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Tumori del testicolo, paratesticolari eTumori del testicolo, paratesticolari eproblematiche affiniproblematiche affini
CATANIA 24.09.2008
CRIPTORCHIDISMO E TUMORICRIPTORCHIDISMO E TUMORIDEL TESTICOLODEL TESTICOLO
Antonio SpagnoliAntonio Spagnoli
U.O. Chirurgia Andrologica e Ginecologica dellU.O. Chirurgia Andrologica e Ginecologica dell’’EtEtàà EvolutivaEvolutivaOspedale PediatricoOspedale Pediatrico ““Bambino GesBambino Gesù”ù”
RomRomaa
TDSTDSSINDROME DELLA DISGENESIA TESTICOLARESINDROME DELLA DISGENESIA TESTICOLARE
CRIPTORCHIDISMOCRIPTORCHIDISMOINFERTILITAINFERTILITA’’
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLO IPOSPADIAIPOSPADIA
CRIPTORCHIDISMO
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLO
INFERTILITAINFERTILITA’’
INFERTILITAINFERTILITA’’ DI COPPIADI COPPIAItaliaItalia
6060 -- 80.000 coppie / anno80.000 coppie / anno(Istat)(Istat)
40- 45% “responsabilità” maschile
OggiOggi
1 coppia su 7
CHIEDE AIUTO ALLO SPECIALISTACHIEDE AIUTO ALLO SPECIALISTA
Tra 10 anniTra 10 anni
1 coppia su 3
NellNell’’ultimo mezzo secolo siultimo mezzo secolo si èè affermatoaffermatoun trend negativo nella fertilitun trend negativo nella fertilitàà maschile,maschile,che ha ridotto del 40 per cento il numeroche ha ridotto del 40 per cento il numero
di spermatozoi per millilitrodi spermatozoi per millilitro..
Copenaghen 2005Copenaghen 2005
INFERTILITAINFERTILITA’’PROBLEMA PEDIATRICO ADOLESCENZIALEPROBLEMA PEDIATRICO ADOLESCENZIALE
CAUSE:CAUSE:
DIFETTO DELLDIFETTO DELL’’ASSE IPOTALAMOASSE IPOTALAMO--IPOFISIIPOFISI--GONADICOGONADICO
DIFETTO DI SVILUPPO E STRUTTURA DELLE GONADIDIFETTO DI SVILUPPO E STRUTTURA DELLE GONADI
DA MANCATA RISPOSTA RECETTORIALEDA MANCATA RISPOSTA RECETTORIALE
DA ANOMALIE SECONDARIE A DISTURBI DELLDA ANOMALIE SECONDARIE A DISTURBI DELL’’ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE
una delle cause piuna delle cause piùùfrequenti di infertilitfrequenti di infertilitàà, con una incidenza, con una incidenza
variabile tra il 20% ed il 40%variabile tra il 20% ed il 40% èè
Il criptorchidismo
INCIDENZA PERCENTUALE DEGLI INTERVENTI DIRETTIINCIDENZA PERCENTUALE DEGLI INTERVENTI DIRETTIALLE PRINCIPALI MALFORMAZIONI GENITALIALLE PRINCIPALI MALFORMAZIONI GENITALI
(1000 CASI CONSECUTIVI)(1000 CASI CONSECUTIVI)
Ipospadia- epispadia 21% Varicocele 15%Varicocele 15%
Pene nascosto 4%Pene nascosto 4%
Criptorchidismo 57%Criptorchidismo 57%Recurvatum penieno 3%Recurvatum penieno 3%
CRIPTORCHIDISMOCRIPTORCHIDISMOIncidenza
ProspectiveProspective standardizedstandardized cohortcohort studiesstudies havehave indicatedindicated anan increasedincreased in thein theprevalenceprevalence ofof congenitalcongenital cryptorchidismcryptorchidism in Englandin England betweenbetween thethe1950s and 1980s and in1950s and 1980s and in DenmarkDenmark betweenbetween the 1960 and 2000.the 1960 and 2000.
ThisThis trendtrend isis in linein line withwith thethe increasingincreasing prevalenceprevalence ofof hypospadiashypospadias,, reducedreducedsemensemen qualityquality andand testiculartesticular cancercancer in some Westernin some Western countriescountries andand suggestsuggestthatthat changeschanges inin lifestylelifestyle andand environmentenvironment areare likelylikely toto play aplay a rolerole..
Data base on the ICBDMS (InternationalData base on the ICBDMS (International ClearinghouseClearinghouse forfor BirthBirth DefectsDefectsMonitoringMonitoring SystemsSystems)) suggestsuggest thatthat the rate ofthe rate of cryptorchidismcryptorchidism hadhad increasedincreased ininthe USA, Canada and South America in the 1970s and 1980s.the USA, Canada and South America in the 1970s and 1980s.
HoweverHowever inin mostmost registriesregistries thethe ratesrates declineddeclined after 1985.after 1985.
In general the validity of registry data may be compromised by underreportingand variation in diagnostic criteria.
Helena EHelena E VirtanenVirtanen 20072007
CRIPTORCHIDISMOCRIPTORCHIDISMO
33--5% nati a termine5% nati a termine
99--30%30% prepre--terminetermine
1% di tutti i bambini
LaLa subfertilitsubfertilitàà del criptorchide si correla con unadel criptorchide si correla con unariduzione del numero totale di cellule germinali.riduzione del numero totale di cellule germinali.
Tale riduzioneTale riduzione èè espressione di un difetto diespressione di un difetto dimaturazione e proliferazione delle cellule germinali.maturazione e proliferazione delle cellule germinali.
I difetti di maturazione sono associati ad una riduzioneI difetti di maturazione sono associati ad una riduzionedel normale incremento delle gonadotropine e deldel normale incremento delle gonadotropine e deltestosterone.testosterone.
INFERTILITAINFERTILITA’’ NEL CRIPTORCHIDENEL CRIPTORCHIDE
LE CELLULE GERMINALI RESISTONO MENO DEGLI ALTRI COMPONENTIPARENCHIMALI AGLI “INSULTI” ISCHEMICI. L’IPOTROFIA RILEVATA ALCONTROLLO POST-PUBERALE E’ FONDAMENTALMENTE LEGATA ALLA
PERDITA DEGLI ELEMENTI “RIPRODUTTIVI”.
PARENCHIMA TESTICOLARERapporto tra cellule germinali,interstiziali e di Sertoli
INFERTILITAINFERTILITA’’ NEL CRIPTORCHIDENEL CRIPTORCHIDE
Alterazioni strutturali del didimoAlterazioni strutturali del didimoAnomalie dellAnomalie dell’’epididimoepididimoDanni iatrogeniDanni iatrogeniMeccanismi immunitariMeccanismi immunitariIntervento correttivo tardivoIntervento correttivo tardivo
CONI EFFERENTI
IN CORSO DI ORCHIDOPESSIA E’ NECESSARIA LA VALUTAZIONE,DEL RAPPORTO TRA DIDIMO ED EPIDIDIMO E LA REGISTRAZIONE
DELLE EVENTUALI ANOMALIE RISCONTRATE
?
INFERTILITA’ OSTRUTTIVA
CRIPTORCHIDISMOMONOLATERALE E FERTILITA’
SOGGETTI CRIPTORCHIDI 90%SOGGETTI CRIPTORCHIDI 90%
CONTROLLI 95%CONTROLLI 95%
CRIPTORCHIDISMO BILATERALEE FERTILITA’
C.C. ChilversChilvers, J. Ped., J. Ped. SurgSurg. 1986. 1986
AZOOSPERMIAAZOOSPERMIA
TRATTATITRATTATI42%42%
NON TRATTATINON TRATTATI75%75%
PATERNITA’ DOPO CRIPTORCHIDISMOP.A. Lee, AAP meeting 1994P.A. Lee, AAP meeting 1994
Solo il criptorchidismo bilateraleSolo il criptorchidismo bilateraleèè seguito da una riduzione della fertilitseguito da una riduzione della fertilitàà
Differenza non significativa traDifferenza non significativa tracriptorchidi monolaterali e gruppi dicriptorchidi monolaterali e gruppi di
controllocontrollo
Il criptorchidismoIl criptorchidismofattore di rischio
per il tumore del testicoloper il tumore del testicolo
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOINCIDENZAINCIDENZA
1%DI TUTTE LE NEOPLASIEDI TUTTE LE NEOPLASIE
17%DI TUTTEDI TUTTE NEOPLASIE < 45NEOPLASIE < 45 aaaa
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLO
90% < 45< 45 aaaa 10% > 45aa> 45aa
ParkinParkin 20022002
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOINCIDENZAINCIDENZA
EUROPAEUROPA4,64,6 (Sud)(Sud)--7,67,6 (Ovest) /(Ovest) / 100.000100.000
USAUSA4,24,2 // 100.000100.000
AFRICAAFRICA11 // 100.000100.000
Parkin 2002
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOINCIDENZAINCIDENZA
INGHILTERRA E GALLESINGHILTERRA E GALLES
Negli uomini piNegli uomini piùù giovani aumenta delgiovani aumenta del 10%10% ogni 5 anniogni 5 anni
Coleman 1999Coleman 1999
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOINCIDENZAINCIDENZA
EUROPAEUROPA24.00024.000casi / annocasi / anno
ITALIAITALIA500500--700700casi / annocasi / anno
FerlayFerlay 20012001
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOINCIDENZAINCIDENZA
TUMORI GERMINALITUMORI GERMINALI90%90%
TERATOMATERATOMA2020--2929 aaaa
SEMINOMASEMINOMA3030--3939 aaaa
ParkinParkin 20022002
GIOVANE ADULTOGIOVANE ADULTO
LeucemieLeucemieLinfomiLinfomiTumori cerebraliTumori cerebraliTumore del testicoloTumore del testicolo
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOSOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZA
EUROPAEUROPA(1990(1990--1994)1994)
97% (197% (1 aaaa)) -- 93% (593% (5 aaaa))
POLONIAPOLONIA< 87% (5< 87% (5 aaaa))
ESTONIAESTONIA65% (565% (5 aaaa))
BerrinoBerrino 20032003
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOSOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZA
La variabilitLa variabilitàà internazionale nella sopravvivenza deiinternazionale nella sopravvivenza deitumori del testicolo, pitumori del testicolo, piùù che ad una diversache ad una diversa
distribuzione per etdistribuzione per etàà o a diversito a diversitàà biologiche, puòbiologiche, puòessere legata alle differenze nella possibilitessere legata alle differenze nella possibilitàà didi
accedere ad un trattamento efficace.accedere ad un trattamento efficace.
Coleman 2003
TheThe earlyearly originorigin isis onlyonly one of theone of the uniqueunique featuresfeatures ofoftesticular germ cell cancer..
One of theOne of the possiblepossible explanationsexplanations forfor thethe uniqueunique biologybiology ofoftesticular germ cell cancer is that it is derived from germcells, whichwhich areare differentdifferent fromfrom anyany otherother cellscells in the bodyin the body
becausebecause ofof theirtheir specialspecial functionfunction ofof exchangingexchanging andand
trasferringtrasferring hereditaryhereditary informationinformation asas gametesgametes..
GermGerm cellscells are theare the onlyonly cellscells thatthat useuse twotwo differentdifferent typestypes ofof
cellcell divisiondivision (mitosi e(mitosi e meiosismeiosis) and) and forfor thatthat requiredrequired
differentdifferent regulationregulation ofof cellcell cyclecycle and DNAand DNA repairrepair..
Helena EHelena E VirtanenVirtanen 20072007
TESTICULAR GERM CELL TUMORS
� TUMOR OF NEWBORNS AND INFANTS (teratomaand yolk sac tumor)
� TUMOR OF ADOLESCENT AND YOUNG ADULT(seminoma and non-seminomas,combined tumor)
� ELDERLY MAN (spermatocytic seminoma)
E. Rajpert De Meyts 2006
TesticularTesticular germgerm cellscells cancercancer originatesoriginates fromfromaa prepre--invasiveinvasive lesionlesion, the carcinoma in situ, the carcinoma in situ
testistestis (CIS).(CIS).
SkakkebaekSkakkebaek NE, 2001NE, 2001
TUMORE DEL TESTICOLO
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLO
The carcinoma in situ testis (CIS) is the pre-invasivelesion for the tumour of the adolescents and youngadults.
SkakkebaekSkakkebaek NE, 2001NE, 2001
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLO
SkakkebaekSkakkebaek 19721972FirstFirst descriptiondescription ofof testiculartesticular carcinoma in situ (CIS) incarcinoma in situ (CIS) in patientspatients whowho
subsequentlysubsequently developeddeveloped testiculartesticular cancercancer
SkakkebaekSkakkebaek 19791979WasWas the firstthe first toto noticenotice CIS inCIS in dysgeneticdysgenetic testestestes ofof childrenchildren withwith the intersexthe intersex
syndromesyndrome
UlbrightUlbright 19991999Intratubular germ cell neoplasia (ITGCN)(ITGCN)
LoyLoy andand DieckmanDieckman 19901990Testicular intraepithelial neoplasia
GrigorGrigor 19931993Gonocytoma n situ
CISCIS isis thethe prepre--invasiveinvasive lesionlesion forfor thethe tumourstumoursof theof the adolescentsadolescents andand youngyoung adultsadults butbut notnot
forfor the infantilethe infantile tumourstumours oror spermatocyticspermatocyticseminomaseminoma
MullerMuller 1987;1987; SkakkebaekSkakkebaek 1987;1987; JorghensenJorghensen 19951995
BiologicalBiological differencedifference in thein the pathogenesispathogenesis ofofthesethese rarerare tumourstumours havehave beenbeen confirmedconfirmed byby
studiesstudies ofof genomicgenomic aberrationsaberrations and geneand geneexpressionexpression patternspatterns..
Stoop 2001; Rajpert-De Meyts 2003; Looijenga 2006
CISCIS
TheThe postnatalpostnatal presencepresence ofof abnormalabnormal germgerm cellscells inin
seminiferousseminiferous tubulestubules,, similarsimilar inin appearanceappearance toto gonocytesgonocytes,,
isis consideredconsidered pathologicpathologic andand isis
termedtermed testiculartesticular carcinoma in situ (CIS).carcinoma in situ (CIS).
JorgensenJorgensen 19931993
CRIPTORCHIDISMO E TUMORECRIPTORCHIDISMO E TUMOREDEL TESTICOLODEL TESTICOLO
AA currentlycurrently prevalentprevalent modelmodel postulatespostulates thatthat thethe initiationinitiation stepstep isis aadevelopmentdevelopment arrestarrest ofof primordialprimordial germgerm cellscells oror gonocytesgonocytes,, asasthesethese cellcell typestypes exibitexibit commoncommon phenotypicphenotypic featuresfeatures withwith CIS cells.
TheThe developmentallydevelopmentally arrestarrest cellcell thenthen undergoesundergoes malignantmalignanttransformationtransformation,, withwith adaptiveadaptive genomicgenomic and geneand gene expressionexpressionchangeschanges..
DevelopmentDevelopment ofof overtovert tumorstumors usuallyusually takestakes placeplace inin youngyoung adultsadults,,asas CISCIS cellscells beginbegin toto proliferateproliferate rapidlyrapidly after theafter the onsetonset ofof pubertypuberty..
RajpertRajpert--DeDe MeytsMeyts E, 2006E, 2006
CIS / PATOGENESICIS / PATOGENESI
AssumingAssuming thatthat CISCIS isis aa premalignantpremalignant formform of theof theprimordialprimordial germgerm cellscells itit isis probableprobable thatthat aneuploidyaneuploidyinin fetalfetal germgerm cellscells asas thethe initialinitial stepstep in uteroin utero beforebeforethethe primordialprimordial germgerm cellscells migratemigrate fromfrom yolkyolk sacsac totothethe leftleft and rightand right gonadalgonadal blastema.blastema.((ThisThis isis oneone possiblepossible explanationexplanation forfor thethe incidenceincidence ofof bilateralbilateralgermgerm cellcell carcinoma).carcinoma).
DieckmanDieckman andand LoyLoy 19931993
CIS / GONADAL DYSGENESISCIS / GONADAL DYSGENESIS
CIS / GONADAL DYSGENESISCIS / GONADAL DYSGENESIS
AbnormalityAbnormality in thein the organogenesisorganogenesis ofof gonadalgonadal blastemablastema maymay
partecipate in thepartecipate in the initiationinitiation andand progressionprogression ofof germgerm cellcell
tumorstumors..
InIn particularparticular patientspatients withwith gonadalgonadal dysgenesisdysgenesis (GD)(GD) havehave
thethe greatestgreatest riskrisk forfor developingdeveloping germgerm cellcell tumortumor..
VerpVerp and Simpson 1987and Simpson 1987
IMPARED GERM CELLIMPARED GERM CELLDIFFERENTATIONDIFFERENTATION
REDUCEDREDUCEDSPERMATOGENESISSPERMATOGENESIS
TESTICULAR MALDESCENTTESTICULAR MALDESCENT
HYPOSPADIASHYPOSPADIAS
TESTISTESTISCANCERCANCERCISCISTESTICULARTESTICULAR
DYSGENESISDYSGENESIS
EnvironmentalnEnvironmentaln andandlife stylelife style factorsfactors (?)(?)
GeneticGenetic defectsdefectsPolymorphismsPolymorphisms (?)(?)
DISTURBED SERTOLIDISTURBED SERTOLICELL FUNCTIONCELL FUNCTION
DECREASEDDECREASEDLEYDIG CELL FUNCTIONLEYDIG CELL FUNCTION
ANDANDANDROGEN INSUFFICIENCYANDROGEN INSUFFICIENCY
SkakkebaekSkakkebaek 20012001
NORMAL TESTES
GONADAL DYSGENESIS
I PURE
II MIXED
III PARTIAL
STREAK GONAD STREAK GONAD
STREAK GONADTESTIS DISTURBEDORGANOGENESIS
TESTIS DISTURBEDORGANOGENESIS
TESTIS DISTURBEDORGANOGENESIS
J.S. Hilczer 2003
46Intersexual
Gonadal Dysgenesis Hermaphroditism4040 casescases 66 casescases
46XY (67%) NSAS46XY (67%) NSAS NSASNSASGonadectomy
3m3m--1919 yrsyrs
GD CIS Incidence neoplastic lesion
46XY 28 pt (71,4%) N46XY 28 pt (71,4%) NASA 17pt (35,3%)ASA 17pt (35,3%)
Pure 13 0Pure 13 0 23,1%(23,1%(unilunil))
MixedMixed 13 61,5%(8pt)13 61,5%(8pt) 76,9% (76,9% (unilunil))
PartialPartial 11 54 %(6pt)11 54 %(6pt) 90,9% (90,9% (bilbil))
NSAS 6 16,7%(1pt)NSAS 6 16,7%(1pt) 16,7%(16,7%(unilunil))
J.S. Hilczer 2003
RESULTS
NSASNSAS isis notnot aa prerequisiteprerequisite forfor thethe appearanceappearance of GDof GD
GDGD isis moremore frequentlyfrequently associatedassociated withwith the 46 XYthe 46 XYkaryotypekaryotype
TheThe spectrumspectrum ofof germgerm cellcell neoplasticneoplastic lesionlesion in GDin GD isis widerwider thanthanwaswas reportedreported beforebefore and inand in additionaddition toto CIS,CIS, germgerm cellcell carcinoma,carcinoma,includesincludes alsoalso gonadoblastomagonadoblastoma nestnest..
TheThe incidenceincidence of neoplasticof neoplastic lesionslesions isis relatedrelated moremore toto thethe severityseverityof theof the disturbancedisturbance ofof gonadalgonadal organogenesisorganogenesis thanthan itit isis totoaberrationsaberrations in sexin sex chromosomeschromosomes..
J.S. Hilczer 2003
RisksRisks factorfactor forfor CIS /CIS / testiculartesticular cancercancer
CryptorchidismSubfertility / infertilityHypospadiasHypospadiasGonadalGonadal dysgenesisdysgenesisControlateralControlateral testistestis tumortumorIntersexIntersexFamilialFamilial testiculartesticular cancercancerTesticularTesticular atrophyatrophyInguinalInguinal herniaherniaLowLow birthweightbirthweightIntrauterineIntrauterine growthgrowth retardationretardationDownDown syndromesyndromeEarlyEarly pubertypubertyEstrogenEstrogen excessexcess duringduring gestationgestation
RajpertRajpert ––DeDe MeytsMeyts E. 2006E. 2006
CRIPTORCHIDISMO ECRIPTORCHIDISMO ETUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLO
RISCHIO GLOBALE+5RISCHIO GLOBALE+5MONOLATERALE +4MONOLATERALE +4
BILATERALE +11BILATERALE +11
C.C. ChilversChilvers & M.& M. PikePike, 1989, 1989
> PER LE VARIANTI ANATOMICHE ALTE> PER LE VARIANTI ANATOMICHE ALTE
L’ORCHIDOPESSIA NON ELIMINA IL RISCHIOMA LO RIDUCE
RISCHIO NEOPLASTICO
SignificativoSignificativo solo per:solo per:
correzione tardivacorrezione tardivatesticolo addominaletesticolo addominalebiopsiebiopsieanomalie dei genitali esternianomalie dei genitali esternianomalia cromosomicaanomalia cromosomica
Il rischio oncologico viene attribuito allaIl rischio oncologico viene attribuito allaprolungata esposizione a temperature troppoprolungata esposizione a temperature troppoelevate ma la relativa maggiore frequenza dielevate ma la relativa maggiore frequenza dineoplasie anche nel testicoloneoplasie anche nel testicolo controlateralecontrolaterale,,normalmente posizionato, evidenzia comenormalmente posizionato, evidenzia come
giochino anche altri fattori.giochino anche altri fattori.
CRIPTORCHIDISMO E TUMORECRIPTORCHIDISMO E TUMOREDEL TESTICOLODEL TESTICOLO
ItIt waswas estimatedestimated thatthat adultadult menmen withwith aa historyhistory ofofcryptorchidimscryptorchidims hadhad aa prevalenceprevalence of CIS ofof CIS of
approximatelyapproximately 2,9% (1.82,9% (1.8--4.1).4.1).
E.E. RajpertRajpert--DeDe MeytsMeyts E. 2000E. 2000
TUMORE DEL TESTICOLO
The role of orchidopexy
SURGERYSURGERY< 10< 10 yearsyears ofof ageage
UnitedUnited KingdomKingdom TesticularTesticular CancerCancer StudyStudy GroupGroupDanishDanish studystudy
NO INCREASED RISK
USADECREASED RISK
None ofNone of thesethese studiesstudies ascertainedascertained the success orthe success or failurefailure ofoforchidopexyorchidopexy..
UKTCSG 1994 ,,MollerMoller HH 1996,,RozanskiRozanski 19981998
The role of orchidopexy
Association of a history of cryptorchidism with testicular cancerRisk + 4,8
successful orchiopexy< 11° birthdayno increased risk
persistent cryptorchidism>11° birthday
32 fold increased risk
Reoperative orchiopexy or orchiectomy among patientswhose initial orchiopexy fails
Lisa J. Herrinton 2002
ORCHIDOPESSIA E TUMOREDEL TESTICOLO
SystematicSystematic reviewreview andand metameta--analysisanalysis of theof the literatureliterature
Risk + 6
IncreasedIncreased riskrisk ofof testiculartesticular cancercancer ifif orchidopexyorchidopexy waswas delayeddelayed untiluntil
afterafter ageage 1010 --1111 yearsyears oror waswas nevernever performedperformed
WalshWalsh TJ 2007TJ 2007
CRIPTORCHIDISMO E TUMORECRIPTORCHIDISMO E TUMOREDEL TESTICOLODEL TESTICOLO
InIn unilateralunilateral cryptorchidismcryptorchidism mostmost tumortumor occuroccur in thein the affectedaffectedtestistestis ,, butbut in 8in 8--15% of case,15% of case, theythey occuroccur in thein the contralateralcontralateral scrotalscrotaltestistestis..
GiwercmanGiwercman A.1987A.1987
BilateralBilateral cryptorchidismcryptorchidism carriescarries aa higherhigher riskrisk ofof malignancymalignancy thanthanunilateralunilateral..
MollerMoller H. 2001H. 2001
CRIPTORCHIDISMO E TUMORECRIPTORCHIDISMO E TUMOREDEL TESTICOLODEL TESTICOLO
TheThe riskrisk ofof developingdeveloping germgerm cellcell tumortumor isis usuallyusually greatergreater ifif thethetestistestis isis locatedlocated intraintra--abdominallyabdominally..
In aIn a recentrecent studystudy 40% ofof persistentpersistent impalpableimpalpable testestestes inin adultadult menmenhadhad germgerm cellcell tumortumor..
Carmignani L. 2005
20052005--200820089pz (Tot.37)9pz (Tot.37)
OrchifunicolectomiaOrchifunicolectomiaEtEtàà 33,2 aa (24(24--52aa)52aa)
44(1/3(1/3 addadd.).)
orchidopessia14,2aa (6aa (6--21aa)21aa)
22(1/3 sup.)(1/3 sup.)
dxdx 66 sxsx 3311
(1/3(1/3 medmed.).)
2(?)2(?)
IstologiaSeminoma tipico 4Seminoma tipico 4Seminoma atipico 4Seminoma atipico 4Misto (seminomaMisto (seminoma +ca+ca embemb.) 1.) 1((linfoadenectomialinfoadenectomia retroperitonealeretroperitoneale, chemio + radio 1/3, chemio + radio 1/3 supsup))
oligoastenospermia 3Spermiogramma oligoteratospermia 3
teratospermia 1
OrchifunicolectomiaOrchifunicolectomia laparoscopica 1 (dolore addominale, gonadelaparoscopica 1 (dolore addominale, gonade endoaddominaleendoaddominale + ernia)+ ernia)
20052005--200820084
(Tot. 67pz.)(Tot. 67pz.)
OrchifunicolectomiaOrchifunicolectomia32,7 (1932,7 (19--39aa)39aa)
dxdx 2 (9aa,12aa)2 (9aa,12aa)PregressaPregressa orchidopessiaorchidopessia 44
sin 1 (8aa)sin 1 (8aa)bilbil 1 (11aa)1 (11aa)
PregressaPregressa ernioplasticaernioplastica 1 (10aa)1 (10aa)
IstologiaIstologiaSeminoma non infiltrante.Seminoma non infiltrante.Seminoma metastasiSeminoma metastasi linfonodalilinfonodaliTeratoma immaturo non infiltranteTeratoma immaturo non infiltranteT. Misto (seminoma 90%,T. Misto (seminoma 90%, corionacrcinomacorionacrcinoma 10%)10%)
CRIPTORCHIDISMO E TUMORECRIPTORCHIDISMO E TUMOREDEL TESTICOLODEL TESTICOLO
In several studies cryptorchidims operated before 8,10 or 11 years ofage was not associated with an increased risk of testicular cancer
However the majority of previous studies include patientspatients operatedoperated
after 2after 2 yearsyears ofof ageage,, whenwhen thethe potentialpotential transformationtransformation ofof poorlypoorly
differentiateddifferentiated germgerm cellscells intointo CISCIS maymay alreadyalready havehave takentaken placeplace..
InformationInformation aboutabout the success orthe success or orchidopexyorchidopexy or theor the proportionproportion ofof
patientspatients withwith untreateduntreated cryptorchidimscryptorchidims at the time ofat the time of cancercancer diagnosisdiagnosis isis
notnot reportedreported..
It remain to be seen whether the currently recommended younger ageat orchidopexy will lead to a decrease in testis cancer risk.
Lisa J.Lisa J. HerrintonHerrinton 20032003..
“TIMING” DELL’ORCHIDOPESSIA
………….recent.recent advancesadvances include theinclude the recognitionrecognition ofof acquiredacquired
criptorchidismcriptorchidism ofof criticalcritical earlyearly postnatalpostnatal germgerm cellcell
developmentdevelopment and theand the recommendationrecommendation forfor surgery atsurgery at 6
months of age.
J.M.Hutson, Journal of Pediatric Surgery Lecture, 2005
TESTICOLO RITENUTOTESTICOLO RITENUTOQUANDO L’ORCHIECTOMIA?
TESTICOLO NON ABBASSABILEGONADE DISGENETICAPOSTPUBERE(T. OPPOSTO NORMALE)
E’ OPPORTUNO CHE IL CONSENSO INFORMATOPREVEDA QUESTA OPZIONE
ORCHIECTOMIA DI GONADE CRIPTORCHIDEORCHIECTOMIA DI GONADE CRIPTORCHIDE
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
MenMen withwith testistestis cancercancer havehave significantlysignificantly reduced fertility beforethethe developmentdevelopment ofof theirtheir tumortumor,, withwith aa lowerlower proportionproportion of maleof malechildrenchildren andand abnormalabnormal semensemen characteristicscharacteristics..
On theOn the contrarycontrary menmen withwith subfertilitysubfertility havehave oftenoften aa historyhistory ofofgenitalgenital malformationsmalformations andand maymay harbourharbour histologicalhistological signssigns ofoftesticulartesticular maldevelopmentmaldevelopment includingincluding CISCIS
Thus confirming an association between these conditions
Skakkebaek 2003
ORCHIDOPESSIAORCHIDOPESSIA
CurrentCurrent indicationindication forfor orchidopexyorchidopexy areare totodecreasedecrease thethe riskrisk ofof infertilityinfertility andand toto facilitatefacilitate
testicularetesticulare selfself examinationexamination
WalshWalsh TJ 2007TJ 2007
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
ManyMany cliniciansclinicians recommendrecommend routineroutine biopsybiopsy of theof thecontrolateralcontrolateral testistestis forfor patientspatients diagnoseddiagnosed withwith
unilateralunilateral testiculartesticular cancercancer..
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
The low cumulativeThe low cumulative riskrisk ofof metachronousmetachronous controlateralcontrolateral testiculartesticularcancercancer andand favorablefavorable overalloverall survivalsurvival ofof patientspatients diagnoseddiagnosed withwithmetachronousmetachronous controlateralcontrolateral testiculartesticular cancercancer isis inin accordanceaccordance
withwith thethe currentcurrent U.SU.S approachapproach ofof not performing a biopsy on thecontrolateral testis.
Fossa SD 2005Fossa SD 2005
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
RisksRisks muchmuch greatergreater inin undescendedundescended testestestes fromfromwichwich aa biopsybiopsy samplesample hadhad beenbeen takentaken duringduring orchidopexyorchidopexy
thanthan inin thosethose withwith nono biopsybiopsy
Biopsy is a stronger risk factor for testicular cancer
A.J.A.J. SwerdlowSwerdlow 19971997
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Low BirthLow Birth WeightWeight
LLow birth weight and impaired intrauterine growth increase the risks ofcongenital cryptorchidism and testicular cancer
(approximately two-threefold)De Silva 2001
Low birth weight and inguinal ernia
Aschim 2004
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Down S.Down S.
ThereThere isis anan increasedincreased incidenceincidence ofof tumourogenesistumourogenesis ininthesethese patientpatient, the, the cryptorchidcryptorchid conditioncondition maymay resultresult ininincreasedincreased riskrisk forfor testiculartesticular carcinogenesiscarcinogenesis andand itsits
earlyearly onsetonset andand poorpoor prognosisprognosis..
Dada R. 2006Dada R. 2006
TUMORE DEL TESTICOLOTUMORE DEL TESTICOLOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
MicrolithiasisMicrolithiasis
Brian JBrian J DeCastroDeCastro
20012001PrePre--cancerouscancerous lesionlesion
UltrasoundUltrasoundmarkersmarkers
20082008TesticularTesticular selfself--examinationexamination
in man atin man at riskrisk
MicrolithiasisMicrolithiasis
AnAn associationassociation withwith CIS andCIS and eveneven testiculartesticular massesmasses in thein thecontrolateralcontrolateral testistestis isis so commonso common thatthat thisthis ultrasonicultrasonic
abnormalityabnormality shouldshould alertalert thethe attendingattending phisicianphisician aboutabout aapossibilitypossibility ofof testiculartesticular neoplasianeoplasia
Bach 2003,Bach 2003, HolmHolm 2003, De2003, De GouveiaGouveia BrazaoBrazao 20042004
SOPRAVVIVENZA
19731973--20012001NationalNational CancerCancer InstituteInstitute’’ss SurveillanceSurveillance
512512 testiculartesticular cancercancerThe 10The 10--yearsyears overalloverall survival rate::
afterafter metachronousmetachronous controlateralcontrolateral cancercancer diagnosisdiagnosiswaswas 93%
afterafter synchronoussynchronous controlateralcontrolateral cancercancerwaswas 85%
PROGNOSI
Favorevole nonostante la malignitFavorevole nonostante la malignitàà..
Le probabilitLe probabilitàà di guarigione possono superaredi guarigione possono superareil 90%, comprendendo tutti i casi, da quelliil 90%, comprendendo tutti i casi, da quelli
diagnosticati in fase pidiagnosticati in fase piùù precoce a quelliprecoce a quellipipiùù avanzati.avanzati.
TERAPIATERAPIA
AccuratoAccurato stagingstaging al momento della diagnosial momento della diagnosi
Trattamento precoce multimodaleTrattamento precoce multimodale
FollowFollow--up stretto e terapie di salvataggioup stretto e terapie di salvataggio
CONSIDERAZIONI
Tumore del testicolo e la sindrome della disgenesia testicolare sonomalattie a patogenesi multifattoriale
Criptorchidismo come fattore di rischio
Effetto oncogenico del criptorchidismo mediato dalla disgenesiagonadica piuttosto che dalla malposizione anatomica.
Numerosi studi attestano come il CIS sia una manifestazione dellasindrome della disgenesia testicolare e rappresenti il precursore deltumore del testicolo
Influenza dell’eccesso di estrogeni quale fattore di rischio oncogenico
Ruolo patogenetico dei fattori ambientali e del polimorfismo genetico
Orchidopessia precoce quale prevenzione alla comparsa del tumore:non del tutto chiarita l’efficacia
PresentePresente
Lance ArmstrongLance Armstrong
CancroCancro deldel testicolotesticolo concon metastasimetastasi cerebralicerebrali,, dopodopo duedue interventiinterventi chirurgicichirurgici e 5e 5ciclicicli didi chemioterapiachemioterapia haha ripresoripreso aa correrecorrere e hae ha vintovinto ilil tour de Francetour de France nelnel 1999.1999.
garantire la guarigionegarantire la guarigione
garantire la qualitgarantire la qualitàà di vita edi vita e
preservare la fertilitpreservare la fertilitàà del giovane pazientedel giovane paziente
Garantire la sopravvivenza e la qualità divita della prole
FuturoFuturo
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
spagnoli @ opbg. net
Caso clinicoCaso clinico
S.M. 9S.M. 9 aaaa
Inviato in ambulatorio dal Pediatra curante perInviato in ambulatorio dal Pediatra curante persospetto idrocele destrosospetto idrocele destro
Caso clinicoCaso clinico
ecodoppler testicolareecodoppler testicolare
Testicolo di destra in sede, a struttura disomogenea,Testicolo di destra in sede, a struttura disomogenea,per la presenza di aree adper la presenza di aree ad ecogenicitecogenicitàà ridotte diffuse.ridotte diffuse.In sede intermediaIn sede intermedia èè presente inoltre una area dipresente inoltre una area difocalitfocalitàà parenchimaleparenchimale a struttura disomogenea cona struttura disomogenea conipoecogenicitipoecogenicitàà periferica.periferica.
EcocolordopplerEcocolordoppler testicolaretesticolare
Il completamento conIl completamento con ecocolordopplerecocolordoppler mostra una diffusa emostra una diffusa evivace vascolarizzazionevivace vascolarizzazione parenchimaleparenchimale anche delle lesioni stesseanche delle lesioni stesseNon idrocele, nulla a sinistra.Non idrocele, nulla a sinistra.
RicoveroRicovero
Anamnesi FamiliareAnamnesi FamiliarePaterna K colonPaterna K colonMaterna K polmonareMaterna K polmonare
Anamnesi personale FisiologicaAnamnesi personale FisiologicaNato a termine da parto eutocicoNato a termine da parto eutocicoPeso alla nascita Kg 2.760Peso alla nascita Kg 2.760
RicoveroRicovero
EsamiEsami ematochimiciematochimici per A.G.per A.G. nella normanella norma
Protocollo MassaProtocollo Massa CEA 0,15 < 5.0CEA 0,15 < 5.0
AlfaAlfa FetoproteinaFetoproteina 1,7 < 101,7 < 10
Beta HCGBeta HCG 0 < 5.00 < 5.0
RM scrotoRM scroto
Il testicolo destro ha diametro massimo di 32 mm ed appare caraIl testicolo destro ha diametro massimo di 32 mm ed appare caratterizzato da unatterizzato da unaimmagine nodulareimmagine nodulare intraparenchimaleintraparenchimale che assumeche assume disomogeneamentedisomogeneamente MdCMdC cui sicui siassocia una bandaassocia una banda intraparatesticolareintraparatesticolare posteriore che assume omogeneamenteposteriore che assume omogeneamenteMdCMdC. Non immagini da idrocele. Non immagini da idrocele nnèè versamentoversamento intrascrotaleintrascrotale..
INTERVENTOINTERVENTO
BIOPSIA TESTICOLAREBIOPSIA TESTICOLARE
ESAME ISTOLOGICO ESTEMPORANEOESAME ISTOLOGICO ESTEMPORANEO
Esame istologico estemporaneoEsame istologico estemporaneo
TunicaTunica albugineaalbugineaNeoformazione testicolareNeoformazione testicolare
““Intensa infiltrazione linfocitaria, come da carattere infiammatoIntensa infiltrazione linfocitaria, come da carattere infiammatorio.rio.Non indizi di malignitNon indizi di malignitàà nel materialenel materiale””..
EmatosilinaEmatosilina eosinaeosinaTessuto fibroso da tipizzareTessuto fibroso da tipizzare
Tubuli residui contornati da tessuto fibrosoTubuli residui contornati da tessuto fibroso
Riposizionamento delle gonade in sedeRiposizionamento delle gonade in sede
Correzione fimosiCorrezione fimosi
LL’’osservazione di unosservazione di un’’intensa infiltrazione linfocitaria,intensa infiltrazione linfocitaria,potrebbe far supporre la possibilitpotrebbe far supporre la possibilitàà di una malattiadi una malattia
linfoproliferativalinfoproliferativa..
Marcatore CD20 (B linfociti)Marcatore CD20 (B linfociti)
Marcatore CD 3 (T linfociti)Marcatore CD 3 (T linfociti)
Marcatore Mib 1Marcatore Mib 1Proliferazione cellulareProliferazione cellulare
Il quadro nonIl quadro non èè di univoca interpretazione in quanto non sonodi univoca interpretazione in quanto non sonoevidenti elementi certi ed affidabili, che indichino il caratterevidenti elementi certi ed affidabili, che indichino il carattereesostitutivo neoplastico dellsostitutivo neoplastico dell’’infiltrato,infiltrato, ciocio’’ nonostante il fatto dinonostante il fatto diosservare cellule in circolo in sedeosservare cellule in circolo in sede perivascolareperivascolare non consente dinon consente discioglieresciogliere affidabilmenteaffidabilmente ogni dubbioogni dubbio..
La biopsia testicolare mostra unLa biopsia testicolare mostra un’’intensa infiltrazione linfoideintensa infiltrazione linfoidedelldell’’interstizio che circonda einterstizio che circonda e focalmentefocalmente infiltra i tubuli seminiferi.infiltra i tubuli seminiferi.La stragrande maggioranza delle cellule sono linfociti piccoli,La stragrande maggioranza delle cellule sono linfociti piccoli,accompagnati da occasionali cellule linfoidi di grandi dimensionaccompagnati da occasionali cellule linfoidi di grandi dimensioni.i.LL’’intensitintensitàà delldell’’infiltrazione e linfiltrazione e l’’aspetto relativamente monomorficoaspetto relativamente monomorficoa livello morfologico sono preoccupanti nel senso di suggerire la livello morfologico sono preoccupanti nel senso di suggerire laapossibilitpossibilitàà di una malattiadi una malattia linfoproliferativalinfoproliferativa ma la diversitma la diversitààimmunoistochimicaimmunoistochimica non appoggia questa impressione.non appoggia questa impressione.
Proporrei la diagnosi diProporrei la diagnosi di infiltrato linfoide “atipico” non diagnosticodi linfoma o leucemia.
Diagnosi definitiva ::
““Il dato molecolare definisce il carattere monoclonale dellaIl dato molecolare definisce il carattere monoclonale dellaproliferazione linfoide, ciò da forza alle atipie fenotipiche edproliferazione linfoide, ciò da forza alle atipie fenotipiche edarchitetturali descritte, con particolare riferimento alla presearchitetturali descritte, con particolare riferimento alla presenzanzadi piccoli focolai di cellule B (CD20+, BCL6+,BCL2di piccoli focolai di cellule B (CD20+, BCL6+,BCL2--,KI67+) in,KI67+) insede anomalasede anomala perivascolareperivascolare..
Alla luce dei datiAlla luce dei dati immunomorfologiciimmunomorfologici eded immunoistochimiciimmunoistochimici ililquadro si interpreta quale unquadro si interpreta quale un linfoma di derivazione dai Blinfociti periferici, di tipo centrofollicolare adinsorgenza nell’età infantile.”
The first case report ofThe first case report of isolatedisolated follicular NHL in the testes,describeddescribed anan 88--yearyear--old boyold boy withwith prolongedprolonged diseasedisease--freefree survivalsurvivalafterafter orchiectomyorchiectomy andand chemiotherapychemiotherapy
Finn LSFinn LS etet al. (al. (CancerCancer.1999).1999)
FollicularFollicular lynphomaslynphomas havehave beenbeen describeddescribed as rare entities fromfromlargerlarger multimulti--institutionalinstitutional studesstudes of NHL.of NHL.
Kevin N.Kevin N. HellerHeller etet al.al.J.J. PedPed.. HematolHematol OncolOncol 20042004
TheThe primaryprimary testiculartesticular NHLNHL withwith follicularfollicular histologyhistology describeddescribed herehererepresentrepresent onlyonly thethe 11th reported case.
WithoutWithout aa largelarge groupgroup ofof patientspatients forfor controlledcontrolled clinicalclinical trialstrials ,,therethere isis nono establishedestablished paradigmparadigm forfor aa therapeutictherapeutic approachapproach totothisthis rarerare diseasedisease..
Kevin N.Kevin N. HellerHeller etet al.al. J.J. PedPed.. HematolHematol OncolOncol 20042004
MostMost ofof thesethese patientspatients receivedreceived chemotherapychemotherapy therapytherapy afterafterresectionresection,, withwith favorablefavorable outcomesoutcomes..
TheThe successfulsuccessful outcomeoutcome in casein case followingfollowing surgicalsurgical resectionresection,,withoutwithout postoperativepostoperative adjuvantadjuvant chemotherapychemotherapy,, suggestsuggest thatthatlocalizedlocalized follicularfollicular NHL inNHL in childrenchildren may not associated withoccult systemic disease.
Kevin N.Kevin N. HellerHeller etet al.al. J.J. PedPed.. HematolHematol OncolOncol 20042004
Paediatric primary follicular lynfoma of theof the testistestis andand childhoodchildhood
follicularfollicular lynphomalynphoma inin generalgeneral maymay havehave aa differentdifferent pathogenesispathogenesis
toto adultadult FL.FL.
ThisThis mightmight explainexplain itsits favourable course despitedespite itsits aggressiveaggressive histologyhistology
furtherfurther studiesstudies basedbased onon microarraymicroarray techniquestechniques areare neededneeded toto establishestablish
firmlyfirmly whetherwhether childhoodchildhood FLFL isis pathogeneticallypathogenetically differentdifferent fromfrom adultadult formform
irrespectiveirrespective of theof the primaryprimary site.site.
S.A.S.A. PileriPileri JJ ClinClin PatholPathol 20022002
Tac total body: negativaTac total body: negativa
II look chirurgicoII look chirurgico
orchifunicolectomiaorchifunicolectomia sinistrasinistra
Biopsia ossea monolateraleBiopsia ossea monolaterale
OrchidopessiaOrchidopessia destradestra
ChemioterapiaChemioterapia
Ha eseguito un primo ciclo di terapiaHa eseguito un primo ciclo di terapia
Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione