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147ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
ANTONIO DE PEREDA (1611 � 1678)Cristo, varón de dolores, 1641Óleo/lienzo, 97 x 78 cm.
148
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
149ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Trauma de cuello
8
LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para
el personal de salud debido al gran número de estructuras vi-
tales que allí se albergan, lo que obliga a resolver de manera
ágil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones
que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a
la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnóstico
sea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos
clínicos y radiológicos bien orientados por la anatomía.
Este capítulo pretende hacer un poco de historia, con
-
nóstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado.
HistoriaEn los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente
cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida
penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano
-
ral de arteria carótida común y vena yugular interna a un
soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su
ligada por Fleming, sin secuelas.
Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conser-
vador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad
Mundial, cuando la exploración habitual y el reparo vascular
remplazaron el manejo conservador que se venía haciendo,
aunque ello no se debió solamente al cambio adoptado, ya que
durante la guerra de Vietnam, donde la exploración quirúrgica
era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de
cuello, la mortalidad aumentó a un 15%.
En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes
-
Anatomía
El cuello constituye un segmento anatómico expuesto a las
-
150
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no está protegido
por huesos o músculos densos, lo que lo hace más vulne-
rable. Por otra parte, la proximidad de sus estructuras y su
Está limitado en su parte posterior por la columna
vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte
las zonas más vulnerables en el trauma penetrante. La
laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores
al cuello, y son las estructuras más vulnerables durante las
agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara pos-
terior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos
La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos
triángulos, los cuales están limitados por el músculo ester-
nocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado por el
-
díbula y la línea media. El triángulo posterior se encuentra
limitado por delante por el músculo esternocleidomastoideo,
por detrás por el borde del músculo trapecio y por abajo por
la clavícula. En el piso del mismo se encuentran el músculo
esplenio del cuello, elevador de la escápula, y los tres esca-
lenos. Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la
El triángulo anterior alberga estructuras que de ser
lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y
está compuesto por:
Triángulo submandibular
del digástrico. Su techo está constituido por la piel,
ramas mandibular y cervical del VII par. El principal
es la glándula submandibular, además de una serie
Triángulo submentoniano: Limitado por el cuerpo
del hueso hioides y el vientre anterior del digástrico a
cada lado; por delante, por la línea media del cuello.
Triángulo carotídeo: Limitado en su parte posterior
por el músculo esternocleidomastoideo, en su parte
anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su
parte superior por el vientre posterior del digástrico. En
la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la
espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y
nervios simpáticos.
Triángulo muscular: Limitado superior y lateralmente
-
teralmente por el músculo esternocleidomastoideo y
medialmente por la línea media anterior. Contiene las
y el tronco nervioso simpático.
El músculo cutáneo del cuello o platisma, como
su nombre lo indica, es un músculo adherido a la piel,
pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula.
Este músculo es de especial importancia en el momento
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
151ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
de determinar si el trauma es o no penetrante, como se
discutirá más adelante.
-
turas del cuello. La reviste el platisma
o músculo cutáneo del cuello; la fascia profunda reviste
el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la
región pretraqueal, incluyendo la tráquea, la laringe, la
vasos subclavios, a la región prevertebral, la cual con-
plexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotídea,
-
interna y el nervio vago.
estructuras cervicales contra la exanguinación, pero a su
vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión
por colección de sangre en su interior, comprometiendo la
pacientes que no logran ser tratados a tiempo.
Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello por sistemas.
Sistema Estructuras involucradas
MusculoesqueléticoColumna cervical, músculos cervicales, tendones, ligamentos, clavículas, 1ª y 2ª costilla y hueso hioides.
NerviosoMédula espinal, nervio frénico, plexo braquial, nervio laríngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio estrellado.
Vascular
Las arterias carótida común, interna y externa, las arterias vertebrales, el tronco braquiocefálico, y las venas yugulares interna y externa.
Visceral El conducto torácico, faringe y esófago
Respiratorio Laringe y tráquea
Endocrino y glandular
Glándulas tiroides, paratiroides, sub-mandibular y parótidas
Vasos sanguíneos del cuello
Arterias carótidas
Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La
-
clavicular. La carótida izquierda es una rama directa del
cayado aórtico, por tanto tiene una porción torácica corta
antes de alcanzar el cuello por detrás de la articulación
esternoclavicular.
-
menos tres centímetros por debajo del ángulo de la man-
díbula. El seno carotídeo se sitúa a menudo en la carótida
interna o en las arterias carótidas común e interna, próximo
Existen dos vías de circulación colateral que cobran
importancia en circunstancias en las cuales se requiere
entre la rama descendente de la occipital y la cervical
arterias vertebrales pueden sustituir a las arterias carótidas
primitivas.
Arteria carótida externa
Se extiende desde el borde superior de la lámina del cartí-
lago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar
En el espesor de la parótida se divide en arterias temporal
-
pondientes del lado opuesto.
Ramas
1. Arteria tiroidea superior. Se origina en la cara ventral
de la carótida externa o de la carótida común y se dirige
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
152
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tiroideo correspondiente donde se divide en ramas
glandulares.
2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la
carótida externa, a la altura del hueso hioides.
Arteria facial.
de la carótida externa y generalmente junto con la
arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige
inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde
masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro
para terminar en el ángulo del ojo, anastomosándose
su trayecto se puede dividir en porciones cervical
-
mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas
mentoniana.
4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de
la arteria carótida externa y en su trayecto se divide
-
dente se origina a veces en la occipital.
5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte
posterior de la carótida externa, inmediatamente por
encima del vientre posterior del digástrico. En su tra-
yecto origina las arterias estilomastoidea, timpánica
posterior, rama auricular y rama occipital.
6. Arteria faríngea ascendente.
Es la rama terminal
de menor calibre de la arteria carótida externa y se
origina en la glándula parótida, dorsal al cuello del
Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la caró-
tida externa. Tiene una extensa distribución por ambos
maxilares, los músculos masticadores, el paladar y la
nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y
pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la
membrana timpánica, la duramadre, el cráneo, los dien-
la cara, la órbita y el paladar.
Venas del cuello
Vena yugular externa
Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el
-
lica. Se origina inmediatamente por debajo, o a veces en el
de los casos por la unión de la vena auricular posterior y
la vena retromaxilar. Se dirige hacia abajo y hacia atrás,
cruzando oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo,
triángulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o
a veces en la vena yugular interna.
Vena yugular interna
cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del cráneo
y es continuación del seno sigmoideo. Una dilatación
situada en su origen es conocida como el bulbo superior.
La vena desciende por la vaina carotídea y termina detrás
Colaterales
linguales, junto con la vena yugular externa y con las venas
tiroideas superior y media.
Arteria vertebral
Corresponde a la primera rama de la arteria subclavia y
se origina por dentro del escaleno anterior e irriga princi-
lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el
En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical,
vertebral, suboccipital e intracraneal.
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
153ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
La porción cervical asciende por detrás de la carótida
común en el espacio situado entre el escaleno anterior y el
largo del cuello. La vena vertebral se sitúa centralmente
izquierdo por el conducto torácico.
Conducto torácico
Cuando el conducto torácico abandona el tórax se
delante del tronco simpático izquierdo, la arteria vertebral
de la arteria carótida común izquierda, del vago y de la vena
yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termi-
na por delante de la primera porción de la arteria subclavia
izquierda, desembocando en una de las siguientes: yugular
interna izquierda, ángulo yugulosubclavio izquierdo, vena
Zonas anatómicas
Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida.
Zonas Estructuras involucradas Características
I
La sintomatología de las lesiones en esta zona no es muy clara y su inspección se dificulta sobre todo cuando las estructuras afectadas se encuentran dentro del tórax. Su angulación y delimitación por parte de las clavículas dificultan la exploración con ecografía.Representan la mayor tasa de mortalidad, por lesión de grandes vasos y estructuras torácicas que compromete.
II
Su sintomatología es la más evidente de las tres zonas, así como más simple su exploración y examen.La mayoría de las lesiones carotídeas se presentan en las lesiones de la zona II.
III
Su abordaje quirúrgico e inspección son quizá los de mayor dificultad con respecto a las dos anteriores.
Figura 1. Zonas del cuello
proponen la división
del cuello anterior en
diagnóstico y manejo
y realizar protocolos
I está delimitada en
la línea superior del
tórax que une las cla-
vículas, y en su parte
superior por una lí-
nea imaginaria que
se traza a nivel del
cartílago cricoides. La
zona II abarca el área
comprendida entre el
cartílago cricoides y
el hueso hioides en su
proyección hasta el
ángulo de la mandíbula. La zona III comprende el espacio
existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
154
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
EpidemiologíaEl trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a
dichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es
de 5,1 días.
Demetriades en 1996 evaluó heridas transcervicales
mismo autor evaluó pacientes con heridas de cuello y signos
et al.
-
ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de
heridas por perdigones. El área comprometida con mayor
de los casos en la mayoría de los estudios realizados. Las
con un poco más de diez casos reportados en la literatura
al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las
de alguna manera por la tráquea, el esternocleidomastoi-
el tórax en su porción distal. Sin embargo, las lesiones
horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que
ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa
promedio del 22%.
Las lesiones laringotraqueales representan aproxima-
damente el 1% del total de las lesiones traumáticas.
Mecanismos de lesión
Las lesiones que comprometen el cuello tienen básicamente
dos orígenes que albergan a su vez varios mecanismos de
lesión, descritos a continuación.
Trauma penetrante
Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayoría
de las lesiones de esta zona y producen a su vez los ma-
como herida penetrante aquella que sobrepasa los límites
del platisma.
-
comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran
-
presentan síntomas, con el paso de las horas pueden surgir
-
vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se
Las tres zonas del cuello
Zona III
Zona II
Zona I
Cartílago cricoides Clavícula
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
155ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
de reparación que necesitan, lo cual depende directamente
caza, generan ondas de choque y poseen un patrón propio
de entrada; son las causantes de las lesiones más graves
aquellas que son unilaterales.
Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma
penetrante de cuello se originan por acción mecánica di-
vascular y daño endotelial; y es la trombosis una de las
principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre
-
por arma cortopunzante, un 21%.
-
tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas
lo hacen como consecuencia del trauma directo más que
por acción de esquirlas óseas o del proyectil.
Trauma cerrado
evento. Los accidentes de tránsito constituyen su principal
causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangu-
lación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones.
Son múltiples los mecanismos por los cuales ocurren las
lesiones. La contusión directa puede producir desgarro
vascular, contención de hematomas expansivos que causan
-
tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La
torción y compresión excesivas pueden causar la ruptura
total de los vasos y ocasionar, en la mayoría de los casos,
un número importante de veces la porción intrapetrosa de
la carótida interna.
Fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden
generar daño medular por latigazo, o aumento de la presión
intratorácica en pacientes que reciben trauma torácico o
cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que
Examen físico
El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere
especial cuidado por el equipo de urgencias, debido al gran
En muchos casos se requiere para ello un equipo multi-
disciplinario encabezado por el cirujano general, quien
debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos para
evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en
de manera tardía.
con trauma de cuello se basan en los lineamientos del
de un accidente de tránsito es indispensable conocer de
manera adecuada y completa, la cinemática del trauma, las
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
Figura 2. Cervicotomía exploratoria para lesiones cervicales.
Exposición de heridas en el cuello. Cervicotomía
Vena yugular
M. platisma
M. esternocleidomastoideo
Vaina carotídeaIncisión
156
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
características de la escena, si la víctima tenía o no puesto el
condiciones en las que se encontraban las demás víctimas
Es indispensable conocer los signos vitales y el estado
del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya
-
nales bajas o signos de choque previos a la atención en
urgencias indican lesión vascular.
pacientes con trauma de cuello requieren intubación pre-
coz como medida preventiva, sobre todo cuando existen
hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad
oral. Esperar para realizar una traqueostomía puede ser un
error, máxime si se considera que en muchos pacientes
hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical
en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura,
paciente si existen o no síntomas o signos de lesión medular.
El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya
realizado una inspección minuciosa del cuello, que incluya
palpación y auscultación, y no existan heridas con sangrado
activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de
columna cervical, para poder observar si hay signos de
-
termine el patrón respiratorio del paciente y las cinco pato-
hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardiaco
signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evalúe
el estado neurológico del paciente y determine el puntaje
en la escala de coma de Glasgow, la simetría pupilar, y
paciente y descarte cualquier otro tipo de lesión. Una vez
minucioso del cuello en busca de signos y síntomas que
indiquen lesión; estos se denominan de certeza, ante los
cuales es mandatorio realizar una intervención quirúrgica
de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece-
Tabla 3. Signos que indican exploración quirúrgica.
Sistema Signos y síntomas
incontrolable
sin trauma craneoencefálico asociado
y síntomas, las principales complicaciones y el manejo de
los pacientes con trauma de cuello.
Vascular
Es preciso recordar los vasos que se encuentran alojados en
el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones
vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su
son las arterias carótidas común, externa e interna; las venas
yugulares internas y externas, y las arterias vertebrales. La
ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte
debido a un hematoma expansivo, o compromiso vascular
cuerpo extraño.
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
157ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Trauma penetrante
Las lesiones vasculares son las más comunes en el trauma
de cuello con respecto a los demás sistemas que allí se
albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los
pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una
los casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos de
certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma
comprometida, así como la carótida común es la arteria más
Trauma cerrado
Gracias a los avances imaginológicos las lesiones vascula-
res por trauma cerrado del cuello producen hoy en día un
porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes,
y además se presentan en menor porcentaje que las pe-
netrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma
tasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren
El manejo primario de las lesiones vasculares del cue-
llo es básicamente el mismo que para el resto de las demás
lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresión
directa y reposición de líquidos.
El diagnóstico de las lesiones vasculares, al igual que el
resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen
sus síntomas actuales sino al personal que intervino en su
atención desde el momento inicial y durante el transporte.
-
zar en tiempo y recursos las ayudas diagnósticas se realiza
pueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para
toda lesión vascular en cualquier localización anatómica
-
implica realizar de manera inmediata un reparo quirúrgico,
Los signos de sospecha implican que de una u otra manera
una lesión vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la ob-
servación y realización de estudios complementarios para
Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura
carótida externa es muy extensa se puede realizar ligadura
de la misma sin que esto represente complicaciones para
el paciente. La ligadura de las arterias carótida interna y
-
nales para los pacientes y solo está recomendada en el caso
de sangrados incoercibles que ponen en riesgo la vida del
Surge entonces una duda en cuanto a la revasculari-
zación que se realiza en los pacientes con lesiones consi-
Múltiples estudios han encontrado que estos pacientes se
-
lógicas de acuerdo con el tiempo de lesión y el estado neu-
rológico previo a la intervención quirúrgica. Los expertos
recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes
resto de los pacientes con lesiones de carótida.
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
158
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Tabla 4. Signos de lesión vascular.
Clasificación Signo
Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en
otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen
mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de
yugular interna. El uso de injertos o reparo con materiales
endovenoso que se presente es más probable que ocurran
obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material.
Diagnóstico
orientar de manera adecuada el diagnóstico y permiten
-
tes que presentan signos de sospecha de lesión del cuello
pueden ser diagnosticados con precisión, lo que permite
un tratamiento más acertado y oportuno, con las siguientes
detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha
siempre y cuando se realice en centros de trauma espe-
cializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello,
cuando cruza la línea media, en los pacientes con traumas
asociados de cráneo y en las lesiones en proximidad de la
arteria vertebral
-
mento para el diagnóstico de lesiones vasculares y otras
lesiones asociadas.
Respiratorio
involucran la laringe, y los dos tercios restantes correspon-
-
que muestran que hasta un 25% de los casos de lesiones
El diagnóstico no siempre se hace de manera oportuna;
esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza
una intubación orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
159ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
a tiempo desencadenará una estenosis, que puede evidenciarse
elección, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con
compromiso de esta vía, la intubación orotraqueal; de no
ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se
elegirá como opción una traqueostomía de emergencia, que
se reserva sólo al cirujano.
Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima
debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía
de emergencia puede salvar la vida del paciente.
estables se debe realizar basados en el índice de sospecha.
casos, pues tiene una sensibilidad de 92.
Tráquea
-
ximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de
cuello.
La mayoría de las lesiones traqueales se localizan a
-
ción para la tráquea torácica.
Los signos y síntomas que se pueden encontrar en
La gran mayoría de las lesiones traqueales son de
pequeño calibre y solo requieren reparo primario con una
sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra-
de 6 cm.
Laringe
Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1%
del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran
-
tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com-
presión directa sobre la tráquea, el cricoides o el tiroides,
sobre todo en accidentes de tránsito en los que el cuello de
vehículo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento,
Figura 3
Técnica de cricotiroidostomía quirúrgica
Incisión sobre el espacio cricotiroideo Incisión, dilatación o ampliación Inserción del dispositivo endotraqueal
Cartílago
MembranaCriotiroidéa
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
160
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Las heridas penetrantes de laringe y tráquea representan
cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna
cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello.
Los signos y síntomas que presentan los pacientes con
-
nea, hemoptisis, crepitación y herida soplante en el cuello.
Las lesiones de laringe se dividen en cinco categorías
que inicialmente incluyen lesiones equimóticas de la
cartilaginosas. El diagnóstico se realiza por medio de la
hacerse tan pronto se detecte la lesión, ya que cuanto más
tiempo transcurra desde el momento de la lesión el tejido
reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos
El uso del endoscopio cada día cobra más utilidad para el
reparo de las rupturas del cartílago tiroides.
Las indicaciones quirúrgicas para trauma de laringe
son:
-
bridar el cartílago desvitalizado y cubrir con mucosa el
cartílago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo,
anatomía laríngea, por lo que se debe recurrir al manejo
experto del otorrinolaringólogo.
La reparación de las heridas traqueales se realiza de
-
-
aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los
solo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre
primario causaría necrosis por compromiso directo de la
vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso
traqueal requiere una amplia exploración para su reparo, por
lo que se recurre a la traqueostomía como control de daños.
Las secuelas asociadas a los pacientes con lesión
en alteraciones de la voz, parálisis de las cuerdas vocales,
crónica. La gravedad de la lesión está proporcionalmente
relacionada con la gravedad de las secuelas.
Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar
-
ción de una arteria bronquial.
-
lateral
Digestivo
aunque en algunos casos es posible detectar en estos pa-
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
161ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
quizá las únicas que obligan a realizar estudios diagnósticos
complementarios, ya que su ubicación no permite que la
clínica sea la mayor herramienta de evaluación. Múltiples
estudios, en su mayoría retrospectivos, han demostrado la
los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomáti-
se presentaban en aquellos sintomáticos, por lo que no se
requerían estudios adicionales; sin embargo, otros repor-
tes de la literatura y estudios complementarios llevaron a
este grupo de expertos a recomendar la tríada ideal para el
-
todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes
y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad
-
cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun-
entonces operador-dependiente. Un estudio realizado por
y col. realizaron un estudio retrospectivo que incluía 55
pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con
-
El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario
-
de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La
principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis;
por esta razón es supremamente importante establecer un
dren del área para prevenir abscesos.
Las lesiones del conducto torácico son por lo general
asintomáticas y se detectan en la mayoría de los casos de
manera accidental en cirugía.
Neurológico
Signos de lesión de pares craneales
para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar
la barbilla sobre el hombro contralateral
con protrusión
Imaginología y estudios diagnósticos El diagnóstico y oportuno tratamiento de las lesio-
e interrogatorio, pero en muchos casos se requiere el
diagnósticos a los que se puede y debe acudirse de
que presenta el paciente.
Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares
de cuello de otros sistemas que se consideren quirúrgicas
en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde
el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante
útil en los pacientes con lesiones vasculares.
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
162
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Poblaciones especiales
Pacientes embarazadas
Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello
deben ser manejadas con especial consideración, sobre todo
la broncoaspiración; el retardo del vaciamiento gástrico,
por lo que se deben presumir pacientes con estómago
prehospitalario de las pacientes embarazadas víctimas de
trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones
mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la
paciente con más de veinte semanas de gestación debe ser
evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del
útero hacia la izquierda, ya sea por lateralización de la tabla
por movilización manual del útero, sobre todo en pacientes
en las que se sospecha trauma de columna cervical. No
lo que a partir de este momento se requiere la evaluación
Tabla 5. Estudios que recomiendan examen físico vs. estudios en heridas vasculares en zona 2 del cuello.
Estudio TotalCon
signos de certeza
Con signos de sospecha
Biffl y col.* 208 80 128
Beitsch y col. 178 42 136
Jarvik y col. 11 45 66
335 66 269
Gerst y col. 110 52 58
Byers y col. 106 62 44
Rivers y col. 23 1 22
Sekharan y col.* 145 31 114
1.216 379 837
Población pediátrica
-
-
corporal; el occipucio es más prominente, lo que obliga
a hacer cambios en la posición de permeabilización de
-
trauma directo. La cabeza y el cuello son más anteriores y
trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor diámetro
desaceleración.
cartílago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos
Adultos mayores
Los pacientes ancianos presentan marcados cambios
-
nóstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen,
menor respuesta cardiaca a las demandas corporales,
además que los procesos de autorregulación corporal,
como la contracción vascular secundaria a la disminución
estos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la
-
*Estudios prospectivos
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
163ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
-
presión, sobre todo central.
Pronóstico
pronóstico, con una gran morbimortalidad para los
pacientes.
-
esta zona representan la más baja morbimortalidad
para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas
diagnósticas.
pero a su vez representan un reto diagnóstico y te-
-
cales mejora la calidad de vida y el pronóstico de los
pacientes que las presentan.
trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronóstico
y muy bajas tasas de sobrevida.
pacientes que presentan secuelas neurológicas posteriores
al trauma carotídeo. La revascularización precoz puede
mejorar este pronóstico y la sobrevida de los pacientes.
-
considerable la morbimortalidad de los pacientes.
en la población civil es de tan sólo un 2% a un 6%, la
lesión de grandes vasos en el cuello acarrea consigo
una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
SIGNOS DE CERTEZA
Hematoma expansivo o pulsátilSangrado activo
Choque refractario a LEVHerida soplante
VIA AÉREA CIRUGÍA
ESTABLE CON SIGNOSMediastino ensanchadoSoploHematoma establePulso disminuidoChoque previoHerida por bala transcervicalHemoptisisHematemesisOdinofagiaEnfisema subcutáneoTrayecto dudoso en paciente novalorable
ESTUDIOS
POSITIVOS
NEGATIVOS SALIDA
ESTABLE SINSIGNOS
PENETRA
SI
NOObservación
48 horas
Negativa
Positiva
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
165ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
NO PENETRA PENETRA
SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS
CIRUGÍA
ZONA I ZONA II ZONA III
HACP: Observación 24h
Angioscan*EsofagogramaEsofagoscopiaTraqueobroncoscopia
EcoduplexFaringoesofagogramaFaringoesofagoscopia
AngioscanNasolaringoscopia
HAF: Observación 48 h
LAVADOSUTURAPREVENCIÓNTÉTANOSSALIDA
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
* Opción: TAC Helicoidal* Lesión por arma de fuego transcervical: angio de 4 vasos (Angioscan) Nivel I. Sin signos. Observación
Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
166
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO