Curs 13 Pediatrie

8/18/2019 Curs 13 Pediatrie

1/14

Astmul bronsic

Definitie

DEFINIŢIE FIZIOPATOLOGICĂ: boal inflamatorie cronic a cilor aeriene !n care un rol im"ortant !l au mastocitele#eo$inofilele# limfocitele T# macrofa%ele# neutrofilele &i celulele e"iteliale'

DEFINIŢIE CLINICĂ: e"isoa(e recurente (e )*ee$in%# (is"nee &i tuse# "re(ominant noa"tea &i (iminea+a# re,ersibiles"ontan sau tera"eutic'

DEFINIŢIE FIZIOLOGICĂ: inflama+ia &i obstruc+ia cilor aeriene asociat cu *i"erreacti,itate bron&ic la (i,er&i stimuli

Factorii tri%%er

1. Substanţele iritante: fumul (e +i%ar# aerul rece# substan+ele c*imice# ,o"seaua# "arfumurile# fi-ati,ul# "oluan+iiatmosferici# "rul (e animale# %.n(acii# "raful# muce%aiul# "olenul# etc'

2. Schimbările climatice: cri$ele (e astm "ot fi asociate cu:

/ mo(ificarea tem"eraturii aerului

/ ,aria+ia "resiunii atmosferice

/ mo(ificarea calit+ii aerului

3. Efortul fizic 0 mecanismul ar fi "ier(erea (e a" &i cl(ur (e la ni,elul cilor aeriene !n tim"ul efortului

4. Factorii emoţionali 0 la unii in(i,i$i# strile emo+ionale ne%ati,e a%ra,ea$ astmul

5. Refluxul gastroesofagian 0 "re$en+a aci(ului !n esofa%ul (istal "oate cre&te re$isten+a &i reacti,itatea cilor aeriene

Etio"ato%enie

!. "!#ERRE$%&!'!&$&E$ (R)*+!%, !!. )(S&R-%!$ %,!/)R $ER!E*E

!. "!#ERRE$%&!'!&$&E$ (R)*+!%,

/ 1s"uns bron*oconstrictor e-a%erat la o ,arietate (e stimuli#

/ !nflamaţia căilor aeriene / "rinci"alul factor care contribuie la instalarea *i"erreacti,it+ii bron&ice

A%en+ii trigger im"lica+i !n (eclan&area *i"erreacti,it+ii bron&ice:

/ "raf (e cas# acarieni# ful%i# "r (e animale# muce%ai

/ "oluare atmosferic# "olen# aer rece# cea+# fum

/ infec+ii ,irale &i bacteriene

/ efort# r.s# "l.ns# stres

1


2/14

/ aler%eni alimentari# substan+e biolo%ice# a%en+i c*imici# me(icamente

E0enimentul trigger 0 eliberarea me(iatorilor c*imici ai inflama+iei (in mastocite# macrofa%e &i celule e"iteliale

eiatorii chimici:

/ 2I3TA4INA

/ LE5COT1IENE

/ P1O3TAGLANDINE

/ 61ADI7ININĂ

/ 3563TANŢA P

/ NE51O7ININA A

"!S&$!*$ / "ro,ine e-clusi, (in (e%ranularea mastocitelor

/ cre&te "ermeabilitatea ,ascular

/ (etermin bron*oconstric+ie

/E-%)&R!E*E/E 0 "ro(u&i (e metabolism ai aci(ului ara*i(onic

/ ini+ia$ acti,area limfocitelor &i leucocitelor 8 eliberarea (e me(iatori c*imici ai inflama+iei

!*F/$$!$ 0 e,eniment esen+ial !n "ato%enia astmului# (etermin obstruc+ia lumenului bron&ic &i accentuarea*irerreacti,it+ii'

(R)*")%)*S&R!%!$ 0 aler%enii "ot (etermina bron*oconstric+ie "rin eliberarea# I%E (e"en(ent# a me(iatorilorc*imici (in mastocite

!!. )(S&R-%!$ %,!/)R $ER!E*E

1. (ronhoconstricţia acută 0 aler%enii (etermin bron*oconstric+ie acut# me(iat (e I%E# "rineliberarea me(iatorilor c*imici (in mastocite 9*istamin# leucotriene# "rosta%lan(ine# tri"ta$

2. Eemul căilor aeriene 0 me(iatorii elibera+i in(uc cre&terea "ermeabilit+ii ca"ilare &i *i"ersecre+ie (emucus 8 "eretele bron&ic se !n%roa&# (e,ine ri%i( &i interfer cu flu-ul (e aer

3. "iersecreţia e mucus 0 factor ce contribuie la se,eritatea &i caracterul cronic al sim"tomatolo%iei

(in astm4. Remoelarea căilor aeriene 0 consecin+a unui "roces inflamator cronic &i se,er &i a "roceselor (e

re"arare continu'

E-"unerea la aler%eni &i infec+iile res"iratorii 9!n s"ecial cele ,irale / ;31 sunt "rinci"alii factori res"onsabili (ee-acerbri sau


3/14

>' Limfocitele T*> "ro(uc IL/= &i IFN/? 0 rol !n mecanismul (e a"rare celular !n ca$ul infec+iei

=' Limfocitele T*= "ro(uc cito@ine 9IL # B# # # > 0 me(ia$ inflama+ia aler%ic

Dia%nostic

!. ate anamnestice

>' Antece(ente familiale (e boli ato"ice: astm bron&ic# (ermatit ato"ic# rinit aler%ic# aler%ii alimentare'

=' Antece(ente "ersonale (e boli ato"ice: (ermatit ato"ic# rinit aler%ic'

!!. ate clinice

>' *ee$in% 9e"isoa(e recurente

=' Tuse nocturn

' Dis"nee

$ceste simtome au rele0anţă entru iagnostic n următoarele situaţii6

$ariţia sau agra0area lor n timul noţii sau uă efort fizic

#rezenţa unei anumite sezonalităţi

$gra0area sau eclan7area simtomelor n rezenţa factorilor trigger

E8$E*-/ %/!*!% 6 "oate fi normal'

9"EE:!*; / cel mai comun semn

5nii "acien+i# la e-amenul fi$ic# "ot s nu "re$inte sim"tome res"iratorii# !ns in,esti%area func+iei "ulmonare aratmo(ificri caracteristice'

Dis"neea# )*ee$in%/ul# semnele (e *i"erinfla+ie "ulmonar 0 "re$ente !n tim"ul e-aminrii (ac "acientul estesim"tomatic'

3emne care reflect %ra,itatea cri$ei (e astm:

/ Ciano$

/ Dificult+i (e ,orbire

/ Ta*icar(ie

/ Torace *i"erinflat

/ Folosirea mu&c*ilor res"iratori accesori

/ Tiraul intercostal

3


4/14

Ast*ma "re(icti,e in(e-

I(entific co"iii cu risc !nalt 9,.rsta =/ ani care au "re$entat H e"isoa(e (e )*ee$in% !n ultimul an 9cel "u+in unultrebuie s fie (ia%nosticat (e me(ic

-* %R!&ER!- $' Prin+i astmatici

=' Dermatit ato"ic

' 3ensibilitate la aero/aler%eni si' 3ensibilitate alimentar

=' Eo$inofilie H J

' *ee$in% neasociat cu infec+ia

!!!. !*'ES&!;$RE$ F-*%!E! #-/)*$RE1. Sirometria

/ Confirm obstruc+ia bron&ic

/ Demonstrea$ re,ersibilitatea bron&ic / (o,e(it "rin cre&terea FE;> 9,olumul e-"irator ma-im e-"irat !n "rimasecun( cu "este >=J (u" a(ministrarea unui beta = a%onist in*alator

/ La co"ilul cu ,.rsta mai mare (e B ani

2. #ea=flo>metria:

/ Determin PEF 9flu-ul e-"irator (e ,.rf'

/ Cre&terea PEF cu =KJ (u" a(ministrarea bron*o(ilatatorului sau o ,aria+ie (iurn a PEF (e "este =K J sugerează (ia%nosticul (e astm bron&ic'

/ La co"ilul cu ,.rst mai mare (e ani'

!'. $/&E &ES&E $


5/14

/ ECP 9"roteina cationica eo$inofilica#

/ Eo$inofile !n s"ut'

Dia%nostic (iferential

>' Fibro$a c*istic

=' Imuno(eficien+ "rimar 0 (eficitul (e I%A secretor

' 4alforma+iile car(iace con%enitale

' 4alforma+ii con%enitale care (etermin !n%ustarea cilor aeriene

B' As"ira+ia (e cor" strin

' 6ron&iecta$ia

' 1eflu-ul %astro/esofa%ian

M' 3in(romul sinobron&ic 9sinu$ita cronic "oate in(uce *i"erreacti,itate bron&ic

' 3in(romul cililor imobili 7arta%ener 9situs in,ersus# "ansinu$it# infertilitate

>K' ;asculitele aler%ice 9boala C*ur% strauss# sin(rom Lffler

>>' As"er%ilo$a "ulmonar aler%ic

>=' Emfi$emul "ulmonar

Tre"te (e se,eritate la momentul (ia%nosticului

4ana%ementul astmului

I' E(ucarea co"ilului


6/14

II' E,aluarea &i monitori$area se,erit+ii astmului

III' 3tabilirea "lanurilor in(i,i(uale (e tratament "entru mana%ementul "e termen lun% al astmului

I;' 3tabilirea unui "lan in(i,i(ual (e tratament "entru mana%ementul e-acerbrilor astmatice

;' Controale me(icale "erio(ice

!. Eucarea coiluluiAfamiliei n 0eerea formării unei echie entru controlul astmuluiE#)9ERE*&

Co"iii &i familia lor trebuie s se im"lice acti, !n mana%ementul astmului# astfel !nc.t ei trebuie s !n,e+e urmtoarele:

3 e,ite factorii (e risc#

3 a(ministre$e corect me(ica+ia#

3 !n+elea% (iferen+a (intre me(ica+ia controller &i cea relie,er#

3 recunoasc semnele unei e-acerbri &i s ia atitu(ine'

!!. E0aluarea 7i monitorizarea se0erităţii astmului

Controlul sim"tomelor &i msurtorile func+iei "ulmonare 9s"irometrie efectuate la fiecare ,i$it aut me(icul

"entru:

/ E,aluarea rs"unsului la tera"ie

/Austarea tratamentului

6


7/14

PEF sau FE;> Q MKJ su%erea$ un control bun al astmului'

4onitori$area PEF la (omiciliu "oate auta co"ilul &i familia s recunoasc sim"tomele (e !nce"ut ale e-acerbrilor

astmatice'

La fiecare ,i$it la me(ic se ,erific (is"o$iti,ele (e a(ministrare a me(ica+iei'

!!!. Stabilirea lanurilor ini0iuale e tratament entru managementul e termen lung al astmului

Dou ti"uri (e me(ica+ie "entru controlul astmului:

>' 4e(ica+ia BcontrollerC care !m"ie(ic a"ari+ia sim"tomatolo%iei'

=' 4e(ica+ia Brelie0erC care ac+ionea$ ra"i( !n ca$ul e-acerbrilor# "rin remiterea sim"tomatolo%iei'

4e(ica+ia in*alatorie este "referat# (eoarece efectele tera"eutice sunt su"erioare me(ica+iei orale &i "re$int "u+ine efectea(,erse

Dis"o$iti,e (e in*alare

3e utili$ea$ !n func+ie (e ,.rst astfel:

D 4 ani6 sacer mască sau nebulizare cu mască.

45 ani6 sacer iesă bucală sau nebulizarecu iesă bucală sau mască.

5 ani6 sacer iesă bucală sau isoziti0e acti0ate e resiraţie Gmeicaţie sub formă e ulbereH.

4e(icatia controller

>' GL5COCO1TICOIZI IN2ALATO1I

=' ANTAGONIRTII 1ECEPTO1ILO1 DE LE5COT1IENE

' 4ETILSANTINE

' C1O4OGLICAT5L DE 3ODI5 RI NEDOC1O4IL5L 3ODIC

B' = AGONIRTI C5 ACŢI5NE DE L5NGĂ D51ATĂ

' ANTAGONIRTI DE I%E 9O4ALIZ54A6

' TE1APIA ANTI/ILB 94EPOLIZ54A6

M' TE1APIA ANTI/IL RI IL/ 9PIT1A7IN1A

' ANTAGONIRTI DE TNF/? 9ETANE1CEPT# INFLISI4A6# ADALI454A6

>K' ANTAGONIRTI DE IL/= 9DACLIZ54A6

>>' ANTAGONIRTI DE CD/= 9L54ILISI4A6

7


8/14

1. ;/-%)%)R&!%) !:! !*"$/$&)R! E!%$!$ B %)*&R)//ER C

Pentru controlul "e termen lun% al astmului'

Pu+ine efecte a(,erse com"arati, cu me(ica+ia oral'

/ 6eclometa$on

/ 6u(esoni(

/ Flutica$on

/ Triamcinolon

=' $*&$;)*!+&!! RE%E#&)R!/)R E /E-%)&R!E*E CI3TEINIL 0 LE5COT1IENELE 9CUs/LT4EDICAŢIA CONT1OLLE1

Descrise in >M ca 313/A 0 slo) reactin% substance of ana"*Ula-is CUs/LT 9LTC# LTD# LTE 8 me(iatori

eicosanoi(ici (eri,a+i (in aci(ul ara*i(onic sinteti$a+i in "rinci"al (e celule mieloi(e 9mastocite# eo$inofile# ba$ofile(ar &i (e celule structurale 9celule e"iteliale bron&ice '

Efecte biolo%ice CUs/LT 8 "rin interme(iul rece"torilor CUsLT1> si CUsLT1= (e "e su"rafa+a celulelor structurale

9celule e"iteliale# fibre musculare nete(e &i inflamatorii 9macrofa%e# monocite# eo$inofile'

Date multi"le au (o,e(it rolul CUs/LT si al CUsLT1> !n fi$io"atolo%ia astmului &i a rinitei aler%ice &i au (us la

(e$,oltarea unor anta%oni&ti "oten+i '

E%$*!S-/ E $%!-*E $/ $*&$;)*!+&!/)R RE%E#&)R!/)R E /E-@)&R!E*E

(ronhoilatator

In*ibitor "uternic al bron*oconstric+iei LTD

>

$ntiinflamator

Efect anti/eo$inofilic "eriferic &i central re(uce eNO

/ Efect imunosu"resor asu"ra cito@inelor ti" T2= 9IL# ILB 8 re(ucere ni,el seric I%E totale

A NTAGONIŞTII DE LEUCOTRIENE - DATE DE EFICIENŢĂ CLINICĂ ÎN ASTM (GINA 2010)

E,aluare astm "rin mar@eri e,oluti,i:

Func+ionali 0 s"irometrie

6iolo%ici 0 eNO# ECP# Eo in s"ut

C*estionare (e calitatea ,ie+ii &i control al bolii

3tu(iile clinice arat:

Efect bron*o(ilatator ,ariabil# (e mic am"litu(ine

8


9/14

1e(uc sim"tomele astmului# inclusi, tusea

Vmbunt+esc func+ie "ulmonar

1e(uc inflama+ie bronsic si e-acerbri astm

/ Se folosesc entru controlul e termen lung al astmului

(lochează acţiunea leucotrienelor

Efecte a0erse rare

3. E&!/8$*&!*E 4EDICAŢIA CONT1OLLE1

TEOFILINA 10 mg/kgc/zi (cu controlul nivelului seric între B/>B W%


10/14

' ANTAGONIRTI DE I%E Solair 9Omali$umab 0 anticor" monoclonal anti I% E umani$at 4EDICAŢIACONT1OLLE1

Ansamblu uman I%G> @a""a care con+ine BJ re%iuni (eterminante (e com"lementaritate !n anticor" murin 94

X>BK@D

Lea% I%E libere circulante

Pre,ine le%area I%E (e rece"torii cu afinitate !nalt &i oas 1isc minim (e anafila-ie

Formea$ com"le-e omali$umab:I%E mici# inerte biolo%ic

Anticor" care nu fi-ea$ com"lementul

In(ica+ia omali$umab !n 5E< recoman(ri GINA

Tera"ie a(u,ant "entru !mbunt+irea controlului astmului bron&ic la "acien+ii 9H ani cu:

/ Astm aler%ic se,er "ersistent

/ Test cutanat "o$iti, sau reacti,itate in ,itro la un aler%en "ermanent (in aer

/ 3im"tome frec,ente !n tim"ul $ilei sau tre$iri bru&te !n tim"ul no"+ii

/ 4ulti"le e-acerbri astmatice se,ere confirmate# !n ciu(a a(ministrrii $ilnice (e (o$e mari (e C3I# "lus un6ADLA

/ La "acien+ii H ani: func+ia "ulmonar re(us 9;E43 YMKJ

Tratamentul cu omali$umab trebuie luat !n consi(erare numai la "acien+ii cu astm bron&ic me(iat cu certitu(ine (eI%E 9imuno%lobulina E

Tera"ia anti/I%E este inclus ca tera"ie a(u,ant la C3I !n (o$e me(ii sau mari "lus 6ADLA &i alte me(ica+ii (econtrol 9tratament trea"t B !n %*i(uri GINA =KK=

E!%$!$ B RE/!E'ER C

>. J 2 $;)*! +&! %- $%!-*E E S%-R&, -R$&,

S$/(-&$)/

FE*)&ER)/

&ER(-&$/!*,

2. $*&!%)/!*ER;!%E 0 "ro(uc bron*o(ilata+ie "rin re(ucerea tonusului ,a%al al cilor aeriene &i sca( "ro(uc+ia (emucus

$&R)#!*$

!#R$&R)#!- (R)! 9AT1O;ENT/ KW%/= in*ala+ii


11/14

&R$&$E*& !*!!$/ ?* F-*%!E E SE'ER!&$&E /$ %)#!/-/ #ES&E 5 $*! G;"! ;!*$ 2K11H

T1ATA4ENT INIŢIAL VN F5NCŢIE DE 3E;E1ITATE LA COPIL5L PE3TE B ANI 9G2ID GINA =K>>

T1ATA4ENT INIŢIAL VN F5NCŢIE DE 3E;E1ITATE LA COPIL5L 356 B ANI 9G2ID GINA =K>>

11


12/14

3TEP 5PX3TEP DON

S&E# -# 0 se trece la o trea"t su"erioar (e me(ica+ie (ac astmul nu este controlat

S&E# )9* 0 o(at ce controlul astmului este men+inut "e o "erioa( (e cel "u+in luni# se "oate re(uce tre"tatme(ica+ia# cu ob+inerea unei tera"ii minime ca"abile s asi%ure controlul astmului

AP1ECIE1EA CONT1OL5L5I A3T45L5I

/!#S$ %)*&R)/-/-! !*F/$$!E! Im"lica+ii clinice asu"ra co"iilor astmatici

PE TE14EN 3C51T

[ Simtome zilnice

[ eenenţa e meicaţie e criză

[ &reziri nocturne

[ $bsenţa e la 7coală

[ !mosibilitatea e a se Luca cu alţi coii

12


13/14

PE TE14EN L5NG

[ ?mieică ez0oltarea fizicăM intelectualăM socială

[ $fectează funcţia resiratorie ea lungul 0ieţii

!'. Stabilirea unui lan ini0iual e tratament entru managementul exacerbărilor astmatice

$tacurile e astm sunt ameninţătoare e 0iaţă

J 2 agoni7ti cu acţiune e scurtă urată e cale inhalatorie

)xigen

Fluie i.0

N "ierhiratarea oate exacerba eemul ulmonar

%orticoizi

Solumerol i.0 2 mgA=gcAzi i0izat la O oreM maxim OK mgAzi

#renison sau #renisolon .o

&eofilina P acă J2 agoni7tii nu sunt isonibili

$renalina

onitorizarea răsunsului la tratament P saturaţia n oxigen 7i măsurătorile gazelor sang0ine

Cri$a usoara/= "uf la / *9ma-im "uf="uf/= "uf la /M *

Cri$a se,era

13


14/14

*- SE RE%)$*, ?* $&$%-/ E $S& N

>' Seati0ele 9sunt strict inter$ise'

=. ucoliticele 9"ot !nrut+i tusea'

' Fizioteraia 9"oate cre&te (isconfortul "acientului'

' "iratarea cu 0olume mari e fui la co"iii mari 9"ot fi necesare la co"iii mici &i su%ari'B' $ntibiotice 9nu trat e ază atacul de astm sunt in(icate (oar "entru "acien+ii cu infec+ii bacteriene 0 "neumonie#sinu$it'

'. %ontroale meicale erioice

/ O(at ce controlul astmului a fost stabilit# trebuie efectuate e,aluri me(icale "erio(ice la inter,al (e / luni'

/ La e,aluarea me(ical "erio(ic se ,a re,i$ui "lanul (e tratament# me(ica+ia &i ni,elul (e control al astmului'

&$R;E&-R! #E*&R- -* $*$;EE*& E S-%%ES $/ $S&-/-!

>' Pacient asim"tomatic

Documents

Curs 13 Pediatrie