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CUADRO CONFUSIONAL AGUDO EN MUJER SANA.
DIAGNÓSTICO TRAS REEXPLORACIÓN FÍSICA
Leonila Asong Engonga Obono. MIRGloria Hernando Benito. MIREstefanía Águila Fernández Paniagua. MIRSergio Sánchez Ruiz. F.E.AAlberto López de Guzmán. F.E.A(Servicio de Medicina Interna y Servicio de Urgencias..
Hospital Universitario de Guadalajara)
ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 70 años.
No alergias ni intolerancias medicamentosas conocidas.
No hipertensión arterial, no Diabetes Mellitus, no dislipemia.
No hábitos tóxicos.
Osteoporosis, glaucoma.
Intervenciones quirúrgicas: lobectomía pulmonar de LID por tumor carcinoide, nodulectomía mamaria, histerectomía.
Tratamiento habitual: Mysoline, Natecal D, Cosopt.
HISTORIA ACTUALDesde hace 4 horas:
Somnolencia, estupor.Desorientación.Vómito bilioso.Pérdida de conocimiento.
48 horas antes acudió al MAP:Tos, expectoración amarillenta, odinofagia.No fiebre ni escalofríos. No cefalea.No dolor torácico, no disnea.No síndrome miccionalNo alteración del ritmo deposicional.
URGENCIAS
No tratamient
o
EXPLORACIÓN FÍSICAGlasgow 9
TA: 100/57FC: 102 lpmFR: 18 rpmTª: 38,6 ºCSatO2 basal: 93%
Somnolencia
Agitación psicomotriz, no
agresividad.
Lenguaje incoherente
Roncus y crepitantes
generalizados
Signos meníngeos negativos
No respuesta a estímulos verbales
NO OTROS HALLAZGOS
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
IRVA + fiebre, náuseas y vómito, obnubilación y
postración.
Sospecha de MENINGITIS BACTERIANA(¿neumococo?)
Dexametasona 20mg iv +Ceftriaxona 2g iv +
Solicitud TC Craneal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I)
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA
COAGULACIÓN
Leucocitos: 3.00 (4.8-10.8) N:75.0 (40.0-74.0) L: 24.3 (19.0-48.0) M: 0.1 (3.4-9.0).Hemoglobina: 14.1 g/dL (14.0-16,5) Hto: 41.4 (40.0-52.0) VCM: 87.0 (80.0-99.0) HCM: 34.0 (30.0-34.0)Plaquetas: 64.2 (130.0-400.0) Pto: 0.06 (0.1-0.4)
Creatinina: 1,35 (0.5-1.3) Na: 139 (135-145) K: 2,9 (3.5-5.1) Glu: 102
INR: 1.70 (0.8-1.2) AP: 42 (70.0-100.0) TTPA: 87 Control TTPA: 32
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II)
GASOMETRÍA VENOSA: pH: 7.36 pCO2: 31 pO2: 52 HCO3: 17.5
ECG: RS a 80 lpm sin alteraciones de la repolarización.
HEMOCULTIVOS: pendiente.
SEDIMENTO ORINA: Nada anormal.
TC CRANEAL: Sin hallazgos.
PUNCIÓN LUMBAR:Leucocitos: 5/mm3Glucosa: 69 mg/dL (35-55)Proteínas: 31 mg/dL
LCR
EVOLUCIÓN EN URGENCIAS
A las 2 horas (en Urgencias):
No mejoría clínica.LCR aséptico.Lesiones purpúricas.
SEPSIS GRAVESospecha MENINGOCOCEMIA UCI
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA(I)
N. meningitidis. DCGN. Aerobio.
Colonización nasofaringe u orofaringe.
Transmisión por secreciones respiratorias.
Serogrupos A, B, C, Y, W135.
Mayor incidencia en períodos invernales.
Epidemiología:Epidemias, casos esporádicos.Incidencia anual:
Población general: 1-2/100.000 Niños (3-9m): 15/100.000
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA: PATOGENIA
Contagio o colonización de la
nasofaringeTransmisió
n
Invasión hematógena
Meningitis + meningococemia
(≈30%)
Meningococemiafulminante (≈15%)
Meningitis(≈55%)
NeumoníaFactores de riesgo:Cepa hipervirulentaPortador reciente.Déficit C5-C9HipoγglobulinemiaAsplenia.Esplenectomía.Tabaco
Factores protectores:Acs bactericidas: maternos, portador crónico, vacunación, inmunidad natural
Portador asintomático:Población general 10%Escuelas: 40%Epidemias: 80%
Mortalidad: 7%
ENFERMEDAD MENINGOCOCICA
NeumoníaArtritis séptica.Uretritis.ConjuntivitisIRVA
Otras manifestacione
s
Otras manifestacione
s
DIAGNÓSTICO
Clínico:Alta sospecha:
Hemocultivos: 50-60%.
LCR (Gram y cultivo): 60-70%.
PCR.
Biopsia cutánea.
Sepsis + exantema petequial.
TRATAMIENTO
Empírico precoz.
Cefalosporina de 3ª generación:Ceftriaxona 2gr iv/12h ó Cefotaxima 2gr iv/4h. (7 días).
Penicilina G: 250.000 U/Kg/d.
Alergia a βlactámicos:Cloranfenicol 75-100mg/Kg/d.
Dexametasona. Si sospecha S.pneumoniae, H.influenzaeo bajo nivel de conciencia.
De soporte.
QUIMIOPROFILAXIS Contactos cercanos:
> 8 horas.Exposición directa a secreciones orales del paciente 1 semana hasta 24 horas después.
Rifampicina:Adultos: 600mg/12h/2d.Niños ≥ 1 mes: 10mg/kg/12h/2d.Niños < 1 mes: 5mg/kg/12h/2d.
Ciprofloxacino: 500mg d.u.Ofloxacino: 400mg d.u.Ceftriaxona:
Adultos: 250mg d.u.Niños < 15 años: 125mg d.u.
Azitromicina: 500mg d.u.
EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE
- A su ingreso en UCI:TA: 70/45 con signos de mala perfusión.Vía central venosa yugular derecha.Se inició perfusión de NA a 10ml/h +
sueroterapia.Se realiza intubación orotraqueal +
sedoanalgesia.Fracaso renal oligoanúrico.Transfusión sangre y plaquetas.Troponina:13.39
Derrame pleural bilateral.Necrosis acra del dedo índice izquierdo.
Plaquetas: 19.200
INR: 3.88
DIAGNÓSTICO FINAL:
1) MENINGOCOCEMIA SIN MENINGITIS (MENINGOCOCEMIA FULMINANTE).
2) SHOCK SÉPTICO.
3) CID.
4) MIOCARDITIS.
En MIN:Buena evolución.
GEA con cultivo de C. difficile positivo.
Valoración por Cirugía Vascular: amputación de falange distal de segundo dedo de mano izquierda.
CONCLUSIONESAnte la sospecha diagnóstica iniciar tratamiento antibiótico empírico de forma precoz sin necesidad de esperar a la realización de la PL o la extracción de hemocultivos.
La reexploración física es importante cuando las pruebas complementarias no se correlacionan con el diagnóstico de sospecha inicial.