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Critères d’admission des patients d’onco-hématologie proposés en réanimation. Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis. Il y a 15 ans. Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes - PowerPoint PPT Presentation
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Critères d’admission des
patients d’onco-
hématologie proposés en
réanimation
Guillaume Thiéry
Réanimation Médicale
Hôpital Saint Louis
Il y a 15 ans...
Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation
– Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes« Ca ne vaut pas le coup »
– Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78%Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988
Brunet F. Intensive Care Med 1990
– Situations cliniques mal connues des réanimateurs
– Charge de travail lourde, coût élevé• 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en
réanimation médicale à St Louis.
Il y a 15 ans: patients OH ventilés
0
20
40
60
80
100
Dees
90
Peter
s 88
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86
Trem
blay
95
Mortalité REA
Mortalité HOSPITALIERE
Il y a 15 ans...
Am RevAm Rev Respir Dis Respir Dis 1992;145:508-9 1992;145:508-9 Ann InternAnn Intern Med Med 1996;125;625-30 1996;125;625-30 Intensive CareIntensive Care Medicine Medicine 1990;16:291-7 1990;16:291-7
Schuster D.P. Am Rev Respir Dis 1992;145:508-9
. Carlon GC Crit Care Med. 1989;17:106-7
Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological
Malignancies?
Brunet F. Intensive Care Med 1990
Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic
1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11
0 or 1 défaillancePatients 7 11 18 24Survie hosp 0 2 7 10
2 défaillancesPatients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
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Mortalité
10
20
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70
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130
N Admissions
Expérience St Louis: 1990 - 2002
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Mas
sion 2
002
Benoit
2003
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i 2002
Thiéry
200
5
Staudin
ger 2000
Mas
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er 20
04
Mortalité HOSPITALIERE
Mortalité depuis 2000
De 1990 à nos jours
1990 2003
• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie
– Nouveaux protocoles
– Facteurs de croissance hématopoïetiques
– « supportive care »
• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce
• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)
– Réanimateurs moins « réticents »
– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation
L’amélioration du pronostic
Sélection des patients
• Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation?
• Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d’onco-hémato en réanimation?
• Influence de la maladie sous-jacente?
• Influence de la maladie aiguë?
• Neutropéniques?
• Intérêt d ’une admission précoce?
Quel bénéfice pour le patient s’il sort de réanimation?
La sélection en 4 points?
1. Comment considérer la maladie sous-jacente?
2. Quelle influence des facteurs associés?
(neutropénie, comorbidités)
3. Quel est l’état général du patient?
4. De quelle maladie aiguë parle-t-on?
Comment considérer la maladie sous-jacente?
1. Peut-on estimer la durée prévisible de survie liée à la maladie sous-jacente?
– Moins de 6 mois? Bénéfice de la réanimation très improbable
– Hémopathies malignes versus tumeurs solides
Pronostic de la maladie sous-jacente
Massion P. Crit Care Med 2002
Réa
Greffe de moelle et ventilation mécanique
Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33
Study Patientsreceiving MV
Patients who survived todischarged from hospital
n n(%)
Bellamy 1984 10 0
Torecilla 1987 16 1 (6.2)
Crawford 1988 232 16 (6.9)
Denardo 1989 41 2(4.9)
Martin 1990 24 2 (8.3)
Dees 1990 8 0
Afessa 1992 27 2 (7.4)
Crawford 1992 348 10 (2.9)
Paz 1993 28 1 (3.6)
Faber-Langendoen 1993 191 6 (3.1)
Todd 1994 54 6 (11.1)
TOTAL 979 46 (4.7)
Comment considérer la maladie sous-jacente?
2. Quel est le projet thérapeutique?• Quelles propositions dans l’absolue?• Que pourra recevoir le patient après un séjour en
réanimation?
Les facteurs associés: neutropénie
Nombre de défaillances d’organe
Mortalité (%)
1 2 3 4 50
20
40
60
80
100
Blot F. Eur J Cancer 1997
La neutropénie n’influence pas le pronosticen réanimation
L’état général
206 patients proposés, 105 admis en réa et 101 refusés
Facteurs associés à l’admission: Analyse Multivariée
0,0050,24-0,780,43Admission en garde
0,0161,25-9,073,37Rémission
0,0040,169-0,740,38Knaus C ou D
pIC 95%Odds Ratio
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
De quelle(s) maladie(s) aiguë(s) parle-t-on?
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6
30-d
ay M
orta
lity
Darmon et al. Crit Care Med (in press)
Nb de défaillances
La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? »
mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?»
– L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital?
– Y-a-t-il un projet thérapeutique après?
Donc….
Refus d’admission
105 patients admisMortalité à J30: 45.7%
54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74%
13 patients admis secondairement
Mortalité à J30 : 61%
34 patients jamais admis
Mortalité à J30 :13%
47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21%
101 patients refusés
206 patients proposés
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
0
,2
,4
,6
,8
1
Su
rvie
cu
mu
lée
0 30 60 90 120 150 180
Temps (jours) après la proposition
P (log rank test) <0.0001
Refusés: Pas assez malades
Admis
Refusés: Trop malades
Pronostic des patients admis / refusés
Thiéry G, J Clin Oncol 2005
Critères d’admission
• État général
• Existence d ’un projet thérapeutique
• Gravité de la maladie aiguë– Trop– Pas assez
Patients « peu » graves
• Admission PRECOCE
• Identifier les situations à risque même si le patient ne présente pas de défaillance initialement: fortes masses tumorales, syndrome de lyse, induction de leucémies aiguës…
• « Tolérance Zéro » pour les défaillances en salle– Oxygène– Remplissage– Insuffisance rénale– Troubles de conscience– Désordres métaboliques
Admis en réa(n=24)
Non admis(n=29) p
Nombre de cadrans 2,3 +/- 1 1 +/- 0,7 0.001
PaO2 (mmHg) 62 +/- 23 83 +/- 16 0.0005
Oxygène initial (L/min) 3,5 +/- 2,9 0,9 +/- 1,6 0.01
Septicémie BGN 7 1 0.01
Défaillance hépatique 14 3 0.001
302 patients en service d’hématologie53 pneumopathies cliniques
Patients Très graves:Évolution des défaillances d’organes
Entre J1 et J5
Diminution de 2 ou plus mortalité hosp : 29 %
Augmentation d’1 ou plus mortalité hosp : 80 %
Massion P. Crit Care Med 2002
Évolution des défaillances d’organes
0
1
J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J12 J 15 J 18
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LOD Score
Décédés
Survivants
Azoulay E, Submitted
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jou
rs a
prè
s ad
mis
sio
n
Décédés
Survivants
Délai avant ventilation et pronostic
Azoulay E. 2005
Conclusion : stratégie d’admission
Patients en échappement ou en soins palliatifs
Mauvais état général
Début de traitement
Induction de chimiothérapie
Complications spécifiques (syndrome de lyse…)
Complications de l’aplasie
Admission « préventive »
Traitement maximalise Traitement en salle
Admission LargeRéanimation d’Attente
Admission pour 3 - 4 jours
Projet thérapeutique clairAntibiothérapieTransfusionVentilationCatécholaminesDialyse….
Ré-évaluation à J3-J5Nb de défaillances
Poursuite de la réanimation
Limitation thérapeutique
Remontée en salle
Merci