14/05/2015

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Sostenibilità dei

costi associati alla

promozione

dell’igiene delle

mani

Cristina Puggioli

Farmacia Clinica

C.Puggioli

Healthcare-associated infections

il problema è noto da tempo…

Approximately 4 100 000 patients are estimated to acquire a healthcare-associated infection in the EU each year. The number of deaths occurring as a direct consequence of these infections is estimated to be at least 37 000 and these infections are thought to contribute to an additional 110 000 deaths each year.

The most frequent infections are urinary tract infections, followed by respiratory tract infections, infections after surgery, bloodstream infections, and others (including diarrhoea due to Clostridium difficile). Meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is isolated in approximately 5% of all healthcare-associated infections.

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C.Puggioli

Approximately 20–30%

of healthcare-

associated infections are

considered to be

preventable by intensive

hygiene and control

programmes.

http://ecdc.europa.eu

Healthcare-associated infections

… come pure gli interventi efficaci

C.Puggioli

“Hand hygiene is the single most important

intervention for reducing healthcare associated

infections and preventing the spread of

antimicrobial resistance”

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C.Puggioli

Sistematic literature review from January 1980 to December 2013 evaluate available evidence about impact on hand hygiene improvement interventions to reduce

trasmission and/or infections by multidrug-resistant organisms (MDROs)

“before and after” intervention studies 17/39

randomized controlled trials 2/39

temporal association between hand hygiene indicators

and MDRO infection trends 12/39

impact of hand hygiene interventions by applying

mathematical models 4/39

Non-systematic reviews also discussed this topic in the

context of the role of hand hygiene to reduce HAIs 3

An increase in AHR correlated significantly (p=0.014)

with an improvement in the MRSA endpoint (r=0.78)

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C.Puggioli

Core elements of hand transmission

WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE

C.Puggioli

Quali ostacoli occorre superare?

La mancanza di

tempo…

I vincoli strutturali…

Gli effetti

collaterali…

La scarsa

consapevolezza…

I costi…

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C.Puggioli

Basic types of economic evaluation

WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009

C.Puggioli

WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009

Evaluate how economic costs and health benefits change

with different infection control strategies

ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT

OF HAND HYGIENE PROMOTION

NEED FOR ECONOMIC EVALUATION

“those who set budgets for infection control in hospitals and decide how

those budgets should be allocated between infection control

programmes must address two questions:

First, should current rates of HCAI be reduced, and if so, by how much?

Second, which infection control strategies are cost effective and/or

productively efficient?”

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C.Puggioli

WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009

to estimate the excess hospital costs associated with

the excess patient days caused by HCAIs.

ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT

OF HAND HYGIENE PROMOTION

To assess the cost savings of hand hygiene promotion programme

it is necessary to consider the potential savings that can be achieved

by reducing the incidence of HCAIs.

C.Puggioli

WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009

- Costs of catheter-related bloodstream infection (CR-BSI), surgical site infection

(SSI), ventilator-associated pneumonia (VAP), and hip SSIs were estimated and

found to be a minimum of US$ 5500 per episode.

- CR-BSI caused by MRSA may cost as much as US$ 38 000 per episode.

Costs of the four most common HCAIs based on a systematic review

of literature published by Stone and colleagues for periods

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C.Puggioli

La nostra esperienza e alcuni dati

C.Puggioli

N° posti letto: 1.531

DO 1416 - DH/DS 115

Attività di ricovero: 69.331 dimessi

Degenza ordinaria: 52.835 (79%)

Ammessi urgenti 23.597 (45%)

DRG Medici: 60%

DRG Chirurgici: 40%

% DRG complicati (DO): 43%

Attività chirurgica

N° interventi: 32.996

Il Policlinico in cifre: alcuni indicatori di struttura e

attività – anno 2014

Fonte dati: Controllo di Gestione

TRAPIANTI N

FEGATO 66

RENE 61

CUORE 19

POLMONE 10

FEGATO-RENE 4

CUORE-RENE 1

Totale 161

MIDOLLO 162

Totale Trapianti 323

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C.Puggioli

Dimissioni e Peso medio DRG (DO)

49.000

50.000

51.000

52.000

53.000

54.000

55.000

56.000

57.000

58.000

59.000

60.000

Dim

es

si

1,160

1,180

1,200

1,220

1,240

1,260

1,280

1,300

p.m

. D

RG

Dimessi 58.725 57.283 56.733 55.349 55.007 52.835

Peso medio DRG 1,215 1,238 1,261 1,275 1,270 1,293

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Fonte dati: Controllo Direzionale

-10.1%

+6.2%

C.Puggioli

Le diagnosi di infezione (ICD9-CM)

Fonte dati: SDO 2014

Codici selezionati:

Batteriemie/Sepsi grave

Setticemie, sepsi, sepsi severa, shock settico, meningiti

Polmoniti

Polmoniti a varia eziologia, broncopolmoniti, empiema

cUTI

Cistiti, pielonefriti ed altre infezioni del sistema urinario

In qualunque campo della SDO (1-6)

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C.Puggioli

I dati rilevati

Raggruppamento diagnosi pts inc % % decessi

Polmonite 1503 2,8% 19,0%

cUTI 1387 2,6% 1,9%

Batteriemie/Sepsi grave 898 1,7% 21,0%

Totale 3788 7,2% 13,2%

Totale dimessi 52835 100% 0,9%

Casistica

Durata media della degenza

Raggruppamento diagnosi d.m. tot d.m. TI ggdd TI

Polmonite 13,3 1,4 2.066

cUTI 13,1 0,2 246

Batteriemie/Sepsi grave 20,8 4,0 3.636

Totale 15,0 1,6 5.948

Totale dimessi 7,5

C.Puggioli

Altri beni

sanit

12,4%

DM

29,0%

Farmaci

58,6%

% Spesa per setting

(esclusi farmaci per erogazione diretta)

Totale: 91.355.000€

DAY/HOSPIT

AL

17%

SALE

OPERATORI

E

34%

LABORATO

RI

12%

ALTRO

18%

DEGENZA

19%

128.795.000 €

Di cui 37.437.000€ Erogazione diretta

La dimensione economica: spesa prodotti

farmaceutici 2014

17.017.000€

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C.Puggioli

I costi della degenza ordinaria

MED-EMOD

75%

ALTRO

2%

DM

20%

DM-IV

3%

COSTI TOTALI: 17.017.000€

MEDICINALI ED EMODERIVATI:

12.694.000€

14% Antibatterici (J01)

8% Antifungini (J02)

3.862.000€

DISPOSITIVI MEDICI

3.458.000€

292.000€ (8,5%) guanti non

chirurgici

10.678.000 guanti

C.Puggioli

Le Attività a Sostegno dell’Igiene

delle mani

Gruppo Sorveglianza Epidemiologica

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C.Puggioli

2012-2013

Strategia adottata: MULTIMODALE Valutazione delle conoscenze

Disseminazione delle indicazioni

Formazione

Valutazione delle adesioni

Riferimento: Campagna OMS “Cure pulite sono cure

più sicure”

Destinatari:

2012 dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare

2013 dipartimento Chirurgie Specialistiche e Anestesiologia

C.Puggioli

Le tappe

Somministrazione di un questionario per la valutazione degli atteggiamenti e delle conoscenze sull’igiene delle mani

Addestramento degli osservatori

infermieri appartenenti allo stesso dipartimento, ma destinati a reparti diversi dal proprio

Osservazione diretta delle attività sanitarie sul campo:

11 REPARTI 2012 – 7 REPARTI 2013

Registrazione della adesione alla pratica di igiene delle mani (almeno 200 opportunità per reparto)

Lo strumento: scheda OMS modificata

Diffusione e disseminazione del materiale informativo

Realizzazione degli eventi formativi nati dalla collaborazione tra Malattie Infettive, Medicina Legale, Governo Clinico/Centro Studi EBN e Settore Igiene Ospedaliera.

Osservazione diretta delle attività sanitarie sul campo post-implementazione

Elaborazione dei risultati e restituzione delle informazioni alle Unità Operative/Servizi

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C.Puggioli

Attività a Sostegno dell’igiene delle mani 2012-2013

Alcuni risultati

Dati di adesione all’igiene delle

mani

Dipartimento Osservazion

i

Fase pre Fase post Incremento

CTV

(2012)

5468 37.3% 41.4% +4.1%

Chirurgie

Specialistiche e

Anestesiologia

(2013)

4857 33% 41.2% +8.2%

C.Puggioli

2014: Programma Epidemiologia e

Controllo del Rischio Infettivo

Implementazione e sostegno all’adesione delle corrette precauzioni per la prevenzione della trasmissione di infezioni correlate all’assistenza (ICA), con particolare riferimento agli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE).

Obiettivo: aumentare l’efficacia della tradizionale formazione frontale in aula, attraverso la costruzione di un programma formativo realizzato all’interno delle Unità Operative e con l’affiancamento del personale durante l’attività sanitaria.

Modello formativo: inizialmente sperimentato in due Unità Operative di Medicina Generale, e si articola in diverse fasi.

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C.Puggioli

2014: le fasi del programma (1-2)

FASE 1: DEFINIZIONE DEL BASELINE

Rilevazione adesione all’igiene delle mani mediante osservazione diretta, applicando il protocollo OMS.

Raccolta e valutazione delle conoscenze e degli atteggiamenti relativi all’igiene delle mani, utilizzando il questionario OMS. Valutazione dell’incidenza delle trasmissioni orizzontali di CPE.

FASE 2: FORMAZIONE

Definizione, epidemiologia e implicazioni delle ICA.

Precauzioni standard e per modalità di trasmissione; implicazioni operative dell’isolamento funzionale; utilizzo dei dispositivi di protezione nella prevenzione della trasmissione delle ICA.

Igiene delle mani: razionale, modalità di effettuazione, analisi delle barriere all’effettuazione, prove pratiche, rilevazione dell’adesione (metodo OMS).

Role playing della trasmissione per contatto mediante cacao, proiezione di video sull’igiene delle mani, simulazione della rilevazione dell’adesione all’igiene delle mani.

C.Puggioli

2014: le fasi del programma (3-4)

FASE 3: AFFIANCAMENTO

Individuazione, sulla base delle criticità strutturali, delle migliori modalità per l’allestimento degli isolamenti funzionali e per coorte.

Realizzazione di materiale fotografico che illustra i principi e le modalità con cui realizzare gli allestimenti. È stato predisposto un reminder per il corretto utilizzo dei dispositivi nell’ambito delle precauzioni per contatto .

FASE 4: VALUTAZIONE

Ripetizione della valutazione della adesione ai 5 momenti per l’igiene delle mani secondo il modello OMS, dopo 1 mese dal termine del percorso formativo. Monitoraggio continuo dell’incidenza della trasmissione orizzontale di CPE

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C.Puggioli

2015: Consolidamento attività

Mantenuti i percorsi di affiancamento per le Unità Operative.

Proposto il supporto degli operatori del Programma per la pianificazione relativa alla collocazione del gel alcolico per la frizione delle mani nelle aree degenziali ed extradegenziali, in collaborazione con la Direzione Attività Tecniche ed il Servizio Prevenzione e Protezione.

Collaborazione con la Comunicazione e Ufficio Stampa per l’attivazione di una campagna informativa rivolta ai cittadini ed agli operatori relativa alla prevenzione del rischio infettivo in ospedale, che comprenderà anche l’igiene delle mani.

Inserimento negli obiettivi di budget delle singole Unità Operative il consumo di gel alcolico per la frizione delle mani, ponendo come obiettivo di lo standard di consumo minimo di 20 lt per 1000 giorni-paziente.

C.Puggioli

Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani

trend consumi: lt/1000ggdd (D.O.)

12,6

4,1

19,1

5,1

57,9

21,9

19,4

5,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (3m)

lt/1

000g

gd

d Area Chirurgica

Area Medica

Terapia Intensiva

Totale D.O.

Obiettivo

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C.Puggioli

Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani

trend consumi: lt/1000ggdd (D.O. esclusa TI)

12,6

4,1

19,1

5,1

16,9

4,9

0

5

10

15

20

25

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (3m)

lt/1

000g

gd

d Area Chirurgica

Area Medica

Totale D.O.

Obiettivo

C.Puggioli

Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani

costi (D.O.)

8.900

13.668

22.158 23.113 24.131

32.903

40.952

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(stima)

€

0,2% costi della

D.O.

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C.Puggioli

COSTI STIMATI SE TUTTI I REPARTI RAGGIUNGESSERO

L'OBIETTIVO DI ALMENO 20 LT/1000 GGDD

Stima basata sui consumi e costi reali registrati nell’anno 2014 (D.O.)

Costo medio/gd 0,11€

C.Puggioli

Elementi chiave per la promozione

dell’igiene delle mani

1. Interventi organizzativi (cambiamenti di sistema):

Disponibilità di prodotti idro-alcolico

Accesso continuativo ad acqua pulita, sapone e salviette monouso

2. Formazione del personale

3. Osservazione delle pratiche di igiene delle mani & feedback

4. “Reminders” nel luogo di lavoro (posters)

5. Clima mirato alla sicurezza del paziente e alla qualità delle cure

Partecipazione attiva a livello istituzionale e individuale

Consapevolezza della possibilità di un cambiamento

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C.Puggioli

Perché investire sull’igiene delle mani?

L’igiene delle mani è una delle procedure di maggior importanza per il personale sanitario che opera in tutti gli ambiti, poiché le mani rappresentano il maggior veicolo di trasmissione dei germi patogeni per i pazienti e per gli operatori stessi.

L’igiene delle mani è un’azione semplice ed è la principale misura per ridurre le infezioni correlate all’assistenza e la diffusione delle resistenze agli antibiotici

C.Puggioli

Costi a confronto

I costi annuali di prodotti idro-alcolici per consumi pari a 20

lt/1000 ggdd nel ns Policlinico corrispondono:

Al trattamento di 1 paziente con Epatite C con sofosbuvir

A 3 cicli di terapia di 1 paziente con melanoma trattato con

ipilimumab

A un mese di terapia di 1 paziente con EPN trattato con

eculizumab

Al costo di 40 giornate di degenza in TI

Al costo medio di trattamento con antifungini di 1 paziente con IFI

….

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C.Puggioli

I costi evitabili

La riduzione anche solo dell’1% delle ICA potrebbe

abbattere significativamente i costi assistenziali attraverso

Riduzione della degenza media complessiva dei ricoveri

I pts con ICA hanno in media una degenza doppia rispetto alla

dm totale (15gg vs 7,5 - costo medio gd 441€)

Riduzione delle ggdd in TI

I pts con ICA transitano in media 1,6 gg in TI (4 nel caso di sepsi

grave) al costo medio di 1050€/gd)

Riduzione della spesa per antimicrobici

30% della spesa per medicinali e 23% della spesa complessiva

per beni sanitari in DO

C.Puggioli

Almeno per una volta….

Il problema

Non sono i costi!!!! Al contrario, investire nell’igiene delle mani può far risparmiare

Risorse economiche

Risorse organizzative

Vite umane