Trauma de Tórax - salamandra.edu.cosalamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20de%20T%f3rax.pdfTrauma de tórax 9 LAUREANO Q UINTERO B. - M ARIO A LAIN H ERRERA Manejo inicial del

167ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

JOSÉ DE RIBERA (1591 � 1652)La Santísima Trinidad, hacia 1635Óleo/lienzo, 266 x 118 cm.

168

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Trauma de tórax9

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Manejo inicial del trauma torácico

Introducción

El trauma continúa siendo una de las principales causas

-2,4

En contraste con estas cifras, menos del 10% de los

traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes

requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser

tratados con proce dimientos y técnicas que se encuentran

al alcance de cualquier 3,8,9

En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se

recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que

abar có un período comprendido entre enero y junio de ese

año y se encontró una mortalidad del 10%.14

Los servicios de urgencia de los hospitales, así como

los cen tros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven en-

frentados a situaciones de emergencia que exigen decisio-

nes rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden

salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de

trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y

parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna.

Mecanismo del trauma

1. Trauma penetrante.

2. Trauma cerrado.1

Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por

trauma torácico reportada en la literatura mundial se en-

realizado por Lalsie y cols.22

se concluyó que del total de

16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.

En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante

los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols.23

se han repor-

tado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se

debieron a trau ma penetrante (45% por bala y 35% por

arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma

penetrante (14% por acci dentes de tránsito, 4% por peatón

arrollado por auto y 6% por otros).

1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanis-

mos cau santes de la lesión producen comunicación

mediastino con el exterior.

Se basa en el principio físico

E= 1/2 m.v

Donde E = energía,

m = masa

v = velocidad.

Con estas premisas podemos decir que los traumas

ocasiona dos por arma de fuego producen lesiones que

dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-

170


tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la

lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía

transmitida se incrementa en proporción geométrica.

(me nos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y

2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).

Después de la penetración y durante su paso a través

mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por

un fenómeno llamado efecto cavitacional.

Los misiles de baja velocidad causan laceración y

destrucción local de los tejidos en su camino, similares a

las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren

para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.

-

dad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la

producción de la herida de la entrada.

Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea

recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los

huesos y planos faciales.

La dirección del misil y la magnitud del daño no pue-

den ser pronosticadas por la simple información acerca del

sitio de per foración inicial y el ángulo en que fue disparado.

Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,

piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación

de la misma.

2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión

no pro ducen una comunicación entre los espacios

pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesio-

nes producidas así se pue den generar por aceleración,

desaceleración, compresión y cizallamiento.

Se basa en el principio físico

m = masa

a = aceleración

El trauma torácico cerrado usualmente compromete

varios sis temas u órganos.1

Las muertes por trauma torácico presentan en general

un com portamiento trimodal:

cora zón o de la aorta ascendente o descendente, en el

77% de los pacientes.

General mente son secundarias a taponamiento cardiaco

u obstruc ción de la vía aérea.

res piratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no

reconocidas.4,6

Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que

dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta

-

Perspectiva histórica

Los primeros registros de trauma torácico incluyen un

reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical

Papyrus, es crito en el 3000 a.C.

Descripciones hechas por griegos y romanos consi-

deraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales.

Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200

a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por

armas cortopunzantes, en gladiadores.

cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después

del hecho.

El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observa-

ron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes

en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax.

Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones

bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%

a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra

fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la

toracotomía en aquellos sangrados masivos.

El principal avance en el manejo de la vía aérea, como

com ponente fundamental en el adecuado tratamiento de

los pa cientes con traumatismos torácicos, se dio durante

la guerra de Vietnam.

impor tantes avances en el manejo de este tipo de traumas,

Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA


en la vida civil se han venido presentando cada vez con más

frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el

incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun-

zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4

Correlaciones anatómicas5

El tórax es una estructura músculo esquelética que contie-

ne el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones,

incluidas al gunas abdominales. El conocimiento de sus ele-

mentos anatómi cos básicos es fundamental para enfrentar

de manera adecuada el manejo de sus lesiones.5

Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho

y un ex tremo inferior ancho, con la particularidad de que

ambos extre mos están cortados oblicuamente: el superior,

de delante y aba jo hacia atrás y arriba; y el inferior, en

más, el ovoide está algo aplanado

de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el

esternón, es más corta que la posterior, en cuya composi-

ción entra la columna vertebral. La cavi dad torácica tiene

otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un

tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal

supera el antero-posterior.

La caja torácica consta del esternón, doce vértebras

torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos

cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas

-

ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la

columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a

las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la

base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio

y la inserción de los ligamentos costo-claviculares.

Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada

uno su articulación con el esternón, mientras que los de las

costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal,

antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La

once y la doce son libres y son llamadas .5

El ángulo de Louis casi siempre es palpable y per-

cación rápida de la segunda costilla por

su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano

paralelo a la horizontal atra viesa dicho ángulo y la cuarta

o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bi-

furcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras

que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba.

La longitud de las costillas aumenta de manera gra dual,

de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral

pro gresivo de las uniones costo-cartilaginosas.12

Músculos del tórax

Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su

ma yoría en capas: externa, media e interna.5

Paredes anterior y lateral

superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor,

subclavio y serrato anterior.

e inter nos; subcostales y transverso del tórax.

Pared posterior

romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y

serratos posteriores.

transversos y elevadores de las costillas.

La arteria (arteria intercostal anterior �rama de la arteria

mamaria interna; arteria intercostal posterior� rama de la

arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada es-

pacio intercostal están en un plano profundo a los músculos

intercostales inter nos y externos y se sitúan justo por detrás

del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape

de la distribución de ner vios adyacentes, de modo que por

lo general no ocurre la anes tesia completa de un espacio

intercostal a menos que se apli que también a los espacios

inmediatos superior e inferior correspondientes.9

Compartimiento interior del tórax

La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,

el que se mue ve de manera muy activa líquido, hay fagoci-


172


tosis intensa de células y desechos (lo que contribuye a la

resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y

se sellan las fugas de aire y de líquido capilar.12

Se divide

en pleura parietal y pleura visceral. La parietal está adosada

a la pared interna de la caja torácica y al diafragma, y la

cie pulmonar, la cual se

continúa sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la

pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que

se llama espacio intrapleural, y normal mente tiene una

presión de -4 torr. Cuando los pulmones están muy dis-

da,

la presión intrapleural necesaria para dilatar los pulmones

puede ser hasta de -12 a -18 torr.13

Mediastino

El interior del tórax se ha dividido en mediastino superior

y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos

planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular

del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical y

corresponde a la abertura superior del tórax. El otro, inferior

y horizontal, se ex tiende del ángulo esternal al borde inferior

de la cuarta vértebra torácica. El mediastino inferior, situado

entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:

el anterior, localizado entre el esternón y el pericardio;

el medio contiene el pericardio, el corazón y los grandes

vasos; el posterior se extiende por detrás del pericardio y

el diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce.5

Las estructuras contenidas en el tórax y que son de

vital impor tancia para la evaluación y manejo del trauma

torácico son:

5

5,11

Diafragma

inferior de la cavidad torácica y separa ésta de la abdomi nal.

Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes:

esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el

tendón central, formación trifoliada ubicada por debajo del

co razón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta

La inervación del diafragma está dada por los nervios

región periférica recibe además inervación de los nervios

toracoabdominales.

Este músculo es el de mayor trascendencia en la res-

piración. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro

tendinoso hacia abajo; el volumen del tórax aumenta y la

presión intratorácica disminuye.

cava inferior.5

En las correlaciones anatómicas es preciso hacer

del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos

1. Área precordial: Limitada por arriba con el borde

inferior de las clavículas y por abajo por el reborde

costal inferior, entre las líneas medio claviculares.

2. Área toracoabdominal: Limitada por arriba en la

parte ante rior por una línea imaginaria trazada a nivel

del cuarto espacio intercostal por detrás; una segunda

línea trazada cruzando los ángulos de las escápulas. El

límite inferior corresponde por delante y por detrás al

reborde costal inferior.

3. Área de los grandes vasos: Localizada entre las líneas

paraesternales desde el segundo espacio intercostal por

aba jo, hasta el cartílago cricoides por arriba.

Fisiopatología

1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas,

los órga nos vitales intratorácicos y abdominales supe-

riores.



2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio.

La expansión de la pared por los músculos de la respira-

en disminución de la presión intratorácica, con el con-

secuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones.

La expulsión activa del aire resulta de la elevación del

La adecuada ventilación y oxigenación dependen de

la integridad de la pared torácica para cumplir con estas

dos funciones.

Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción

de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras

subyacen tes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras

abdomina les superiores.

-

torios serios si se presentan movimientos paradójicos de

la pared torácica.

Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.

Los pe netrantes, además de lesionar las estructuras anató-

micas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la

disipación de energía, situación que se presenta en trauma por

proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente

relaciona dos con la masa y la velocidad de los mismos.

Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de

alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por

proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local.

Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por

cuatro me canismos:

1. Rápida desaceleración

2. Rápida aceleración

4. Compresión5

Son tres los eventos que se suceden en el trauma de

tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables

de las ma nifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.

Hipoxia

Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila-

ción e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia,

etc.). Duran

sanguíneo cere

proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando

no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilata-

ción cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria,

mientras que en la circulación pulmonar ocurre vaso-

constricción (aumento de la resistencia) para desviar el

sar

vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de

la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales

pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez

Los efectos de la hipoxia son disminución de la activi-

dad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios),

que llevan al paciente al coma y a la muerte.

Hipercapnia

Es el aumento de CO2 en la sangre. Lo habitual es que

secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO2 y

-

nados y se acumula en la sangre.

Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra

en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papile-

dema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está

entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.

Cuando al canza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la

anestesia y la muerte.

Acidosis

Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La

-

Manejo inicial

El trauma torácico exige un proceso racional de toma de

deci siones y un manejo priorizado de las lesiones.2,4

El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación

clí nica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte

respiratorio.4


174


Es necesario individualizar el tratamiento que debe pro-

En urgencias se debe efectuar una valoración inicial.1

Revisión primaria y tratamiento

El manejo inicial del paciente con trauma torácico

debe consis tir en:

Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a

buscar la reversión de la hipoxia, que es el princi pal evento

-

maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente

de mane ra inmediata (en un tiempo menor de una hora).

Estas lesiones son:

2. Neumotórax a tensión

5. Taponamiento cardiaco

El manejo inicial de estas lesiones que amenazan

la vida re quiere usualmente un adecuado examen físico.

Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar

la intervención terapéutica.2

1. Obstrucción de la vía aérea El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte

de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento

esen cial durante la resucitación de todos los pacientes

traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y

aditamentos para man tener la vía aérea permeable; sin

embargo, se sigue conside rando la intubacion orotraqueal

como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es

posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de

lesiones asociadas y a la necesi dad habitual de inmovilizar

la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es

preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o

utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar

que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la

máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos

han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso

de técnicas quirúrgicas.

clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento

-

tilación con una más cara, con intubación o con ambas».15

La obstrucción de la vía aérea puede presentarse

de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un

signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada

valoración ini

problema, y subsecuentes controles periódicos.

Existen algunos signos objetivos de la presencia de

obstruc ción de la vía aérea como los siguientes:

En pacientes traumatizados existen múltiples causas

de obs trucción de la vía aérea, como se muestra en la

siguiente tabla:

Lesiones maxilofaciales

Edema

Pérdidas dentales

Pérdida del soporte de la lengua

Inmovilización de la columna cervical

Parálisis del nervio laríngeo recurrente

Lesiones subglóticas

Obstrucción Coágulos

Vómito

Cuerpos extraños

Quemaduras con edema asociado



Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas

en un paciente con traumatismos del tórax y requieren

atención inmediata.15

A. Técnicas para mantener la vía aérea

permeable

1. Elevación del mentón

Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandí-

mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime

suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe

pro ducir extensión del cuello.

2. Levantamiento mandibular

Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas

manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia

arriba y hacia adelante.

3. Cánula orofaríngea

Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta

la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga

ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con

traumatis mos importantes de la cavidad oral, con lesiones

del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un

grave compro miso del estado de conciencia, probablemente

será difícil el uso de la cánula

4. Cánula nasofaríngea

Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo ob-

jetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula

permitirán su uso.

dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida

rica en oxígeno.

Existen tres tipos:

1. Tubo orotraqueal.

2. Tubo nasotraqueal.

Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de

intubar a un paciente podemos mencionar:

otros medios.

2

2 a FiO

2

2 2

2 a FiO

2

C. Vía aérea quirúrgica

En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el

medio de las técnicas anteriores se realizará a través de

una cricotiroi dotomía quirúrgica, considerado un método

sen cillo, asociado con menos incidencia de sangrado y

menor tiem po para efectuarse. Por estas razones sólo nos

referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.

Cricotiroidotomía

Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16

a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los

cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una inci sión

a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-

tomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técni ca

permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con

mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los


176


va sos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la

hipoxia y la hipercarbia.15

-

mienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad

que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único

2. Neumotórax a tensión Se presenta cuando la lesión que genera comunicación

de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula

de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared

torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso

del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el

traumatismo, tanto abier to como cerrado, constituye una

de las principales.

En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a

tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar

el manejo del problema.

Manifestaciones clínicas

-

cardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia

unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas

del cuello, ciano sis. En el hemotórax masivo se presentan

los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a

la percusión puede con siderarse un hallazgo semiológico

que orienta el diagnóstico.

Manejo

Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar

-

patología del cuadro al disminuir la presión dentro de la

cavidad pleural.

El manejo se establece mediante la colocación de una

inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax

en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada

evacuación del aire.3 Es preciso mencionar que este manejo

puede ser consi derado inicial cuando las circunstancias de

la atención y la ex periencia de quien atiende el caso así lo

permitan.

3. Tórax inestable Se presenta cuando un segmento de la pared torácica

pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torá-

cica, situación ge neralmente asociada con la presencia

de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones

importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin

embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es

consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar

que subyace lesionado.

traumatis mos de la pared torácica y con tórax inestable, no

muestran las fracturas costales no es evidente la separación

condrocostal.

Manejo

El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la

administra ción de oxígeno húmedo y como pilar funda-

mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el

segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el

dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación,

atelectasias y retención de secreciones.3,8

hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con

ventilación me cánica, y la principal indicación para esta

conducta es la pre sencia de falla respiratoria, apoyada la

decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre-

cuencia respirato ria y la mecánica respiratoria.8

En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared

no quirúrgico.

4. Hemotórax masivoEl hemotórax masivo resulta de la acumulación de ma-

nera rá pida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad

torácica.3,16,17

acumula ción de sangre en el tórax tiene que ver con el au-



mento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con

la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que

lo desvían y producen la disminución del retorno venoso

responsable de las mani festaciones clínicas de la entidad

(distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas

con la grave pérdida sanguí nea, responsable a su vez de

las manifestaciones del choque hipovolémico presente en

estos pacientes.

Manejo

El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el

drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de

un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más

de san gre, este paciente se considera candidato a cirugía

y debe ser trasladado a sala de operaciones para una tora-

cotomía inme diata.

En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha

sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que

termi nan siendo indicación para toracotomía con base en

la adecua da observación clínica del paciente. Básicamente

el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido

aceptado como un valor que motiva la realización de la

toracotomía de urgencia.3,17

adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de

la volemia.

5. Taponamiento cardiaco La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetran-

tes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado

tam bién puede encontrarse acumulación de sangre en la

cavidad pericárdica.3

Dada la acumulación de sangre en el saco peri-

cárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se

produce un aumento de la presión intracavitaria, lo

que restringe el llenado ventricular diastólico y la

perfusión coronaria.

Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación

venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos,

que constitu yen la denominada tríada de Beck que sólo se

encuentra pre sente en el 30% - 65% de los casos.

-

grados, así:

Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y

se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia

compensa dora, índice cardiaco bajo y tensión arterial

media baja.

Grado II: Con más de 200 cc de sangre y ma yor aumento

de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y ten sión

arterial baja.

Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala

la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un

marcado au mento de la PVC, con hipotensión grave,

bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan

cardiaco subsecuente.

La liberación del taponamiento debe hacerse a través de

toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis,

debi do a la alta posibilidad de resultados positivos falsos

y negati vos falsos, además de lesiones iatrogénicas secun-

darias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia

de un ciruja 7

Toracotomía de resucitación Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En

ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias,

toracotomía in mediata, toracotomía en el servicio de ur-

gencias, toracotomía de resucitación.

Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los

pacientes o agónicos y cuyo propósito es evitar

la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos

que se encuen tran «casi muertos» pero que conservan sig-

nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe

entender por signos vita les presentes una tensión arterial

medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a

40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su

parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,

cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier res puesta al dolor

y una actividad eléctrica supraventricular.7,19,20

Objetivos de la toracotomía de resucitación:

1. Manejo del trauma cardiaco.


178


2. Control de la hemorragia intratorácica exanguinante.

4. Masaje cardiaco directo.

sangre.

Indicaciones para toracotomía

de resucitación

Tiene como objetivo primario la restauración de signos

vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala

de operacio nes, mientras que la toracotomía urgente no

resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con

signos vitales que re quieren la intervención dentro de las

siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones

que se darán.

de un día de la admisión.2 Debe realizarse en sala de ope-

raciones y por un cirujano con experiencia.

Entre las indicaciones de la toracotomía de resucita-

ción están:

exsanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico

no controlado, o taponamiento cardiaco.

En trauma cerrado causa mortalidad por encima del

Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o

de los grandes va sos.

Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que

Toracotomía traumática no resucitativa

1. Urgente

manejo selectivo. 2

En las páginas anteriores se hizo un registro de las

lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la

revisión prima ria, objeto de la presentación; sin embargo,

se debe recordar que no son las únicas lesiones que pueden

ocasionar la muerte de un paciente con trauma torácico.

1. Contusión pulmonar.

2. Contusión cardiaca.

5. Ruptura traqueobronquial.

En la valoración secundaria del trauma de tórax está

indicada, en la mayoría de los casos, la utilización de ayudas

siguientes:



Manejo inicial del trauma torácico

Trauma de tórax

Inestable Estable

Obstrucción

de vía aéreaNeumotórax

a tensión

masivoNeumotórax

abierto cardiaco

Intubación cricotiroidotomía

toracostomía

Cierre de la herida

Trauma de tórax

Estable

Manejo de áreaespecífica

Rx de tórax

Colección significativa

Sí No

Monitoría clínica

Inestable

o más

Sí No

Observación clínica


180


Evaluación en los servicios de urgencias

Anexo

En los servicios de urgencias el trauma torácico es una de

de rá pida decisión y procedimiento del equipo a cargo.

al manejar esta situación, ya que de ninguna manera

requiere de la pre sencia inmediata, en la mayoría de

los casos, de un cirujano de tórax o de un cirujano de

trauma:

maneja dos sin necesidad de cirugía.

urgen cias entrenado en detectar los eventos más co-

munes y en las maniobras básicas para solucionarlos.

-

mental: inspección, palpación, percusión y auscul-

tación, es la pie dra angular de cualquier decisión.

en en trenamiento deben tener claros los criterios de

que se pierde.

presenta en el capítulo sobre pautas generales se hace

claridad en que el primer postulado es detectar y manejar

las situaciones amenazantes para la vida.

Una vez que ha sido valorado y manejado el com-

pasa a evaluar el com ponente ventilatorio en busca de las

Lesiones amenazantes para la vida en forma inmediata

Neumotórax a tensión

No espere que su paciente tenga toda la gama diagnóstica

que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,

pero tam poco se precipite a puncionar o a hacer toraco-

cualquier paciente con trau ma torácico cerrado o pene-

Practique juiciosamente inspección, pal pación, percusión

y auscultación. La presencia de disnea, timpanismo a la

percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios a

su diagnóstico. La cianosis es muy tardía y la in gurgitación

yugular o desviación traqueal no siempre estarán presentes.

La hipotensión, la condición de choque, pueden existir y

desviar la atención a otros diagnósticos. Ten ga cuidado. El

neumotórax a tensión es una de las causas de choque que

no tiene manejo quirúrgico.

No envíe al servicio de radiología a un paciente con esta

sos pecha diagnóstica. Recuerde que una placa de tórax que

le muestra un neumotórax a tensión indica que el paciente

omitir accio nes de solución inmediata.

Proceda a colocar tubo de tórax con los lineamientos

que pue de encontrar en la sección PROCEDIMIENTOS

de este texto.



Hemotórax masivo

Mientras las mani

-

son ante todo hemodinámicas. Un paciente con trauma

torácico que se pre sente con algo de palidez, sudoración,

disnea, taquicardia, hipotensión, matidez a la percusión

torácica y disminución del murmullo vesicular debe

hacerle pensar de inmediato en este diagnóstico. Con la

certeza diagnóstica debe proceder a colo car un tubo de

toracotomía, determinando cuidadosamente la cantidad

de drenaje. Mil centímetros cúbicos de sangre o más al

momento de la colocación del tubo de tórax obligan a

considerar la posibili dad de cirugía torácica inmediata.

Primero, porque se presume que puede existir sangrado

-

tante de hemotórax residual.

En algunos equipos de trabajo se acostumbra esta-

valoración integral de cada caso conduce a la decisión

quirúrgica inmediata.

Una vez colocado el tubo de tórax la valoración de cada

la necesi dad de cirugía.

Tórax inestable

E -

de trauma de todo el mundo.

-

varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran

es la dedicación disciplinada de atención a cada paciente y

el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursará

la atención a evi tar complicaciones y a descartar lesiones

asociadas en otros sistemas.

plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente

valorado; medición secuencial de gasimetría arterial; oxi-

genoterapia y seguimiento clínico constante son vitales para

el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a

probables lesiones abdominales con la anal gesia. Sencilla-

mente entramos con todo contra el dolor, y al perder los

criterios objetivos de valoración abdominal pedimos de

rutina un Scan de abdomen.

Si la condición del paciente llena criterios clínicos de

básicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo

con respira ción asistida. Frecuencias respiratorias persis-

de entendimiento del paciente deben conducir precozmente

a ventilación asistida.

Debemos aclarar que idealmente todo paciente con

diagnósti co de tórax inestable debe ser manejado en una

unidad de te rapia intensiva.

costales con osteosíntesis.

Neumotórax soplante o comunicante

-

municante o soplante. La solución de continuidad puede

ser amplia o pe queña. Lo trascendente es que si el diámetro

colapso pulmonar, desplaza miento mediastinal y com-


182


plicaciones de carácter respiratorio y hemodinámico que

mayor posibilidad de este problema.

Una lesión soplante no requiere de estudio radiológico

torácico para su diagnóstico. Usted debe proceder a limpiar

Recuerde que la lesión comunicante implica penetra-

ción en la caja torácica y que un examen cuidadoso debe

Taponamiento cardiaco

La herida cardiaca tiene una connotación especial en el

manejan es tos eventos, entender que un paciente con una

lesión cardía ca penetrante puede tener un excelente pronós-

tico si se ma neja con oportunidad. Las lesiones en el área

precordial de ben hacer sospechar siempre esta posibilidad.

Cualquier pa ciente que presente herida penetrante en este

-

cias en esta do de descompensación hemodinámica debe

el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el

hemodinámica mente estable la conducta en el equipo de

-

-

sido aceptada en la mayo ría de grupos de trauma como el

estándar diagnóstico.

La pericardiocentesis no es una opción válida en mu-

positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco

usualmente hay coágulos abundantes en el saco pericárdico

ninguna opción de cirujano y en los que las distancias o el

escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera

ser una opción, aun que debe tenerse en cuenta que no va

ocasiones y que requiere personal entrenado.

Algunas consideraciones

Colocar un tubo de tórax no es una maniobra libre

de complica ciones. Las situaciones amenazantes para

-

delegándola en el residente de menor experiencia o en

el interno de turno en los servicios de urgen cias. Los

condiciones preexistentes.

Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemática del trauma,

el vector de la lesión y la condición clínica del paciente,

pues pre cipitarse a colocar un tubo podría determinar ya-

trogenia inacep table.

Colocar un tubo de tórax en presencia de una hernia

agravar la situación del paciente.

Colocar un tubo de tórax por el hallazgo de una

y que corresponda en realidad a una atelectasia puede

ser un error común si no se evalúa con cuidado el estu-

radiología.

Valle he mos establecido la sana costumbre de interactuar

de radiología ante cualquier duda de interpretación radio-

lógica, y esto nos ha enseñado mucho.

Indicaciones de toracostomía

en el trauma torácico

Usted debe colocar un tubo de tórax en las siguientes

circuns tancias :



-

rador.

-

Lesiones amenazantes para la vida detectadas durante la valoración secundaria Un objetivo primordial de la valoración primaria es la

detección y manejo de lesiones amenazantes para la vida.

Por su connotación y sus características, dichas le-

siones sue len ser obviamente más evidentes y de mayor

tipo de lesiones que aunque podrían ser evidentes desde

-

ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones

posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes

si no son manejadas con parámetros claros.

Ruptura traumática de la aorta

Es una causa común de muerte súbita en la escena de acci-

dentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. La

altura del istmo aórtico.

-

equipo de aten ción en urgencias. No suele haber signos y

del hemato ma en la adventicia aórtica.

Todo paciente que usted atienda como consecuencia

de situa ciones de desaceleración o de cinemática de trauma

que com prometa el componente mediastinal debe ser tribu-

tario de eva luación cuidadosa. El dolor torácico, particular-

mente medioes capular, signos discretos de hipovolemia y

-

nerse siem pre en cuenta los signos radiológicos compatibles

con lesión vascular mayor:

Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad

-

-

versitario del Valle al sospechar lesión aórtica es la toma

-

Naturalmente, una vez hecho el diagnóstico debe

procederse a la cirugía correctiva.

Lesión traumática del diafragma

-

Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal

Cuando la lesión es penetrante el mecanismo natu-


184


pueden en contrarse asintomáticos aún en muchos casos y el

-

antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del

-

la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de

tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades

neumotórax o hemotórax se prac ticará toracoscopia y el

paciente quedará con su tubo de tórax.

se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir

innecesariamente el tórax.

-

se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento

y probable estran gulamiento del componente abdominal

en el tórax y esta situa ción se asocia a una mortalidad

Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so-

metida a estudio laparoscópico o toracoscópico, excepción

hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-

-

tección contra la posibi lidad de herniación. Los pacientes

con esta última situación no se intervienen, y se tratan con

observación que descarte le siones asociadas. Naturalmente,

si la lesión toracoabdominal derecha posterior cursa con

ser llevado a cirugía inmediata inde pendientemente de las

consideraciones anteriores.

Lesión esofágica

ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los

resultados de una mediastinitis como complicación usual

resul tantes de trauma penetrante y el segmento que más

común el segmento distal.

Clínicamente es importante poner mucha atención al

dolor torácico abdominal de características inusuales o de

mediastinal, el aumento del espacio entre la tráquea y las

-

inmediata ante la sospecha de mediastinitis.

Lesión traqueobronquial

Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva-

luación secundaria, la lesión del árbol traqueobronquial es

-

cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen

subcutáneo o aun por descompensación hemodinámica.

pulmonar o una combinación de estas.

drenaje abundante y persistente de aire sin resolución del

neumotórax.

Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o

y drenaje abun dante de aire por el tubo de toracostomía,



la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre

lo contrario el pacien te debe ir de inmediato a cirugía para

manejo de lesión de la vía respiratoria. Conductas contem-

plativas o medidas de observa ción en estos casos suelen

Trauma cardiaco cerrado

Esta situación involucra una gama de posibilidades que

inclu yen la contusión miocárdica, la ruptura de la cavidad

cardiaca o la ruptura valvular. La contusión genera una

puede llegar a un cuadro comple jo en el que se presentan

Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría

-

contusión cardíaca. Este estudio encontró que cambios

-

mento ST, inversión de la onda T o anormalidades de la

conducción sugerían pacientes en riesgo de complicaciones.

-

acuer do con la evaluación inicial.

du rante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado

debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los

La discipli na en el cumplimento de pautas cuidadosas para

mejores resultados posibles en cada paciente.


186


Trauma cardiaco

La herida del corazón es uno de los temas que más

controver sia han generado tanto para el mundo artístico

relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba

el alma. Desde la Ilíada

y Paré se trató de describir la forma en que se lesionaba

el corazón y cómo esta lesión inde fectiblemente conducía

a la muerte.

En nuestro tiempo las lesiones cardiacas están aso-

ciadas a un alto índice de mortalidad y por ello una mejor

comprensión y conocimiento de este tema deberán contri-

buir a aumentar la sobrevida de los pacientes.

Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de

nueve mi llones de lesiones traumáticas comprometen el

tórax cada año, y de las muertes traumáticas un 22% a

25% se deben a trau mas torácicos.70

de los sistemas hospita larios que han ido incrementando

la velocidad con que se trans porta a los pacientes hasta el

joría en el recurso para la

atención misma, alrededor de un 60% de las personas que

sufren una herida penetrante del cora zón mueren en el

sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinación,

taponamiento cardíaco, laceración de una ar teria coronaria

o un daño vascular mayor. Sin mencionar el cam bio en la

epidemiología de las lesiones cardiacas, que antes en su

mayoría se debían a las armas cortopunzantes y ahora a

proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad

en accidentes de tránsito, dichas lesiones conti núan repre-

sentando un reto para los cirujanos de trauma y para los

centros donde se atiende a estos pacientes.70,71,72

En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena

es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,

según un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores.87

Presentación clínica La herida del corazón tiene tres formas de presentación

clí nica: taponamiento cardíaco, hemorragia exsanguinan-

te o paciente con herida precordial y sospecha de herida

cardiaca que se encuentra estable hemodinámicamente

(Figuras 1 y 2).

Figura 2. Clásica herida precordial con paciente estable.

Figura 1. Imagen de derrame pericárdico en el paciente estable.



En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la

sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efec-

to protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso

del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los

movimientos cardiacos, disminuyendo así el volumen de

latido y su efecto llega a ser deletéreo; esto se compensa

con un aumento en la presión de la aurícula derecha y un

incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho;

luego este aumento en la presión des vía el septum hacia

la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo;

termina en hipotensión, isquemia miocárdica, acidosis sisté-

mica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de

los pacientes presentan ingurgitación yugular, hipotensión y

velamiento de los ruidos cardíacos, que se cono ce como la

tríada de Beck.76,84,86

Sin embargo, otros signos que ayudan

para establecer el diagnóstico son el pulso paradójico, un

paciente que no es capaz de permanecer en posición supina,

y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial

compromete el corazón hasta no demostrar lo contrario.88

El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre

a la cavidad pleural o al exterior, la mayoría muere en el

sitio de la escena. Si alcanzan la atención en un hospital,

presentarán signos de choque hipovolémico.76,84,88

En pacientes que se presentan estables pero con una

herida con alta sospecha de lesión cardiaca se debe recurrir

a alguno de los métodos diagnósticos disponibles en cada

centro de aten ción. Empero, el desenlace de este grupo de

pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por

presentarse con un taponamiento tardío que en cualquier

gran posibilidad de fallecer.76

en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma

son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto

que es el tapona miento cardíaco y la muerte.

Trauma cerrado

Debido al desarrollo tecnológico y a la industria automoto-

ra, cada día aparecen en el mercado vehículos más veloces

y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles

donde se puede circular a mayor velocidad.

Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de tórax

sea una de las consultas más frecuentes en los centros de

urgencias. En una revisión hecha en Finlandia entre 1972

y 1985 encontraron 3.468 accidentes de tránsito con 1.121

(26.9%) traumatismos del tórax, representando la segunda

causa de lesión y la primera de muerte.73

En nuestro medio en el año 1995 se realizó un estudio

durante nueve meses que incluyó a 4.961 pacientes de

accidentes de tránsito, y de ellos el 70% tenían trauma de

tórax y abdomen.95

El trauma cerrado del corazón es uno de los mayores

retos diagnósticos a los que se enfrenta el cirujano de trau-

ma; si bien esta lesión puede variar desde una contusión

cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones

provocadas por un trauma contuso del corazón se deben

principalmente a los acci dentes de tránsito a alta veloci-

dad, y en menor proporción a caídas de alturas, traumas

violentos direc tos o lesiones por estallido; más raras son las

lesiones iatrogénicas al aplicar maniobras de masaje cardía-

co durante una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones

encontradas varían desde una contusión cardiaca, ruptura

de la pared cardiaca, ruptura del septo, daño valvular,

hasta daño a un vaso coronario y laceración al pericardio.

Los mecanismos implica dos en la lesión comprenden la

desaceleración rápida, la trans ferencia directa de energía

durante el impacto en el tórax y la compresión del corazón

entre el esternón y la columna.75,76,77

Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-

ves del corazón que no alcanzan a recibir atención médica

fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que

logran acceder a un centro de trauma con signos vitales

presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y

ello depende de la efectivi dad con que se busque la lesión

cardiaca.75

La mayoría de los pacientes al momento de la

consulta son asintomáticos, y se ha reportado que fracturas

costales múltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-

tación cardiaca y estigmas de trau matismo en el tórax son

indicadores para aumentar la vigilan cia y sospechar una le-

sión del corazón.73,75,76

El enfoque del trata miento en dicho


188


paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo

cardíaco continuo durante 24 horas mientras se le practica

una ecocardiografía para detectar la presencia de derrame

pericárdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer

mas

seriados u otro tipo de procedimientos diagnósticos, ex-

cepto en el paciente con trastornos metabólicos, paciente

an ciano o cardiaco y/o hemodinámicamente inestable,

-

guimiento. En nuestro hospital, si el paciente está estable

y la ecocardiografía fue positiva, se le debe practicar una

ventana pericárdica subxifoidea. Si el paciente está ines-

table, con ecocardiografía positiva o negativa, debe ser

llevado a toracotomía.74,75,76,77

Trauma penetrante

Debido al aumento de la violencia en nuestro país y a la

relativa facilidad de la población para acceder a un arma,

cada día nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de

personas heri das con diferentes objetos. En la Figura 3 se

muestra el área precordial que en el Hospital Universitario

nido para sospechar compromiso del

corazón.

Se reporta en la literatura un cambio en el comporta-

miento, a través del tiempo, en el tipo de arma utilizada.

heridas cardiovascula res, 539 afectaban el corazón y un

50% fueron por arma de fuego.81

En una revisión de autop-

sias durante los años 1985 y 1986 realizada por Naughton

y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por

arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante.71

Sin

das producidas

por arma de fuego.72

En el Hospital Universita rio del Va-

lle se han realizado tres estudios al respecto. El pri mero

de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,

donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un

86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de

fuego.85

Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores

revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por

arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra

revisión hecha por Currea y colaboradores mostraron un

63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma

de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.86

En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,

los es tudios muestran resultados similares, con alrededor

de un 37% para el ventrículo derecho, 30% para el ven-

trículo izquierdo, 7% para la aurícula derecha y 2% para

la aurícula izquierda70,71,72,86

Esto parece explicarse por

la posición anterior de los ventrículos, especialmente el

derecho, y la relativa protección que le ofrece su posición

posterior a las aurículas.

La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado

en di

varios fac tores como la estructura cardiaca comprometida y

el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia

la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.

Figura 3. Área precordial.

Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.

No. de casos Mortalidad

Autor HPAC HPAF HPAC HPAF

Naughton2 28 (39%) 41 (57%) 68% 97% 18 303 (47%) 279 (42%) 60% 81% 3 68 (64%) 37 (35%) 35% 83%

1 130 (67%) 62 (32%) 20% 40%



Métodos diagnósticos

Ventana pericárdica subxifoidea

Es el método gold-stándard para el diagnóstico de hemo-

pericardio. Se realiza con una incisión vertical por la línea

peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si

existe sangre dentro de él. Si bien es un método invasivo,

es seguro, rápido y preciso.76,90

aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exá-

menes negativos, continúa siendo el método diagnóstico

en nuestro hospital.76,90

Sin embargo, hoy en día ha sido

desplazado por otros métodos no invasivos. En la Figura 4

se observa un paciente con una herida precordial que ingre-

só al hospital hemodinámicamente estable y fue llevado a

venta na pericárdica, hallándosele una herida cardiaca, por

lo que hubo que realizársele una toracotomía.

Ecocardiografía

Este método ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,

diag nóstico de derrame pericárdico, y detecta líquido a

partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando

concomitan temente existe derrame pleural o neumotórax,

pues puede con -

men costoso y de dis ponibilidad limitada debido al recurso

humano que no está pre sente las 24 horas del día.84,89,91

Ecografía subxifoidea

Este método, derivado del Eco-Fast para detectar líquido

libre en la cavidad peritoneal, demostró un excelente

comportamiento al momento de evaluar la presencia de

derrame pericárdico, con la ventaja de ser repetible, fácil

de realizar y de costo bajo. Se demostró además que puede

ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en

la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y

men de elección

en el paciente con trauma cardíaco, hemodi námicamente

estable.92,97,98,99

En la Figura 5 observamos un fotograma

de una ecografía subxifoidea donde se ve el líquido libre en

el espacio pericárdico, compatible con hemopericardio en la

parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrículo

izquierdo desplazada por el derrame.

Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericárdica y toracotomía.

Figura 5. Ecografía subxifoidea

Dentro del estudio del trauma cardíaco, debido a su

complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarro-

llar algún método que permita, a través de una evaluación


190


rápida, predecir la evolución de los pacientes y con ello

aproximarse al mejor trata miento posible; además, que

posibilite la confrontación entre el tipo de pacientes aten-

didos reportados en los diferentes trabajos que se publican

y la información entre diversas hospitales. Para ello se han

desarrollado, luego de muchos estudios, los índices de

lesión cardíaca en cirugía, convirtiéndose en el índice

anatómico más acepta do (Tabla 1).

-

ces de trau ma, realizado por Coimbra y colaboradores, se

con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.

Tabla 1. Clasificación de la AAST para lesión cardiaca.

Escala orgánica de lesiones cardiacas

Grado Descripción de la lesión

I

II

Sin taponamiento.

III

oclusión de vasos coronarios sin insuficiencia. Con taponamiento. Como en III pero con insuficiencia cardiaca asociada.

IV

Lesión con oclusión coronaria proximal.

VPerforación del ventrículo izquierdo.

VI Lesiones extensas con pérdida de > 50% de una cámara cardiaca.

que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad

Ivatury y colaboradores desarrollaron el Índice Fisioló-

gico, que se basa en el estado clínico del paciente al ingreso.

De acuer do con los parámetros que se observan en la Tabla

2 se asig nan 5 puntos a cada categoría, y se puede llegar a

ninguno de los pacientes que llegó con un índice superior

Tabla 2. Índice fisiológico

Clasificación Puntaje Signos clínicos

Choque 5

10 Semiconsciente, pulso filifor-me Sin presión, respiración débil.

15 en el transporte.

Muerto al arribo 20 Sin signos vitales desde el primer contacto.

Tabla 3.

Escala de coma

de Glasgow

Presión arterial sistólica

Frecuencia respiratoria

Valor asignado

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

y demostraron cómo el nuevo índice resultante, conocido

-

ner dos medidas que pueden ser útiles en dos escenarios

En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,

donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12

y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe



En el segundo caso es en el ambiente hospitalario,

donde los valores de las tres variables se multiplican por

un valor cons tante y se obtiene un número que se asocia

con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a

-

escala de coma de Glasgow.

En este mismo estudio se evalúa la presencia de

-

tor para la morta lidad en el trauma cardiaco penetrante, y

la conclusión a la que llegan es que la verdad es elusiva

hasta el momento y se nece sitan estudios que evalúen el

Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema

Universitario del Valle es motivo de constante revisión.

Se pretendió con este capítulo dar a conocer los aspectos

relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la apro-

ximación diagnóstica que se practica en esta institución,

con la intención de entusiasmar a otros a continuar con el

estudio del trauma en nuestro país.

Manejo del trauma cardiaco

Inestable Estable

Cirugía

Ecografía subxifoidea

Ventana pericárdica subxifoidea

Positiva Negativa

Salida

resultado, hasta que un estudio que está en marcha permita evaluar su validez.

*

Tabla 4.

Valor del RTSPorcentaje de supervivencia

8 0.988

7 0.969

6 0.919

5 0.807

4 0.605

3 0.361

2 0.172

1 0.071

0 0.027


192


Trauma transmediastinal

El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del

tórax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa

varios elementos que generalmente se analizan por sepa-

rado, pero que en este tipo de lesión se unen y representan

un reto impor tante para el equipo de trauma.

El análisis de este tipo de trauma es a menudo una

se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis-

mos causantes de la lesión, lo cual no siempre es lógico y

atender el caso. Por lo tanto, en esta revisión se trata de dar

estos pacientes que, repetimos, siem pre serán un gran reto

para las unidades de trauma.

El mediastino es una estructura localizada en la por-

ción central del tórax, entre las dos cavidades pleurales, el

-

-

visceral.

-

vertebral, donde se encuentran principalmente estruc-

turas nerviosas.

Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida

trans mediastinal, generalmente es porque se considera

lesiones según el compromiso visto clínicamente.

Evaluación clínica 1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio

-

ción del paciente politraumatizado y que divide los

pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual

debe ser llevado inme diatamente a cirugía; y paciente

estable, que permite ser dejado en observación y tomar

los estudios pertinentes.

2. El paciente inestable no representa ninguna contro-

versia, debe ser llevado a cirugía; sin embargo, es el

paciente estable el que se convierte en un reto por la

necesidad de estudios complementarios que en nuestro

medio y en su mayoría no son accesibles para la pobla-

ción general.

en cuenta que los posibles órganos comprometidos son:

Evaluación del trayecto cardiaco: Cuando al hacer

el análi sis del paciente estable se sospecha que pueda tener

una heri da cardíaca, en nuestra institución la recomenda-

de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad

espera la conclusión de un estudio que está comparando

demostrado el desempeño de la ventana pericárdica, que



con una morbilidad mínima.

Evaluación de los grandes vasos: La primera sos-

pecha de lesión vascular mediastinal ocurre cuando en

la placa antero posterior de tórax, que en nuestra institu-

ción se toma habitual mente en el servicio de trauma, se

encuentra un ensancha miento mediastinal. Si a esto se

le suma un vector sospechoso la indicación es realizar

un angioscan que permite visualizar y reconstruir los

elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener

que es invasivo y que implica un costo similar.

Evaluación de la vía aérea: -

luación de los grandes vasos, la sospecha de lesión de la

respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de

tórax, que puede mostrar desde la presencia de un neumotó-

rax hasta una disec ción del mediastino o neumomediastino

y que hace del pacien te una urgencia para realizarle una

de la lesión.

Evaluación del esófago:

el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre

en mente pero usualmente no se considera, y cuando se

sospe cha su lesión el paciente ha desarrollado una respuesta

parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar

-


194


Bibliografía

Sociedad Panamericana de Trauma.

Capítulo 4.

21 Trauma. 1991.

No 1. 1994. -

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Trauma de Tórax - salamandra.edu.cosalamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20de%20T%f3rax.pdfTrauma de tórax 9 LAUREANO Q UINTERO B. - M ARIO A LAIN H ERRERA Manejo inicial del