Upload
josephine-lebas
View
119
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
CPB, Avril 2007
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET
D’URGENCE
Catherine Paugam-Burtz
Service d’anesthésie-réanimation
Hôpital Beaujon
CPB, Avril 2007
Antibiothérapie probabiliste (ATB P)
• Traitement d’une pathologie infectieuse supposée ou
présumée
• En cas d’urgence ou de gravité
• Sans documentation bactériologique
• S’intègre souvent dans d’autres aspects thérapeutiques:
drainage, chirurgie, ablation d’un dispositif
CPB, Avril 2007
ATBP suppose de connaître:
• L’épidémiologie microbienne du patient, du service et
l’écologie microbienne générale
• Les antibiotiques
• La place des associations d’antibiotiques
• Le bon timing d’administration
• L’impact délétère potentiel d’une AB inadaptée
CPB, Avril 2007
ATB P: Quelles questions?
• Faut-il débuter une antibiothérapie?
• Pour quelle infection supposée chez quel patient?
• Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés?
• Avec quelle(s) molécule(s)?
• Selon quelles modalité(s) d’administration?
• Et si le choix n’est pas bon?
CPB, Avril 2007
Antibiothérapie en urgenceCirconstances cliniques
• Fièvre chez un patient
aplasique, asplénique, transplanté• Purpura fébrile• Syndrome neurologique fébrile• État de choc fébrile• Pneumopathie hypoxémiante• Cellulite extensive
Prélèvements microbiologiques sans délai
CPB, Avril 2007
Impact du délai d’initiation de l’antibiothérapie
226 patientsFDR indépendants mortalité:
APACHE IIDélai initiation AB adéquate
En cas de choc septique (112 patients): seul FDR indépendant
CPB, Avril 2007
Impact délai d’initiation de l’antibiothérapie
• Pneumonies acquises sous VM• Péritonites• Sepsis grave
Précocité de la mise en route du traitement influence probablement le pronostic
CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est pas bon?Impact de l’antibiothérapie inadaptée
• AB inadaptée: – spectre – modalités d’administration
• Démonstration variable selon la pathologie infectieuse, le type d’infection, communautaire ou nosocomiale
CPB, Avril 2007
Impact de l’antibiothérapie inadaptée
• 2000 patients, tous types de sepsis confondus, 655 pts sous ATB
• Mortalité globale de la population: 15,6%• Mortalité patients sous ATB:
– Si AB adaptée (486): 12,2%– Si AB inadaptée (169): 52, 1%
• Antibiothérapie inadaptée: RR mortalité:4,26• FDR d’ATB inadaptée: ATB antérieure (RR: 3,39)
Kollef, Chest 1999
CPB, Avril 2007
Impact de l’antibiothérapie inadaptée
• Surmortalité hospitalière
• Séjour plus long en réanimation
• Plus de défaillances d’organe
Kollef, Chest 1999
CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
Valles, Chest 2003
399 bactériémies communautaires
CPB, Avril 2007
Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P
16,224,7
15,6
37 38
91
31,3
56,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AlvarezLerma Rello Luna Kollef
AB adéquateAB inadéquate
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée
Péritonites postopératoires
Montravers, CID 1996
CPB, Avril 2007
Et si le choix n’est bon?
• Antibiothérapie probabiliste trop large
• Pression de sélection
CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf
CPB, Avril 2007
Tableau clinique
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
Quelle infection supposée?
CPB, Avril 2007
Quel patient: données individuelles?
• Antécédents• Anamnèse
CPB, Avril 2007
Quel patient: données individuelles
• Colonisation particulière• Portage BMR• Durée de séjour• Antibiothérapie antérieure et son type• Situation épidémiologique de l’unité
• Examen direct+++
CPB, Avril 2007
Données microbiologiques supposées
• Rôle de l’écologie locale
• Impact pour le choix de l’antibiothérapie des infections acquises
• Connaissance des données internationales et nationales
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
Avec quelle(s) molécules (s)?
• Pharmacocinétique: biodisponibilité, distribution, élimination donc concentration
• Pharmacodynamique: effet antibactérien
• Couple hôte-antibiotique
• Type d’infection
CPB, Avril 2007
AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration
• Respect des critères pharmacodynamiques d’efficacité:– Ratio Cmax/CMI– AUC 24h/ CMI,– Temps (% 24h) sup à CMI
CPB, Avril 2007
AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration
• Reduction du développement des résistances
• Pari et objectifs: CMI haute
• donc QI, AUC au dessus de la CMI et temps au dessus élevés dès les premières heures de traitement
CPB, Avril 2007
Exemple: les aminosides
• Efficacité (bactéricidie, EPA) fonction– Cmax/CMI– ASC 24h/CMI– Première Cmax +++
• CMax: dépend de la dose unitaire et du VD• Poso « standard »: dosage correct chez moins
de 50% patients de réa• Dose unique journalière à dose unitaire élevée• Dosage: 30 min après fin perf de 30 min
CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
Bithérapie?Arguments théoriques
• Élargir le spectre
• Obtenir une synergie, augmenter la vitesse et l’intensité de la bactéricidie
• Diminuer l’émergence de souches résistants
• Diminuer la toxicité du traitement
CPB, Avril 2007
• Recherche de synergie : – rarement obtenue, – pour AB bactéricides
• Diminuer l’émergence des souches résistantes: – rôle des critères pharmacodynamiques++– Plus pertinent si circonstances avec risque
sélection élevé: fort inoculum..
• Élargissement du spectre
Bithérapie?Arguments théoriques
CPB, Avril 2007
17 études
CPB, Avril 2007
64 études, plus de 7500 patients
CPB, Avril 2007
CPB, Avril 2007
Bithérapie: Quand?
• Pour quelles bactéries ??– BGN: P aeruginosa, Enterobacteries
secretrices de BLSE, Enterobactacteries avec resistance inhabituel
– CGP: Infection grave à strepto, S auréus
• Pour quel terrain ??
• Pour quelles pathologies??
CPB, Avril 2007
Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
• Concilier l’intérêt individuel du patient:
traitement précoce, adéquate et bien prescrit
• Intérêt collectif :
– impact sur l’écologie bactérienne
– coûts
CPB, Avril 2007
Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
• Protocoles service– Guide (Léone, CCM 2003)– Outils informatiques
• améliorent l’adéquation et la qualité de la prescription
• Intégrés dans le cadre du bon usage et du maîtrise de la résistance bactérienne
• Travail collaboratif• Réévaluation fréquente
CPB, Avril 2007
Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
• Mais – Grande hétérogénéité des patients– Pas toujours pareil pour tout le monde– Maintien variabilité des molécules
• Rôle des consultants?
CPB, Avril 2007
Choix ATBP?
• Si OUI:– Epidémiologie locale– Probabilités diagnostiques– Gravité du tableau clinique– Fragilité du terrain– Exposition préalable à des ATB
CPB, Avril 2007
• Antibiothérapie large mais réfléchie
• Choix des molécules en fonction de leur diffusion
• Doses élevées et adaptées
• Début rapide
• Réadapter++
Choix ATBP
CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf