Upload
calida
View
31
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Critérios de Gravidade de PAC no mundo real: a evidência a serviço da prática clínica. Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto – Departamento de Clínica Médica Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Pneumologia Faculdade de Medicina da UFMG Serviço de Pneumologia - HC/UFMG. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Critérios de Gravidade de PAC no mundo real:
a evidência a serviço da prática a evidência a serviço da prática clínicaclínica
Ricardo de Amorim CorrêaProf. Adjunto – Departamento de Clínica Médica
Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Disciplinas de Semiologia Respiratória e de PneumologiaPneumologia
Faculdade de Medicina da UFMGFaculdade de Medicina da UFMG
Serviço de Pneumologia - HC/UFMGServiço de Pneumologia - HC/UFMG
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Defronte a um paciente com PAC, você utiliza algum critério de avaliação de gravidade
preconizado pela SBPT ou outras Sociedades?
1.1. SIMSIM
2.2. NÃONÃO
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
O que você acha dos critérios atuais de avaliação da gravidade?
1.1. Não os conheço suficientemente para opinar Não os conheço suficientemente para opinar no momentono momento
2.2. São úteis mas difíceis de aplicar na prática São úteis mas difíceis de aplicar na prática clínicaclínica
3.3. São úteis e sua aplicação é factível em alguns São úteis e sua aplicação é factível em alguns centros de referênciacentros de referência
4.4. São inúteis pois desconsideram muitos fatores São inúteis pois desconsideram muitos fatores que não constam dos escoresque não constam dos escores
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Tendo em vista as suas condições atuais de trabalho, qual conjunto de critérios de
gravidade seria aplicável no seu dia-a-dia?
1.1. CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela SBPTSBPT
2.2. PSI (Critérios de Fine)PSI (Critérios de Fine)
3.3. Uma combinação de ambos, dependendo do Uma combinação de ambos, dependendo do local do atendimentolocal do atendimento
4.4. Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a caso.caso.
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA ABORDAGEM INICIAL DAABORDAGEM INICIAL DA PAC PAC
Há realmenteHá realmente PneumoniaPneumonia ??
Critérios de diagnóstico Critérios de diagnóstico
•Decisão de tratar com antibióticosDecisão de tratar com antibióticos Retardo implica em aumento do risco Retardo implica em aumento do risco
de mortede morte Exige diagnóstico pronto e acurado Exige diagnóstico pronto e acurado
Questões Questões PrognósticasPrognósticas
A doença é A doença é GraveGrave??
Intensidade do tratamentoIntensidade do tratamento
• Antibioticoterapia parenteralAntibioticoterapia parenteral Recursos de apoioRecursos de apoio
Decisão sobre hospitalização Decisão sobre hospitalização
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
220.125,26
137.606,21
76.920,61
47.509,85
36.084,98
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
1
Reais (milhões)
Asma
DM
AVC
PNMPNM
ICC
TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕESSUS – 200615 – 80 anos e +
Internações: 327.479Internações: 327.479
Óbitos: 24.874 (8.62 %)Óbitos: 24.874 (8.62 %)
Média de Permanência: 5.8 diasMédia de Permanência: 5.8 diasFonte: DATASUSFonte: DATASUS
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
MORTALIDADEMORTALIDADEFine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141Fine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hospital/Ambulatorial Idoso Casa de SaúdeHospital Bacterêmico UTI
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
FATORES PROGNÓSTICOSFATORES PROGNÓSTICOS
Fatores relacionados ao pacienteFatores relacionados ao paciente IdadeIdade Doença crônicaDoença crônica
Fatores relacionados à apresentação clínica à admissãoFatores relacionados à apresentação clínica à admissão TaquipnéiaTaquipnéia Hipotensão arterialHipotensão arterial Confusão mentalConfusão mental Uréia Uréia Apresentação radiológicaApresentação radiológica BacteriemiaBacteriemia
Fatores Fatores eevolutivosvolutivos Choque sépticoChoque séptico Necessidade de ventilação mecânicaNecessidade de ventilação mecânica Insuficiência renal agudaInsuficiência renal aguda Antibioticoterapia inadequada / ineficienteAntibioticoterapia inadequada / ineficiente Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica)Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica)
Fatores etiológicosFatores etiológicos
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITOVARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO Fine MJ et al. Fine MJ et al. JAMAJAMA 1996;275:134-141. 1996;275:134-141.
Metlay JP, Fine MJ. Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2003;138:109-1182003;138:109-118
VARIÁVELVARIÁVEL N N ESTUDOS ESTUDOS ODDS RATIO ODDS RATIO (IC 95%)(IC 95%)DemográficaDemográfica
Sexo masculinoSexo masculino 2323 1,3 1,3 (1,2-(1,2-1,4)1,4)
Dados da HMADados da HMACalafriosCalafrios 6 6 0,40,4 (0,2-0,7)(0,2-0,7)Alteração estado mentalAlteração estado mental 1212 2,0 2,0 (1,7-2,3)(1,7-2,3)DispnéiaDispnéia 4 4 2,9 2,9 (1,9-3,8)(1,9-3,8)
Co-morbidadesCo-morbidadesICCICC 6 6 2,4 2,4 (2,2-2,5)(2,2-2,5)ImunossupressãoImunossupressão 5 5 1,6 1,6 (1,3-1,8)(1,3-1,8)Diabetes mellitusDiabetes mellitus 6 6 1,2 1,2 (1,1-1,4)(1,1-1,4)Doença coronarianaDoença coronariana 3 3 1,5 1,5 (1,3-1,6)(1,3-1,6)Doença neoplásicaDoença neoplásica 1414 2,7 2,7 (2,5-2,9)(2,5-2,9)Doença neurológicaDoença neurológica 4 4 4,4 4,4 (3,8-4,9)(3,8-4,9)Doença renalDoença renal 3 3 2,72,7 (2,5-2,9)(2,5-2,9)
Exame FísicoExame FísicoFR FR ≥ ≥ 28 irpm28 irpm 8 8 2,5 2,5 (2,2-2,8)(2,2-2,8)T.axilar T.axilar 37 37CC 5 5 2,6 2,6 (2,1-3,2)(2,1-3,2)PAS PAS 100 mmHg 100 mmHg 7 7 5,4 5,4 (5,0-5,9)(5,0-5,9)
Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisNitrogênio ureico sanguíneo Nitrogênio ureico sanguíneo 5 5 2,7 2,7 (2,3-3,0)(2,3-3,0)((≥ 7,14 mmol/L {20 mg/dL})≥ 7,14 mmol/L {20 mg/dL})Leucopenia (Leucopenia ( 4.000/mm 4.000/mm33)) 1212 5,1 5,1 (3,8-6,4)(3,8-6,4)Leucocitose (≥ 10.000/mmLeucocitose (≥ 10.000/mm33)) 1010 4,1 4,1 (3,5-4,8)(3,5-4,8)Hipoxemia (Pa0Hipoxemia (Pa022 50 mmHg) 50 mmHg) 5 5 2,2 2,2 (1,8-2,7)(1,8-2,7)Infiltrado radiológico > 1 loboInfiltrado radiológico > 1 lobo 6 6 3,1 3,1 (1,9-5,1)(1,9-5,1)
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Não associadasNão associadas:: TosseTosse Dor pleuríticaDor pleurítica Doença pulmonar crônicaDoença pulmonar crônica TabagismoTabagismo AlcoolismoAlcoolismo PAC préviaPAC prévia RaçaRaça Hipoxemia à admissãoHipoxemia à admissão
Idade:Idade: de 10 anos na média de idade de 10 anos na média de idade 5% na chance de óbito 5% na chance de óbito OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)
VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* Fine MJ et al. Fine MJ et al. JAMAJAMA 1996;275:134-141. 1996;275:134-141.
Metlay JP, Fine MJ. Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2003;138:109-1182003;138:109-118
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Pneumonia Severity IndexPneumonia Severity Index
Estudo de Derivação:Estudo de Derivação:1.1. Coorte: dados de 14.199 pacientes internadosCoorte: dados de 14.199 pacientes internados
MedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estadosMedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estados Regra de Predição do risco de óbito em 30 diasRegra de Predição do risco de óbito em 30 dias Cinco classes de risco Cinco classes de risco
Estudo de Validação IndependenteEstudo de Validação Independente1.1. 38.039 pacientes internados38.039 pacientes internados
Pensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 HospitaisPensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 Hospitais
2.2. PORT: PORT: Pneumonia Patient Outcomes Research TeamPneumonia Patient Outcomes Research Team 2.287 pacientes 2.287 pacientes
1343 internados 1343 internados 944 ambulatoriais944 ambulatoriais
5 instituições médicas5 instituições médicas 1575 pacientes Classes I-III:1575 pacientes Classes I-III:
apenas 7 óbitos: 4 relacionados à PACapenas 7 óbitos: 4 relacionados à PAC
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Avaliação da GravidadeAvaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243
• FATORES DEMOGRAFICOSFATORES DEMOGRAFICOSIDADE:IDADE: Homens idade Homens idade (anos)(anos)
Mulheres - 10Mulheres - 10Proc. Asilos Proc. Asilos +10 +10
• COMORBIDADESCOMORBIDADESNEOPLASIANEOPLASIA +30 +30DOENÇA HEPÁTICADOENÇA HEPÁTICA +20 +20ICCICC +10 +10AVC/AITAVC/AIT +10 +10DOENÇA RENALDOENÇA RENAL +10 +10
•EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOAlteração estado mental Alteração estado mental +20+20Freq. Respiratória >30/minFreq. Respiratória >30/min +20+20PA Sist. < 90PA Sist. < 90 +20+20Temp. <35° or >40° CTemp. <35° or >40° C +15+15Pulso Pulso 125/min 125/min +10+10LABORATÓRIO & RXLABORATÓRIO & RX pH < 7.35 pH < 7.35 +30+30Ur > 30mg/dlUr > 30mg/dl +20+20Sodio < 130 mEq/LSodio < 130 mEq/L +20+20Glicose > 250mg/dLGlicose > 250mg/dL +10+10Hematocrito < 30%Hematocrito < 30% +10+10POPO22< 60 mmHg< 60 mmHg +10+10Derrame Pleural Derrame Pleural +10+10
Paciente: Paciente: • > 50 anos?> 50 anos?• Alguma co-morbidade?Alguma co-morbidade?• Alteração Ex. físico/Lab?Alteração Ex. físico/Lab?
NÃONÃO CLASSE ICLASSE I
SIMSIM
CLASSES CLASSES I I-VI I-V
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
MORTALIDADE OBSERVADA POR CLASSE MORTALIDADE OBSERVADA POR CLASSE ESPECÍFICA DE RISCOESPECÍFICA DE RISCO
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
COMPARAÇÃO DA MORTALIDADE POR CLASSE DE RISCO
COORTES DE DERIVAÇÃO E DE VALIDAÇÃO
CLASSECLASSE
MEDISGROUPSMEDISGROUPS
DERIVAÇÃODERIVAÇÃO
MEDISGROUPSMEDISGROUPS
VALIDAÇÃOVALIDAÇÃOESTUDO PORT DE VALIDAÇÃOESTUDO PORT DE VALIDAÇÃO
INTERNADOSINTERNADOS AMBULATORIAISAMBULATORIAIS TODOSTODOS
n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
DESFECHOS CLÍNICOSDESFECHOS CLÍNICOSESTUDO PORTESTUDO PORT
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
DESFECHOSDESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL CLASSES I II III IV V TOTAL p p
AMBULATORIAISAMBULATORIAIS
HOSPITALIZADOSHOSPITALIZADOS
No. pacientesNo. pacientes
Hospitalização Hospitalização subsequente (%)subsequente (%)
No. pacientesNo. pacientes
Admissão UTI (%)Admissão UTI (%)
PERMANÊNCIA HOSPITALPERMANÊNCIA HOSPITAL
Média (dias)Média (dias)
3 dias (%)3 dias (%)
4-7 dias (%)4-7 dias (%)
7 dias (%)7 dias (%)
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
PSI Considerações sobre o local do tratamento
Classe Pontos Mortalidade Classe Pontos Mortalidade ((%) LOCALLOCAL
I - 0.1 AmbulatórioII 70 0.6 AmbulatórioIII 71 - 90 2.8 Amb/InternaçãoIVIV 91 - 130 91 - 130 8.2 8.2 InternaçãoInternaçãoVV > 130> 130 29.2 29.2 InternaçãoInternação
Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
IMPACTO DO ESTUDO PORTIMPACTO DO ESTUDO PORT
Tratamento ambulatorial para Classes I e IITratamento ambulatorial para Classes I e II
Internação breve para Classe IIIInternação breve para Classe III
Internação habitual para classe IV e IVInternação habitual para classe IV e IV
31% da internação rotineira 31% da internação rotineira
19% internação breve para os internados 19% internação breve para os internados
AmbulatoriaisAmbulatoriais: :
< 1% óbito (n = 3)< 1% óbito (n = 3)
4,3% (n = 18) 4,3% (n = 18) UTI UTI
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Diretrizes na prática....Diretrizes na prática....
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
FATORES FATORES NÃO PREVISTOS PELAS NÃO PREVISTOS PELAS DIRETRIZES PROGNÓSTICASDIRETRIZES PROGNÓSTICAS
* Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-* Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-morbidadese e envolvimento do médico primáriomorbidadese e envolvimento do médico primário
Halm EA, et al. N Eng J Med 2000;160:98-104
n = 166, PSI: n = 166, PSI: I-IIII-III; 43,6% de não-adesão; 71; 43,6% de não-adesão; 71//163 hospitalizados, PS.163 hospitalizados, PS.
Razões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalizaçãoRazões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalização
Co-morbidade ativaCo-morbidade ativa 55%55%
Desejo do médico primário Desejo do médico primário 41%41%
Pneumonia mais grave do que prevista pelo PSIPneumonia mais grave do que prevista pelo PSI 36%36%
Opção do pacienteOpção do paciente 17%17%
Suporte domiciliar insuficienteSuporte domiciliar insuficiente 16%16%
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZESCritérios de Gravidade
13,413,2
8,3 7,76,7
7,6
11,0
14,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Mortalidade30dias
MortalidadeIntra-Hospitalar
MortalidadeIntra-Hospitalar
Mortalidade30dias
Afiliados Não afiliados
Dean NC. Am J Med 2001;110:451-7
Utah, 65 anos, 1993-1997, n= 50.927 PNM, n = 22.985 pacientes / 28.661 episódios,
Pacientes de médicos filiados a DIRETRIZ LOCAL versus médicos não- afiliados
ANTES DAS DIRETRIZES APÓS AS DIRETRIZES
(Mortalidade 30 dias: OR 0.69; IC 95%: 0.49-0.97)
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Benefícios do uso de diretrizes Benefícios do uso de diretrizes DESFECHOS
Mortensen EM et al. Am J Med 2004;117:726-731Mortensen EM et al. Am J Med 2004;117:726-731
PAC hospitalizados, 18 anos,
2 hospitais universitários, n = 420
Texas - 01/01/2000 – 31/12/2001
Mortalidade: 30 dias: 41 (9.8%) 90 dias: 58(13.8%)
OBJETIVO:OBJETIVO:
Avaliar o efeito do tratamento adequado (ATS 2001-IDSA 2000) na taxa de mortalidade em 30 dias
0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
1
0 10 20 30
Dias
Pro
ba
bil
ida
de
de
s
ob
rev
ivê
nc
ia
Antibiótico-concordante (n = 323)
Antibiótico não-concordante (n = 97)
6.2 %
x
21.7%
p < 0.001
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Implementando Diretrizes na Implementando Diretrizes na prática....prática....
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Implementação de Diretrizes Decisões críticas
Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755
OBJETIVO:
Avaliar se uso de diretriz baseada em decisões críticas melhora a eficiência do tratamento sem comprometer o bem-estar dos pacientes
Randomizado, 19 hospitais universitários e comunitários / Canadá
10 hospitais: estratégia convencional. n = 1027
9 hospitais : implementação da diretriz: critério de admissão (PSI), levofloxacina, diretriz prática. n = 716
N = 1743
Paciente admitido no PS
Diagnóstico de Pneumonia (Rx e sintomas)
ESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA – PSIESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA – PSI
Avaliação diagnóstica padronizada: escarro / cultura e antibiograma / hemoculturas
PSI 91 pontos?
NÃO SIMDOMICÍLIO INTERNAÇÃO
Levofloxacina500 mg/diaVo - 10 dias
Levofloxacina 500 mg/dia - EV1ª. dose dentro de 4 horas no PS
Critérios para via oral – últimas 16 horas
Critérios para ALTA +
Levofloxacina para 10 dias no total
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Impacto de DiretrizesImpacto de Diretrizes
Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755
Qu
esti
on
ário
S
F-3
6 S
um
ário
25
30
35
40
45
50
55
Basal 2ª. Semana 6ª. Semana População Geral
55 – 74 anos
Algoritmo
Convencional
População Geral
p = ns
Qualidade de Vida
Pac
ien
tes,
%
0
5
10
15
20
25
30
Admis
são U
TI
Algoritmo
n = 9
Convencional
n = 10
Morta
lidad
e
Readm
issã
o
Complic
ações
Qualquer
ef.
adve
rso
p = nsEfeitos adversos
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Hospitais Hospitais Hospitais Hospitais Valor - Valor - pp
da Diretriz da Diretriz convencionaisconvencionais
Admissões Hospitalares (%) PSI I – III 31 49 0.01 PSI IV – V 87 88 0.70
Absoluta 53 63 0.11
PSI (média) 103 94 0.05
Permanência (dias) 5.0 6.7 0.01
Dias ATB EV 4.6 6.3 0.01
Monoterapia (%) 64 27 0.001
Leitos-dia ( dias) 4.4 6.1 0.04
Admissões e recursos hospitalares
Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Impacto de Diretrizes Impacto de Diretrizes Admissões e recursos hospitalares
Estudo n Redução (%) Valor p hospitalização
Atlas et alAtlas et al 166/147166/147 58 x 58 x 43 0.01 0.01
Suchyta et alSuchyta et al 264/199264/199 14 x 14 x 6 0.01 0.01
Atlas et al. Arch Int Med 1998;158:1350Atlas et al. Arch Int Med 1998;158:1350
Suchyta et al. Am J Med 2001;110:306Suchyta et al. Am J Med 2001;110:306
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
CRITÉRIO BRITÂNICOCRITÉRIO BRITÂNICO (BTS modificado)(BTS modificado)
Neil 1996; Neil 1996; BTS 2001BTS 2001
--CConfusão mental onfusão mental
- - UUréia > 19,6réia > 19,6mg/dLmg/dL
- - RRR R 30 / min 30 / min
- - BBP: PAS < 90P: PAS < 90 PAD PAD 60 mmHg 60 mmHg
NÃO
Um
critério
Dois ou + presentes
Fatores pré-existentes:
• Idade 50 a
• Doença crônica ?
NÃOTratamento ambulatorial
Fatores adicionais:
• Pa02 < 60
• Sa02 < 92%
• Rx: bilateral/multilobar
Julgamento clínico
Tratamento Tratamento Hospitalar Hospitalar
PAC não-gravePAC não-grave
Tratamento Hospitalar PAC grave
SIM
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
BTS modificado versus CURB-65BTS modificado versus CURB-65
0.00 0.20 0.800.40 0.60
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
BTSm:BTSm:
CURB-65: CURB-65:
1 - especificidade1 - especificidade
sens
ibili
dade
sens
ibili
dade
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
1.00
1.00
Reino Unido. N.Zelândia Holanda
2 anos
Estudos:
• Derivação
- n= 718
• Validação
- n = 214
MORTALIDADE 30 DIAS
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
BTS modificado versus CURB-65BTS modificado versus CURB-65
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
Reino Unido. N.Zelândia Holanda
2 anos
Estudos:
• Derivação
- n= 718
• Validação
- n = 214
0,7 2,1
9,2
14,5
40
57
0
10
20
30
40
50
60
%
0 1 2 3 4 5
No. de critérios
MORTALIDADE EM 30 DIAS
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Dois ou mais:Dois ou mais:
S = 74% (IC 95% 68-80) S = 74% (IC 95% 68-80)
E = 73% (IC 95% 67 – 79)E = 73% (IC 95% 67 – 79)
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mentalonfusão Mental
• Uréia > 20 mg/dLréia > 20 mg/dL
• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min
• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg 60 mmHg
• Idade Idade 65 anos anos
0 ou 10 ou 1 22 3 ou +3 ou +ESCOREESCORE
GRUPO 1
Mortalidade: Mortalidade:
1.5 %
(n = 324 / 5 óbitos)(n = 324 / 5 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade intermediária: Mortalidade intermediária:
9.2 %
(n = 184 / 17 óbitos)(n = 184 / 17 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade alta: Mortalidade alta:
22 %
(n = 210 / 47 óbitos)(n = 210 / 47 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
CONSIDERAR
TRATAMENTO SUPERVISIONADO
• Internação breveInternação breve
• Ambulatorial supervisionadoAmbulatorial supervisionado
CONSIDERAR
PAC GRAVE
• UTI = CURP-65 4 ou 5UTI = CURP-65 4 ou 5
CURB - 65HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mentalonfusão Mental
• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min
• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg 60 mmHg
• Idade Idade 65 anos anos
00 11 ouou 22 3 ou 43 ou 4ESCOREESCORE
GRUPO 1
Mortalidade Mortalidade BAIXABAIXA: :
1.2 %
(n = 167 / 2 óbitos)(n = 167 / 2 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade Mortalidade INTERMEDIÁRIAINTERMEDIÁRIA: :
8.15 %(n = 455 / 37 óbitos)(n = 455 / 37 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade Mortalidade ALTAALTA: :
31 %
(n = 96 / 30 óbitos)(n = 96 / 30 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
AVALIAÇÃO
NO
HOSPITAL
HOSPITALIZAÇÃO
URGENTE
CRB - 65UNIDADES DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA
CONSULTÓRIOS
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
RECOMENDAÇÕES DA SBPTRECOMENDAÇÕES DA SBPTFATORES PROGNÓSTICOS ADVERSOS
• Idade > 65 anosIdade > 65 anos
• Confusão mental recenteConfusão mental recente
• Uréia > 50 mg/dLUréia > 50 mg/dL
• Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30 irpm 30 irpm
• PAS < 90 e/ou PAD PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 ≤ 60 mmHgmmHg
• Co-morbidades descompensadasCo-morbidades descompensadas
• Saturação periférica Saturação periférica ≤ 90% recente≤ 90% recente
• Alteração radiológica multilobar / bilateralAlteração radiológica multilobar / bilateral
• Fatores psicossociais / socioeconômicosFatores psicossociais / socioeconômicos
• Impossibilidade de uso da via oralImpossibilidade de uso da via oral
JULGAMENTO CLÍNICOJULGAMENTO CLÍNICO
CURP-65CURP-65
COXCOX
PSOPSO
TRATAMENTO TRATAMENTO INTERNADOINTERNADO
TRATAMENTOTRATAMENTO
AMBULATORIALAMBULATORIAL
DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl 4)4)
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
O QUE É PNEUMONIA GRAVE ?O QUE É PNEUMONIA GRAVE ?
ATS ORIGINAL ( 1993)ATS ORIGINAL ( 1993) Frequência respiratória > 30/minuto Pa02/Fi02 < 250 Envolvimento radiológico bilateral Envolvimento de mais de 2 lobos na radiografia (multilobar) PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg Necessidade de ventilação mecânica Aumento do infiltrado por ≥ 50% na presença de não resposta ou deterioração
clínica Necessidade de vasopresssores > 4h Creatinina sérica ≥ 2 mg/dL ou aumento > 2 mg/dL em paciente com
insuficiência renal prévia ou IRA necessitando diálise.
S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = 9999
Ewig, 1998Ewig, 1998
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:110281998;158:11028
ATS MODIFICADOATS MODIFICADO
CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânicaNecessidade de ventilação mecânica Presença de choque sépticoPresença de choque séptico
CRITÉRIOS MENORES Pressão arterial sistólica < 90 mmHgPressão arterial sistólica < 90 mmHg Envolvimento radiológico multilobarEnvolvimento radiológico multilobar PaO2/FiOPaO2/FiO22 < 250 < 250
• Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior. menos um critério maior.
S : 78% E : 94% VPP : 75% VPN : 95%
PAC GRAVEPAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo IINecessidade de cuidado intensivo II
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
PAC GRAVEPAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo IIINecessidade de cuidado intensivo III
CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES― Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30/min 30/min― Pa0Pa022/Fi0/Fi022 ≤ 250≤ 250― Infiltrados multilobaresInfiltrados multilobares― Confusão/desorientação Confusão/desorientação ― Uréia Uréia 20 mg/dL 20 mg/dL― Leucopenia: < 4.000 cél/mmLeucopenia: < 4.000 cél/mm33
― Plaquetopenia < 100.000/mmPlaquetopenia < 100.000/mm33
― Hipotermia < 36º. CHipotermia < 36º. C― Hipotensão: ressuscitação hídrica Hipotensão: ressuscitação hídrica
agressivaagressiva
ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72
CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES― Ventilação mecânica Ventilação mecânica
invasivainvasiva― Choque séptico: Choque séptico:
Com uso de Com uso de vasopressoresvasopressores
OUTROSOUTROS― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose lactato / Cirrose
AspleniaAsplenia
3 critérios
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
n = 696n = 696 116 admitidos UTI116 admitidos UTI
PAC hospitalizadosPAC hospitalizados 06/1998 >> 05/200106/1998 >> 05/2001 CoorteCoorte
POTENCIAL PREDITIVO DO CURBPOTENCIAL PREDITIVO DO CURB
Categorias 00 1 1 2 2 1+2 3 1+2 3 4 4 3+43+4
Admissão UTIAdmissão UTI 7/229 (3)7/229 (3) 11/231 (19)11/231 (19) 24/91 (26) 24/91 (26) 68/332 (21) 20/33 (61) 3/8 (38) 68/332 (21) 20/33 (61) 3/8 (38) 23/41 (56)23/41 (56)
MortalidadeMortalidade 3/229 (1)3/229 (1) 17/231 (7) 7/91 (8)17/231 (7) 7/91 (8) 24/332 (8) 13/33 (39) 1/8 (13) 14/41 (34) 24/332 (8) 13/33 (39) 1/8 (13) 14/41 (34)
Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427
CURB-65 x PSIValidação de índices de gravidadeValidação de índices de gravidade
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427
Sen
sib
ilid
ade
0.0
0.25
0.5
0.75
1.0PSI
1 - especificidade
0.0 0.25 0.5 0.75 1.0
AUC = 0.607
SEM = 0.031
IC 95% = 0.607; 0.727
Sen
sib
ilid
ade
0.0
0.25
0.5
0.75
1.0 CURB
1 - especificidade
0.0 0.25 0.5 0.75 1.0
AUC = 0.732
SEM = 0.028
IC 95% = 0.676; 0.787
CURB-65 x PSIValidação de índices de gravidadeValidação de índices de gravidade
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
CURB-65, CRB-65 x PSIMortalidade em 30 diasMortalidade em 30 dias
CoorteCoorte ≥≥ 18 anos18 anos Mar/2000 – Fev/2004Mar/2000 – Fev/2004 Admitidos do PSAdmitidos do PS Galdakao, EspanhaGaldakao, Espanha 400 leitos400 leitos POP = 300.000POP = 300.000 n = 1.776n = 1.776
1.100 (61.9) 1.100 (61.9) hospitalizadoshospitalizados
676 (38.1) ambulatoriais676 (38.1) ambulatoriais Perda dados: 52 (<1%)Perda dados: 52 (<1%) 61.8 61.8 ± 20.5 anos± 20.5 anos ≥ ≥ 65 anos: 973 (54.8)65 anos: 973 (54.8)
0.00 0.25 1.000.50 0.75
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00 PSI:PSI:
0.8880.888
CURB-65:
0.870
CRB-65:
0.864
1 - especificidade1 - especificidade
sens
ibili
dade
sens
ibili
dade
Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151-7
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Capelastegui et al. Eur Respir J 2006;27:151-157Capelastegui et al. Eur Respir J 2006;27:151-157
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mortalidade30 dias
VentilaçãoMecânica
AdmissãoHospitalar
0 1 2 3 4 5ESCORES:ESCORES:
CURB-65 CRB-65CURB-65 CRB-65
CURB-65 CRB-65CURB-65 CRB-65
p < 0.001p < 0.001
p < 0.001p < 0.001
p < 0.001p < 0.001
p < 0.001p < 0.001
CURB-65 CRB-65CURB-65 CRB-65
CURB-65, CRB-65 x PSIOutros desfechos
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
CURB-65 versus PSI
CURB-65 CLASSES PSI p-valor
I - III IV - V Total
Pacientes Pacientes óbito %óbito % Pacientes óbito %Pacientes óbito % Pacientes Pacientes óbito %óbito %
0 – 10 – 1 929929 0.20.2 7777 2.62.6 10061006 0.40.4 < < 0.010.01
22 194194 2.62.6 280280 11.111.1 474474 7.67.6 < < 0.0010.001
> 2> 2 2222 4.64.6 274274 28.528.5 296296 26.726.70.010.01
TOTALTOTAL 11451145 0.70.7 631631 17.617.6 17761776 6.76.7 < < 0.0010.001
Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151
Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
CONCLUSÕES
Uso de critérios de gravidade: Auxilia na identificação de pacientes de baixo risco, passíveis de
tratamento ambulatorial Reduz custos e recursos adicionais de assistência Sistemas mais simples (CURB-65-CRB-65) apresentam acurácia
semelhante ao PSI Identificação de pacientes de baixo risco Identificação de pacientes de baixo risco Predição UTI Predição UTI / Ventilação mecânica/ Ventilação mecânica
A decisão final do local de tratamento de pacientes de baixo risco (PSI I-III CURB-65 I) deve incluir fatores não previstos nos sistemas de avaliação:
Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficienteprevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficiente