CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL E A MORBIMORTALIDADE DOS PREMATUROS TARDIOS UM ESTUDO PROSPECTIVO...
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CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL E A MORBIMORTALIDADE DOS PREMATUROS TARDIOS UM ESTUDO PROSPECTIVO Corticoterapia prenatal y morbimortalidad del prematuro tardío: estudio prospectivo Gázquez Serrano IM et. al diatr (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.01.0 Apresentação:Aline Damares de Castro Liv Janoville Santana Sobral Coordenação: Carlos A. Zaconeta www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de maio de 2014 Programa de Residência Médica em Neonatologia HRAS/HMIB/SES/DF
CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL E A MORBIMORTALIDADE DOS PREMATUROS TARDIOS UM ESTUDO PROSPECTIVO Corticoterapia prenatal y morbimortalidad del prematuro tardío:
CORTICOTERAPIA PR-NATAL E A MORBIMORTALIDADE DOS PREMATUROS
TARDIOS UM ESTUDO PROSPECTIVO Corticoterapia prenatal y
morbimortalidad del prematuro tardo: estudio prospectivo Gzquez
Serrano IM et. al An Pediatr (Barc). 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.01.026http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.01.026
Apresentao:Aline Damares de Castro Liv Janoville Santana Sobral
Coordenao: Carlos A. Zaconeta www.paulomargotto.com.br Braslia, 28
de maio de 2014 Programa de Residncia Mdica em Neonatologia
HRAS/HMIB/SES/DF
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Introduo Prematuridade: principal causa de morbimortalidade
perinatal nos pases desenvolvidos Prematuros tardios: RN nascido de
34+0 a 36+6 semanas de gestao Constituem o grupo mais frequente
(75% do total RN pr-termos) Morbimortalidade maior que os de termo
devido imaturidade
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Prematuro tardio Maior risco de complicaes quando comparados
com os RN de termo Poucas intervenes so feitas para reduzir essa
maior morbimortalidade Como melhorar prognstico dos RN prematuros
tardio? Administrao pr-natal de corticides
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Estudo Prospectivo Objetivo: Descrever a morbilidade associada
a prematuridade tardia e determinar se h diferenas nos prematuros
tardios que receberam corticide pr-natal, prevalncia, etiologia e
condies obsttricas relacionadas. Comparar a taxa de
morbimortalidade Mtodo: Estudo observacional prospectivo
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Estudo Observacional Prospectivo Pacientes: Prematuros tardios
nascidos em Hospital tercirio espanhol entre outubro de 2011 a
setembro de 2012 Classificao: A)Grupo recebeu corticide pr-natal
B)Grupo no recebeu corticide pr-natal
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Populao e Mtodo Selecionaram nascidos vivos ( com IG entre 34 e
36 sem) durante 1 ano IG foi determinada pela DUM e ECO precoce. Os
RNs selecionados foram classificados em dois grupos: Grupo A: que
recebeu corticide pr-natal (1 ou 2 doses de betametasona 12mg, IM,
24h antes do parto); Grupo B: que no recebeu corticide pr-natal.
Excluso: RN que foram a bito antes ou durante do parto, com
malformaes congnitas, confirmao ou suspeita de sndrome gentica, e
os com doena metablica.
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Dados analisados Necessidade de admisso UTIN / UCIN; Durao da
internao; Mortalidade; Patologia gestacional relevante; Parto;
Perodo perinatal e reanimao; Transtornos respiratrios (DMH, TTRN,
SAM e PTX); Ictercia com necessidade de fototerapia; Hipoglicemia;
Intolerncia digestiva; Necessidade de soroterapia e NPT; Sepse
confirmada por hemocultura;
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Resultados Durante o perodo estudado: 4127 RN vivos 3795 RNT332
RNPT 247 RNPT tardios 6%
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Resultados 247 RNPT tardios 63,2% foram admitidos na Unidade de
Neonatologia, que representam 17% do total de RN admitidos. 28,2%
foram admitidos na UTI Neonatal, que representam 20,6% do total de
RN admitidos. Taxa de mortalidade neonatal 0% nos prematuros
tardios. A Tabela 1 descreve as caractersticas gerais, os
antecedentes obsttricos e perinatais e a morbilidade global no
perodo neonatal dos PT includos no estudo.
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Tabla 1. Caractersticas generales, antecedentes obsttricos y
perinatales y morbilidad global de los prematuro tardos
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Resultados Idade Gestacional mdia da administrao: 31 sem + 6 d
2 sem + 2 d No houve diferenas significativas entre os grupos 1 e 2
nos antecedentes e resultados perinatais, de acordo com a
administrao de corticides em RNPT tardios. (Tabela 2) Na Tabela 3,
a morbidade e a necessidade de intervenes entre os dois grupos 247
RNPT tardios 72 receberam esquema completo de corticide.
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Tabla 2. Estudio comparativo de los antecedentes y resultados
perinatales segn la administracin prenatal de corticoides en
prematuros tardos
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Tabla 3. Estudio comparativo de la morbilidad y necesidades de
intervencin de los prematuros tardos segn la administracin prenatal
de corticoides
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Resultados Taxa de ingresso na Unidade de Neonatologia/UTI
Neonatal foi significativamente superior nos prematuros tardios que
no receberam corticide prenatal. Todas as patologias associadas
prematuridade tardia foram menos freqentes no grupo que recebeu
corticide pr-natal.
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Na anlise comparativa segundo a idade gestacional se observam
diferenas significativas semana a semana, existindo uma evidente
queda medida que se incremenda a idade gestacional (Tabela 4) Todas
as patologas e necesidades de interveno foram menos frecuentes nos
que receberam corticides prenatais a qualquer idade gestacional,
sendo novamente esta diminuio significativa para a TTRN, a
intolerncia digestiva, aa ictercia e a necesidade de fototerapia,
sueroterapia e CPAP nasal (Tabela 5)
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Tabla 4. Estudio comparativo de la morbilidad y necesidades de
intervencin segn edad gestacional
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Tabla 5. Estudio comparativo de la morbilidad y necesidades de
intervencin segn edad gestacional y administracin de corticoides
prenatales
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Ao analizar estes dados segundo o peso ao nascer, o menor peso
apresentou maiores riscos, especialmente para os problemas de
alimentao e as necessidades de sototerapia e nutrio parenteral, que
foram significativamente mais frequentes (Tabela 6). A morbilidade
foi maior entre todos os PT que no receberam corticoterapia
prenatal, ainda que estas diferencias s foram significativas para
os > 2.000 g, por constituir o grupo mais frequente (Tabela
7).
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Discusso A incidncia da prematuridade global (8,04%); Desses
74,4% pertenceram ao subgrupo de prematuros tardios (PT) (34+0 e
36+6); Valores similares aos observados na literatura revisada e
coincidem com as publicaes na maioria dos pases em desenvolvimento
(onde essa tendncia crescente)(1,11,12);
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Discusso Estes resultados so esperados considerando que todos
esses fatores esto interrelacionados; Idade materna avanada est
associada com aumento da incidncia de complicaes obsttricas, e
essas ao aumento de indicaes de finalizao da gestao. Alm disso,
mais frequente a necessidade de tcnicas de reproduo assistida (FIV)
(13-17).
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Discusso 63,2% dos prematuros tardios ingressaram na Unidade
Neonatal Desses 28,2% necessitaram de cuidados intensivos neonatais
As internaes de prematuros tardios representam 17% de todos os RN
internados e 20,6% dos que necessitam de UTI Neonatal
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Discusso Nas ltimas dcadas numerosos estudos confirmaram,
repetidamente, que prematuros tardios tm uma morbidade maior dos
que os nascidos a termo por causa de sua imaturidade; Os prematuros
estudados apresentaram uma frequncia maior de distrbios
respiratrios, ictercia, hipoglicemia, distrbios alimentares e
sepse, assim como observado na literatura (4,18-22); A induo
farmacolgica da maturidade pulmonar fetal com corticosterides tem
sido a interveno de melhor impacto no prognstico de
prematuros(23);
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Discusso Objetivo de: reduzir a incidncia de desconforto
respiratrio precoce, hemorragia intraventricular, enterocolite
necrosante e morte neonatal (23); Neste estudo receberam esterides
pr-natais 29,6% dos PT; Comparativamente, a taxa de internao em
Unidade Neonatal foi significativamente menor (38% versus 74%) e em
UTI Neonatal (8% versus 22%)
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Discusso Morbidades associadas a PT: O grupo dos PT que no
receberam corticide pr-natal, a incidncia de TTRN foi
significantemente superior (28% versus 2,7% - p < 0,0001); Estas
diferenas podem ser explicadas pelo fato que somente os
glicocorticides parecem estimular a sntese e a atividade dos canais
de sdio (envolvidos na patognese da TTRN(24)); No parto vaginal
espontneo termo ocorre aumento dos esterides endgenos e
catecolaminas. Distrbios Respiratrios 27,1% TTRN 20,2% Alteraes ou
atraso na remoo de fluido pulmonar fetal aps o nascimento
(Transporte de sdio atravs do epitlio alveolar)
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Discusso Essa seria a razo porque os PT que no receberam
corticide pr-natal a presena de TTRN maior, associado ainda com a
maior incidncia de parto cesreo nesse grupo (32,4%) Na pesquisa, os
casos de TTRN nasceram na mesma proporo de parto cesreo e
espontneo, sendo que um RN de cada tipo de parto recebeu corticide
antenatal. Foi observada menor incidncia de TTRN independente do
tipo de parto.
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Discusso O impacto dessa patologia nos PT (diminuio da internao
e menores custos (26-28)) leva ao questionamento de qual seria a IG
mais recomendada para administrao de corticosterides antenatais;
Cochrane recomenda administrao de corticosterides antenatais at
34+6 semanas de gestao(29). Esta recomendao baseada na reduo da
ocorrncia de sndrome de desconforto respiratrio no subgrupo de
prematuros entre 33 e 34+6 semanas de gestao que receberam
esterides pr-natais.
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Discusso Neste estudo, em ambos os grupos, a incidncia de doena
da membrana hialina foi baixo, de modo que no foram encontradas
diferenas significativas. Porm tanto a frequncia de DMH quanto a
necessidade de administrao de surfactante foi maior nos PT que no
receberam corticides antenatais. Outras complicaes esto associadas
a patologia respiratria como causa de internao em Unidades
Neonatais como os distrbios de digestibilidade, a necessidade de
suporte respiratrio, hidratao venosa e nutrio parenteral.
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Discusso Nos PT que utilizaram corticides antenatais foi
observada reduo significativa de desconforto respiratrio precoce,
hipoglicemia, intolerncia digestiva, ictercia, necessidade de
tcnicas de suporte ventilatrio, hidratao venosa e fototerapia;
Dessa forma a extenso da administrao de corticides antenatais
resultaria em reduo das hospitalizaes e consumo de recursos; O
ponto de corte de 34 semanas no menos arbitrrio porque considera
que nesta idade gestacional j se atingiu a maturidade
pulmonar.
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Discusso Ao analisar a morbidade por idade gestacional, ocorre
uma reduo significativa do risco com o incremento da IG, porm o
benefcio da administrao de corticide prenatal observada em todo
perodo da prematuridade tardia, independentemente do peso ao
nascer. Os efeitos da (7,30,31); Alguns estudos(32) no apiam a
administrao antenatal de corticide porque no observaram a diminuio
da morbidade respiratria, porm nenhuma dessas mulheres receberam
corticide entre 34-36 semanas.
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Discusso Estudo brasileiro (ensaio clnico) com 320 mulheres
entre 34-36 semanas, administrou uma dose de corticide versus
placebo, observou baixa taxa de desconforto respiratrio e TTRN alta
em ambos os grupos, porm na anlise dos dados no houve significncia
estatstica (referncia 33:Porto AM et al) At o momento no existem
estudos que avaliem efeitos adversos da administrao de corticide
antenatal a longo prazo. Os mais descritos so as alteraes de
crescimento e neurodesenvolvimento. Em modelos animais os
corticides induziram a apoptose e morte celular no crebro de
animais expostos;
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Discusso Nos humanos o processo de diviso neuronal j est comple
na 24 semana de gestao, porm os oligodendrcitos (sntese de
mielina), tm seu crescimento mais rpido entre as 34-36semanas,
portanto mais suscetveis aos efeitos neurolgicos adversos dos
corticides(34); Estudo sueco recente (35) sugere que o efeito
benfico do uso de corticide se prolonga por mais das 34 semanas que
no parece incrementar o risco de efeitos neurolgicos adversos, porm
recomenda seguimento a longo prazo;
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Discusso Um dos efeitos a curto prazo mais temidos a
possibilidade de aumento do risco de infeco perinatal, devido
imaturidade do sistema imune (36). No estudo no foi observada
diferena entre os grupos, portanto no houve aumento da incidncia de
sepse nos PT cujas mes receberam corticide antenatal
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Concluso A morbidade, especialmente respiratria dos PT foi
signifivantemente inferior naqueles cujas mes receberam corticide
antenatal, sem efeitos a curto prazo; Caso confirmada ausncia de
efeitos a longo prazo seria til prolongar a a administrao alm de 34
semanas com consequente reduo do tempo de hospitalizao, internao em
Unidades Neonatais, utilizao de recursos e impacto
socioeconmico.
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Estudo que se finaliza agora em 2014! Con el objetivo de dar
una respuesta formal a esta cuestin, la Maternal Fetal Medicine
Units Network est llevando a cabo un estudio multicntrico
prospectivo (Antenatal Late Preterm: Randomized PlaceboControlled
Trial [ALPS]), evaluando la administracin de corticoides prenatales
a las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las 34 y 36+6
semanas de gestacin, que finalizar en 2014
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem tambm
!
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O conceito de prematuros tardios so aqueles recm-nascidos com
idade gestacional entre 34 semanas e 36semans e 6 dias; ocorrem em
torno de 9% dos nascimentos e por volta de 70% dos prematuros so
prematuros tardios, nos Estados Unidos. (Engle WA.A recommendation
for the definition of "late preterm" (near-term) and the birth
weight-gestational age classification system. Semin Perinatol. 2006
Feb;30(1):2-7).A recommendation for the definition of "late
preterm" (near-term) and the birth weight-gestational age
classification system. Entre as causas, temos: aumento do nmero de
gestaes mltiplas (60% dos gmeos nascem prematuramente), devido ao
fato das mulheres estarem tendo seus filhos mais tarde (as mulheres
acima de 30 anos apresentam maior percentual de gestao mltipla);
aumento do nmero de tcnicas de reproduo reprodutivas (fertilizao in
vitro); aumento do nmero de cesarianas eletivas (no existe uma boa
avaliao da idade gestacional); aumento da obesidade materna que
predispe ao parto prematuro importante ter em mente o conceito do
prematuro tardio, porque muitas vezes estes prematuros tardios tem
um peso semelhante aos RN de termo e com isto, por muito tempo
foram considerados como se fosse RN de termo normais. Isto no
verdade, pois os prematuros tardios no so fisiologicamente e
metabolicamente maduros. Olhando a literatura americana, alguns
anos atrs, usava-se o termo near term (prximo do termo). Devido
estes prematuros tardios ter maior risco de apresentar srios
problemas, houve por bem trocar o termo para late preterm
(prematuro tardio), para enfatizar que estes RN no so apenas
prximos do termo e sim prematuros com alto risco de
morbimortalidade em comparao aos RN de termo (Engle WA. A
recommendation for the definition of "late preterm" (near-term) and
the birth weight-gestational age classification system. Semin
Perinatol. 2006 Feb;30(1):2-7)A recommendation for the definition
of "late preterm" (near-term) and the birth weight-gestational age
classification system. Prematuros tardios - Epidemiologia e
problemas mais comuns - 34o Congresso Brasileiro de Pediatria,
8-12/10/2009, Bras lia Autor(es): Renato Procianoy (RS). Realizado
por Paulo R. Margotto
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Efetividade do corticosteride pr-natal na reduo dos distrbios
respiratrios nos recm-nascidos pr-termos tardios: ensaio clnico
randomizado Autor(es): Porto FAM, Coutinho IC, Correa JB, Amorim
MMR. Apresentao: Alexandre Jos S. Silva, Rodrigo de Souza Lima,
Srgio do Prado Silveira, Jlio Beserra Evaristo
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Caractersticas das pacientes com 34-36 semanas de gravidez em
risco iminente de parto prematuro, de acordo com o tratamento
pr-natal com corticosterides ou placebo Sem diferenas
significativas entre os grupos
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Resultados Complicaes respiratrias em crianas nascidas de
gestante com 34- 36 semanas em risco de parto prematuro iminente,
com o tratamento pr-natal com corticosterides ou placebo.
Observamos no haver diferenas significativas entre os grupos
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Resultados Complicaes respiratrias em crianas nascidas de
gestante com 34- 36 semanas em risco de parto prematuro iminente,
com o tratamento pr-natal com corticosterides ou placebo.
Observamos no haver diferenas significativas entre os grupos
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Resultados A anlise estratificada: risco de morbidade por
doenas respiratrias em funo da idade gestacional e alocao em
tratamento no pr-natal com corticosterides ou placebo Observamos no
haver diferenas significativas entre os grupos
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Resultados Outras complicaes e resultados neonatais em recm-
nascidos com 34-36 semanas acordo com o tratamento pr- natal com
corticosterides ou placebo Observamos diferena significativa entre
os grupos quanto a ictercia (jaundice) requerendo fototerapia (foi
menor no grupo do corticosteride )
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O estudo demonstra que tratamento com corticosterides no
pr-natal em mulheres entre 34-36 semanas de gestao com risco
iminente de parto prematuro ineficaz na reduo da ocorrncia dos
distrbios respiratrios nos recm nascidos e no exerce qualquer
efeito sobre a incidncia de vrias outras complicaes na
prematuridade tardia, com exceo da ictercia neonatal com
necessidade de fototerapia. O estudo demonstra que crianas com
prematuridade tardia desenvolvem altas taxas de taquipnia
transitria (cerca de 23%) e morbidades neonatais. 2-4
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COMPARAO COM OUTROS ESTUDOS Em duas metanlises publicadas,
sub-grupos de idade gestacional mostrou evidncia insuficiente,
tanto para recomendar ou no o uso de corticosteride aps 34 semanas
de gestao. 14,15 Embora alguns estudos tm sugerido uma reduo no
risco de doenas respiratrias, mas tanto o nmero de crianas desta
idade gestacional quanto o nmero de eventos respiratrios foram
baixos. Em contraste, uma outra metanlise publicada em 1995 mostrou
que seriam necessrias tratar 94 grvidas, para prevenir um caso de
Sndrome do Desconforto Respiratrio
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O estudo ASTECS avaliou a eficcia da corticoterapia no pr-natal
em 998 pacientes de termo, que foram candidatas a cesrea eletiva,
relatando uma reduo significativa de cerca de 54% nas internaes em
UTI por problemas respiratrios. No entanto, esse estudo tinha vrias
limitaes metodolgicas: no era cego e no houve um grupo placebo. 21
Alm disso, apesar de uma reduo na taxa de internao na UTI neonatal,
eles no encontraram nenhuma reduo nas medidas objetivas de
morbidade respiratria e, mais importante, a sua populao de mulheres
com cesrea eletiva antes de 40 semanas diferente das mulheres em
nosso estudo.
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Apesar de uma baixa mortalidade, prematuros tardios apresentam
uma morbidade significativa Este estudo sugere que a corticoterapia
antenatal no resulta na reduo da incidncia de morbidades
respiratrias, no sendo recomendado o seu uso em gestaes de
prematuro tardios Corticoterapia aps 34 semanas diminui a
necessidade de fototerapia em casos de ictercia neonatal
Possivelmente a corticoterapia promove uma acelerao da maturao
heptica Em 2013/2014 ocorrer a anlise final do ensaio clnico do
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD),
envolvendo 2800 mulheres no ensaio ALPS (antenatal late preterm
esteroids)
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Consultem o artigo integral Effectiveness of antenatal
corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm
infants: randomised clinical trial. Effectiveness of antenatal
corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm
infants: randomised clinical trial. Porto AM, Coutinho IC, Correia
JB, Amorim MM. BMJ. 2011 Apr 12;342:d1696. doi: 10.1136/bmj.d1696.
Free PMC Article Related citations
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Surge na literatura a possibilidade do uso de corticosteride
antenatal aps 34 semanas de gestao. Ser que tem valor expandir o
corticosteride antenatal? Estudo com cesrea eletiva (Stutchfield P,
Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective
Caesarean Section (ASTECS) Research Team. Antenatal betamethasone
and incidence of neonatal respiratory distress after elective
caesarean section: pragmatic randomized trial. BMJ. 2005 Sep
24;331(7518):662-ARTIGO INTEGRAL)sugere ser de valor, mas so
necessrios o tratamento de 100 para prevenir um caso de sndrome do
desconforto respiratrio (SDR), um nmero muito alto, diferente para
os RN abaixo de 31 semanas (tratar 5 para evitar 1 caso de SDR) e
31-34 semanas (tratar 15 para evitar 1 caso de SDR) Portanto, no
est recomendado o seu uso e so necessrios mais estudos para avaliar
a sua segurana e eficcia (Antenatal corticosteroid treatment:
what's happened since Drs Liggins and Howie? Bonanno C, Wapner
RJ.Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):448- 57).Stutchfield P,
Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective
Caesarean Section (ASTECS) Research Team.Antenatal corticosteroid
treatment: what's happened since Drs Liggins and Howie? Impacto da
cesrea nos recm-nascidos Ligia Rugolo (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
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Corticosteride pr-natal aps 34 semanas? Quando poderia haver
espao? Dr. Paulo R. Margotto Cesria eletiva e morbidade respiratria
(Tema discutido no 34o Congresso Brasileiro de Pediatria, 8-12 de
outubro/2009, Braslia) Paulo R. Margotto
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Cesrea Eletiva e Morbidade Respiratria Neonatal Betametasona
pr-natal e SDR aps CE Stutcfield P e cl Ensaio clnico multicntrico
(10 maternidades) ASTECS Antenatal Steroids for Term Caesarean
Section); BMJ Sep 24, 2005; 331: 662 IG > 37 sem 2 doses de 12
mg de betametasona (24/24h) N = 819 pacientes de CE / 373 receberam
- 446 controles Hiptese: reduo do SDR no RN a termo de CE Avaliao
final: 1 admisso a UTI c SDR 2 severidade do SDR e o nvel do
cuidado
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Cesrea Eletiva e Morbidade Respiratria Neonatal Betametasona
pr-natal e SDR aps CE Stutcfield P e cl (2005) Resultados:
Incidncia de admisso na UTI com SDR: RR = 0,46 (IC 95% : 0,23 0,93)
(5,10% : controle x 2,4 % tratado: p < 0,02 Incidncia de TTRN RR
= 0,54 (IC 95%: 0,26 1,12) (4% controle x 2,1: tratado) Incidncia
de SDR: RR = 0,21 ( IC 95%: 0,03 1,32) (1,1%: controle x 0,2%:
tratado)
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Cesrea Eletiva e Morbidade Respiratria Neonatal Betametasona
pr-natal e SDR aps CE Stutcfield P e cl (2005) Concluses: o uso da
betametasona a SDR no RN a termo (mais de 50%) a admisso na UTI (a
maior com o aumento da IG) a TTRN: o 1 estudo que demonstra este
fato O esteride pr-natal pode ajudar no clearance do lquido
pulmonar
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Sobre a deciso da me para cesariana eletiva, esclarec-la a
respeito do maior risco de desconforto respiratrio no seu beb
(segundo Smith G et al, 2004:crianas com diagnstico neonatal de
TTRN, apresentam maior risco de asma (crianas com diagnstico
neonatal de TTRN - risco de asma (RR = 1,7 (IC 95% 1,4 2,2 p<
0,01) (Smith GC, Wood AM, White IR, Pell JP, Cameron AD, Dobbie
R.Related Articles, Links Neonatal respiratory morbidity at term
and the risk of childhood asthma. Arch Dis Child. 2004
Oct;89(10):956-60). Artigo Integral!Smith GC, Wood AM, White IR,
Pell JP, Cameron AD, Dobbie R.Related Articles, Considerar o uso de
betametasona nos RN >34semanas em situaes de cesariana eletiva
que NO PODE AGUARDAR 39 semanas No entanto, so necessrios mais
estudos. Aguardamos a concluso do ensaio clnico do National
Institute of Child Health and Human Development (NICHD), envolvendo
2800 mulheres no ensaio ALPS (antenatal late preterm esteroids)
para ainda este ano.
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OBRIGADA! Dra.Aline Damares de Castro e Liv Janoville Santana
Sobral (R3-Neonatologia)e Dr. Paulo R. Margotto