiu care suntsimptomele ei care este cauza i care sunt mijloacele detratament. Acestea contribuie la lipsa de aderen la tratament sau abandonul acestuia cu apariiarecderii i a recurenei.

Exist pn n prezent o vast literatur de specialitate care prezint proporiasemnificativ a pacienilor cu diabet zaharat care sufer de depresie. Prevalena depresiei majoren diabet, indiferent dac acesta este de tip 1 sau 2, este de aproape trei ori mai mare dect npopulaia general [1]. n acelai timp, depresia este semnificativ statistic mai frecvent laindivizii cu afeciuni cronice somatice.

Sindromul metabolic reprezinz un cluster de factori de risc, clinici i biochimici, pentruafeciunile cardiovasculare i diabet zaharat. Datele studiului NHANES III arat c prevalenaSM conform criteriilor ATP III n rndul adulilor din SUA este de 23,7%. Riscul pentru sindrommetabolic crete odat cu vrsta i este mai mare n rndul femeilor.

Teza de doctorat a avut ca scop evaluarea tulburrilor depresive cu sindrom metabolic ifr sindrom metabolic, comorbiditatea dintre acestea avnd un posibil impact negativ asupraseveritii depresiei, evoluiei i tratamentului tulburrii depresive, datorit implicaiilor asupraalegerii antidepresivelor, a complianei i aderenei la tratament, a abandonului terapeutic i nu nultimul rnd asupra calitii vieii.

Studiul pe care l-am realizat s-a desfurat n Spitalul de Psihiatrie i Neurologie Braovcare deservete o populaie de peste 500000 de locuitori, fiind un studiu prospectiv i naturalistic.La evaluarea iniial au participat 130 de pacieni cu depresie major. Ulterior, lotul de studiu ainclus 89 pacieni cu tulburare depresiv care au fost evaluai pe o perioad de doi ani din punctde vedere psihiatric i metabolic.

Principalele obiective de cercetare ale tezei au fost structurate pe trei direcii:Implicaiile clinico-terapeutice i sociale ale depresiei cu i fra sindrom metabolic.Identificarea factorilor care ar putea determina apariia sindromului metabolic la pacieniicu tulburare depresiv.

Studierea particularitilor tabloului evolutiv al depresiei la persoanele cu sindrommetabolic.


5/36

4

CA PIT OL UL 2 - T ULB URRIL E DEPRES I VE N ASI S T E NA PS IHIATRIC

2.1 ASPECTE ISTORICECea mai veche descriere referitoare la depresie o gsim ntr-un papirus egiptean din jurul

anului 1650 .c. n care autorul face afirmaia: ,,Acum moartea este pentru mine ceea ce sntateaeste pentru cel bolnav, mirosul pentru lotus sau visul unui om de a-i revedea casa dup ani depribegie. n Vechiul Testament, regele Saul este descris ca avnd episoade depresive severepentru care era tratat cu femei tinere i muzic [6,7].

Primul care a elaborat o noiune medical care s descrie starea pacientului depresiv afost Hipocrate (460-370 .c), care a descris ,,melancolia, ,,bila neagr ca fiind o stare deaversiune fa de mncare la care se asociaz dezndejdea, insomnia, iritabilitatea i nelinitea.Este interesant faptul ca Hipocrate definete durata melancoliei ca un criteriu de diagnostic dupcum reiese din celebrul su aforism ,,dac tristeea persist atunci este melancolie. Concepiilehipocratice conform crora corpul uman este compus din patru umori: flegma, bila neagr, bilagalben i sngele au dominat aceast perioad [8].

ncepnd cu Renaterea, concepia hipocratic umoral este tot mai frecvent pus landoial, n aceast perioad conturndu-se alte ipoteze etiopatogenice. Reprezentanii majori aiacestei perioade sunt Johann Weyer, Giarolamo Mercuriale, Felx Platter.

Robert Burton, teolog i decan din Oxford, a descris elementele eseniale psihodinamiceale melancoliei n lucrarea sa din 1621 intitulat ,,Anatomy of Melancholy.Termenul de ,,depresie care provine din latinescul ,,deprimere care nseamn a apsa n jos, afost introdus n limba englez abia n secolul 17 iar primii care au folsit termenul de depresie nloc de melancolie au fost Griesenger i Kraepelin la sfritul secolului 19.

Emil Kraepelin reunete psihozele circulare, intermitente, periodice pe care le defineten 1896 ca fiind ,,psihoze maniaco-depresive. Eugene Bleuler descrie n 1916 o triad depresivalctuit din dispoziie trist, dificultate n gndire i inhibiia funciilor centrifuge.

2.2 DEFINIREA DEPRESIEIDepresia este o tulburare mental caracterizat printr-o modificare profund a strii

timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii psihomotorii, asociindu-se n general cu anxietatea. Ea ntreine la pacient o impresie dureroas de neputin global, defatalitate disperat, iar uneori antreneaz ruminaii subdelirante pe tema culpabilitii, aindignitii, a autoaprecierii, putnd conduce la luarea n considerare a sinuciderii i uneori, larealizarea acesteia [9]. Sentimentul de initilitate, de culp poate cuprinde aprecieri negativeasupra propriei valori care nu corespund realitii.

Tulburarea depresiv este legat de regresie, n aspectele ei de regenerare i mbogire,n particular ea poate lua forma golului lipsit de via, n asemenea circumstane noua dezvoltareeste cea care a sustras energia din contiin conducnd la depresie [17].

Dup Kielholz, sindromul depresiv constituie o modalitate de reacie de baz la diferitecondiii i situaii cu efect somatogen, psihogen sau endogen i care se manifest prin triadadispoziie depresiv, inhibiie psihomotorie i afectarea funciilor psihomotorii [18].

2.3 CLASIFICAREA TULBURRILOR DEPRESIVETulburrile de dispoziie denumesc un grup de modificri ale afectivitii, de tip depresiv

sau maniacal. Noiunea de tulburare afectiv a fost introdus pentru prima dat n SUA de ctreWinokur n anii 1960, pentru a caracteriza bolile maniaco-depresive, incluznd totodat idepresiile nevrotico-reactive [19]. ncepnd cu DSM-III-R (1987) i DSM-IV (1994) n loc de


6/36

5

,,affective disorders se utilizeaz termenul de ,,mood disorders termen folosit nc din 1926 deGillespie [20,21,22].

Clasificarea etiopatogenic a tulburrilor afective a devenit dominant de la mijloculsecolului XX. O parte a tulburrilor are origine somatic (depresii somatogene) pe cnd o altparte este legat de procese psihologice (depresii psihogene). O a treia grup este de etiologie

necunoscut sau legat de o tulburare primar a funciilor cerebrale (depresia endogen) [23,24].Clasificarea tulburrilor afective se bazeaz pe dou sindroame, lundu-se n considerarefie aspectul transversal, fie cel longitudinal (evoluia). Majoritatea clinicienilor respect treiaspecte importante n clasificarea tulburrilor depresive, i anume:

Clasificarea sindromologic;Clasificarea cu privire la evoluia temporal;Clasificarea etiopatogenic;Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive, tulburri afective bipolare,

tulburri de dispoziie datorate unei condiii medicale generale i tulburri de dispoziie indusede o substan psihoactiv [25].

Tulburrile depresive care includ tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i

tulburarea depresiv fr alt specificaie se disting de tulburrile afective bipolare prin absenadin istoric a unui episod maniacal, mixt sau hipomaniacal [26]. Criteriile de diagnostic includ un element central, definitoriu, la care se adaug o serie de

simptome complementare; Distimia a fost clasificat ca o entitate separat n cadrul tulburrilor depresive.

Clasificarea etiopatogenic a depresiei n depresii somatogene (origine somatic),depresii psihogene (afectarea proceselor psihologice) i depresii endogene (legat de o perturbareprimar a funciilor psihice) are o deosebit importan terapeutic.

C A P I T O L UL 3 - E P I D E M IO L O G IA I F AC T ORII DE RISC N T ULBU R R IL E

DEPRES IVE

Cunoscute de aproximativ 2500 de ani, tulburrile de dispoziie continu s reprezinte unfactor de interes major n sntate. Tulburarea depresiv este una dintre cele mai rspnditeafeciuni psihiatrice, afectnd aproximativ 12% dintre femei i 8% dintre brbai n cursul vieii[30]. Dei n prezent exist numeroase opiuni terapeutice, o mare parte a pacienilor care suferde tulburri depresive sunt marcat dizabilitai socio-profesional, prezentnd totodat i un gradridicat de prevalen a suicidului [31].

Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologiece pe anul 2000, n lume sauprodus aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMSraporteaz tulburarea depresiv ca fiind pe primul loc ntre cauzele de dizabilitate, naintea

tuberculozei i a accidentelor rutiere [32].3.1 ETIOLOGIA DEPRESIEI. TEORII ETIO-PATOGENICEEtiopatogenia tulburrilor depresive este complex i multifactorial, implicnd factori

biologici ( factori genetici, tulburri de neurotransmisie cerebral, tulburri ale axelorhipotalamo-hipofizare, tulburri ale ritmurilor circadiene, teoria kindling-ului), ct i psihologici(teoria distorsiunilor cognitive, teoria neajutorrii nvate, teoria vulnerabilizrii prinevenimente stresante de via n copilarie, teoria vulnerabilizrii prin tulburri de personalitate).


7/36

6

3.1.1 Teoria biologicModelul neurochimicIpoteza neurobiologic a depresiei aduce n discuie i interaciunea celor 3 sisteme

monoaminergice (5-HT, NA, DA), avnd ca baz activitatea neuronilor serotoninergici, carecontroleaz reactivitatea neuronilor noradrenergici. Neuronii NA-ergici n poziie de "go-

between", ntre neuronii 5-HT-ergici i DA-ergici, controleaz amplitudinea i frecvenaactivitii neuronilor DA-ergici din aria tegmental ventral, arie puternic implicat n reglareatimiei. Rezult c, cele trei sisteme de neurotransmitori se controlez reciproc, printr-unmecanism n cascad.

Modelul endocrinAxa hipotalamo-hipofizo-adrenergicO alt dimensiune a vulnerabilitii biologice in depresie este cea corelat cu raspunsul

neuroendocrin. Acesta este mediat prin axa hipotalamo-hipofizo-adrenergic. Evenimentelebiologice, care au loc de-a lungul acestei axe, se desfoar n cascad i ele implic participarea5-HT i NA, care acioneaz la nivel hipotalamic asupra nucleilor paraventriculari, cu eliberarean sistemul porthipofizar a corticotropin-releasing hormone (CRH) [50] care acioneaz asupra

receptorilor CRH din adenohipofiz.Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidianCoexistena depresiei cu hipotiroidismul este cunoscut de mai mult timp i este tiut c

muli pacieni prezint manifestri clinice, care sugereaz aceasta asociere (stri disforice, apatie,fatigabilitate, tulburri de atenie i memorie) [55].

Jackson et al a descris frecvente anomalii funcionale ale axei tiroidiene, cu toate cnivelul circulant al hormonilor tiroidieni era normal [56]. Din aceasta cauz, n depresie, serecomand c funcia tiroidian s fie mereu evaluat.

Modelul celularKindlingEste un proces prin care stimularea subliminal repetat a unui neuron genereaz un

potenial de aciune. La nivel de organ, aceast stimulare duce la apariia unei convulsii [68].Eficiena unor anticonvulsivante cum ar fi stabilizatorii de dispoziie, precum i natura periodica unor tulburri ale dispoziiei au dus la ipoteza c aceste tulburri ar putea fi consecinafenomenului de kindling n lobii temporali.

Cercetri recente au avansat ipoteza pretenei unui fenomen de ,,prekindling lapersoanele cu risc pentru depresie [69].

Modelul neuroimagisticRezultatele studiilor recente neuroimagistice au evideniat corelaii ntre modificrile

structurale ale creierului i simptomele de depresie. Exist astfel rezultate ale MRI care relevscderea volumului unor regiuni corticale, n pricipal prefrontale, dar i n alte zone importanteprecum hipocampul, amigdala, nucleul caudat i putamen. Acestea sunt evidene care au suporthistologic post-mortem.

3.1.2 Teoria cognitivUn alt model este cel al lui Beck care face parte din teoriile cognitive. El explic

dezvoltarea depresiei prin procese mai ales cognitive pe care terapia ii propune s le schimbe.Dupa Beck, originea depresiei este condiionat de structuri, numite scheme cognitive, i deprocese cognitive, sau moduri de a gndi, care antreneaz distorsiuni mai mult sau mai puinimportante ale realitii. La persoanele depresive poate fi identificat o triada cognitiv care secaracterizeaz printr-o viziune negativ despre sine, mediu i viitor.


8/36

7

Aceste structuri cognitive sau scheme pot fi conceptualizate ca blocuri de cunotinecare interacioneaz cu informaia care vine pentru a influena selectivitatea ateniei i cutarea nmemorie [74].

Triada cognitiv descris de Beck care cuprinde imaginea de sine negativ (,,lucrurilesunt rele pentru c eu sunt ru), interpretarea negativ a tririlor (,,dintotdeauna totul a fost

ru), privire negativ asupra viitorului (anticiparea unui eec), susine c persoanele vulnerabilefa de depresie posed scheme disfuncionale caracterizate prin coninut negativ.

CA PIT OLUL 4 - DIAGO S T ICUL T ULB URRILO R DE PRES IVE

4.1. EPISODUL DEPRESIV MAJORA. Episodul depresiv este definit de DSM IV printr-o perioad distinct de cel puin 2

sptmni consecutive, caracterizate fie prin dispoziie depresiv, fie prin pierderea interesuluisau a plcerii pentru aproape toate activitile i care se nsoete de cel puin 4 din urmtoarelesimptome:

1. reducerea capacitii cognitive (dificulti n gndire, luarea deciziilor, concentrare);

2. ideaie suicidar recurent;3. sentimente de inutilitate sau de vinovie;4. scderea energiei;5. modificarea apetitului i a greutii corporale n sensul scderii sau creterii;6. modificarea somnului n sensul insomniei sau hipersomniei;7. inhibiie sau agitaie psihomotorie.B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixtC. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul

social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.D. Simptomele nu sunt consecina unei condiii medicale generale i nu se datoreaz

efectelor fiziologice directe ale unei substane.E. Simptomele nu sunt datorate doliului.Episodul este acompaniat de o marcat suferin clinic sau incapacitare n mai multe arii

importante de funcionare (autongrijire, social, ocupaional) [77].Toat aceast perioad reprezint o schimbare distinct fa de funcionarea anterioar(simptomele fie c apar la un moment dat cu caracter de noutate pentru individ, fie c reprezinto nrutire evident a statusului clinic preepisodic).

4.2. TULBURRILE DEPRESIVE4.2.1. Tulburarea depresiv majorEste caracterizat clinic printr-o evoluie cronic cu unul sau mai multe episoade

depresive majore, fr istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.Prevalena tulburrii depresive majore variaz ntre 2 i 19%. Femeile sunt afectate de

dou ori mai mult dect brbaii. Vrsta medie de debut este n general mai trzie cu aproximativ6 ani dect n tulburarea bipolar [81,82]. Ea pare s fie n depresia unipolar peste 30 de ani deidebutul poate fi teoretic la orice vrst.

Tulburarea depresiv major este asociat cu o rat nalt de mortalitate, att prinprevalena ridicat a suicidului ct i prin comorbiditile somatice prezente, multe dintre acesteadatorate comportamentelor nocive pe care le au pacienii cu depresie (fumat excesiv,sedentarism, alimentaie haotic).


9/36

8

4.3. EVALUAREA DEPRESIEIEforturile cercettorilor de a da o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de

diagnostic este susinut de preocupare a clinicianului, de a se asigura, nainte de a punediagnosticul, c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realiti cunoscute saurecognoscibile n comunitatea profesionitilor. Numeroi autori au propus diferite criterii de

diagnostic pentru depresii conform diverselor abordri teroretice sau clinice.Scalele de evaluare nu au rol diagnostic ci de msurarare a severitii depresiei. Printrecele mai importante scale de evaluare n depresie sunt:

Scala HamiltonHADRS (Hamilton Depression Rating Scale) reprezint standardul pentru scalele de

depresie, neavnd rival n psihiatria general [97]. Este deseori utilizat n studiile efectuate lapersoanele vrstnice, n special ca referin pentru alte instrumente. Numeroi autori consider co parte dintre ntrebri nu sunt adecvate pentru persoanele vrstnice. Aceste discuii se refer nspecial la ntrebrile legate de simptomele somatice, depresia putnd s fie astfelsupradiagnosticat.

Scala Montgomery - Asberg

Scal de evaluare a depresiei [98] care se axeaz pe zece trsturi ale depresiei si a fostconceput pentru a cuantifica efectul tratamentului antidepresiv, ntruct este sensibil laschimbare. La originea sa se afl un instrument de evaluare mai amplu - ComprehensivePsychopathological Rating Scale (Scal de Evaluare a Psihopatologiei). MADRS se aplic dectre un evaluator experimentat i este cea mai utilizat scal n studiile privind tratamentuldepresiei att la pacienii tineri ct i la cei vrstnici.

Inventarul de depresie BeckBeck Depression Inventory (BDI) [99] a fost printre primele scale de menite n special s

msoare severitatea depresiei. Aceasta a rmas nc cea mai frecvent utilizat scal n cercetareaclinic. Asemeni scalei Zung, BDI nu a fost conceput pentru aceast grup de vrst, fiind nsdeseori utilizat n evaluarea depresiei la cei care ngrijesc pacienii cu demen. Ca si ScalaHamilton, inventarul Beck este un prototip al scalelor ce le intruchipeaza, scalele de autoevaluare(self-rating).

4.4. COMORBIDITATEA N TULBURRILE DEPRESIVEComorbiditatea semnific prezena n acelai timp a dou sau mai multe afeciuni la

aceeai persoan ntr-o perioad definit de timp. Conceptul i are originea n medicina generaldar a fost aplicat ulterior i n psihiatrie ca o consecin a intoducerii criteriilor explicite,operaionale pentru afeciunile mentale [102].

4.4.1. Comorbiditile psihiatriceTulburrile anxioaseEste bine cunoscut, de la autorii clasici precum i din studiile efectuate pe grupuri

terapeutice i grupuri populaionale, c depresia i anxietatea apar frecvent mpreun sau nasociere cu alte tulburari psihiatrice. La nivelul grupurilor populaionale dou treimi din pacieniicu o depresie major n decursul vieii au prezentat cel puin nc o alt tulburare psihiatric, iaro proporie mai mare din pacienii cu tulburri anxioase au experimentat mai multe tulburri[107]. Cea mai puternic comorbiditate este ntre depresie i tulburrile anxioase.

Dependena de substane psihoactiveComorbiditatea ntre abuzul de substane psihoactive i tulburrile dispoziionale este

frecvent ntlnit, iar nediagnosticarea subtipului de tulburare afectiv are consecine nefaste.


10/36

9

Prevalena tulburrii depresive la pacienii cu abuz sau dependen de alcool n momentul intrriintr-un program terapeutic este de 15-67% [110]. Peste 15% dintre acetia comit suicidul.

Tulburrile de personalitatePsihopatologia afectiv duce la rspunsuri maladaptative. Acestea pot fi considerate

consecina unor distorsiuni cognitive i a conflictelor produse de dezechilibrul emoional.

Totodat, ele pot fi interpretate n context personologic. Cea mai mare problematic afectivapare n cazul tulburrii de personalitate borderline care apare mai frecvent la adolescente ifemeile tinere, cu un istoric familial de tulburare dispozitional [115].

4.4.2. Comorbiditile somaticeComorbiditile somatice in depresie sunt frecvente, fie c apar n cursul sau n urma unei

astfel de boli. Riscul apariiei depresiei la aceast populaie de pacieni crete odat cu speranade via, iar astfel de pacieni reprezint o provocare att pentru medicii specialiti ct i pentrumedicii de familie. La pacienii cu afeciuni somatice, apariia depresiei influeneaz nu doarnivelul de funcionare al acestora, ci i evaluarea severitii bolii de ctre doctori. Afeciunilesomatice i cele psihiatrice se influeneaz reciproc, fapt care duce la dificultatea cazurilorrespective i impune o abordare complex din partea medicului.

Managementul depresiei la pacienii cu afeciuni somatice concomitente se bazeaz peevaluarea afeciunii psihiatrice (severitatea depresiei, eventualii factori etiologici, antecedentelepsihiatrice) i a bolii somatice (diagnostic precis, tratament, prognostic).

Tratamentul pacienilor cu depresie i afeciuni somatice areca obiective: reducereasimptomelor i apoi remisiunea acestora, ameliorarea funcionrii i deci a calitii vieii. Odatdiagnosticat depresia, se evalueaz rata beneficiu/risc, lundu-se n consideraie n specialinteraciunile medicamentoase i efectul tratamentului antidepresiv asupra afeciunii somatic[120].

Sindromul metabolicDefinit ca un conglomerat de tulburri (obezitate central i abdominal, dislipidemie,

intoleran la glucoz, rezisten la insulin / hiperinsulinemie, hipertensiune arterial),sindromul metabolic este un factor predictiv, recunoscut astzi, al diabetului zaharat tip 2 i altulburrilor cardio vasculare [146]. Morbiditatea i mortalitatea prin boli cardio vasculare afost mai mare prin SM dect prin fiecare din tulburrile care l compun. Exist care studii auinvestigat i demonstrat asocierea tulburrii depresive cu sindromul metabolic, asociereconsiderat important din cauza creterii prevalenei sindromului metabolic la pacieniidepresivi, dar i a impactului pe care depresia l are asupra stilului de via al acestora.

CA PIT OL UL 5 -TERAPIA PS IHO FARM AC OL OGIC A DE PRES IE I

5.1 TERAPIA ANTIDEPRESIV FARMACOLOGICTratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut, poate, cea mai spectaculoas evoluie,

i din aceasta cauz, studiul antidepresivelor reprezint n prezent un domeniu prioritar alpsihofarmacologiei. Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordariifarmacologice a depresiei, n funcie de intensitatea i particularitile clinice ale acesteia [150].Aceste substane, apreciate iniial ca o soluie terapeutic, au permis, cu timpul, constatarea unorevoluii clinice difereniate, ajungndu-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cuevoluie cronic sau cu rezisten farmacologic. De asemenea, administrarea acestor substane asugerat implicarea unor neurotransmitori i a unor mecanisme de neuroreglare n etiopatogenia


11/36

1

depresiei. Experiena clinic ulterioar a evideniat, pe lng efectele clinice pozitive, i apariiaunor efecte secundare, uneori, severe.

5.1.1 Clasificarea antidepresivelorMedicaia antidepresiv poate fi mprit n trei grupe: antidepresive triciclice, IMAO i

antidepresive atipice.Primele antidepresive descoperite au fost actualele IMAO. n 1950 a fost

folosit isoniazidul (i apropiaii si) n tratamentul tuberculozei, iar n cursul procedurii s-aobservat c muli pacieni i-au mbuntit dispoziia. Ulterior s-a descoperit c aceste substaneinhib enzimele monoaminooxidaz, care este una din enzimele majore responsabile pentrumetabolism i dezactivarea catecolaminelor, cum ar fi norepinefina i dopamina.

Antidepresivele au fost grupate n:1) inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO), care includ fenelzina, tranylcypromina,isocarboxazid;2) antidepresive triciclice;3) inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei care includ fluoxetina, sertralina, paroxetina,fluvoxamina i citalopramul;4) alte antidepresive care include bupropionul, nefazodona, trazodona, venlafaxina, mirtazapina

i reboxetina.5.2. TERAPIA ANTIDEPRESIV PSIHOLOGICTratamentul psihologic presupune intervenia psihoterapic n tulburrile afective, cu

precdere n cele depresive, utilizeaznd o gam larg de psihoterapii precum: psihoterapiacomportamental, psihoterapia cognitiv, psihoterapia interpersonal, psihoterapia familial,psihoterapia dinamic scurt, psihoterapia analitic [191].

Psihoterapia cognitiva. Pentru cei cu depresie majora moderata, terapia cognitiva poateajuta, uneori chiar mai bine decat medicamentele, desi nu exista studii elocvente in acest sens. Ingeneral presupune 6-8 sedinte, in aproximativ 10 saptamani, dar binenteles ca se pot prelungidaca e cazul. Terapia cognitiva se bazeaza pe ideea ca daca un om se gandeste la ce e mai rau,atunci se va simti deprimat. Gandim bine, ne simtim bine. Scopul terapiei cognitive este acela dea schimba un mod prea pesimist de a gandi, inlocuindu-l cu unul mai pozitiv.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala. In plus fara de terapia cognitiva, psihoterapiacognitiv-comportamentala poate ajuta un om nu numai sa isi schimbe modul de a gandi, dar sicomportamentul. Si asta pentru ca si comportamentul ar putea contribui, conform acestei teorii,la initierea sau mentinerea unei depresii. Mai precis, comportamentalistii cred ca daca un om s-aobisnuit sa se comporte intr-un anumit mod, chiar daca acel comportament nu ii aduce nimic bunsi il poate nemultumi sau chiar deprima, acea persoana va persista sa se comporte in acel mod,pana cand va deveni complet deprimat.

Psihoterapia interpersonala. Aceasta terapie pleaca de la alte presupuneri: 1) cadepresia se datoreaza unor dificultati in planul relatiilor cu cei apropiati; 2) ca aceste dificultatiisi au originea in relatii nu tocmai functionale si armonioase din copilarie. Programul dureaza inmedie 12-16 saptamani si are ca scop imbunatatirea relatiilor cu cei apropiati si, in general,dobandirea unor abilitati de comunicare si interactiune social [192].

Psihoterapia psihanalitic. Abordarea psihanalitic se bazeaz pe teoriile psihanaliticedespre depresie. Terapia psihanalitic, spre deosebire de toate celelalte terapii prezentateanterior, nu se limiteaza ca scop la inlaturarea depresiei, ci isi propune sa produca o modificaremai profunda la nivelul personalitatii sau caracterului pacientului cu scopul de a-l ajuta sa devinao persoana mai echilibrata, mai adaptata, mai functionala in plan personal si social.


12/36

1

PARTEA PERSONALA

CAPIT OL UL 6 - S COPUL I OB IE CTIVEL E S TUDIULUI

6.1 DIRECII PRIORITARE DE CERCETARESindromul metabolic este un cluster de perturbri metabolice, hemodinamice iantropometrice n care apar i modificri evidente ale serotoninei.

Prima direcie de cercetare a constat n evaluarea prevalenei sindromului metabolic nrndul pacienilor cu tulburare depresiv major internai n Spitalul de Psihiatrie i Neurologiedin Braov n perioada 2003-2004.

A doua direcie de cercetare a fost analizarea tulburrii depresive majore ca factor de riscpentru apariia sindromului metabolic. Evaluarea s-a fcut pe parcursul celor 24 de luni pe grupulde 59 pacieni care la intrarea n studiu au fost diagnosticai cu depresie i nu prezentau sindrommetabolic. S-a ncercat evaluarea factorilor de risc pentru sindrom metabolic prezeni la pacieniicu depresie.

A treia direcie de cercetare a constat n evalurea impactului pe care l are sindromulmetabolic asupra evoluiei pacienilor cu depresie din punct de vedere al duratei episoduluidepresiv index, a severitii depresiei (msurat cu scala Hamilton cu 21 itemi i scala CGI-S), aduratei pn la remisiune clinic, a recderii i recurenei i a fost realizat pe 30 pacieni cutulburare depresiv care la data intrrii n studiu au ntrunit criteriile pentru sindrom metabolic.

6.2 IPOTEZELE DE LUCRUIpoteza 1.Tulburarea depresiv major la momentul nceperii studiului va fi asociat cu o

prevalen crescut a sindromului metabolic. Comparativ cu subiecii care nu prezint istoric sauun diagnostic curent al unei tulburri depresive majore, se ateapt ca n rndul celor ce sufer dedepresie frecvena sindromului metabolic s fie crescut. Testele Chi-patrat au fost aplicatepentru a examina asocierea depresiei cu sindromul metabolic.

Ipoteza 2.Tulburarea depresiv major la nceputul studiului se va corela cu anse mriteca pacientul s dezvolte sindrom metabolic n orice moment al desfurrii studiului. Un set deanalize logistice regresive au fost utilizate pentru a examina ansele de a dezvolta sindrommetabolic n timpul efecturii studiului, dat fiind preexistenta tulburrii depresive la startulacestuia.

Ipoteza 3.Sindromul metabolic prezent la pacienii cu tulburare depresiv major va aveaun impact negativ asupra evoluiei clinico terapeutice a depresiei. n cazul pacienilor care nuprezent sindrom metabolic la start, modelele ajustate i neajustate Cox au fost folosite pentru acalcula riscul de a dezvolta sindromul metabolic n decursul studiului, pe baza existeneitulburrii depresive diagnosticate

Exist pn n prezent o literatur destul de consistent care privete prezena depresiei caafeciune asociat unor boli severe precum cardiopatia ischemic i diabetul zaharat, depresiafiind n acelai timp considerat factor de risc independent pentru acestea. Sindromul metabolicfiind un precursor al celor dou, exist posibilitatea ca asocierea celor dou s cumuleze factoriide risc pentru afeciunile cardiovasculare i diabetul de tip 2.

Pentru prima dat, pe un eantion reprezentativ sub aspectul numrului, vrstei, sexuluiau fost studiate particularitile clinico-evolutive ale depresiei avnd drept comorbiditatesindromul metabolic.


13/36

1

CA PIT OL UL 7 - METODOL OGIE

7.1 EVALUAREA CAZUISTIC GLOBALPrima faz a studiului a constat n selectarea cazuisticii printr-un screening al pacienilor

cu tulburare depresiv major internai n Spitalul de Psihiatrie i Neurologie Braov n perioada

ianuarie 2003-ianuarie 2004. n cursul acestei perioade, fiecare pacient cu vrsta cuprins ntre18 i 65 de ani i care a ntrunit criteriile ICD-10 i DSM-IV-TR pentru tulburare depresivmajor a fost informat cu privire la posibilitatea de a participa la un studiu observaional pentruidentificarea riscului de apariie a sindromului metabolic.

Din totalul de 132 pacieni eligibili care au ntrunit criteriile de diagnostic, 89 au dorit sparicipe la studiu i au semnat consimmntul informat. Pacienii care nu au dorit s participe nstudiu au avut o structur similar cu lotul care a continuat studiul. O parte din pacienii care audorit s participe au fost diagnosticai cu depresie major de mai puin de doi ani iar o alt parteerau pacieni cunoscui cu TDM.

7.2 CRITERIILE DE INCLUDEREDup evaluarea iniial, pacienii eligibili care au ntrunit criteriile ICD-10 i DSM-IV

pentru TDM au fost invitai s participe la studiu dup ce au semnat n prealabil consimmntulinformat. Criteriile de includere definesc principalele caracteristici ale populaiilor poteniale iaccesibile. Caracteristicile clinice i demografice (sex, vrst, ras) permit definirea populaieipoteniale, populaia la care pot fi apoi generalizate rezultatele studiului.Criteriile de excludere sunt definite pentru a elimina, dintre subiecii eligibili, pe cei care princaracteristicile lor, risc s interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor. Ele trebuieutilizate cu precauie pentru nu a nu realiza o populaie omogen care s afecteze posibilitateaulterioar de generalizare a rezultatelor.

7.3 CONSIMMNTUL INFORMATAcordul (consimmntul) informat este un instrument legal care combin interesele pacientuluii drepturile medicului. Cu alte cuvinte, libertatea de aciune a medicului este, ntotdeauna,controlat de voina contient i liber exprimat a pacientului ori a reprezentantilor si legali.Consimmntul informat reprezint o nesesitate etic pentru a fi evitate conflictele posibilenscute de relaia medic-pacient.

7.4 INSTRUMENTELE DE INVESTIGAREEvaluarea tulburrii depresive majoreScala Hamilton 21 itemiDiagnosticul tulburrii depresive majore a fost fcut n concordan cu criteriile ICD-10

i DSM-IV. Pentru evaluarea severitii depresiei am folosit scala de depresie Hamilton cu 21 deitemi precum i Scala de evaluare clinic global CGI-S. Evaluarea comorbiditii somatice s-afcut cu ajutorul chestionarului CIRS (Cumulative Illness Rating Scale).

Scala CGI (Clinical Global Impression)Este una dintre cele mai rspndite i utilizate scale de evaluare n psihiatrie i prin cele

trei subscale ale sale msoar severitatea bolii (CGI-S), mbuntirea global (CGI-I) irspunsul terapeutic. Scorurile severitii bolii pe subscala CGI-S sunt cuprinse ntre 1 (absenabolii) pn la 7 (printre cei mai sever bolnavi) iar subscala CGI-I are valori cuprinse ntre 1(foarte mult mbuntit) pn la 7 (foarte mult agravat).


14/36

1

Evaluarea comorbiditii somaticeLa intrarea n studiu, pacienii au completat scala de autoevaluare a comorbiditii somaticeCIRS (Cumulative Illness Rating Scale). La completarea acestei scale au fost asistai de ctremedic pentru a putea nregistra corect toate afeciunile.

Evaluarea sindromului metabolic

Conceptul de sindrom metabolic, cuprinznd obezitatea de tip central, hipertensiunea arterial,nivele serice crescute de trigliceride i sczute de HDL-colesterol este bine cunoscut n prezent.7.5 EVALURI CLINICO-DIAGNOSTICE

Evalurea pacienilor intrai n studiu s-a fcut din punct de vedere psihiatric ct i metabolic,fiind nregistrate informaii cu privire la istoricul tulburrii depresive, vrsta de debutut, numrulde episoade anterioare, tentative de suicid, tipul de tratament efectuat i efectele secundare aleacestuia. Pacienii au furnizat informaii privind statutul profesional i marital, mediul deprovenien i nivelul educaional.

7.6 DATE PARACLINICEAnalizele de laborator (glicemie, HDL, TG)Electrocardiograma de repaus (n 12 derivaii) i s-a interpretat de ctre specialist

pentru diagnosticul tulburrilor de ritm, hipertrofia ventricular stng, hipertrofie atrial stng,ischemie coronarian silenioas.

CAPITOLUL 8 - CONFIGURAIA LOTULUI DE STUDIU

8.1 STRUCTURA LOTULUI DE STUDIULotul de studiu a fost alctuit din 89 pacieni cu tulburare depresiv major, compus din

58 de femei (65%) i 31 de brbai (35%) realizndu-se proporia prezentat n tabelul 8.1, cu unsex raio F:B=1,87

Tabelul 8.1 Rezultatele lotului generalParametri Numr Media Confidence -

95,000%Confidence+95,000%

Minimum Maximum S.D.

Vrst (ani) 89 47,56 45,46 49,66 18,00 63,00 9,97Studii (ani) 89 11,11 10,49 11,74 6,00 16,00 2,97

Vrst debut 89 40,82 38,84 42,80 17,00 60,00 9,41TDM (ani)

Durata TDM (ani) 89 6,67 5,30 8,05 1,00 23,00 6,51

Nr.episoade 89 4,76 3,99 5,53 1,00 15,00 3,66anterioare

HAM21 V1 89 27,20 25,62 28,78 19,00 45,00 7,50

CGI-S V1 89 4,83 4,60 5,07 4,00 7,00 1,11

Durata 89 22,29 20,92 23,67 0,00 36,00 6,52spitalizrii(zile)V1TAS (mmHg) V1 89 132,9 130,36 135,60 110,00 165,00 12,43

TAD (mmHg) V1 89 85,74 83,67 87,81 68,00 110,00 9,83

TG mg/dl V1 89 218,3 203,11 233,63 97,00 365,00 72,46

HDL mg/dl V1 89 45,62 43,27 47,97 21,00 69,00 11,16

Glicemie mg/dl 89 89,30 87,03 91,58 69,00 112,00 10,80V1

Talia (cm) V1 89 85,39 82,61 88,18 56,00 121,00 13,21

IMC V1 89 24,33 23,79 24,86 18,00 31,00 2,55


15/36

1

8.2 DESIGNUL STUDIULUIStudiul a avut o etap premergtoare de screening n care au intrat toi pacienii care

ntruneau criteriile de includere. Pacienii cu depresie care au semnat consimmntul informat icare au ntrunit criteriile de includere au fost evaluai iniial la V1 pentru datele demografice,vrsta de debut a depresiei, durata depresiei, tipul de tratament (ISRS, ATC), severitatea

depresiei (HAM-21, CGI-S), prezena sindromului metabolic precum i a comorbiditiipsihiatrice pe axa I i axa II, comorbiditile somatice cu ajutorul scalei CIRS. n funcie deprezena sau nu a SM, lotul general a fost mprit n dou grupuri, SM0 i SM1 care a fostevaluat ulterior n cadrul altor trei vizite, V2 la 6 luni, V3 la 12 luni, V4 la 24 luni.

n cadrul vizitelor V2, V3, V4 au fost evaluate HAM-21, CGI-S, CGI-1, TAS/TAD, TG,HDL, glicemia, talia, IMC, remisiunea, recderea, recurena, abandonul tratamentului,comorbiditatea somatic.

CAPITOLUL 9 REZULTATE

9.1 ANALIZA SOCIO-DEMOGRAFIC A LOTULUI STUDIATn urma evalurii comorbiditii metabolice n cadrul vizitei V1 au rezultat 30 de pacieni

cu tulburare depresiv major i sindrom metabolic dintre care 18 femei i 12 brbai. Repartiiape grupe de vrst relev o distribuie relativ uniform a pacienilor din lotul general cu omajoritate n grupa de vrst cuprins ntre 50-59 ani. Majoritatea pacienilor s-a aflat n palierulde vrst 40-59 ani (72%).

9.2 CARACTERISTICILE GRUPULUI CU TULBURARE DEPRESIV FRSINDROM METABOLICGrupul de pacieni cu tulburare depresiv fr sindrom metabolic a fost alctuit din 40 de

femei i 19 brbai (sex raio 2,1). Rezult c din din grupul general de 58 de femei, 68% nuprezentau sindrom metabolic la V1 iar din grupul de 31 de brbai, 61% nu aveau sindrom.

Tabelul 9.2 Caracteristicile grupului cu depresie fr sindrom metabolicParametri Media Valid N 0 Std.Dev. 0

Vrsta (ani) 46,73 59 10,76

Studii (ani) 11,27 59 3,06

Vrsta debut TDM (ani) 39,08 59 9,32

Durata TDM (ani) 7,56 59 7,09

Nr episoade anterioare 5,2 59 3,95

HAM21 V1 27,34 59 8,06

CGI-S V1 4,88 59 1,18

DS V1 22,56 59 6,45

TAS V1 129,03 59 10,96

TAD V1 83,59 59 9,11

TG V1 188,24 59 73HDL V1 48,69 59 10,73

Glicemia V1 87,53 59 9,99

Talia V1 82,24 59 11,59

IMCV1 23,9 59 2,4

Durata episodului index (luni) 1,69 59 0,68

Durata pn la remisiune (luni) 5,03 59 2,24


16/36

1

9.3 CARACTERISTICILE GRUPULUI CU TULBURARE DEPRESIV ISINDROM METABOLICGrupul de pacieni cu tulburare depresiv major i sindrom metabolic a fost alctuit din

18 femei i 12 brbai (sex raio 1,5). Rezult c din din grupul general de 58 de femei, 32%prezentau sindrom metabolic la V1 iar din grupul de 31 de brbai, 38% aveau sindrom

metabolic. Tabelul 9.3. Caracteristicile grupului cu depresie i sindrom metabolicParametri Media Valid N 1 Ab.Std. 1Vrsta(ani) 49,2 30 8,11

Studii(ani) 10,8 30 2,82

Vrsta debut TDM (ani) 44,23 30 8,75

Durata TDM (ani) 4,93 30 4,83

Nr episoade anterioare 3,9 30 2,88

HAM21 V1 26,93 30 6,36

CGI-S V1 4,73 30 0,98

DS V1 21,77 30 6,74

TAS V1 140,73 30 11,59

TAD V1 89,97 30 9,98

TG V1 238,3 30 68,22

HDL V1 39,57 30 9,52

Glicemia V1 92,8 30 11,63

Talia V1 91,6 30 14,17

IMC1 25,17 30 2,68

Durata episod index 1,34 30 0,54

Durata pn la remisiune 4,37 30 2,51

Figura 9.39 Elementele SM n funcie de sex i vrst


17/36

1

C A P I T O L UL 10 - A N A LI Z A S T ATI S TI C A D A T E L OR OB IN U T E I

INERPRET AREA RE ZULT ATE LOR

10.1 METODE DE ANALIZ STATISTIC

Analiza statistic a datelor obinute n studiu a urmrit n principal urmtoarele obiective:a. Identificarea prevalenei sindromului metabolic n rndul pacienilor cu tulburaredeprsiv major;

b. Evaluarea relaiei dintre parametrii sociodemografici, tipul de tratament, vrsta de debut aTDM, durata TDM, prezena SM i severitatea depresiei cuntificat prin scala Hamilton21 i CGI-S;

c. Evaluarea evoluiei longitudinale a depresiei cu sau fr sindrom metabolic prinanalizarea duratei medii a episodului index, a duratei medii a remisiunii, a duratei mediipn la recdere i recuren;

d. Evaluarea evoluiei elementelor SM n funcie de severitatea depresiei i tipul detratament la pacienii cu depresie fr sindrom metabolic.

10.2 CORELAII CLINICE N DINAMICA EVOLUTIVn ultima decad s-a acordat o atenie tot mai mare diferenei de gen n prevalena,tipologia, particularitile evolutive i de tratament ale tulburrilor depresive precum i amajoritii afeciunilor somatice i psihiatrice. Diferenele pe care le ntlnim n tulburareadepresiv n cazul femeilor i brbailor se datoreaz att factorilor biologici (diferenehormonale, sarcin, menopauz) ct i factorilor sociali.

n evoluia clinic a depresiei, studiile epidemilogice au artat c nu exist diferene nprivina vrstei de debut a depresiei dar pot fi unele particulariti n privina prezeneisimptomelor depresive, care nu ntrunesc criteriul de boal, aceste fiind mai frecvente la femei.Unele rezultate prezint diferene ntre sexe n privina duratei episoadelor (mai lungi la femei)precum i tendina la evoluia spre depresie cronic ntlnit tot la femei.

Corelaii legate de genStudiul nostru a cuprins un numr de 89 pacieni diagnosticai cu depresie major, dincare au fcut parte 58 de femei (65%) i 31 de brbai (35%) cu vrsta medie de 47,56 ani,SD=9,97.Rezultatele au evideniat o prevalen mai mare a depresiei i a sindromului metabolicla femei comparativ cu brbaii. Majoritatea femeilor din studiu au legat apariia simptomelordepresive sau debutul efectiv al bolii de evenimente stresante de via ntr-o proporiesemnificativ mai mare comparativ cu brbaii.

Femeile par a fi mai mult afectate de stresorii maritali i familiali n timp ce brbaii suntinfluenai de cei profesionali i financiari.

Vrsta la intrarea n studiuVrsta medie a pacienilor la intrarea n studiu a fost de 46,73 ani n grupul cu depresie

fr sindrom metabolic i de 49,2 ani n grupul cu sindrom metabolic. ntre cele dou grupuristudiate, pacieni cu depresie i sindrom metabolic i depresie fr sindrom metabolic nu auexistat diferene semnificative statistic.

Este posibil ca pacienii depresivi de sex masculin cu o durat mai mare a bolii sadiioneze mai muli factori de risc care n final s duc la apariia sindromului metabolic.

Vrsta de debut a TDM a constitut un element de diferen statistic ntre cele dougrupuri studiate. Cea mai mic vrst de debut a depresiei au avut-o brbaii fr sindrommetabolic (36,36 ani) iar cea mai mare brbaii cu depresie i sindrom metabolic (46,16 ani).


18/36

1

Mediul de provenienDin totalul de 89 de pacieni cu depresie major care au intrat n studiu, 62 au provenit

din mediul urban i 27 din mediul rural, fr diferene ntre brbai femei.Pacienii din cele dou loturi, cu sindrom metabolic i fr, au provenit mai frecvent din

mediul urban dar fr semnificaie statistic ntre sexe (=2,18; p=0,45).

Figura 10.5 Repartiia lotului n funcie de mediul de provenien45

40

35

30

2522

2019

Fara SM

Cu SM

15

10 8

5

0

Urban Rural

Se constat c 67% din pacienii nclui n studiu au provenit din mediul urban i numai33% din mediul rural. Nu au existat corelaii semnificative statistic n privina sexului sau avrstei de debut a depresiei.

Mediul de provenien nu afecteaz evoluia depresiei (durata episodului index, duratatotal pn la remisiune i nu influeneaz rspunsul terapeutic).

Mediul de provenien nu se coreleaz cu apariia SM.Nivelul ridicat de instruire constuie n unele studii factor de risc pentru apariia depresiei

i a sindromului metabolic. Se presupune c indivizii cu un nivelul ridicat de nstruire lucreaz

n medii stresante cu creterea consecutiv a nivelului de cortizol i apariia TDM sau a SM.Durata episodului depresiv indexn studiul nostru am considerat episodul index ca fiind episodul depresiv n care se afla

pacientul la vizita iniial i fa de care am fcut ulterior toate raportrile.

Figura 10.7 Mediile episodului depresiv index


19/36

Analiza rezultatelor obinute arat o diferen semnificativ statistic a reducerii scorurilorpe scala HAM-21 a ambelor loturi de pacieni cu tulburare depresiv major indiferent deprezena sau absena SM la ase luni (p


20/36

luni. Durata medie pentru remisiune complet (cu durat minim de 2 luni) a fost de 8,1 luni(95% CI 5.2-11.0).

Durata episodului index se coreleaz semnificativ statistic cu severitatea depresiei (scorHAM-21 peste 30). In cazul depresiei severe cu HAM-21>30, durata episodului index a fost maimare indiferent de sex sau de comorbiditatea metabolic.

Figura 10.12 Corelaia ntre durata episodului index i durata depresiei

Utiliznd regresia liniar s-a evaluat relaia dintre durata episoadelor masurat n luni ivaloarea HAM-21 determinat la vizita I-a. Se observ o strns legatur (foarte semnificativ)ntre durata episoadelor i valoarea HAM-21, coeficientul de determinaie fiind de 0,84(p


21/36

Se observa ca benzile de confident 95% includ majoritatea punctelor de observatie.Domeniul de variaie a indicelui HAM-21 a fost 18 la 45. O cretere de 12,5 puncte HAM-21 areca efect cresterea medie a duratei episodului cu o luna.Durata episodului depresiv nu se coreleaz cu vechimea in ani a TDM (p


22/36

Ulterior ns, mediile glicemiei au urmat un trend ascendent, astfel nct la terminareastudiului dup doi ani, pacienii din lotul cu sindrom metabolic aveau mediile glicemiei la valoriaproximativ egale cu cele iniiale.

Mediile TAS n grupul cu SM au evideniat o scdere semnificativ la V2 (6 luni) dupcare ns, valorile tensiunii sistolice au intrat pe un trend ascendent fiind la V4 (la 24 de luni)

identice cu cele de la V1 (baseline). Ca i n cazul glicemiei, o explicaie plauzibil o constituiecompliana sczut acestor pacieni att la terapia antidepresiv ct i la cea antihipertensiv.Trigliceridele au urmat acelai trend ascendent dup 6-12 luni. Este de remarcat faptul c

valorile medii ale trigliceridelor sunt la valori patologice i n grupul cu depresie fr SM.10.3 CORELAII TERAPEUTICE N ECUAIA SOMATO-PSIHICLa intrarea n studiu toi pacienii au primit antidepresive n doze terapeutice eficace.

Repartiia pe grupe de antidepresive a fost de 57%, (112/198) pe ISRS i 43% pe ATC (11/198).n grupa antidepresivelor ISRS au intrat pacieni cu paroxetin, setralin, fluoxetin,fluvoxamin, precum i pacienii tratai cu venlafaxin.

La vizita iniial, majoritatea pacienilor (85%, 223/262) au avut o atitudine pozitiv nceea ce privete tratamentul antidepresiv. Factorii cei mai des ntlnii n atitudinea negativ fa

de tratament au fost vrsta tnr (OR 1.03, 95% CI 1.00-1.05, p


23/36

Procentul mai mare de pacieni aflai n remisiune n studiul nostru ar putea fi datoratcomplianei bune la tratament i ratei mici de abandon a tratamentului. Analiza rspunsului latratament n funcie de prezena sindromului metabolic a evideniat diferene semnificative ntrecele dou grupuri.

n lotul de pacienii SM1, numrul de remisiuni a fost mai mare pentru cei tratai cu ATC

comparativ cu lotul fr SM unde numrul de remisiuni a fost mai mare pentru cei tratai cuISRS (p30 in special depresia cu simptome psihotice ca fiind factor de prognostic nefavorabil att pentruabsena remisiunii ct i pentru frecvena recurenelor.

Corelaia dintre tipul de medicaie, sex i durata episodului depresiv a relevant faptul cepisoadele depresive au fost semnificativ mai scurte la femeile tratate cu ISRS comparative cu

celelalte grupuri. Media duratei episodului depresiv a fost cea mai mare (1,7 luni) pentru brbaiitratai cu ATC.Corelaii privind abandonul terapeuticAbandonul tratamentului n tulburarea depresiv major reprezint un fenomen frecvent,

care influeneaz de multe ori decisiv obinerea remisiunii clinice, fiind n acelai timp unuldintre factorii de prognostic pentru recdere sau recuren.

Dei prezena sindromului metabolic nu a determinat o diferen semnificativ statistic,rata abandonului a fost mai mare pentru cei avnd comorbiditate TDM-SM, element importantdin punct de vedere clinic.

Figura 10.45 Abandonul terapeutic n fucie de sex


24/36

10.4 OBSERVAII PRIVIND RSPUNSUL TERAPEUTIC IINTERACIUNILE MEDICAMENTOASEDei se cunoate faptul c femeile prezint o prevalen a depresiei ntr-un procent

aproape dublu fa de brbai, datele referitoare la diferenele de farmacocinetic ifarmacodinamic sunt nc destul de limitate.

Diferenele de absorbie, biodisponibilitate, distribuie, metabolism i eliminare au fostraportate de unele studii [238]. Posibilele diferene fiziologice ar putea fi datorate golirii gastricemai lente la femei, secreiei acide gastrice mai sczute, procentului mai mare de grsimecorporal, greutii i volumului corporal mai mici, metabolismului hepatic i clearance-ul renalmai sczute comparativ cu brbaii. Toate acestea pot s conduc la concentraii plasmatice maimari i la timpi de njumtire mai mari la femei [239].

Farmacocinetica antidepresivelor la femei poate fi influenat i de aportul hormonalexogen (contraceptive orale, terapii de nlocuire hormonal) precum i de modificrilehormonale endogene induse de ciclu, menopauz sau de sarcin.

Diferenele dintre cele dou sexe n ceea ce privete rspunsul la tratament sunt din ce nce mai evidente [240]. Comparativ cu brbaii, femeile prezint un rspuns diminuat i mai tardiv

la tratamentul cu antidepresive triciclice i par a avea un rspuns mai bun la tratamentul cu ISRS,rezultate confirmate i de studiul nostru [241].O metaanaliz pe 35 studii clinice care a evaluat rspunsul terapeutic la ATC a raportat o

rat de rspuns a brbailor de 62% comparativ cu femeile care au avut o rat de rspuns de 51%(p


25/36

11.2 PLANUL DE MONITORIZARE A EVOLUIEI DEPRESIEI CU SINDROMMETABOLICn cursul monitorizrii evoluiei pacienilor cu depresie trebuie realizat o legtur

puternic ntre medic, pacient i familia acestuia n scopul identificrii precoce a elementelorcare pot concura la recdere sau recuren, la agravarea simptomatologiei i apariia riscului

suicidar, precum i a factorilor predictive pentru abandonul terapeutic.Cele mai frecvente cauze ale noncomplianei sunt legate de negarea bolii, destigmatizarea asociat cu depresia, de credine i modele culturale, de obligativitatea zilnic de alua medicaia chiar i ntr-o faz stabil i de efectele secundare neplacute determinate deantidepresive.

Se recomand ncurajarea de catre psihiatru a discuiilor deschise, n care bolnavul s-imprteasc toate experienele, urmnd dac este necesar, s se reevalueze schema terapeuticn funcie de necesitile i preferinele bolnavului.

Evaluarea riscul suicidar.Evaluarea comportamentul suicidar reprezint un element important n managementul

pacientului cu depresie. Dup cum se tie, peste 60% dintre pacienii depresivi au ideaie

suicidar iar incidena suicidului este de 10-15% [249]. Studiile actuale arat rezultatesemnificativ mai mari a tentativelor suicidare i a suicidului realizat la pacienii depresivi avndcomorbiditi somatice [250].

O metaanaliz efectuat de FDA (Food and Drug Administration) a artat o rat crescuta comportamentului suicidar raportat spontan de pacienii tineri aflai ntr-un studiu n careprimeau tratament antidepresiv versus placebo [251].

Rezultatele publicate de FDA au fost urmate de scderea folosirii antidepresivelor lapacienii tineri cu posibila cretere ulterioar a frecvenei suicidului [252]. Evaluarea risculuisuicidar rmne i n prezent o sarcin dificil iar sistemele standardizate de eveluare a suiciduluisunt numai recent aprute.

Brent i asociaii au punctat aceste lucruri n studiul TORDIA (Treatment of ISRS-Resistant Depression in Adolescents). n acest studiu, un numr de 334 pacieni tineri cutulburare depresiv care nu au rspuns la tratament cu ISRS pe o perioad de 12 sptmni aufost trecui pe un alt ISRS sau venlafaxin. Peste 60% dintre pacieni au avut ideaie suicidarsemnificativ clinic la intrarea n studiu i muli dintre acetia au avut tentative suicidare lanceputul tratamentului [253].

11.3 PLANUL TERAPEUTICTratamentul antidepresiv se adreseaz att episodului curent de boal ct i perioadei de

remisiune, n scopul consolidrii efectelor terapeutice i evitrii recurenelor. El cuprinde o fazacut care de cele mai multe ori se desfoar n spital pentru supravegherea rspunsuluitherapeutic, o faz de continuare i una de consolidare.

11.3.1 Faza acutTratamentul antidepresiv se adreseaz att episodului depresiv acut ct i perioadei de

consolidare necesar pentru prevenirea recderii sau a recurenei. Alegerea tratamentului trebuies ia n considerare rspunsul terapeutic anterior, profilul de siguran al antidepresivului precumi comorbiditile pacientului.

n studiul nostru pacienii cu TDM aflai n treatment cu ISRS au avut mai puine recderii remisiuni de mai lung durat. n funcie de severitatea depresiei, de vrsta pacienilor i deprezena comorbiditii SM considerm c antidepresivele de prim intenie trebuie s fie cele


26/36

din clasa ISRS. Dup cum am artat, acestea nu au efecte metabolice importante i nu determindect intr-un procent redus creterea n greutate.

ISRS sunt propuse astfel ca prim linie de tratament n depresia care asociaz sindrommetabolic ale avnd un profil de siguran mai mare fa de alte antidepresive, putnd fi utilizatela pacienii diabetici i coronarieni [260].

Antidepresivele din grupul ISRS interfereaz n mod direct cu nivelul glicemiei sau potinteraciona cu agenii hipoglicemiani. Ele pot scdea glicemia (uneori pn la 30%) aa dupcum art studii n care fluxetina administrat timp de 12 luni a determinat o reducere a greutiicu 9 Kg i a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) cu 2,5% [261] precum i o cretere a sensibilitiila insulin.

Tabel 11.2 Antidepresivele propuse pentru depresia cu sindrom metabolicISRS doza de iniiere

Citalopram 20mg

Fluoxetin 20 mg

Fluvoxamin 50 mg

Paroxetin 20 mg

NSRI 50 mg

Venlafaxin 37.5 mg

Venlafaxin, extended release 37.5 mg

11.3.1 Faza de continuaren aceast faz, care dureaz n medie ntre 6 i 9 luni dup atingerea remisiunii clinice,

pacienii trebuie s continuie tratamentul antidepresiv farmacologic pentru a preveni recderile.n general, dozele folosite n tratamentul fazei acute sunt meninute i acum. Vizitele demonitorizare trebuie stabilite n funcie de starea pacientului dar ar trebui s fie cel puin lunare.

n cadrul acestor vizite trebuie evaluat depresia cu ajutorul scalei HAM-21, efectele terapeuticeprecum i cele secundare ale antidepresivelor.Tratamentul antidepresiv farmacologic este necesar i la pacienii care au rspuns

favorabil la TEC.11.3.2 Faza de consolidaren aceast fz sunt utilizate aceleai antidepresive ca n etapele anterioare. Studiile cu

privire la reducerea dozelor nu au raportat rezultate concludente. Intervalul dintre vizite poateredus la dou-trei luni pentru pacienii stabili.

Unii experi n tulburarea depresiv susin ideea c tratamentul antidepresiv trebuie s fiepermanent ,,lifelong. Evoluia depresiei cu perioade de remisiune mai mari de 5 ani se poateasocia cu un risc mai mic de recuren la oprirea tratamentului. Rezultatele metaanalizelor arat

totui un risc de recuren mai mare de 50% n primele ase luni de la intreruperea tratamentuluiantidepresiv.11.3.4 Prevenia sindromului metabolicPrevenia primarAre drept scop eliminarea posibilitii apariiei elementelor componente ale sindromului

metabolic. Se impune astfel monitorizarea atent a tensiunii arteriale, factor de prognosticimportant pentru apariia a sindromului metabolic. Msurarea la fiecare vizit a taliei reprezint


27/36

al doilea element important de screening n detecia SM. Pacienii trebuie ncurajai s facactiviti fizice i s-i controleze glicemia.

Factorii de risc pentru sindromul metabolic sunt:1. indivizii cu vrsta peste 45 ani.2. indivizii sub 45 ani care au asociate:

Obezitate: IMC 27 kg/m2;Rude de gradul I cu diabet zaharat;Sunt membrii unor populatii etnice cu risc nalt (ex. americanii de culoare,hispanicii, amerindienii);

Femei care au nscut copii cu greutate la natere peste 4 kg, sau la care s-adiagnosticat diabet gestaional;Hipertensiune arterial;Dislipidemie aterogen (HDL-colesterol 35 mg/dl, sau trigliceride 200 mg/dl,sau ambele).

Abandonarea fumatului sau reducerea pe ct este posibil a numrului de igri constituieun element important al preveniei. Fumatul reprezint un fector de risc important al afeciunilor

cardiovasculare. Abandonarea consumului de alcool este o alt condiie prin scderea efectelormetabolice ale acestuia [265].12.3.2 Prevenia secundarSe refer la situaiile n care au aprut elementele SM. n aceast faz este important

inerea sub control terapeutic a elementelor SM i continuarea eforturilor pentru ca numrulacestora s rmn mai mic de trei [266].

Modalitile de tratament actual al obezitii includ: modificarea stilului de via prindiet i activitata fizic, farmacoterapie i tratament chirurgical.

Combinaia dintre dieta hipocaloric moderat, creterea activitii fizice i terapiacomportamental, incluznd automonitorizarea greutii corporale, stabilirea unor inte, controlulimpulsului alimentar, suport social, duce la scdere moderat n greutate i este asociat cu risc

sczut de complicaii datorate tratamentului, fa de diete hipocalorice severe.Exerciiile fizice regulate nu sunt eseniale pentru obinerea scderii n greutate dar suntimportante pentru meninerea greutii i prevenirea recuperrii kilogramelor pierdute [267].Rezultatele mai multor trialuri au artat c modificarea stilului de via este la fel de eficient latineri, adulii de vrst medie i vrstnici. [268].

11.4 ASPECTE ETICE I CALITATEA VIEII N DEPRESIEDepresia fiind o tulburare psihic sever cu evoluie cronic, influeneaz ntr-un mod

important viaa pacientului sub toate aspectele sale. Caracteristicile psihologice icomportamentale ale depresiei sunt asociate cu deficiente si disfuncionalitati sociale siocupationale, incluzand autoingrijirea i relatiile interpersonale. Aceasta tulburare psihic seremarc de fapt, printr-o heterogenitate de manifestari n rndul bolnavilor i printr-o mare

variabilitate n cadrul evolutiei individuale, care se reflect i n modalitatea de sistematizare asimptomatologiei.Modul de organizare a tabloului clinic din depresie este preluat de toate manualele de

psihiatrie pentru aspectul descriptiv i operaional, dar interesul pentru evaluareasimptomatologiei bolnavului depresiv nu se oprete aici. ncercarile de explicare ale tririlor icomportamentului acestor bolnavi gliseaz ntre neurofiziologie care se remarc prin studiiavansate la nivel de receptori i neurotransmitori, i fenomenologie, care se axeaz pedimensiunea existenial cu toate trsturile sale subiective.


28/36

Un alt aspect al abordarii depresiei care ridic o serie intreag de probleme, este cel alevoluiei i prognosticului. Ea este marcat de perioade de acutizare a simptomatologiei, dedescretere a intensitatii simptomelor i stabilizare n curs. Remisiune poate mbraca aspectefoarte variabile i se caracterizeaz n general, fie printr-o simptomatologie depresiv multatenuat fa de faza acut, fie printr-o simptomatologie caracterizat de anxietate, insomnia,

dispoziie trist ca simptome reziduale. Meninerea unei perioade stabile ct mai lungi i maisrace simptomatologic, reprezint dezideratul oricarei forme de terapie n depresie, precum iun indice de prognostic favorabil.

Pe de alt parte, exist o serie de factori care pot ntuneca prognosticul i care nuntotdeauna pot fi influenai de o strategie terapeutic adecvat. Acesti factori predictivi serefera la lipsa suportului social, statutul civil de persoan singur, antecedente de tratamentpsihiatric pentru alte tulburari psihice, antecedente ereditare i un istoric de problemecomportamentale in copilarie [276]. Modul n care este tratat un episod depresiv i cum estemeninut faza stabil a bolii prin mijloace terapeutice i sociale, poate reprezenta subiectul uneistrategii de management psihiatric cu coordonate generale, dar i cu considerarea unor variabileindividuale. n timpul perioadei stabile, scopul alegerii unei anumite strategii terapeutice

urmarete asigurarea unui cadru suportiv pacientului, reducerea continu a simptomatologiei,consolidarea remisiei, adaptarea la via n comunitate, meninerea sau mbuntirea unuianumit nivel de funcionalitate i imbuntirea calitii vieii.

n ultimul deceniu a fost lansat i utilizat destul de mult, noiunea de calitate care serefer la masurtori ale interveniilor de specialitate n scopul influenrii calitii vieii.

Utilizarea acestora ns, a fost supus criticii datorit lipsei de obiectivitate i de supoziiiprivind egalitatea i considerarea individului [278]. Multitudinea de semnificaii implicate nconceptul de calitate a vieii se reflect n numeroasele definiii lansate n numai civa ani, dincare ar fi destul de greu sa selectm ceea ce am putea considera noi c este mai relevant.

Psihiatrul va lua n considerare toi factorii biologici, interpersonali, sociali i culturalicare pot influena forma de manifestare a simptomatologiei i comportamentului bolnavului. Pect posibil, trebuie s existe discuii ntre medic i pacient despre boala sa, despre modul in caretratamentul aplicat este sau nu satisfacator i n general despre diversele probleme de aspectpractic cu care se poate confrunta pacientul.

CA PITOL UL 12 - E VAL URI PARADI GM A T ICE

12.1 MECANISME ALE RELAIEI DINTRE DEPRESIE I SINDROMULMETABOLICEste bine cunoscut faptul c un procent mare de pacieni cu diabet sufer de asemenea de

depresie major. Prevalena depresiei la pacienii cu diabet, fie tipul I fie tipul II este mai marede 3 ori fa de populaia general. Totui, depresia este cu mult mai crescut la pacienii caresufer de boli severe cu potenial de dizabilitare.

n ultimii ani a devenit evident c exist o legatur ntre TDM si SM, care este de celemai multe ori precursorul diabetului tip II. Brbaii i femeile afectai de depresie par sa dezvolteSM ntr-un procent semnificativ mai mare fa de cei sntoi. Persoanele depresive au de celemai multe ori obezitate abdominal, rezisten la insulin crescut, hipertensiune arterial, HDLsczut, hiperglicemie si hipertrigliceridemie, toate acestea caracteriznd sindromul metabolic.Insulino-rezistena, principala caracteristic a sindromului metabolic, se ntlnete de 4 ori maides la pacientii depresivi. Dei depresia este evident asociat sindromului metabolic, nu este clar


29/36

n care mod cele dou afectiuni sunt nrudite. Este posibil ca depresia s fie factor favorizant napariia sindromului metabolic sau poate schimbrile biochimice survenite n urma acestuisindrom conduc la depresie?

Studiul nostru care a evaluat apariia SM la pacienii depresivi nu aputut oferi elementecare s ne determine s afirmm ca depresia determin sindrom metabolic.

Femeile care acuza episoade depresive mai numeroase sunt mai predispuse decat restul sprezinte sindrom metabolic. Statistic s-a evideniat c depresivii au obiceiuri care duc la alterareasntii i n consecin la SM. Pacienii depresivi sunt fumatori, sedentari, iar alimentaia loreste uneori haotic.

Hipercortizolemia implic scderea tipului 1A ai receptorilor serotoninei ( 5-HT1A) lanivelul creierului. Scderi ale activitii serotonergice la nivel cerebral se coreleaz cu apariiadepresiei, anxietii i agresivitii. Receptorul 5-HT1A mediaz unele dintre efecteleantidepresive ale serotoninei. Este destul de probabil ca multe dintre andidepresive, n particularISRS, s acioneze prin creterea activitii receptorilor 5-HT1A din creier.Hipercortizolemia contribuie de asemenea la apariia SM. Sunt multe similitudini ntre acestea.n ambele se poate observa recaptarea nefuncional a glucozei, hiperglicemie, hiperlipidemie,

depunerea de grsime la periferia viscerelor i hipertensiune. Dei sensibilitatea la insulin poatefi normal n hipercortizolemia timpurie, creterile nivelului cortizolului pe o durat prelungitduc n cele din urm la scaderea sensibilitii la insulin.

Pacienii cu depresie i hipercortizolemie au tendina de a avea o mas crescut a grsimiiperiviscerale, care evideniaz apariia viitoare a sindromului metabolic. Aceast crestere degrasime la nivel perivisceral duce la creterea nivelului de citokine inflamatorii din ser, careacutizeaz starea depresiv i rezistena la insulin [282].

Un alt set de trasturi comune ntre depresie i sindromul metabolic este inflamaia.Persoanele cu SM au niveluri nalte ale CRP, TNF alfa, interleukina-6 i alte substane cemediaz rspunsul inflamator al organismului. Muli indivizi cu TDM au un nivel radicat nsnge al citokinelor inflamatoare, chiar de 2 ori mai mare al nivelurilor CRP, IL-6 si TNF- alfa.Citokinele inflamatorii stimuleaz axa adreno-hipotalamo-hipofizara, ca rezultat avnd creteriale cortizolului, care stimuleaz apariia depresiei dar i a sindromului metabolic.

12.2 DISCUII ASUPRA REZULTATELOR OBINUTEScopul tezei de doctorat a fost de a identifica prevalena sindromului metabolic n rndul

pacienilor cu tulburare depresiv major i de a studia implicaiile clinico-terapeutice ale acestuitip de comorbiditate. Au fost analizai totodat factorii de prognostic ai evoluiei posibile spresindrom metabolic a pacienilor depresivi care la intrarea n studiu nu ntruneau criteriile de SM.

La ipoteza formulat ,,Este tulburarea depresiv asociat cu sindromul metabolic?rspunsul a fost afirmativ i semnificativ statistic. Prevalena a fost de 32% semnificativ maimare fa de prevalen SM n populaia general care este cuprins ntre 20-25%.

La ipoteza formulat ,,Depresia determin un risc crescut de apariie a sindromuluimetabolic? rezultatele studiului nostru au fost nesemnificative statistic. Pe durata deobservaie numrul pacienilor depresivi care au dezvoltat sindrom metabolic fiind de 5%.Asocierea dintre tulburarea depresiv la vizita iniial i sindromul metabolic dup doi ani afost redus. Istoricul de tratament antidepresiv nu s-a corelat pozitiv cu apariia SM pe duratastudiului.

Aa dup cum am menionat anterior, acesta este unul dintre primele studiiobservaionale care a investigat legtura dintre tulburarea depresiv major i sindromulmetabolic. Rezultatele trebuie interpretate ca fiind pariale pn cnd, evaluari viitoare vor


30/36

putea infirma ipoteza legturii temporale dintre sindromul metabolic i depresie. Studiul nostrua prezentat rezultate care atest prevalena ridicat a sindromului metabolic n rndulpacienilor cu depresie.

Vrsta de debut a tulburrii depresive a fost semnificativ mai mic n cazul brbailor cuTDM fr SM (p=0,05) aa dup cum se vede n tabelul 12.1.

Analiza datelor a relevat un nivel al studiilor semnificativ mai mare n rndul brbaior, acetiaavnd mai muli ani de studii dect femeile cu sau fr sindrom metabolic.Prevalena sindromului metabolic se coreleaz semnificativ cu prevalena tulburrii

depresive majore din punct de vedere al vrstei. Dup cum se poate observa din figura 12.1,vrsta reprezint elementul cel mai important al comorbiditii dintre cele dou.

Rezultatele acestui studiu au artat c sindromul metabolic reprezint un element frecventntlnit la pacienii cu depresie i determin afectarea semnificativ a evoluiei clinice a acestorpacieni.

Durata studiului efectuat pe o perioad de doi ani i fr implicarea direct n alegereatipului de antidepresiv a constituit unul din minusurile acestuia. n concluzie nu se poate afirmac tulburarea depresiv major determin prin ea nsi sindrom metabolic i reiese

posibilitatea ca s existe i alte mecanisme fiziologice care leag depresia de sindromulmetabolic. Exist posibilitatea ca studiul n forma sa actual s nu surprind adevrata relaiede cauzalitate dintre cele dou entiti clinice fiind astfel necesare noi abordri ale variabilelor.

Studiul nostru fiind unul observaional nu a oferit date complete asupra implicaiilorschimbrii tipului de tratament antidepresiv la fiecare vizit, tratamentul rmnnd n totalitaten responsabilitatea medicului curant. Nu putem dect s observm rata mai mare de rspuns icompliana mai bun la tratament a celor tratai cu ISRS.

Depresia este n continuare o afeciune psihiatric aflat ntr-o cretere exponenial aprevalenei i care rmne totui intens subdiagnosticat. Este posibil ca o mai mare precizie ndiagnosticare i recunoaterea comorbiditilor dintre depresie i alte afeciuni somatice sdetermine n viitor in prognostic mai bun. Depresia reprezint n prezent o problem major desntate public prin implicaiile sale multiple de natur social i economic.

Din evaluarea severitii depresiei prin folosirea scalei Hamilton cu 21 itemi a reieitfaptul c depresia sever cu scoruri de peste 30 are un prognostic semnificativ statistic mainefavorabil dect depresia sever cu scor sub 30. Studiile ulterioare pe care le vom desfura nclinic ne vor putea edifica asupra factorului de impact asupra prognosticului bolii reprezentat deHAM21>30.

Un alt element evideniat de lucrare a fost importana urmririi atente a pacientuluidepresiv pe parcursul celor doi ani. Evaluarea la fiecare vizit a simptomelor depresive dar i aelementelor de comorbiditate somatic determin pacientul s fie mult mai cooperant deoarece nacest mod nelege beneficiile aduse de tratamentul antidepresiv dar i de implicaiilecomportamentelor nocive asupra sntii. Pacientul depresiv a fost contientizat astfel asuprafaptului c depresia reprezinz o afeciune ca i cele somatice, care nu depinde de ans sau deghinion, care este datorat unor anomalii a neurotransmitorilor i care este curabil prin metodepsiho-farmacologice.

Pentru viitor ne propunem s studiem impactul tratamentului anipsihotic i a celuiadjuvant asupra metabolismului pacienilor depresivi ntr-o extensie a cercetrilor actualeprecum i a efectelor pe care le are abandonul tratamentului dar i a comportamentelor nocive(fumat, sedentarism, diet inadecvat) asupra prognosticului depresiei.


31/36

Urmtoarea decad va aduce cu siguran noi clase de antidepresive precum antagonitiide factor eliberator de corticotropin, agonitii de substan P, antagonitii de receprori aivasopresinei sau agonitii de receptori pentru melatonin. Toate acestea coroborate cu cretereaeficienei metodelor de depistare precoce a depresiei i a sindromului metabolic vor putea face catermenul de ,,cvintet mortal s rmn doar o sintagm.

Tabelul 12.2 Implicaii terapeutice n depresia cu sindrom metabolicImplicaii clinice ale asocierii TDM-SMNecesitatea screeningului pentru factorii de risc ai SM la toi pacieniicu TDMManagementul TDM trebuie s includ aspectele comorbiditiisomatice

Modificarea factorilor de risc este un obiectiv principalAlegerea tratamentului antidepresiv trebuie s in cont de profilulmetabolic al acestoraSM la pacienii cu TDM impune terbuie tratat ca element depsihopatologieConsilierea i modificarea comportamentelor nocive trebuie s facparte din planul terapeutic

12.3 DESCHIDERI METAANALITICEStudiile epidemiologicenainte de rspndirea larg a agenilor psihotropi, indivizii cu afeciuni psihiatrice din

sfera afectivitii erau considerai a fi n grupa de risc crescut pentru obezitate, hipertensiunearterial i diabet zaharat n comparaie cu populaia normal [292]. n cursul ultimei decade,cteva studii clinice au oferit evidene ale prevalenei ridicate a sindromului metabolic n rndulpacienilor cu schizofrenie, depresie unipolar sau cu tulburare bipolar.

n studiul CATIE, (n=689), evaluarea iniial a artat o prevalen de 40,9% a SMconform criteriilor NCEP i de 42,7% conform criteriilor AHA (American Heart Association).

n rndul femeilor, prevalena a fost de 51,6% respectiv 54,2% iar n rndul brbailor de 36%respectiv 36,6% (p=0,0002). Regresia logistic cu sexul, rasa i etnia a artat c femeile prezintSM n proporie de 251% comparativ cu lotul martor NHANES iar brbaii n proporie de 138%.

Rezultatele preliminare ale Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians au raportatprevalena SM n jur de 30% pentru perioada 2003-2004.

Studiile europene au prezentat valori ale prevalenei SM semnificativ mai micicomparativ cu cercettorii americani, dei rezultatele scderii toleranei la glucoz s-au situat njur de 23%.

Kinder et al a evaluat comorbiditatea dintre depresie i sindromul metabolic ntr-ometaanaliz pe un lot de 7981 pacieni cu vrsta cuprins ntre 17-39 ani n cadrul NHANES IIIntre 1988 i 1994. Prevalena SM a fost de 7.8% fr diferene semnificative statistic ntre femei

i brbai [293]. Studiul a artat c brbaii tind s prezinte mai des hipertensiune,hipertrigliceridemie i hiperglicemie n timp ce femeile au mai frecvent HDL sczut i obezitatecentral. Istoricul de depresie s-a asociat semnificativ statistic numai la femei.

Analizele ulterioare au indicat c numrul episoadelor, vrsta de debut a depresiei sauepisodul curent depresiv nu se coreleaz semnificativ statistic cu SM. Numrul mare de elementeale SM (4-5) s-a corelat cu istoricul de depresie la femei.

Heiskanen et al [299] a evaluat prevalena SM dup criteriile NCEP ATP III n rndulpacienilor cu simptome afective n Finlanda. Studiul ntreprins pe 175 de subieci a fost


32/36

conceput pe o perioad de 6 ani i a urmrit criteriile DSM IV pentru tulburrile depresive. nstudiu au intrat 72% pacieni cu depresie major, 27% pacieni cu tulburare distimic sau altetulburri depresive. La 6 ani de la ntrarea n studiu, prevalena SM a fost de 36%, mai marepentru brbai (43%) comparativ cu femeile (33%). Dei sudiul nu artat diferene semnificativestatistic ntre sexe, femeile au prezentat un numar mai mare de elemente ale sindromului

metabolic. Valoarea prevalenei SM n rndul pacienilor cu depresie a fost semnificativ maimare comparativ cu prevalena n populaia general (36% fa de 19%).Skilton et al [300] ntr-un studiu pe 1598 de subieci a relatat c SM s-a asociat

semnificativ cu TDM comparativ cu populaia general, prevalena fiind de 38,6% pentru femeii de 22,5% pentru brbai. Studiul care a evaluat factorii de risc pentru bolile cardiovasculare aconfirmat socierea dintre cele dou.

Vaccarino et al [301] a ncercat s determine dac SM i componentele sale se asociazcu depresia independent de factorii demografici i de stilul de via. Severitatea depresiei a fostapreciat cu ajutorul scalei BDI iar sindromul metabolic a fost definit conform criteriilor NCEPATP III iar durata studiului de 5,9 ani. Rezultatele au artat prevalena ridicat a depresiei lafemeile cu scoruri mari pe BDI iar numrul elementelor componenete ale SM aveau o linie

ascendent corelat cu severitatea depresiei (p


33/36

cardiovasculari. Studiile viitoare privind implicaiile tratamentului antidepresiv specific precumi a tratamentelor adjuvante utilizate n tulburarea depresiv vor putea rspunde acestei ntrebri.

3. Ca factori de risc major n declanarea i meninerea depresiei am identificatpredispoziia ereditar pentru depresie, vrsta cupris ntre 30 i 40 ani, studiile superioare,solitudinea, deinerea posturilor cu nivel crescut de responsabilitate, omajul, statutul

socioeconomic nefavorabil.4. Calitatea vieii pacienilor depresivi sub aspectul sntii mintale este semnificativmai redus i se amelioreaz considerabil mai dificil la persoanele cu sindrom metabolic.Pacienii cu aceast comorbiditate resimt ca element de severitate prezena elementelorsindromului metabolic i mai puin a depresiei.

5. Sindromul metabolic asociat depresiei a determinat un numr semnificativ mai mare deabandonuri a tratamentului n rndul pacienilor. Se tie c o mare parte a pacienilor cu sindrommetabolic nu pot respecta indicaiile terapeutice ale medicilor referitoare la dieta hipocaloric, lacontrolul tensiunii arteriale i a glicemiei. Acetia prezint comportamente nocive precumfumatul i sedentarismul. Astfel, este puin probabil ca un pacient care asociaz cele doutulburri s nu fie compliant la metodele de prevenire i de tratare a sindromului metabolic dar s

fie aderent la tratamentul antidepresiv.Compliana la tratament este semnificativ mai mic in asocierea depresie-sindrommetabolic

6. Depresia sever, n special cea cu simptome psihotice, reprezint cel mai importantfactor de prognostic al duratei episodului depresiv precum i al duratei pn la obinerearemisiunii, a abandonului tratamentului antidepresiv.

7. Tensiunea arterial sistolic crete odat cu vrsta iar tensiunea arterial diastolic aretendina s rmn neschimbat, sau s scad. n studiul nostru marea majoritate a pacienilorcare au prezentat comorbiditate depresie-sindrom metabolic au avut tensiunea arterial sistoliccrescut peste valori de 140 mmHg. Tensiunea arterial sistolic peste limitele normale a fostunul dintre factorii de prognostic ai evoluiei spre sindrom metabolic citai n toate lucrrile despecialitate.

8. n grupul pacienilor cu depresie i sindrom metabolic s-a constatat iniial o scdere aglicemiei n primele ase luni dup intrarea n studiu dar care ulterior a revenit la valorile iniiale.Acest lucru s-ar putea datora abandonrii dup primele ase luni a msurilor de prevenie asindromului metabolic. Acest lucru coroborat cu abandonul terapeutic care apare n proporiisemnificativ crescute dup ase luni face obligatorie avaluarea pacienilor cu astfel decomorbiditate la intervale mai reduse de timp de maxim trei luni.

9. Talia mrit reprezint alturi de valorile anormale ale tensiunii arteriale sistolice, unelement de predicie pentru evoluia spre sindrom metabolic. Msurarea taliei i a tensiuniiarteriale la fiecare evaluare a pacientului depresiv constituie elemente facile dar deosebit devaloroase pentru identificarea evoluiei spre sindrom metabolic.

10. Studiul nostru a demonstrat eficiena tratamentului antidepresiv pe o perioad de 2 anin privina ameliorrii simptomatologiei depresive, prevenirea recderilor i a recurenelor lapacienii cu tulburare depresiv, indiferent de sex, vrsta de debut, tipul de tratament sau deprezena sindromului metabolic. Rezultatele au artat c la ase luni de la intrarea n studiu, peste60% dintre pacieni erau n remisiune clinic.

11. Interpretarea statistic a datelor a relevat o diferen semnificativ ntre grupurileaflate n tratament cu ISRS fa de grupul cu ATC. Pe de alt parte, numrul recderilor a fostsemnificativ mai mic n grupul tratat cu ISRS fr diferene semnificative statistic ntre sexe.


34/36

12. Analiza rspunsului la tratament n funcie de prezena sindromului metabolic aevideniat diferene semnificative ntre cele dou grupuri. Tratamentul cu ISRS se corelez cu unrspuns terapeutic mai rapid dect cel cu antidepresive triciclice triciclice.

13. n lotul de pacienii cu SM, numrul de remisiuni a fost mai mare pentru cei tratai cuantidepresive triciclice comparativ cu lotul fr sindrom metabolic unde numrul de remisiuni a

fost mai mare pentru cei tratai cu ISRS.14. Utilizarea scalelor de evaluare a comorbiditii somatice generale CIRS de ctremedicii psihiatri este util n orientarea terapeutic, anticiparea rspunsului terapeutic fiind uninstrument util de prognostic al depresiei n corelare somato-psihic.

BI BL IOGR AFIE SEL ECT IV

1. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults:findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356359.

2. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB. The metabolicsyndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the ThirdNational Health and Nutrition Examination

Documents

CORELAŢII SOMATO-PSIHICE ŞI EVALUĂRI TERAPEUTICE ÎN CLINICA ŞI TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DEPRESIVE