CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP: ẢNH …phamnguyenvinh.org/wp-content/uploads/2019/02/Cap-nhat-ve-hoi-chung... · •Các trường hợp bệnh lý dẫn

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Đại học Y khoa Tân Tạo

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp. HCM

CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG

MẠCH VÀNH CẤP: ẢNH HƯỞNG CỦA

BỆNH THẬN TRÊN TROPONIN- T TIM

(Updates in the management of acute coronary

syndrome: the influence renal disease on cardiac

troponin T)

1

Cn về hội chứng ĐMV cấp: ảnh hưởng của bệnh thận trên Troponin T tim

Troponins tim: tiêu chuẩn vàng

và ảnh hưởng sử dụng

• Vai trò của troponins trong

HCĐMVC

• Các trường hợp bệnh lý dẫn đến gia

tăng troponin

• Vị trí của troponin trong quần thể

chung dân chúng

• Ảnh hưởng của bệnh lý thận

2


3

Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng

động mạch vành cấp (HCĐMVC)

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351


4

Sinh lý bệnh• Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)

• Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)

• Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):

- multiple sites of plaque rupture

- various systemic markers of inflammation

- coagulation system activation

• Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc

• Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td: sốt,

cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)


5

Mảnh xơ vữa ổn định so với mảng xơ

vữa không ổn định



6

Biểu hiện lâm sàng

• Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%

• Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát

• Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia

tăng), ít nhất CCS III

• Đau thắt ngực sau NMCT

TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539

20%


7

Các phương tiện chẩn đoán

• Khám thực thể

• ECG – ECG gắng sức – Holter ECG

• Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)

• Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không xâm

nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI)

• Chụp ĐMV có cản quang


8

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương cơ

tim ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment

elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007


9

Lượng định nguy cơ CĐTNKOĐ

• Nguy cơ cao: tái lưu thông ĐMV ngay.

• Nguy cơ trung bình: TLTĐMV trong vòng

72 giờ

• Nguy cơ thấp: điều trị nội khoa


10

Thang điểm nguy cơ TIMI/ hội chứng ĐMV

cấp không ST chênh lên



11

Bảng tính điểm chỉ số GRACE(1)

TL: Granger C B et al. Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353


12TL: Granger C B et al. Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353

Bảng tính điểm chỉ số GRACE (2)


Các nguyên nhân gia tăng Troponin (1)

13


Các nguyên nhân gia tăng Troponin (2)

14


Tần suất gia tăng Troponin tim (c-Tn)

trong quần thể dân chúng

• Nghiên cứu trên cộng đồng

• 3557 người tham gia

• Tần suất tăng (Tn: 0.7%)

• Người khoẻ mạnh tăng cTn

– Có YTNC bệnh tim hoặc suy tim

– Dù khoẻ mạnh, nhưng tăng nguy cơ tử vong

chung và tử vong tim mạch gấp 2

TL: Wallace. TW et al. Prevalence and determinants of troponin T elevation in the general

circulation. Circulation 2006. 113 (16): 1958-196515


Nghiên cứu về điểm cắt của

troponin/ bệnh thận mạn có NMCTC

• Nghiên cứu đa trung tâm, khảo sát hiệu quả 7

xét nghiệm cTn/ b/n nghi ngờ NMCT

• 28/3 b/n tham gia; 447 (16%) có rối loạn CN

thận (eGFR < 60ml/mm/1.73m2)

• Kết quả:– cTn: độ chính xác cao chẩn đoán NMCTC/b/n RLCN thận

– Sử dụng điểm cắt nồng độ cTn cao hơn ở b/n RLCN thận

TL: Twerenbold R et al. Criculation 2015; 131: 2041-205016


Mức cơ bản của cTn b/n lúc nhập viện với

chẩn đoán sau cùng không NMCT



Phân bố chẩn đoán

sau cùng các bệnh

nhân có RLCN thận

kèm cTn trên bách

phân vị thứ 99 lúc

nhập viện

TL: Twerenbold R et al. Criculation 2015;

131: 2041-2050

18


Nồng độ cTn giúp chẩn đoán lúc nhập

viện/ NMCTC có RLCN thận (1)



Nồng độ cTn giúp chẩn đoán lúc nhập

viện/ NMCTC có RLCN thận (2)



Nghiên cứu so sánh giữa c-TnI và c-TnT

trên b/n lọc thận ổn định

Biological variation of cardiac troponin in stable

hemodialysis patients

• Bối cảnh: thay đổi sinh học liên quan đến thử

nghiệm cTnI và cTnT/ b/n lọc thận ổn định

• Phương pháp:– 18 b/n lọc thận ổn định

– Mẫu máu 1l/tuần/10 tuần: thử hc-TnT, hs- TnI

• Kết luận:– Thay đổi sinh học cTn b/n lọc thận tương tự người khoẻ mạnh

– Cần biến đổi động học có ý nghĩa cTn để chẩn đoán NMCT

TL: Mbagaya W et al. Annals of Clinical Biochemistry 2015; doi: 10.1177/000456-3215585-87721


Diagnosis of acute myocardial infarction in

patients with renal insufficiency using high

sensitivity troponin T

• Bối cảnh: – Độ chính xác của hs-cTnT trong chẩn đoán NMCTC/ bệnh

thận mạn

• Phương pháp:– 2249 b/n đau ngực nhập viện

– 19.5% có e-GFR < 60ml/mm/1.73m

– 1108 (49.3%) có NMCTC KSTCL

• Kết luận– Điểm cắt hs-cTnT cao hơn/ b/n bệnh thận mạn

– eGFR < 30ml/m/1.73: điểm cắt hs-TnT= 143.6 ng/L

– eGRE[30-60 ml/m/1.73]: điểm cắt hs-TnT = 54 ng/L

TL: Huang H et al. Cli Chem Lab Med 2015; 53 (5): 723-730 22


Diagnostic accuracy of hs-cTnT for NSTEMI in

all patients, and according to eGFR category

23

TL: Huang H et al. Cli Chem Lab Med 2015; 53 (5): 723-730


24

Qui trình xử trí b/n HCĐMVC/KSTCL (1)

TL: Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non- ST Elevation Acute

Coronary Syndrome. J. Am Coll Cardiology. (2014) doi: 10. 1010/jacc 2014. 09. 016


25

Qui trình xử trí b/n HCĐMVC/KSTCL (2)

TL: Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non- ST Elevation Acute

Coronary Syndrome. J. Am Coll Cardiology. (2014) doi: 10. 1010/jacc 2014. 09. 016


Quy trình xác định thời điểm tái thông

ĐMV/HCĐMVC- KSTCL

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320


Kết luận

• Troponin: vai trò thiết yếu trong chẩn đoán

HCĐMVC

• Cần quan tâm đến các bệnh lý ngoài ĐMV làm

gia tăng troponin

• Bệnh thận mạn có ảnh hưởng đến điểm cắt của

troponin trong chẩn đoán NMCTC

• hs-TnT: chất chỉ điểm sinh học hiệu quả trong

chẩn đoán NMCTC trên b/n bệnh thận mạn

27

Documents

CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP: ẢNH …phamnguyenvinh.org/wp-content/uploads/2019/02/Cap-nhat-ve-hoi-chung... · •Các trường hợp bệnh lý dẫn