Notiuni de puericultura

Termenul de PUERICULTUR i are originea din contopirea a dou cuvinte latine; puer = copil + cultur = cretere.Copilul nu este un adult n miniatur, el prezint unele particulariti, care nu se ntlnesc la aduli, dar numeroase boli ale adultului i au originea n copilrie.Puericultura se ocup de ansamblul mijloacelor prin care se asigur creterea i dezvoltarea normal, somatic i psihic a copilului, precum i ocrotirea lui de la natere pn la vrsta adult.Puericultura este o disciplin medical care se adreseaz copilului, familiei, colii i condiiilor de mediu socio-economice, pentru ameliorarea strii de sntate i mrirea performanelor fizice i intelectuale ale individului. Puericultura reprezint latura profilactic a Pediatriei.

I Ingrijirea nou-nascutului si sugaruluiNou-nscutul la termen are vrsta gestaional cuprins ntre 37-42 de sptmni sau 260-280 zile.Nou-nscutul prezint particulariti morfologice i funcionale determinate de trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin, care solicit adaptarea funciilor organelor i sistemelor la noile condiii. greutatea medie este de 3.200 g cu limite ntre 2.800 - 4.000 g cuprinse ntre percentilele 10-90. lungimea la natere este de 48-54 cm cuprins ntre percentilele 10-90. circumferina cranian msoar 34-35 cm, pe percentila 50. capul este mare i reprezint 1/4 din lungime. Pavilioanele urechilor sunt normal situate i conformate, cartilaginoase i plicaturate. Gtul este scurt i mandibula mic. abdomenul este mare, globulos, cu ombilicul situat uor sub jumtatea distanei xifopubiene. organele genitale externe prezint un aspect morfologic caracteristic gestaiei la termen.

***Pielea nou-nscutului este incomplet dezvoltat anatomic i funcional. La natere, stratul cornos este subire, cu slab legtur ntre celule, ceea ce determin o permeabilitate cutanat mare.Epidermul subire permite vizualizarea vascularitii dermului care n lipsa pigmenilor dau culoarea roz a pielii, determinnd eritemul fiziologic al nou-nscutului.La natere, pielea este acoperit de vernix caseosa, un nveli cremos, de culoare alb-glbui, mai abundent la plici, care este secretat de glandele sebacee n ultimile luni de gestaie.Vernix caseosa conine colesterol, glicogen, acizi grai si celule descuamate din stratul cornos. n viaa intrauterin acest nveli are un efect protector, (protejeaz pielea de aciunea lichidului amniotic).Vernix caseosa dispare spontan n cteva zile dup natere, lsnd pielea cu o descuamaie furfuracee mai abundent pe abdomen, care are caracter fiziologic.Ftul prezint pielea acoperit cu lanugo, un pr fin, cu aspect mtsos de puf, care se detaeaz spontan,Nou-nscutul la termen prezint lanugo numai pe frunte, umeri i de-a lungul coloanei vertebrale.n primele 3-4 zile de via, unii nou-nscui prezint o erupie benign constituit din papule sau vezicule de culoare alburie nconjurat de un halou eritematos.Acest eritem alergic retrocedeaz spre sfritul primei sptmni de via.Glandele sebacee sunt bine dezvoltate la natere. Pe tegumentele nasului i la nivelul obrajilor se observ nite puncte alb-galbui numite milium facial. Milium facial reprezint nite chisturi intradermice produse prin retenia de sebum.Glandele sudoripare sunt slab dezvoltate la natere. Secreia sudoral ncepe dup luna a 2-a de via, iar pH-ul pielii este neutru.Unghiile ncep s se dezvolte din luna a 3-a, a 5-a de gestaie. La natere lungimea unghiilor atinge vrful degetelor.Se pot vizualiza nevi vasculari, pigmentai sau sebacei.Hemangiomul capilar plan (naegus flammus) este frecvent ntlnit, localizat la nivelul tegumentelor pleoapelor, la baza nasului i ceaf. Acest desen vascular plete i dispare complet dup cteva luni.Hemangiomul vascular proeminent poate fi prezent la natere. El continu s creasc cteva luni, ca apoi s regreseze spontan dup vrsta de 1-2 ani.Nevii pigmentari, frecvent acoperii cu pr sunt situai pe spate i n regiunea fesier. Ca o variant a acestora este o zon de coloraie albstruie a tegumentelor, pat mongoloid, specific raselor hiperpigmentate.

Msuri de ngrijire n sala de nateri.Sala de natere trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu temperatura de 24-26 C. Nou-nscutul este primit n cmpuri sterile. Imediat dup expulzie se face aspirarea nazofaringian a mucozitiior. Dezobstruarea cilor respiratorii superioare se face cu o sond Nelaton nr. 12-14, steril i adaptat la o sering sau par de cauciuc, n modul cel mai blnd pentru a evita lezarea mucoaselor.Se evalueaz starea clinic a noului-nscut pe baza scorului Apgar la un minut dup natere. Parametrii urmrii se noteaz cu 0-1-2. Scorul Apgar este un indicator al strii la natere i al vrstei gestaionale.Scorul cuprins ntre 7-10 indic o stare clinic bun.Apgarul cuprins ntre 4-6 semnific asfixie albastr, pentru acest Apgar copilul nu respir bine i este hipoton.Apgarul cuprins ntre 0-3 semnific asfixia alb. Pentru acest Apgar copilul are coloraie cianotic, nu are respiraie spontan, are hipotonie marcat, bradicardie i excitabilitate reflex redus sau absent.Se consider c este mai valoroas, pentru aprecierea adaptrii postnatale a nou-nscutului, stabilirea scorului Apgar la 5 minute dup natere, aceasta prnd a se corela cel mai bine cu dezvoltarea neuro-psihic ulterioar i avnd deci valoare prognostic.

Evaluarea strii nou-nscutului la 1 minut i la 5 minute dup natere Semnul clinicNota: 0Nota: 1Nota: 2

Btile cordului absente sub 100/min. peste 100/min.

Respiraia absent rar, neregulat bun, copilul ip viguros

Tonusul muscular (activitatea) flasc (hipotonie) uoar flexie a membrelor micri active

Excitabilitatea (reflectivitatea) absent grimase strnut, tuse, ipt viguros

Coloraia pielii albastr sau palid (alb) corpul roz; extremiti cianotice complet roz

Scorul Apgar se reine mai uor dup formula mnemotehnic.A aspect; P plus; G grimas; A activitate; R = respiraie

Dup ncetarea pulsaiilor, cordonul ombilical se ligatureaz i se secioneaz steril. Bontul se badijoneaz cu alcool iodat, se panseaz steril, fixndu-se pansamentul cu o fa steril circular n jurul abdomenului.Nou-nscutul se examineaz rapid n sala de natere, se cntrete, i se determin lungimea i perimetrele.mbierea nou-nscutului imediat dup natere, se efectueaz n cazul n care tegumentele acestuia sunt impregnate cu snge sau meconiu.Se va face profilaxia oftalmiei gonococice prin instilarea n fiecare sac conjunctival a unei picturi de nitrat de argint 1%, conform metodei Crede i se trece n secia de nou-nscui.n secia de nou-nscui, nou-nscutul va fi plasat ntr-un pat nclzit i pus n decubit lateral (n cazul c vars, s nu aspire).

ngrijirea n secia de nou-nscui.n secia de nou-nscui normali se admit nou-nscui cu greutate ntre 2.500-4.000 g. i cu vrsta gestaional ntre 37-41 sptmni, fr semne clinice de boal i rezultai din sarcini i nateri care au avut o evoluie fiziologic.La intrarea n secia de nou-nscui se va nota: greutatea, lungimea, perimetrul cranian, perimetrul toracic care se vor compara cu datele corespunztoare vrstei gestaionale n vederea ncadrrii corecte a nou-nscutului.La intrarea n secia de nou-nscui se va controla temperatura rectal n scopul evalurii adaptrii termice evidenierii unei eventuale imperforaii anale.Se va urmri eliminarea primului scaun - meconiul (normal pn la 36 ore de la natere) i a primei miciuni (normal pn la 48 ore de la natere).Splarea nou-nscutului imediat dup natere nu este necesar.ngrijirea bontului ombilical const n pansarea acestuia de 2 ori pe zi cu alcool 70%. Acesta se va mumifica i detaa n 7-10 zile de la natere (la prematuri se face detaarea bontului ombilical mai tardiv). Pesistena unei secreii ombilicale dup acest interval se datorete unui granulom rezidual. n aceast situaie se recomand atingerea zonei respective cu un creion cu nitrat de argint timp de 1 min la 2 zile interval.n cursul internrii n maternitate se efectueaz vaccinarea B.C.G.Nou-nscutul prezint reflexe arhaice care semnific integritatea centrilor sub-corticali i sunt lipsite de controlul scoarei.1. Reflexe de poziie i micare. reflexul Moro, de mbriare.La traciunea brusc a scutecului pe care este aezat nou-nscutul se produce extensia rapid i abducie membrelor superioare, urmat de adducia i flexia lor lent. reflexul punctelor cardinale, de orientare. La atingerea cu indexul a tegumentelor peribucale, noul-nscutul ntoarce capul de partea excitat i ncepe s sug degetul examinatorului. reflexul tonic al cefei. La reflectarea dorsal a capului nou-nscutului aflat n decubit dorsal, se produce flexia membrelor de partea opus. reflexul de apucare palmar i plantar (gasp reflex).La exitarea palmei sau plantei cu degetul, nou-nscutul i flecteaz degetele. reflexul de pire.Nou-nscutul susinut de axile schieaz cteva micri alternante de mers, cnd piciorul atinge planul dur al mesei de examinare. Aceste atingeri sunt reflexe i nu au legtur cu mersul propriu-zis. reflexul de alungire ncruciat a membrele inferioare.La ciupirea pielii gambei, cu membrul inferior inut n extensie, nou-nscutul va flecta i va extinde membrul inferior opus cu adducie, aducnd clciul la locul excitat. reflexul de ncurbare lateral a trunchiului.Se declaneaz prin excitarea pielii regiunii dorso-lombare, paralel cu coloana vertebral. Nou-nscutul i ncurbeaz coloana de partea excitat. reflexul de redresare al capului. Tracionarea de antebrae a nou-nscutului, pn ce este adus n ezut, va produce cderea posterioar a capului urmat de aducerea lui nainte. reflexul de redresare vertical.Nou-nscutul este inut vertical cu coapsele imobilizate de mna examinatorului. Trunchiul va cdea anterior, dup care se va redresa vertical. reflexul Landau.Nou-nscutul este inut n decubit ventral de mna examinatorului. n aceast poziie, capul, trunchiul i picioarele sunt n extensie. Dac se face flexia activ a capului copilului, acesta flecteaz membrele inferioare.

2. Reflexe auditive reflexul de clipire (reflexul cobleopalpebral) const n contracia orbicularului pleoapelor atunci cnd se produce un zgomot n apropierea copilului. reflexul de orientare const din ntoarcerea copilului n direcia zgomotului.3. Reflexe optice reflexul tonic optic.Luminarea brusc a ochilor noului-nscut produce aruncarea napoi a capului, cu opistotonus.4. Reflexe vestibulare testul de rotaie.Copilul este culcat pe spate cu capul spre examinator. Acesta imprim capului copilului o micare de rotaie ntr-o direcie, apoi n cealalt. Privirea copilului este deviat n direcia de rotaie cu nistagmus intermitent n direcia opus.5. Reflexe alimentare reflexul de suciune.Atingerea buzelor sau obrazului, n apropierea gurii este urmat de declanarea micrilor de sugere. reflexul de fixare pentru supt.Atingerea obrazului noului-nscut se soldeaz cu ntoarcerea capului n direcia stimulului i deschiderea gurii.Reflexele arhaice dispar spre vrsta de 4 luni , cnd apare inhibiia cortical.

Strile caracteristice noului-nscutNou-nscutul prezint nite fenomene caracteristice rezultate din procesul de adaptare la viaa extrauterin, care sunt considerate fiziologice.Scderea iniial n greutate.Nou-nscutul prezint o scdere n greutate n primele 3-4 zile care atinge maximum n ziua a 5-a, a 7-a cu revenire la greutatea iniial n ziua a 8-a, a 10-a. Ea reprezint 5-10% din greutatea copilului. (150-180g). Scderea iniial este determinat de pierderile de lichide prin urin, meconiu, perspiraie insensibil care nu sunt compensate de aportul alimentar insuficient n primele zile.Aportul alimentar este redus n primele zile. Administrarea soluiei de glucoz 5% pe cale oral, n primele zile, cnd colostrul nu acoper necesitile hidrice ale nou-nscutului, limiteaz amploarea scderii n greutate.

Icterul fiziologic.Icterul neonatal are o inciden de 30% la nou-nscuii la termen. n geneza icterului fiziologic intervin hiperbilirubinemia liber i metabolizarea ei defectuoas.Clinic, icterul fiziologic apare n ziua a 2-a de via, se manifest prin icter al tegumentelor i mucoaselor care atinge intensitatea maxim n ziua a 3-a i are durata de o sptmn. Icterul evolueaz fr hepatosplenomegalie, cu urini i scaune normal colorate, somnolen, hipotonie muscular uoar, fr perturbarea suptului.Fototerapia se ncepe cnd bilirubina liber ajunge la 15-18 mg % iar efectul su este maxim dup 6 ore de la expunere.Criza genitalCriza hormonal apare la 3-6 zile dup natere la ambele sexe i dureaz 2 sptmni.Patogenic, criza genital este atribuit hormonilor materni: foliculina, gonadotrofinele coriale i prolactina care ptrund n circulaia nou-nscutului n cursul contraciei uterului la natere. Aceti hormoni induc tranzitor activitatea gonadelor nou-nscutului.Clinic, se manifest prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune din glandele mamare se elimin o secreie cu compoziie asemntoare colostrului.La fetie, vulva i vaginul sunt edemaiate cu mucoasa congestionat. Este prezent i o scurgere sero-muco-sanghinolent n cantitate mic.La biei, criza se manifest prin tumefierea testiculelor, hidrocel i edem al penisului.Criza genital impune respectarea riguroas a igienei noului-nscut i educaie sanitar prin care mamele s fie orientate asupra manifestrilor clinice.

Involutia bontului ombilicalConsta in uscarea treptata a bontului ombilical ligaturat care se detaseaza si cade singur dupa 7-10 zile de la nastere.Febra tranzitorie a n.n. Datorita aportului scazut de lichide din primele zile de viata , exista o ascensiune termica de 1-3 zile ,moderata, nedepasind 38*.ALIMENTATIA COPILULUI SI SUGARULUIIn primele 4 luni, alimentatia este exclusiv lactata.Dupa modul de alimentare al sugarului se descriu 4 tipuri de alimentatie:

Alimentatie naturala: inseamna alimentatia bazata,exclusiv,pe lapte matern.

Alimentatia artificiala: reprezint alimentaia n primele 3-4 luni de via cu un alt fel de lapte dect laptele uman n cazul imposibilitii efecturii alimentaiei naturale. Preparatul de lapte trebuie s asigure un aport adecvat de proteine, lipide, glucide, minerale, oligoelemente i vitamine ntr-o cantitate de ap corespunztoare, care s permit funciile metabolice i excretorii normale, meninerea homeostaziei i a strii de eutrofie. Laptele folosit trebuie s fie accesibil, economic i steril.Produse (formule) de lapte prafConform reglementrilor internaionale, produsele de lapte praf destinate sugarilor se clasific n dou grupe:a. preparate de nceput (preparate de prima vrst), se adreseaz sugarilor n primele 4-6 luni de vrst, dar care se pot administra pn la vrsta de 1 an, alturi de alte alimente. Ele asigur nevoile nutriionale minime ale sugarului n primele 4 luni. b. preparate de continuare (lapte de vrsta a II-a) sunt destinate sugarilor dup vrsta de 4-6 luni pn la 12 luni, compoziia lor fiind intermediar ntre a laptelui de vac i a laptelui adaptat. Ele se folosesc ca parte a unei alimentaii diversificate, corespunznd particularitilor fiziologice ale acestei vrste. c.Formule delactozate / hipolactozate- au indicatii in diareea acuta sau cronica cu intoleranta la lactoza, in sindromul de malabsorbtie si distrofia grd. III cu intoleranta la lactoza.d.Formule speciale pentru prematuri:- au un continut proteic mai crescut decat in formulele de start ( 1,8-2,4 g/100ml), calciul si fosforul este in cantitate dubla si au supliment de taurina si vitamine . e.Formule speciale : delactozate si hipoalergenice. Sursa de proteine: hidrolizat proteic.Indicatii: diaree acuta si cronica, sindroame de malabsorbtie (fibroza chistica, celiachie, sindrom de intestin scurt, B. Chron); alergii la proteinele laptelui de vaca.f.Formule speciale : delactozate si hipoalergenice. Sursa de proteine: soia.Indicatii: - Intoleranta secundara la lactoza; alergia sau intoleranta la proteinele laptelui de vaca; galactozemia.Alimentatia mixta: este alimentaia cu lapte de femeie la care se adaug un preparat de lapte de vac n primele 4 luni de via.Se recurge la alimentaia mixt n urmtoarele situaii: hipogalactia matern real, verificat prin proba suptului efectuat timp de 24 ore i care nu se corecteaz dup nlturarea cauzelor cnd mama i-a reluat activitatea profesional, lipsind la 1-2 mese la prematuri i sugari cu distrofie, care necesit cantiti sporite de proteine.

Alimentatia diversificata: Diversificarea alimentaiei sugarului nseamn trecerea de la alimentaia exclusiv lactat, la un regim alimentar variat n care, alturi de lapte, sugarul primete i alte alimente, de consistena solid sau semilichid.Diversificarea const de fapt n nlocuirea progresiv a laptelui cu alte alimente nelactate. Ea se desfoar simultan cu ablactarea.Diversificarea este motivat de faptul c laptele nu mai poate asigura n totalitate nevoile nutritive ale sugarului dup vrsta de 4 luni. n plus, alimentele solide favorizeaz dezvoltarea musculaturii orale, masticaia i stimuleaz vorbirea. Alimentele variate contribuie la dezvoltarea simului gustativ i olfactiv al sugarului.

Alimentaia natural reprezint alimentaia exclusiv cu lapte de mam n primele 4 luni de via. Reprezint alimentaia ideal, laptele uman fiind alimentul cel mai fiziologic cu urmtoarele caliti majore: asigurarea unei raii echilibrate n principii nutritive i a unei compoziii adaptate posibilitilor de digestie ale copilului i necesitilor sale nutriionale. protecia antiinfecioas i antialergic. consolidarea legturilor afective ntre mam i copil. implicaii economice importante.

Colostrul:= este un lichid galbui ,secretat din ultimul semestrul de sarcina si citeva zile dupa nastere ; este produs in cant. de 10-100 ml/zi , secretia creste in fiecare zi progresiv si semodifica treptat spre laptele de tranzitie si laptele matur.Caracteristici: are densitate crescuta ; este bogat in proteine ; are continut scazut in lactoza; grasimi ; vitamine hidrosolubile si liposolubile; are Ig in cantitate mai mare decit laptele matur ;Ig asigura apararea antiinfectioasa.

Laptele de tranzitie dureaza de la 1 saptamina pana la 4 sapt. Creste concentratia de lactoza,fosfor,vitamine din complexul Ig ; Scade concentratia de proteine si saruri minerale.

Laptele maturse formeaza intre a 10 a si a 30-a zi dupa nastere.Compozitia lui nu este constanta pe parcursul aceleiasi lactatii,in cadrul aceluiasi supt si intre ce doi sani.

Compoziia aproximativ a colostrului, laptelui uman i a laptelui de vac (Nelson, 1992)Componente g/100 mlLapte umanColostru umanLapte de vac

- Apa 888788

- Proteine 0,92,73,3

- Cazeina 0,41,22,7

- Lactoalbumina 0,40,4

- Lactoglobulina 0,21,50,2

- Lipide 3,82,93,8

- % A.G. polinesat. 872

- Lactoza 75,34,8

- Reziduu uscat (minerale) 0,20,50,8

- Calciu mg/100 ml3430117

- Fosfor mg/100 ml 15592

- Sodiu mEq/litru 74822

- Clor mEq/litru 137435

- Potasiu mEq/litru 118029

- Magneziu mEq/litru 4412

- Sulf mg/100 ml 142230

- Crom micrograme/l10

- Mangan micrograme/l1030

- Cupru micrograme/l400600300

- Zinc miligrame/l464

- Iod micrograme/l 3012047

- Seleniu micrograme/l3030

- Fier mg/l0,50,10,5

Aminoacizi mg/100 ml

- Histidina 2295

- Leucina 68228

- Izoleucina 100350

- Lisina 73277

- Metionina 2588

- Fenilalanina 48172

- Treonina 50164

- Triptofan 1849

- Valina 7049

- Arginina 45245

- Alanina 35129

- Acid aspartic 11675

- Cistina 22166

- Acid glutamic 23032

- Glicina 0680

- Prolina 8011

- Serina 69250

- Tirosina 61179

Vitamine

- Vitamina A (U.I.) 18911025

- Tiamina (microg) 160440

- Riboflavina (microg) 3501750

- Niacina (microg) 1470940

- Piridoxina (microg) 100640

- Acid pantoteic (mg) 23

- Acid folic (microg) 5255

- Vitamina B12 (microg) 0,34

- Vitamina C (mg) 4311

- Vitamina D (U.I.) 2214

- Vitamina E (mg) 20,4

- Vitamina K (microg) 1560

Aport energetic (kcal/l) 680655

II Principalele etape in crestere si dezvoltareCresterea staturo-ponderalaCreterea reprezint mrirea cantitativ a celulelor, esuturilor i a organelor corpului, prin multiplicare celular i creterea volumului celular.Dezvoltarea cuprinde procesele calitative de modificare morfofuncionale a organelor i aparatelor pentru adaptarea la condiiile de via i la activitile fizice i intelectuale.Creterea i dezvoltarea se desfoar concomitent i unitar, din momentul concepiei pn la maturitate, fiind rezultatul unui proces complex generativ, nutriional, economic, social i cultural, n care anabolismul domin catabolismul.Legile creterii sunt:a. legea alternanei: segmentele corpului nu cresc toate n acelai timp, ci alternativ (ex. membrele superioare nu cresc n acelai timp cu cele inferioare).b. legea proporiilor: pentru fiecare perioad a copilriei exist un anumit ritm de cretere (mai accelerat la 0-3 ani, mai lent ntre 5-7 ani).c. legea antagonismului morfologic i ponderal: n perioada de cretere acumulativ, diferenierea este redus i invers.d. legea creterii inegale: fiecare segment al corpului are propriul su ritm de cretere.

Factorii care influeneaz creterea i dezvoltarea copilului sunt exogeni i endogeni.Factorii exogeni sau de mediu - Factorii exogeni ce influeneaz creterea i dezvoltarea sunt: alimentaia, mediul geografic nconjurtor, mediul socio-economic, factorii afectivi-educativi, exerciiile fizic. Factorii endogeni, cuprind factorii genetici i hormonali .Cresterea ponderalaGreutatea poate fi considerat cel mai bun indicator al creterii i nutriiei. De aceea, cntrirea periodic trebuie efectuat de 2-3 ori pe sptmn primele 6 luni de via, o dat pe sptmn n semestrul al 2-lea, de 4 ori pe an n urmtorii 3 ani i anual dup 3 ani. Cntrirea corect impune folosirea aceluiai cntar (verificat i etalonat periodic), copilul s fie complet dezbrcat i nainte de alimentaie. Valorile obinute vor fi nregistrate pentru evaluarea tendinei de cretere (normal, deficitar, excesiv).La natere, greutatea medie este 3000g. Aceasta se dubleaz la 4 luni (printr-o cretere ponderal cu 750 g pe lun n primele 4 luni) i se tripleaz la 12 luni (printr-o cretere ponderal cu 500 g pe lun n trimestrul al 2-lea de via i cte 250 g pe lun n trimestrul al 3-lea).Factorii care influeneaz greutatea la natere sunt: durata gestaiei, malnutriia matern, fumatul, alcoolismul, toxicomaniile, altitudinea mare, infeciile intrauterine, toxemia gravidic, insuficiena placentar, sarcinile multiple. Toi factorii enumerai se asociaz cu greutatea mic la natere.Nou-nscuii cu greutate la natere cuprins ntre 2500-2800 g se numesc subponderali, iar cei peste 4500 g se numesc supraponderali sau macrosomi.n primele zile dup natere, apare scderea fiziologic n greutate, care reprezint 8-10% din greutate la natere i se datoreaz eliminrilor de meconiu i urin, aportului inadecvat de lapte matern. Greutatea de la natere este atins iar la vrsta de 10 zile.Greutatea la natere influeneaz creterea ulterioar. Astfel, copii cu greutate mic la natere au viteza mai mare de cretere n primii 2 ani de via. Copiii cu ntrziere la creterea uterin au o greutate absolut inferioar celor nscui prematuri cu aceeai greutate iniial. Greutatea mare la natere este risc pentru obezitate. naintea pubertii creterea ponderal i statural prezint o nou accelerare.Sporul n greutate este:Lunar:- lunile I, II, III, IV - 750g/luna =3000g;- lunile V, VI, VII, VIII - 500g/luna=2000g;- lunile IX, X, XI, XII - 250g/luna =1000g.Greutatea la 1 an = 9000g.ntre 1-2 ani creste cu aproximativ 250g/luna.Greutatea la 2 ani = 12kg.Dupa vrsta de 2 ani se foloseste formula lui Herman:G = 2xV + 9 Kg (V = vrsta n ani)

Cresterea staturalaCreterea statural este expresia creterii scheletului. Lungimea sau nlimea copilului reprezint distana dintre vertex i plante i se msoar cu pediometru n poziie culcat n primii 3 ani i apoi cu statimetru sau taliometru n poziie ortostatic. ntre cele dou modaliti de apreciere a lungimii exista diferene n favoarea msurrii din poziia culcat. Din acest motiv se folosesc termenii de lungime n primii 3 ani i de statur sau nlime, ulterior.La natere, lungimea este de 48-54 cm. Creterea n primul an de via se face cu 25 cm. (5 cm n prima lun, 3 cm n luna a 2-a, cte 2 cm pe lun de la 3 la 7 luni i cte 1 cm pe lun de la 8 la 12 luni). Dup vrsta de 1 an valoarea medie aproximativ a nlimii (n cm.) se afl din:- formula Geldrich: n cm. = 80 + 5v. (v = vrsta n ani)- formula Weech: n cm = 77 + 6v. (v = vrsta n ani). Creterea statural anual diminu constant de la natere pn la maturitate, cu excepia perioadei de adolescent cnd este vertiginoas.Talia de la natere se dubleaz la vrsta de 4 ani i se tripleaz la 13 ani. La adolescen survine accelerarea brusc a creterii staturale, la fete ntre 10-12 ani i la biei ntre 12-14 ani. Creterea statural ncetinete rapid dup vrsta de 13 ani la fete i dup 15 ani la biei, oprindu-se la fete pe la 17-19 ani i pe la 20 ani la biei.Creterea n lungime aduce modificri ale proporiilor corpului. La natere, talia eznd, (lungime vertex - fese) reprezint 70% din lungimea total; la aduli ntre 50-54%.Corelarea valorilor staturii i greutii cu vrsta a permis elaborarea unor tabele ce indic greutatea corespunztoare taliei la o vrst dat pentru fiecare sex n parte. (tabel 1.)Creterea secular reprezint tendina de cretere progresiv cu fiecare generaie a valorilor medii ale nlimii, greutii copilului, instalarea mai precoce a pubertii i ndeprtarea vrstei menopauzei i este urmarea ameliorrii condiiilor de igien i alimentaie, n baza progreselor realizate de nutriie.Cresterea n naltime are n general un caracter ondulant. Se pare ca exista o alternare regulata a perioadelor de "plenitudine" si "naltare":- 1-4 ani - prima plenitudine;- 5-7 ani - prima naltare;- 8-10 ani - a doua plenitudine;- 11-15 ani - a doua naltare.Cresterea n lungime se opreste la fete ntre 20-22 ani si la baieti ntre 23-25 ani. De fapt, ntre 19-20 ani la baieti si 17-18 ani la fete adaosul anual masoara numai ctiva mm.Perimetrul cranian sau circumferina fronto-occipital unete bosele frontale cu protuberana occipital i reprezint un indicator antropometric fidel, deoarece utilizeaz repere osoase. Aceti indicatori se msoar la examene periodice i de bilan ale copilului cu panglica metric inextensibil ce ofer o mare acuratee de msurare.La natere, valoarea P.C. este de 34,3 cm pe percentila 50. La 6 luni este de 42,4 cm, la 1 an - 45,6 cm, la 2 ani - 48,1 cm, la 3 ani - 49,3 cm, la 4 ani - 50,4 cm, la 5 ani - 50,8 cm.

Erupia dentar. 1. Dentiia de lapte"este format din 20 de dini i apariia lor n timp are urmtoarea ordine:incisivii medii inferiori (n numr de 2) apar ntre 6-8 luniincisivii medii superiori (2) ntre 8-10 luni;incisivii laterali (4) ntre 10-12 luni;primii molari de lapte (4) ntre 18-24 luni;caninii (4) ntre 8-24 luni;al doilea rnd de molari de lapte (4) ntre 24-30 luni.La 1 an - 8 dini incisivi. Schimbarea ordinii apariiei lor ca i unele ntrzieri de 1-2 luni au un caracter patologic.Dentiia de lapte se ncheie la ~ 30 luni. 2.Dentiia permanent se anun cu apariia primilor molari 6 ani - ~ 20-25 ani; cuprinznd 16 dini pentru fiecare arcad dentar, respectiv 32 dini n total. Intre 6,5-12 ani dinii de lapte cad n ordinea n care au aprut.Intre 16-25 ani apar mselele de minte (al treilea rnd de molari).

Dezvoltarea psihomotorieDezvoltarea psihomotorie este un proces continuu de la natere pn la maturitate. La baza acestui proces st maturitatea progresiv a sistemului nervos central. Dezvoltarea se face n sens cranio-caudal cu secvene identice pentru toi copiii, dar vrsta la care apar este variabil, n funcie de individ.Evaluarea dezvoltrii psihomotorii i intelectuale se face prin analiza parametrilor motorii, de dezvoltarea senzorial, a limbajului i a relaiilor sociale.Nou-nscut:- micri spontane, necoordonate- postur fetal: tripl flexie a membrelor, cu dominana tonusului pe flexori- decubit dorsal: nu poate menine capul pe linia median- decubit ventral: pstreaz poziia de flexie3 luni:- ine minile deschise n veghe i somn- ntoarce capul dup obiecte, le fixeaz i le urmrete- n decubit dorsal se sprijin pe antebrae i susine capul, l poate roti- duce voluntar obiectele sau minile la gur- apare coordonarea mn-ochi-gur- la reacia de traciune capul este meninut n axul trunchiului- rde puternic, vocalizeaz (gngurete), recunoate vizual mama- reflexele arhaice Moro, grasping, diminu6 luni- n decubit dorsal prinde picioarele cu minile i le duce la gur, ridic capul i toracele la 45- ncepe s se ntoarc din decubit ventral n decubit dorsal i invers- pstreaz poziia eznd cu micarea capului n toate direciile- n decubit ventral ridic capul i face sprijin pe palme i abdomen cu braele extinse- susinut axilar se spijin pe picioare ferm- prehensiunea cu toate degetele opuse la palm i flexie simultan a degetelor- mut jucriile dintr-o mn n alta- ine biberonul n timpul alimentrii- reflexele arhaice Moro i grasping au disprut- i recunoate mama i vocea mamei din alte voci- pronun primele silabe9 luni- coordonarea minilor este bun, din poziie eznd se poate apleca nainte i apoi i recapt echilibrul- se ridic n picioare cu sprijin pe pat, st n picioare cu sprijin- ncepe mersul n 4 labe- face prehensiunea police-indice cu opoziia policelui la indicele extins- imit expresii- reacioneaz adecvat la comenzi simle (d-mi, ine, ia)- recunoate numele su sau ale persoanelor apropiate- are alimente, jucrii preferate- se formeaz schema obiectului permanet: caut jucria ascuns sub privirea sa, jocul cucu-bau- anxietatea de la 9 luni recunoate persoanele strine i are accese de plns la apariia acestora- face tai-tai- continu s spuna silabe, polisilabe12 luni- merge singur, fr sprijin- face pensa digital: ntre vrful policelui i indicelui- ajut la mbrcat- nelege i rspunde la ntrebri simple- pronun 2-4 cuvinte cu sens- poate ine creionul i mzglete pe o foaie- poate aduna firimituri i le duce la gur- bea din ceac i folosete lingura cu ajutor- i cunoate numele- i place muzica, prefer prezena anumitor persoane- manifest gelozie, afeciune, mnie18 luni- urc scrile cu sprijin- alearg, cade mai rar- poate merge cu o jocrie n brae, poate merge n lateral i napoi- construiete un turn din 3 cuburi- ncearb s se alimenteze singur- npinge un cub n incastru- ntoarce 2-3 pagini dintr-o carte- ncearc s traseze linii drepte cu creionul- tie s deschid dopul de la sticl- recunoate obiectele din imagini- limbaj: folosete propoziii alctuite din substantiv i adjectiv- arat la cerere nasul, ochii, mna, gura, piciorul- execut ordine simple- are jucrie preferat- atenia este de scurt durat- pericole casnice: prize electrice, medicamente, etc.- crize de afect la nesatisfacerea dorinelor24 luni- alearg bine- urc i coboar scrile singur cu ambele picioare pe o scar, cu sprijin de balustrad- se car pe mobila- deschide ua trgnd clana- construiete un turn din 6-7 cuburi- rsfoiete o carte ntoarcnd pagin cu pagin- se mbrac singur (osete, pantaloni), ajut la dezbrcat- se spal i se terge pe mini- bea din pahar singur- duce lingura la gur fr a o ntoarce- deseneaz linii verticale- se joac apoape de copii dar singur (jocul paralel)- face propoziii de 3-4 cuvinte, are un vocabular de 300 cuvinte- are sim net al proprietii, nu vrea s mpart nimic- are control sfincterian diurn i cere s mearg la toalet- se recunoate n oglind- imit n absena modelului- i reprezint mental obiecte pe care nu le vede3 ani- urc scrile alternnd picioarele- merge pe biciclet- st ntr-un picior scurt timp- i cunoate vrsta i sexul- i spal minile- construiete un turn din 9 cuburi- copiaz dup model un cerc, o cruce- recunoate 1-2 culori- ncearc s danseze- se mbrac i se dezbrac singur- ajut la activitile casnice- se spal pe dini- pune ntrebri- folosete pluralul i trecutul n vorbire- are un vocabular de 900 cuvinte- folosete articolul, pronumele, adverbul- numr pn la 10- se joac cu ali copii, accept s-i atepte rndul- deseneaz spontan sau la cerere un obiect.

III Programul de imunizari si profilaxieImunizare metoda specific de profilaxie a bolilor infecioase prin sporirea rezistenei organismului fa de una sau de mai multe infecii. Se deosebesc imunizare activa i imunizare pasiv. Imunizarea activ(vaccinarea) const n introducerea n organism a antigenelor. Vaccinrile se fac n conformitate cu un calendar anumit. Dup imunizare activ se instaleaz o imunitate stabil ndelungat (de un an i mai mult). Imunizarea pasiv prevede introducerea n organism a unor preparate de ser imun sau de fraciuni serologice (gamaglobulin, poliglobulin) obinute din sngele de la oameni sau animale imunizate. Astfel de preparate conin anticorpi, care neutralizeaz antigenele (microorganismele, toxinele lor . a.). Serurile imune se folosesc pentru prevenirea bolii n cazul contactului cu sursa de infecie (seroprofilaxie) sau pentru tratarea bolilor infecioase (seroterapie). Imunizarea pasiv asigur o imunitate cu durata pn la o luna. Uneori se aplic i imunizarea combinata; se introduce mai nti serul imun pentru tratarea infeciei, apoi vaccinul pentru a se crea o imunitate stabil.Imunizarea este contraindicat n caz de boli febrile acute, infecii cronice, stri alergice, graviditate, alptare . a. Eficiena imunizrii depinde de natura i calitatea vaccinului, de modul de administrare, de respectarea cu strictee a dozelor i a intervalelor dintre injecii, precum i de ali factori. VPOT-prescurtare de la vaccin polio oral trivalent sau asa cum este mai frecvent cunoscut, antipolio BCG- vaccin impotriva tuberculozei DTP- citit "ditepe" reprezinta in fapt o combinatie de trei vaccinuri, D-vaccin difteric(impotriva difteriei-vaccinul a facut ca aceasta bola mortala sa fie rara azi la noi), T-vaccin tetanic( impotriva tetanosului), P-vaccin pertusis( impotriva tusei convulsive data de "Bordetella pertusis"). DT- contine doar primele doua componente din vaccinul anterior si se foloseste dupa varsta de 3 ani cand componenta P este contraindicata. ROR- e si el o combinatie de 3 vaccinuri - R-rujeola, O-oreion, R-rubeola Hepatitic B- vaccinul impotriva hepatitei BLa nastere-in primele 24 de oreHepatitic B(doza 1)

4-7 zileBCG

2 luniHepatitic B(doza2)VPOTDTP

4 luniVPOTDTP

6 luniHepatitic B(doza 3)VPOTDTP

12 luniDTPVPOT

13-15 luniROR

30-35 luniDTP

Clasa IDTROR

Clasa a III-aVPOTdoza de rapel pentru Hepatitic B

Clasa a VIII-aDTrubeolic(doar pentru fete)

Clasa a XII-aHepatitic B

Contraindicatii generale ale vaccinarii (se aplica pentru orice vaccin)1. Reactia anafilactica la un vaccin contraindica administrarea altor doze ale aceluiasi vaccin (precizez ca reactia anafilactica este o reactie alergica severa ce determina manifestari severe sau chiar deces).2. Reactia anafilactica la componentele unui vaccin contraindica administrarea tuturor vaccinurilor ce au acel constituent3. Bolile cu evolutie clinica moderata sau severa cu sau fara febraFalse contraindicatii (ele permit administrarea vacinurilor)1. Reactii locale usoare sau moderate-eritem (roseata), tumefactie (umflarea zonei) dupa vaccinuri injectabile2. Boli acute ce au evolutie usoara, fara febra sau cu febra joasa3. Daca persoana respectiva ia tratament antibiotic in acea perioada4. Faza de convalescenta (refacere) dupa boala5. Expunere recenta la o boala infectioasa6. Alergia la penicilina sau alte alergii ce nu au legatura cu vaccinarea sau elementele vaccinului7. PrematuritateaReactii adverse postvaccinale (dupa administrarea unui vaccin) de obicei sunt usoare, fie locale de tip eritem (roseata), tumefiere, incapacitatea de a folosi acel membru pentru o scurta perioada de timp, aceste reactii disparand de obicei in 48-72 de ore, fie reactii generale de tip febra usoara, diaree (VPOT mai ales), astenie- dispar si ele destul de repede Reactii adverse postvaccinale indezirabile (prescurtat RAPI) - sunt foarte rare exista un sistem national de supraveghere al aparitiei acestora se definesc astfel: orice incident medical sever ce duce la spitalizare sau deces si pe care personalul sanitar si/sau comunitatea il considera legat de vaccinareExemple: reactii locale- abcese, osteomielita (infectie a osului) reactii la nivelul sistemului nervos central - paralizia polio asociata cu vaccinarea (dupa VPOT), encefalite (infectii ale encefalului), encefalopatii (afectiuni ale encefalului).

Profilaxie

Prin profilaxie se nelege ansamblul msurilor medico-sanitare impuse pentru prevenirea apariiei i a rspndirii bolilor.

Profilaxia rahitismului Rahitismul este o afectiune provocata de carenta de vitamina D - acea vitamina necesara pentru mineralizarea tesutului osos. Rahitismul este, de regula, boala primilor doi ani de viata si debuteaza la numai cteva saptamni de la nastere dar poate fi prentmpinat prin administrarea unor doze suplimentare de vitamina D.Rahitismul se poate preveni. Politica nationala de prevenire a bolii prevede administrarea de vitamina D bebelusului inca din ziua a 7a dupa nastere. Administrarea vitaminei D se continua pina la varsta de 2 ani. Administrarea se face pe cale orala - prin picaturi.. Profilaxia trebuie sa fie nceputa antenatal, prin administrarea de vitamina D si preparate de calciu n ultimul trimestru de sarcina.

1. Profilaxia prenatala: se administreaza la gravida, in ultimul trimestru de sarcina:- cate 400 U.I., per os, zilnic, in anotimpul insorit sau- cate 800 U.I., per os, zilnic, in situatii speciale: alimentatia carentata, sezonul rece, zone poluate sau- 4000 U.I. pe saptamana, per os, in cazurile cu o complianta scazuta a gravidei la administrarea zilnica sau- stoss de 200.000 U.I., per os, la inceputul lunii a VII-a, la gravidele non-compliante la administrarea orala zilnica/saptamanala (dozele mai mari de 200.000 U.I. sunt nocive pentru fat)Se recomanda:- adoptarea de catre gravida a unei alimentatii sanatoase, bogate in surse naturale de vitamina D si calciu;- cate 1-2 g calciu/zi, per os, doar 10 zile/luna la gravida cu alimentatie deficitara;- expunerea echilibrata la aer si soare;- evitarea nasterilor premature.NU se administreaza vitamina D injectabila risc de stenoza aortica la fat !

2. Profilaxia postnatala- se incepe din a 7-a zi de viata si se administreaza zilnic pana la varsta de 18-24 luni, cate 500 1000 U.I. vitamina D per os (ex.: Vigantol 1-2 picaturi/zi, per os);- nu este necesara administrarea de calciu daca acel copil primeste minimum 500 ml lapte uman sau formula lapte/zi;- la gemeni, prematuri si distrofici doza va fi crescuta cu 50-100% si se va asocia si calciu (500 mg/zi/an varsta, per os, cate 10 zile/luna).La copilul cu varsta mai mare de 18 luni, vitamina D va fi administrata astfel:- numai in perioadele reci ale anului (lunile cu litera R ale anului);- zilnic per os 400-800 U.I. sau- la interval de 7 zile, cate 3000 5000 U.I. (4000 U.I.), per os;- pana la varsta de 12-15 ani.Dozele profilactice de vitamina D vor fi ajustate in functie de particularitatile individuale ale copilului si de factorii de risc pentru aparitia rahitismului.Aceasta administrare fractionata a vitaminei D este cea mai fiziologica metoda de profilaxie, deoarece se evita supradozajul, iar organismul nu este supus la un efort de metabolizare in salturi.Pot fi utilizate preparatele medicamentoase de vitamina D2 sau D3 deoarece au aceeasi activitate biologica antirahitica (preparatul oral de vitamina D3 este hidrodispersabil si dispune de o absorbtie mai rapida).

8