UMF CAROL DAVILASPITALUL CLINIC COLENTINACLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA CURS Nr.17

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL

HERNII

HERNII:

- anatomie,- generaliti,- clasificare, cu varieti topografice (inghinal, femural, ombilical, a liniei albe, Spiegel, lombar, obturatorie, perineal etc),- etiopatogenie,- diagnostic,- complicaii,- atitudine terapeutic.INTRODUCERE

ANATOMIE Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

cap; gt; trunchi:- torace,- abdomen,- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioar] ntr-o poriune mare [bazin mare] i una mic [bazin mic]; membre.

ANATOMIE N.B.: esutul celular adipos subcutanat este organizat structural de fascia abdominal superficial, constituit dintr-o foi extern (fascia adipoas Camper) i o foi intern (fascia membranoas Scarpa).

ANATOMIE Abdomenul = segmentul cel mai flexibil al trunchiului, avnd ca suport osos coloana vertebral ntre vertebra T12 i promontorium; prezint cea mai puternic ptur muscular, reprezentat de muchi care topografic i stratigrafic se clasific n urmtoarele categorii:

a) muchi anterolaterali ai abdomenului (cu origine embriologic n mezenchimul membranei reuniens Rathke):- m. drept abdominal,- m. piramidal,- m. oblic extern al abdomenului = strat extern,- m. oblic intern al abdomenului- m. transvers abdominal- m. ptrat lombar;

b) muchi ai spatelui:- muchi migrai: m. latissimus dorsi (mare dorsal), m. dinat postero-inferior;- muchi erectori spinali (ai anurilor vertebrale);

din regiunea lombar pleac spre coaps muchii extrinseci ai bazinului (m. psoas mare, m. psoas mic), la care ulterior se altur m. iliac.

= strat intern,

ANATOMIE MENIUNI:

- m. drept abdominal (inserie cranial pe unghiul infrasternal, inseie caudal pe creasta pu-bisului i tuberculul pubic) prezint o teac aponevrotic cu urmtoarele particulariti structurale: n 2/3 (3/4) superioare este alctuit dintr-o poriune anterioar (format de prelungirile mediale ale aponevrozei m. oblic extern i foiei anterioare a aponevrozei m. oblic intern) i o poriune posterioar (format de prelungirile mediale ale aponevrozei m. transvers abdominal i foiei posterioare a aponevrozei m. oblic intern), n timp ce n 1/3 (1/4) inferioar este alctuit doar din poriunea anterioar (aponevrozele m. oblic intern i m. transvers abdominal trec anterior de m. drept abdominal) la limita de trecere ntre cele 2 zone cu comportare aponevrotic diferit se gsete arcada Douglas (linea arcuata); n partea superioar peritoneul ader strns la fascia transversalis (fascia endoabdominal), n timp ce inferior, ntre peritoneu i fascia transversalis, se gsete spaiul properitoneal Bogros ce coine esut adipos;

- m. piramidal se gsete n grosimea tecii m. drept abdominal, avnd form triunghiular, inserie cranial pe adminiculum linieae albae (tract fibros ce se ntinde de la lig. pubian superior spre suprafaa posterioar a liniei albe; Lat. adminiculum = stlp, proptea; linea alba = intricare liniar tendinoas a aponevrozelor muchilor lai ai abdomenului de ambele pri, ntins pe linia median a abdomenului de la pubis la osul xifoid, mai ngust sub-ombilical dect supraombilical laparotomia median supraombilical este mai simpl);

- linia lui Spieghel (linea semilunar a lui Spigelius) = linia convex lateral ce marcheaz limita dintre poriunea muscular i cea aponevrotic a muchilor transvers (n principal) i oblic intern ai abdomenului; intersecia sa cu arcada Douglas se constituie n punctul Spieghel.

ANATOMIE

ANATOMIE peretele abdominal anterior - disecie profundm. drept abdominalm. transvers abdominal (secionat)aponevroza oblicului extern (secionat)SIASvase epigastrice inferioareaponevroza oblicului intern (secionat)fascia transversalis (deschis n stnga)linia albfoia anterioar a tecii dreptului (secionat)m. oblic extern (secionat)foia anterioar a tecii dreptuluim. dinat anteriorvase epigastrice superioarem. transvers abdominalfascie ombilical prevezicalperitoneu i fascie extraperitoneal (fascie subseroas, cu esut lax)a. i v. epigastric inferioar (secionate)linie arcuatlinia arcuat (Douglas)foia posterioar a tecii dreptuluim. oblic intern (secionat)locul orificiului inghinal profund (origine a fasciei spermatice interne)a. epigastric superficiala. circumflex iliac superficiallig. lacunar (Gimbernat)lig. inghinal (Poupart)lig. inghinal (Poupart)teaca femural (conine a. i v. femural)tubercul pubicfascia profund a penisului (Buck)grsime n spaiul retropubian Retziuslig. pectineal (Cooper)lig. ombilical medial(a. ombilical obliterat)r. cremasteric i r. pubic ale a. epigastrice inferioarelig. pectineal (Cooper)tendon conjunct (falx inguinalis)a. ruinoas extern superficiallig. lacunar (Gimbernat)lig. inghinal reflex (Colles)fascia latafascia pectinealm. croitorfascia spermatic internfascia superficial a penisului i scrotului (dartos)fascia spermatic externfascia spermatic extern (secionat)m. cremaster i fascia sa (seciune)m. cremaster i fascia sa

ANATOMIE

ANATOMIE Muchii anterolaterali ai abdomenului pstreaz att stratigrafia primitiv (strat extern, mijlociu i intern), ct i dispoziia mnunchiurilor vasculonervoase segmentare (trec ntre stratul muscular intern, reprezentat de m. transvers abdominal, i cel mijlociu, reprezentat de m. oblic intern abdominal).

Inervaia este asigurat de perechile VI-XII de nervi intercostali (perechea X vine la ombilic, perechile VI-IX sunt supra-ombilicale, perechile XI-XII sunt subombilicale), n regiunile inferioare ajungnd i ramuri ale nervilor cu origine n plexul lombar (N. subcostal, N. iliohipogastric, N. ilioinghinal, N. genitofemural).

Orientarea i direcia fibrelor musculare (vertical, oblic sau transversal) explic multitudinea de aciuni pe care o realizeaz muchii abdomenului.

ANATOMIE

Vascularizaia arterial a peretelui abdominal este asigurat de:

- aa. intercostale VII-XI (origine n aorta toracic): ptrund n interstiiul dintre m. transvers i m. oblic intern, pe care l strbat segmentar pn ajung napoia tecii m. drept abdominal;- a. subcostal (origine n aorta toracic): merge anterior de m. ptrat lombar i ptrunde n interstiiul dintre m. transvers i m. oblic intern, mergnd spre m. drept ab-dominal i m. piramidal;- aa. lombare (origine n aorta abdominal): sunt 4 artere ce au relaie iniial cu m. psoas, merg anterior de m. ptrat lombar i ptrund n interstiiul muscular dintre m. transvers i m. oblic intern;- artera epigastric superioar (ram terminal al a. toracice interne din a. subclavie, pe care o continu inferior): ptrunde n teaca dreptului abdominal, napoia muchiului, ajungnd pn la ombilic unde se anastomozeaz prin inosculaie cu ramuri similare ale a. epigastrice inferioare;- artera musculofrenic (ram terminal lateral al a. toracice interne);- artera epigastric inferioar: se desprinde din a. iliac extern napoia lig. inghinal (nainte de a ptrunde n lacuna vascular) i descrie o curbur posterior de marginea infero-medial a orificiului inghinal profund (la acest nivel este ncruciat de canalul deferent sau lig. rotund al uterului), urcnd spre ombilic prin esutul properitoneal (determin, pe faa endoabdominal a peritoneului parietal, plica ombilical lateral) ptrunde n teaca dreptului, anterior de linia arcuat i posterior de muchi; ramuri importante: a. cremasteric (ptrunde n canalul inghinal), ram pubic ce se anastomozeaz cu ramul pubic al a. obturatorie (din a. iliac intern), constituind corona mortis (d hemoragii periculoase n caz de lezare risc maxim n herniotomiile din herniile femurale strangulate); - artera circumflex iliac profund (ram al a. iliace externe): merge de-a lungul crestei iliace;- artera iliolombar (ram al a. hipogastrice = a. iliac intern);- artera epigastric superficial (ram al a. femurale, din care se desprinde imediat sub lig. inghinal): perforeaz fascia lata i devine superficial, urcnd spre ombilic;- artera circumflex iliac superficial (origine n a. femural): perforeaz fascia lata i devine superficial, ndreptndu-se lateral paralel cu lig. inghinal (d ramuri pentru tegumentul de la nivelul plicii inghinale).ANATOMIE

ANATOMIE

Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de (n general exist 2 vene pentru o arter omonim, cu unele excepii):

- v. epigastric superficial: adun sngele venos de la tegumentele regiunii ombilicale i pubiene; se vars n crosa safenei mari sau direct n v. femural; v. toraco-epigastric este o anastomoz frecvent a acestei vene cu v. toracic lateral;- v. circumflex iliac superficial: adun sngele venos din tegumentele regiunii fesiere, peretele lateral al abdomenului i limfonodulii inghinali superficiali; se vars n v. safen mare sau v. femural;- v. epigastric inferioar: se vars n v. iliac extern napoia lig. inghinal; primete ca aflueni importani v. cremasteric i v. pubian;- v. circumflex iliac profund: sunt 2 vene satelite arterei omonime ce se vars n v. ilac extern;- v. iliolombar: realizeaz plexul venos perivertebral (mpreun cu v. circumflex iliac profund i v. lombar ascendent); se vars n v. iliac intern sau v. iliac comun;- vv. lombare: sunt 4 vene ce se vars n VCI; sunt unite ntre ele printr-o anastomoz vertical, v. lombar ascendent, ce urc anterior de procesele costiforme lombare i posterior de m. psoas, strbate stlpul diafragmei de partea respectiv printr-un ori-ficiu comun cu al Nn. splanhnici, se unete cu v. subcostal i formeaz n dreapta v. azygos, iar n stnga v. hemiazygos accesorie;- v. subcostal;- vv. intercostale VII-XI: n dreapta se vars n v. azygos, n stnga n venele hemiazygos;- vv. epigastrice superioare (cte dou pentru fiecare arter omonim): se unesc cu vv. musculofrenice i formeaz vv. toracice interne;- v. musculofrenic (cte dou pentru fiecare arter omonim);- v. toracic lateral: dreneaz snge venos sosit prin v. toracoepigastric.

Anastomozele realizate ntre aceste vene se constituie n ci de drenaj al sngelui ntre sistemul port i sistemul cav (anastomoze porto-cave). ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE ANATOMIE TOPOGRAFIC A PEREILOR ABDOMINALI ANTEROLATERALI:

Literatura francez mparte peretele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele dou spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, i 2 linii verticale, ce merg pe marginea muchilor drepi amdominali):

- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune lateral), regiune inghinal (impropriu numit i fos iliac);- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidian), mezogastru (regiune ombilical) i hipogastru (regiune pubian).

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: dou cadrane superioare (stng, drept) i dou cadrane inferioare (stng, drept).

ANATOMIE

ANATOMIE Peretele abdominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la creterea presiunii intraabdominale (se numesc zone slabe preformate ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, intervenii chirurgicale sau agresiuni de alt natur), reprezentate de:

- canalul inghinal;- regiunea vasculonervoas de la rdcina membrului inferior (lacuna vascular, lacuna muscular);- ombilicul;- linia alb;- linia semilunar Spieghel i mai ales punctele Spieghel (intersecia cu arcada Douglas, n dreapta i n stnga);- trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior;- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;

acestora li se adaug convenional o serie de zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor abdominali:

- zone slabe ale diafragmului superior;- regiune perineal inferior;- regiune obturatorie inferior;- regiune fesier (ischiatic) inferior.

ANATOMIE 1. CANALUL INGHINAL (INGUINAL) este o zon de pasaj ntre faa intern i cea extern a peretelui abdominal, situat n partea inferioar a peretelui abdominal; conine cordonul (funiculul) spermatic la brbat i ligamentul rotund al uterului la femeie; are traiect oblic: pornete de la inelul inghinal superficial, situat deasupra prii anterioare a ramurii superioare a osului pubic, trecnd spre lateral, spre cranial i uor spre posterior, n traiectul spre orificiul inghinal profund care este localizat la 1-1.5 cm deasupra centrului (mijlocului) ligamentului inghinal; canalul are o lungime de 4-5 cm.

n drumul su din cavitatea abdominal spre bursa scrotal, testiculul ia dup el vasele, nervii i canalul deferent, formaiuni care se ntlnesc la nivelul orificiului (inelului) inghinal profund pentru a forma cordonul (funiculul) spermatic ce suspend testiculul n scrot i se ntinde de la orificiul inghinal profund pn la extremitatea posterioar a testiculului; cordonul spermatic are diametrul de 8-10 mm i lungimea de 14-16 cm, cel stng fiind puin mai lung dect cel drept.

ntre orificiul inghinal superficial i testicul, cordonul este situat anterior de tendonul rotund al m. adductor lung i este ncruciat anterior de a. ruinoas extern superficial (ram al a. femurale) i posterior de a. ruinoas extern profund (ram al a. femurale).

Cordonul traverseaz canalul inghinal, avnd raporturi cu pereii acestuia i cu N. ilioinghinal ce este situat inferior de el.

ANATOMIE

ANATOMIE n canalul inghinal, cordonul spermatic dobndete nveliuri ce provin din straturile peretelui abdominal i care se extind n peretele scrotal, fiind reprezentate de:- fascia spermatic intern (foi subire lax derivat din fascia transversalis),- fascia cremasteric (fascicule musculare striate provenite din m. oblic intern i m. transvers abdominal, unite prin esut conjunctiv lax pentru a forma muchiul cremaster),- fascia spermatic extern (strat fibros continuu situat deasupra aponevrozei m. oblic extern abdominal, cu provenien din stlpii inelului inghinal superficial).

Coninutul cordonului spermatic este reprezentat de formaiuni care se dispun n 2 grupuri:

- un grup anterior situat n jurul arterei testiculare (ram al aortei abdominale, nconjurat de fibrele plexului testicular), fiind alctuit n afar de aceasta din venele testiculului i epididimului (una sau mai multe se vars n VCI), plexul venos anterior (pampiniform) i vasele limfatice (4-8 vase ce se vars n limfonodulii iliaci externi, interni, lateroaortici i preaortici);- un grup posterior situat n jurul ductului deferent, care mai cuprinde a. deferenial (origine n a. vezical superioar) cu plexul deferenial, v. deferenial (se vars n v. hipogastric), a. cremasteric (origine n a. epigastric inferioar), v. cremasteric (se vars n v. epigastric inferioar), un plex venos posterior i nervii plexului deferenial (ram genital al N. genitofemural, N. cremasteric, plex simpatic testicular, filamente ale plexului pelvic);- ntre cele dou grupuri, solidarizate prin esut conjunctiv lax, se afl vestigiul procesului vaginal al peritoneului (canalul peritoneo-vaginal normal obliterat) = lig. Cloquet.

ANATOMIE La nivelul orificiului profund al canalului inghinal, ductul deferent ncrucieaz vasele epigastrice inferioare i se ndreapt ctre peretele lateral al pelvisului i apoi spre baza prostatei, n timp ce vasele testiculare merg retroperitoneal ctre regiunea lombar.

N.B.: Ramurile arterei iliace interne (a. hipogastric) sunt: a. iliolombar, a. sacral lateral, a. obturatorie, a. fesier superioar, a. fesier inferioar, a. ombilical (d urmtoarele ramuri: a. vezical superioar, a. deferenial), a. vezical inferioar, a. rectal medie, a. uterin, a. vaginal lung, a. ruinoas intern (d urmtoarele ramuri: a. rectal inferioar, a. profund a pensiului / clitorisului, a. bulbului penian / bulbilor vestibulari, a. uretral, rr. perineale).

ANATOMIE Pereii canalului inghinal sunt dup cum urmeaz:

- peretele anterior, format de aponevroza muchiului oblic extern;- peretele posterior, format de fascia transversalis (la nivelul trigonului inghinal Hesselbach, care latero-extern prezint punctul slab al lui Ogilvie);- peretele inferior, format de ligamentul inghinal Poupart, se ntinde ca un jgheab ntre spina iliac antero-superioar [SIAS] i tuberculul pubic [TP]);- peretele superior, format de marginile inferioare ale muchilor oblic intern i transvers abdominal; marginile inferioare ale aponevrozelor acestor doi muchi tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica profunda Marton-Thomas).

ANATOMIE Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o deschiztur oval (2.5-3 x 1-2.5 cm) situat deasupra osului pubis (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi considerat ca o sprtur n aponevroza muchiului oblic extern, avnd axul paralel cu fibrele acestei aponevroze. Este mrginit supero-medial de stlpul medial (crus mediale) al lig. inghinal, infero-lateral de stlpul lateral (crus laterale), antero-lateral de fibrele intercrurale (fibrae intercrurales), iar postero-medial de poriunea reflectat a ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles).

N.B.: punctul slab al orificiului inghinal superficial este reprezentat de zona fibrelor intercrurale (n caz de forare a orificiului inghinal superficial se produce dezlnarea acestora, adic rarefierea texturii lor).

Prin inelul inghinal superficial se angajeaz deci, n canalul inghinal, cordonul sper-matic la brbat (respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie) el poate fi palpat prin apsarea pielii scrotului cu vrful degetului mic n direcie supero-lateral (nor-mal doar vrful degetului mic trece prin deschiztur, o deschidere mai mare nsem-nnd dilatarea inelului inghinal superficial).

ANATOMIE Inelul (orificiul) inghinal profund (intern) = depresiune n form de plnie a fasciei transversalis mrginit medial de lig. interfoveolar Hesselbach cu m. interfoveolar Braune.

Medial de acest lig. interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este ntrit de fibre ale marginilor inferioare ale aponevrozelor muchilor transvers abdominal i oblic intern abdominal, care formeaz tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica profunda Marton-Thomas) ce coboar n jos s se insere pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic i pe poriunea medial a lig. pectineal Cooper (ligament dur, fibros, apropiat de structura periostal, se ntinde ntre tuberculul pubic i creasta pectineal a pubisului [pecten osis pubis]).

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE Vasele epigastrice inferioare (artera, vene), care corespund plicii ombilicale laterale, merg medial de inelul inghinal profund; trebuie inut cont de acest raport atunci cnd inelul inghinal profund tebuie secionat n caz de hernii ncarcerate sau strangulate la acest nivel.

Inelul inghinal profund este locul unde s-a produs evaginarea unei pri din fascia transversalis n timpul coborrii testiculare (descensus testis); poate fi definit ca locul n care fascia transversalis se continu cu fascia spermatic intern; este ovalar, cu diametrul mare vertical; superior este delimitat de marginea inferioar a m. transvers abdominal.

Medial de lig. interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este ntrit dinainte spre napoi de lig. reflex (Colles), tendonul conjunct i lig. Henl (format prin unirea unor fibre aponevrotice descendente ale m. transvers abdominal cu fibre tendinoase pornite din maginea lateral a tendonului de inserie al m. drept abdominal).

ANATOMIE Stratigrafia peretelui abdominal anterior n regiunea inghinal (important de cunoscut n interveniile de reparare a defectelor herniare din aceast zon) este urmtoarea:

- piele (cu glande sebacee i foliculi piloi) zon erogen;- esut celular subcutanat (structurat de ctre cele 2 foie descrise ale fasciei exoabdominale);- fibre conjunctive Petrequin (formeaz stinghia dintre abdomen i regiunea inghinal, solidariznd pielea suprajacent la ligamentul inghinal);- aponevroza oblicului extern (depirea ei prin incizare las deschis canalul inghinal ptrundere n acesta).

Mijloacele de aprare mpotriva strpungerii zonei slabe reprezentate de peretele posterior al canalului inghinal (constituit n principal din fascia transversalis) sunt reprezentate de:

- contracia musculaturii abdominale: determin o micare a muchilor transvers i oblic intern spre lig. inghinal (aciune de ghilotin care preseaz canalul inghinal, ntrindu-l); se descrie chiar un inel mijlociu (middle ring), funcional, pe care l formeaz aciunea acestor doi muchi;- contraciile muchiului cremaster cresc, la rndul lor, tonusul pereilor canalului inghinal (m. cremaster este constituit din fibre ale m. oblic intern i ale m. transvers ce merg pe faa posterioar a funiculului spermatic; aciunea sa este evident n cazul producerii aa-zisului reflex al croitorului, cnd stimularea feei anterioare a coapsei determin ascensionare vizibil a testiculului de partea respectiv) nu este foarte corect suprimarea m. cremaster n cadrul procedeului Shouldice de rezolvare a herniei inghinale.

ANATOMIE n imediata vecintate a canalului inghinal (supero-medial de lig. inghinal), peretele abdominal anterior prezint o serie de zone slabe, la nivelul unor depresiuni (fosete) ale suprafeei sale interne ce sunt delimitate de plici ridicate de formaiuni anatomice funcionale n viaa adult sau reprezentnd doar vestigii ale unor structuri cu importan funcional n viaa intrauterin:

PLICI ABDOMINALE:- plica ombilical median (ridicat de urac = vestigiu al canalului allantoidian care la ft unete vezica urinar cu allantoida, membran extraembrionar ce joac un rol important n dezvoltarea placentei i servete ca interfa excretorie; [Gr. allas = crnat, eidos = form]);- plica ombilical medial (ridicat de a. ombilical, ram al a. hipogastrice; cu excepia primilor centimetri, se oblitereaz dup natere);- plica ombilical lateral (ridicat de a. epigastric inferioar).

FOSETE ABDOMINALE:- foseta inghinal supravezical: delimitat de plica ombilical median i cea medial; teoretic, poate reprezenta sediul herniilor inghinale oblice interne;- foseta inghinal medial (corespunde trigonului Hesselbach): delimitat de plica ombilical medial i cea lateral; reprezint sediul herniilor inghinale directe (n caz de slbire a tonusului peretelui abdominal la acest nivel);- foseta inghinal lateral: este situat lateral de plica ombilical lateral i constituie sediul herniilor inghinale oblice externe (cel mai frecvent tip de hernii, care reprezint practic cvasitotalitatea herniilor inghinale indirecte).

ANATOMIE

ANATOMIE 2. REGIUNEA FEMURAL = regiune anatomic situat la baza (rdcina) membrului inferior, ntre ligamentul inghinal i scheletul osos al bazinului (iliac, pubis), alctuit din dou spaii (lacuna neuromuscular, situat supero-lateral, i lacuna vascular, situat infero-medial) delimitate ntre ele prin bandeleta iliopectinee (ntins ntre eminena iliopectinee, de la mijlocul conturului osos, i lig. inghinal) reprezint o alt zon slab a peretelui abdominal anterior, pe unde se pot produce herniile femurale.

Coninutul lacunei musculare este reprezentat de:- pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac);- N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Coninutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:- ram femural al N. genitofemural; - a. femural;- v. femural;- limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar) dup raportul cu elementele anatomice ale regiunii, sunt de mai multe tipuri:- hernie femural clasic (prin inelul i apoi canalul femural);- hernia Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat);- hernie produs prin loja vascular: naintea vaselor femurale (hernie Moschcowitz), napoia vaselor femurale (hernie Glasser), printre vasele femurale.

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femural, separat n cele dou pri componente de proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n funcie de raportarea topografic la acest linie, se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Malgaigne) i hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rmne n sarcina examinrii intraoperatorii s stabileasc diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de hernii (clinica este doar orientativ).

N.B.: Din aponevroza muchiului oblic extern pleac fibre care formeaz urmtoarele formaiuni:- arcul iliopectineu: separ lacuna vascular de lacuna neuromuscular;- lig. lacunar Gimbernat: delimiteaz medial lacuna vascular;- lig. reflex Colles: este o reflectare a aponevrozei m. oblic extern ce formeaz stlpul posterior al inelului inghinal superficial;- lig. inghinal = peretele inferior al canalului inghinal.

Canalul femural (Anson Mc Vay):- canal conic, n lungime de 1,25 cm;- are drept capt proximal inelul femural;- mrginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu cu fascia sa, medial de marginea semilunar a lig. lacunar i lateral de v.femural;- cordonul spermatic sau lig. rotund al uterului se gsete chiar deasupra marginii sale anterioare, iar vasele epigastrice inferioare sunt lng marginea sa anterolateral;- mai mare la femei dect la brbai, parial datorit lrgimii mai mari a pelvisului feminin, dar n parte i datorit dimensiunii mai mici a vaselor femurale;- inelul femural conine n aria sa limfonodulii inghinali profunzi (reprezentai n principal de limfonodulul Cloquet-Rosenmller).

ANATOMIE 3. OMBILICUL (BURICUL): este o cicatrice care se formeaz consecutiv secionrii la natere a cordonului ombilical, cu obliterare i fibrozare consecutiv a vaselor ombilicale (ombilicul poate fi imaginat ca un trident ntors, unde mnerul este format de v. ombilical obliterat ce formeaz lig. rotund al ficatului, iar braele, cu orientare inferioar, sunt reprezentate de cele dou artere ombilicale, parial obliterate, i urac).

Majoritar la animale, hernia ombilical ocup la om o poziie secundar ca frecven (datorit trecerii la poziia biped); la nivelul ombilicului, peritoneul prezint adesea un pliu cunoscut sub denumirea de fascia ombilical Richet se descriu hernii ombilicale directe (n caz de absen a fasciei Richet) i hernii ombilicale indirecte (oblice inferioare sau superioare).

4. LINIA ALB prezint numeroase orificii (anulus), situate predominant cranial de buric, prin care, uneori, se pot produce hernii ale liniei albe (hernii mici foarte dureroase, greu decelabile clinic atenie la diagnosticul diferenial cu boala ulceroas, colecistopatiile etc.); cel mai frecvent se ntlnete un orificiu epigastric care, n caz de slbire a tonusului, poate fi sediul unei hernii epigastrice.

5. LINIA SPIEGHEL: n caz de slbire a tonusului, troficitii sau texturii acesteia, se pot produce hernii semilunare numite i hernii laterale sau laparocel (hernii spiegeliene n Romnia, ventral lateral hernia n USA) se diagnosticheaz cu dificultate i tardiv (deformarea este mascat de straturile musculofasciale suprajacente ale peretelui abdominal.

Cea mai slab zon este reprezentat de punctele Spieghel, de intersecie a liniei semilunare cu linia arcuat.

ANATOMIE 6. ZONE SLABE ALE PERETELUI ABDOMINAL POSTERIOR ( hernii posterioare) (sunt mai puin solicitate presional, deoarece sunt protejate de lordoz):

- trigonul lombar al lui Jean Louis Petit, delimitat ntre creasta iliac (caudal), margi-nea posterioar a m. oblic extern (anterior) i marginea anterioar a m. latissimus dorsi (posterior) prin aria lui trec N. subcostal, N. iliohipogastric, N. ilioinghinal i ultimele dou vene lombare; exteriorizare uor vizibil;

- tetragonul lombar al lui Grynfelt (delimitat supero-medial de m. dinat postero-inferior, supero-lateral de ultima coast, infero-lateral de m. oblic intern i infero-medial de m. erector spinal), ce poate s se transforme n pentagonul Krause (cnd m. dinat este slab dezvoltat, lig. lombocostal Henle devine vizibil) sau n trigonul Lesghaft (cnd inseriile m. dinat i m. oblic intern fuzioneaz pe ultima coast); exteriorizare greu vizibil (mascat de m. latissimus dorsi).

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE 7. ZONE SLABE ALE DIAFRAGMULUI: n afara orificiilor diafragmatice prin care se realizeaz pasajul formaiunilor anatomice ntre cavitatea abdominal i cea toracic (hiatus aortic, hiatus esofagian, deschidere pentru VCI, orificii prin care trec canalul toracic, Nn. splanhnici, vv. azygos etc.), exist puncte slabe diafragmatice ce pot justifica apariia urmtoarelor hernii diafragmatice:

- hernie anterioar (prin orificiul costosternal Larrey),- hernie posterioar (prin orificiul costovertebral Bochdalek).

N.B.: herniile gastrice transhiatale sunt descrise n cadrul capitolului de patologie chirurgical a esofagului.

ANATOMIE

ANATOMIE 8. ZONE SLABE INFERIOARE:

a) Orificii perineale (perineul este delimitat topografic ntre vrful coccisului, simfiza pubian i tuberozitile ischiatice) la nivelul diafragmei pelvine (constituite de m. levator ani i m. ischiococcigian): cel mai frecvent sunt congenitale (produse prin defect de coalescen pentru fascia vezicoprostatoperitoneal Denonvilliers sau septul rectovaginal, cu meninere a fundului de sac Douglas n poziie joas fetal, n contact cu perineul) producere de hernii perineale:

- hernii laterale (printre fasciculele m. levator ani i m. sacrococcigian);

- mediale: anterioare (elitrocel [Gr. elytron = teac, kele = hernie] hernie vaginal, prin mpingere a peretelui posterior al vaginului de ctre viscerele din fundul de sac; trebuie avut n vedere la diagnosticul diferenial al chistului bartholinian sau al bar-tholinitei), posterioare (hedrocel [Gr. hedra = anus] hernie produs prin mpin-gerea peretelui ventral al rectului de ctre viscerele din fundul de sac; se asociaz cu prolaps rectal complet).

N.B.: n partea anterioar, diafragma pelvin este dublat de diafragma urogenital.

ANATOMIE

ANATOMIE

b) Canalul obturator (ntre membrana obturatorie i marginea inferioar a coxalului de la nivelul gurii obturatorii, adpostind mnunchiul vasculo-nervos obturator n drumul su spre regiunea femural (la baza coapsei, anterior) hernii obturatorii (este orificiu greu distensibil frecvent hernie strangulat; trebuie diagnostic diferenial cu herniile femurale): pentru a se exterioriza la piele, trebuie s sparg fascia cribriformis (parte a fasciei lata) dificil (diagnostic cel mai adesea intraoperator).

c) Orficii ischiatice: orificiu suprapiriform (pasaj pentru mnunchiul vasculonervos fesier superior) i infrapiriform (pasaj pentru N. ischiadic, N. femurocutanat posterior, mnunchiul vasculonervos fesier inferior i ruinos intern), determinate de trecerea m. piriform prin marea incizur ischiatic apariie de hernii fesiere; (trebuie avute n vedere la diagnosticul diferenial al flegmoanelor fesiere etc.); muchii fesieri acoper mult vreme hernia; sunt descrise i hernii sciatice, produse prin micul orificiu sciatic.

ANATOMIE

HERNII

n sens strict, hernia reprezint protruzia unui viscer abdominal printr-un orificiu preformat al peretelui abdominal.

n sens mai larg, cuprinde orice deformare morfologic datorat exteriorizrii unei structuri anatomice, normal coninute ntr-un nveli aponevrotic, n afara acestuia, prin ruperea lui:

- eventraie (n literatura anglo-saxon este denumit hernie incizional este consecina producerii unei efracii traumatice de orice natur a aponevrozei ce nvelete musculatura peretelui abdominal);- hernie muscular (rupere traumatic a aponevrozei musculare vezi sportivi), etc..

n ordinea frecvenei:- hernii inghinale 75%,- hernii femurale 5 %;- hernii ombilicale 5 %;- hernie epigastric 5 %;- hernii incizionale (eventraii) 5 %.

Marea problem a management-ului herniilor const n alegerea metodei chirurgicale ncrcate de cel mai mic risc de recidiv, tiut fiind faptul c, oricum, nivelul mediu raportat al recidivei se plaseaz ntre 20-40%. HERNII

HERNIIN.B.: o hernie este definit n principal ca prezen a unei formaiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea n clinostatism i reexpansionabil la revenirea n ortostatism.

HERNII - CLASIFICARECLASIFICAREA HERNIILOR

Se face n funcie de mai multe criterii:- sediul herniei;- traiect;- modul de constituire;- coninut;- evoluie.

a) Dup sediul herniei (zone slabe preformate) forme anatomo-clinice de hernie:- hernie inghinal;- hernie femural;- hernie ombilical;- hernie epigastric;- hernie incizional etc..

Se mai pot meniona, ca tip particular de hernie, urmtoarele:- hernii interne (ptrundere a viscerelor n zone preexistente anatomic (fosete perito- neale, hiatusuri, inele) sau rezultate din evoluii patologice (aderene, bride etc.);- hernii parastomale (n caz de ileostomii sau colonostomii).

HERNIIHERNII - CLASIFICAREb) Dup traiect (dup raportul dintre orificiul profund i orificiul superficial, pe de o parte, i traiectul sacului herniar, pe de alt parte) hernii directe sau indirecte (clasic, sunt descrise n cazul herniei inghinale i ombilicale):

- dac cele dou orificii sunt n axul traiectului descris de sacul herniar (de obicei ax orizontal) este vorba de hernie direct (n cazul herniei inghinale, orificiul inghinal superficial este n acelai plan cu tendonul conjunct din foseta inghinal medial); herniile directe sunt considerate hernii de slbiciune (apar prin rezisten tisular diminuat la stress), au gt (colet) larg i traiect antero-posterior;- dac viscerul herniat (coninut n sacul de hernie) descrie un traiect oblic mai lung prin peretele abdominal hernie indirect (n cazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora i a pereilor canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii de for.

N.B.: n cazul herniei inghinale, orientarea clinic cu privire la varietatea de hernie (direct sau indirect) se poate realiza prin palpare, dup reducerea herniei, a pulsaiilor arterei epigastrice inferioare n interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea medial a canalului orienteaz spre hernie indirect, n timp ce palparea pe partea lateral orienteaz spre hernie direct).

HERNIIc) Dup modul de constituire:- n situaia n care viscerul care herniaz mpinge peritoneul parietal se formeaz un sac herniar complet, care prezint o zon iniial mai ngust (colet), un corp i un fund;- n cazul cnd herniaz un viscer extraperitoneal (vezic urinar, cec) hernie cu sac incomplet (prin alunecare): viscerul extraperitoneal este gsit intim aderent la suprafaa extern a sacului herniar.

d) Dup coninut:- epiploon (cel mai frecvent) epiploocel;- intestin mezenterial enterocel;- apendice cecal, ovar, tromp, colon mobil;- organe fixe hernie prin alunecare.

N.B.: Sunt posibile urmtoarele tipuri particulare de hernie:- hernie Littre: conine diverticul Meckel;- hernie Garengoff: conine apendic;- hernie Berger: prezen concomitent de hernie inghinal i hernie femural ( hernie cu saci multipli);- hernie Pantaloon: hernie inghinal dubl (n bisac, direct + indirect).HERNII - CLASIFICARE

HERNIIHERNII - CLASIFICAREe) Dup evoluie (2% din interveniile chirurgicale abdominale sfresc prin constituire de defecte parietale, iar 20% din operaiile pentru defecte parietale abdominale dau recidive):- dup lungimea traiectului herniar;- dup caracterul de reductibilitate al herniei.

Dup lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv i tipul congenital sau dobndit al herniei) se descriu urmtoarele tipuri de hernie (particularizare n cazul herniei inghinale indirecte):

- n cazul herniei inghinale congenitale (este consecin a persistenei canalului peritoneovaginal, care normal se oblitereaz dup natere i rmne ca lig. Cloquet n interiorul cordonului spermatic, iar n caz de fibrozare parial d natere aa-numitelor inele Ramonede) se descriu: - hernie peritoneo-vaginal: canal complet permeabil, coninut herniar n contact cu testiculul; posibil asociere a hidrocelului comunicant (dispare n clinostatism); - hernie peritoneo-funicular: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului; - hernie vaginal nchistat: la situaia anterioar se adug hidrocelul; - hernie funicular cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al canalului Nck): ntre sacul herniar i vaginala testicular se interpune un chist de cordon;

- n cazul herniei inghinale dobndite se descriu: - punct herniar: sacul herniar se afl la nivelul orificiului herniar profund; - hernie interstiial: sac aflat n plin canal inghinal; - bubonocel: fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial; - hernie inghinofunicular: sacul depete orificiul inghinal superficial; - hernie inghinoscrotal: sac ajuns n bursa scrotal.

HERNIIHERNII - CLASIFICAREN.B.:

1. n hernia inghinal congenital (posibil manifestare la maturitate), elementele funiculului spermatic sunt dispuse circumferenial fa de sacul herniar, n timp ce n hernia dobndit, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt adunate pe o parte a sacului herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) posibil orientare diagnostic intraoperatorie.

2. Hernia congenital se asociaz adesea i cu anomalii de migrare a testiculului, descriindu-se:- hernie inghinoproperitoneal (testiculul blocheaz orificiul profund, o parte a sacului herniar insinundu-se ntre peritoneu i fascia transversalis);- hernie inghinointerstiial (testicul oprit n plin traiect inghinal);- hernie inghinosuperficial (testiculul blocheaz orificiul superficial, fiind depit parial de sacul herniar care se insinueaz ntre aponevroza oblicului extern i piele).

HERNIIHERNII - CLASIFICAREDup caracterul de reductibilitate al herniei:

- hernii reductibile (dispar la trecerea n clinostatism sau prin taxis = presiune manual) pot fi coercibile (sacul herniar rmne redus n abdomen n clinostatism, dar reapare la trecerea n ortostatism caracteristic obinuit a oricrei hernii) sau incoercibile (presiunea manual reu-ete s reduc hernia, dar ncetarea taxisului este urmat imediat de reexpansionare herniar); - hernii ireductibile (hernia nu poate fi introdus n cavitatea abdominal) pot s existe dou situaii: ncarcerare herniar (colet strmt, fr afectare a vascularizaiei viscerului herniat ca n cazul strangulrii herniare, sau contactare de aderene ntre sac i coninutul su), respectiv pier-dere a dreptului de domiciliu de ctre coninutul sacular (introducerea forat intraoperatorie a acestuia va produce tulburri cardiorespiratorii grave cu posibil exitus, datorit ridicrii diafrag-mului se impune pregtire preoperatorie = realizare de pneumoperitoneu progresiv prin intro-ducere intraperitoneal de aer [200, 300, 500, 600 ml] care s obinuiasc dinamica cardio-respiratorie cu situaia postoperatorie metoda Goni-Moreno).

HERNIIHERNIIETIOPATOGENIE

a) Cauza determinant a apariiei herniilor este reprezentat de efortul fizic, care se nsoete de cretere exagerat (n efortul acut) sau repetat (n efortul cronic) a presiunii abdominale.Efortul legat de acte fiziologice (tuse, defecaie, miciune), crescut n cazuri patologice (afeciuni respiratorii, constipaie, adenom de prostat), poate s se constituie ntr-un factor important de producere i recidiv herniar se impune rezolvarea acestor patologii asociate ori de cte ori se dorete profilaxia sau tratarea unei hernii.

b) Cauze favorizante:- defecte congenitale (lips de obliterare a canalului peritoneo-vaginal);- discolagenoze justific asocierea unor maladii de tipul: picior plat, varice, hemoroizi etc; specific ereditar;- maladii consumptive: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute sau cronice;- obezitate;- scdere ponderal marcat;- hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea muscular;- decompensri ascitice;- vrsta naintat: diminuare a tonusului muscular (specific vrstei avansate);- sexul: inciden mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu diametru transversal mai mare) i a herniei inghinale la brbat (eforturi fizice mai mari).

HERNII - MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

n morfopatologia unei hernii, se descriu clasic trei elemente:

- defectul parietal;

- nveliurile herniei (specifice zonei topografice abdominale afectate);

- organul herniat.

HERNII - DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Simptomatologie: este slab reprezentat, fiind dominat n general de durere perceput ca senzaie de greutate, traciune, dar care poate s aib caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism (mai ales n hernii mici, ombilicale, epigastrice etc.) poate mima un sindrom dureros caracteristic unei suferine biliare, ulceroase, apendiculare etc.

Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu att n ortostatism, ct i n clinostatism):- n caz de hernie inghinal indirect care a depit orificiul inghinal superficial, se constat deformare pseudotumoral parietal ce se ntinde, n funcie de stadiul evolutiv, ntre orificiul inghinal superficial i hemiscrotul corespunztor;- n caz de hernie inghinal direct se constat deformare predominant n regiunea peretelui anterior al canalului inghinal;- deformarea dat de hernia inghinal e plasat clasic superior de linia lui Malgaigne, n timp ce deformarea dat de hernia femural este situat sub aceast linie.

N.B.!

Nu trebuie infirmat niciodat o hernie pe simpla absen a deformrii parietale, dup cum nu orice durere n zonele slabe cu risc herniogen nseamn automat existena unei hernii.

Pentru etichetarea formaiunii pseudotumorale parietale descoperite drept hernie, estenecesar evidenierea a dou caracteristici patognomonice ale acesteia: reductibilitate i tendin de expansiune la efort.

HERNIIExamen general trebuiesc investigate urmtoarele:

- starea aparatului cardiocirculator (apreciere a riscurilor postoperatorii, mai ales n cazul herniilor voluminoase);- starea aparatului respirator (prezena tusei poate justifica apariia herniei la vrstnici);- eventuala prezen a constipaiei (posibil cauz a herniei, dar i posibil consecin a alunecrii unui viscer cavitar n sacul de hernie cu producere de sindrom subocluziv);- eventuala prezen a reteniei de urin (posibil cauz de producere a herniei i recidivei postoperatorii eventualul adenom de prostat trebuie rezolvat pe cale deschis sau endourologic anterior sau, cel mai trziu, concomitent cu intervenia pentru hernie; tulburrile micionale se pot datora ns alunecrii cornului vezical n sacul herniar sau n proximitatea lui);- tueul rectal trebuie asociat obligator.HERNII - DIAGNOSTIC

HERNIIExamen local:

- inspecie: deformare parietal ntr-o regiune anatomic cunoscut a fi sediul unor puncte slabe preformate caracter mai pronunat n ortostatism, cu eventual reducere parial sau total la trecerea n clinostatism; bolnavului n ortostatism i se cere s tueasc se observ accentuarea deformrii (expansiune la tuse);

- palpare:- se examineaz formaiunea deformant ca orice alt formaiune tumoral (apreciere a formei, dimensiunilor, consistenei, structurii, conturului, sensibilitii), cu constatare a plasrii unuia din poli n zona unui orificiu herniar;- se evalueaz reductibilitatea prin presiune manual (n ortostatism i clinostatism), cu apreciere a dimensiunilor, sediului i elasticitii orificiului herniar (n cazul herniei inghinale, se caut palparea pulsaiilor arterei epigastrice inferioare);- coninutul sacului herniar poate fi apreciat att prin palpare (caracter renitent-elastic enterocel, consisten moale cu suprafa granular epiplocel) ct i prin percuie (matitate, timpanism, etc.) sau auscultaie (prezen sau absen a zgomotelor peristaltice);- bolnavului n ortostatism i se cere s tueasc n prezena vrfului indexului introdus n canalul herniar se percepe lovitura viscerului n degetul explorator (impulsiune la tuse).HERNII - DIAGNOSTIC

HERNIIDiagnostic diferenial:

a) n cazul herniei inghinale se face cu:- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;- adenopatii inghinale;- chisturi de cordon;- hidrocel;- varicocel;

b) n cazul herniei femurale se face cu:- hernia inghinal;- hernia obturatorie;- adenopatia femural;- ectazia crosei venei safene mari;- anevrismul arterei femurale;- abcesul rece osifluent.

Diagnosticul definitiv complet de hernie trebuie s cuprind urmtoarele: tipul anatomo-clinic (inghinal, femural etc.), varietatea (direct, indirect), eventualul stadiu complicat.HERNII - DIAGNOSTIC

HERNII - CLASIFICAREMeniuni:

1. Clasificarea Nyhus, foarte folosit i unanim recunoscut a orienta cel mai bine tratamentul n cazul herniilor inghino-femurale (n funcie de tipul herniei i dimensiunea defectului parietal), este urmtoarea:

- tip I = hernie indirect, cu inel inghinal profund normal;- tip II = hernie indirect, cu inel inghinal profund dilatat;- tip IIIA = hernie inghinal direct;- tip IIIB = hernie inghinal indirect cu perete posterior slab al canalului inghinal, sau hernie prin alunecare;- tip IIIC = hernie femural;- tip IV = hernie recidivat (A = direct, B = indirect, C = femural, D = altele).

2. n ce privete calendarul de apariie a herniei inghinale, s-a constatat c:

- ntre 0-2 ani se ntnete hernie inghinal indirect;- ntre 2-20 ani hernia este neobinuit;- ntre 20-50 de ani se ntlnete hernie inghinal indirect;- dup 50 de ani hernie inghinal direct.

HERNII EVOLUIE, COMPLICAIIEVOLUIE

Evolutiv, herniile cresc progresiv n dimensiuni, n plus putnd s se nsoeasc de complicaii redutabile cu risc vital.

COMPLICAII:

1. Strangularea herniar:

- este complicaie de temut (potenial letal crescut), ce se situeaz pe primul loc ca frecven i justific, n ultim instan, indicaia chirurgical absolut n cazul oricrei hernii ce prezint risc de dezvoltare a acestei complicaii (strangularea este n primul rnd apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil);

- este o form de hernie ireductibil n care viscerul herniaz brusc (presiune abdominal crescut ce foreaz orificiul herniar) dar nu mai poate reveni n cavitatea peritoneal n condiiile unui inel fibros inextensibil stnjenire a circulaiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentueaz constricia jenare a circulaiei arteriale, cu ischemie i producere de leziuni ireversibile (gangren).

HERNIISe descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:

- stadiu congestiv (staz venoas): organ rou-violaceu, edemaiat, cu funcie pstrat (este stadiu reversibil n condiiile aplicrii unui tratament corect);- stadiu ischemic (echimotic): organ violaceu-nchis, cu echimoze subseroase; anul de strangulare prezint leziuni avansate; lichid tulbure-hemoragic n sacul herniar;- stadiu de gangren cu perforaie i peritonit herniar (se poate asocia peritonit generalizat).

Clinic: evolueaz cu dureri extrem de puternice (cu agitaie psihomotorie) i semne de ocluzie (n cazul existenei unei anse intestinale n sacul herniar, dar posibil i n cazul strangulrii epiploonice, prin pareza intestinal reflex secundar).

Explorarea radiologic poate gsi semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).HERNII EVOLUIE, COMPLICAII

HERNIIForme patologice particulare:

- pensarea (ciupirea) lateral (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone antimezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluie rapid spre sfacel i flegmon piostercoral; clinic se constat accelerare paradoxal a tranzitului (holera herniar a lui Dieulafoy);

- strangularea retrograd (hernia Maydl, n W): se caracterizeaz prin interesre a 3 bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia, de legtur, intra- abdominal (aceasta este afectat cel mai frecvent de procesul ischemic trebuie investigat cu atenie ntreg coninutul sacului herniar nainte de eliberarea lui n cavitatea abdominal).HERNII EVOLUIE, COMPLICAII

HERNIIALTE COMPLICAII:

2. Peritonita herniar: produs de traumatisme sau corpi strini intestinali ce deter-min perforaia anselor din sac.

3. Tuberculoza herniar: asociat tuberculozei peritoneale.

4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organe-lor coninute n sac.

5. Corpi strini herniari intrasaculari: provenien din tubul digestiv.

6. Ireductibilitatea herniar: expune la complicaii (ruptur posttraumatic a viscerului coninut, strangulare, peritonit) prezint indicaie absolut de intervenie chi-rurgical. HERNII EVOLUIE, COMPLICAII

HERNII - TRATAMENTTRATAMENT

a) Tratament conservator (ortopedic):

- triete din contraindicaiile tratamentului chirurgical (insuficien cardiac decompensat, ciroz hepatic decompensat cu ascit, insuficien respiratorie cronic);- realizeaz meninerea herniei n stare redus prin aplicare n dreptul orificiului herniar de pelote meninute n poziie prin centuri;- efecte negative n timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate i fibrozare consecutiv, ce poate favoriza producerea de strangulri herniare.

b) Tratament chirurgical (singurul cu viz curativ): se adreseaz sacului herniar (izolare a lui, cu eliberare a viscerelor coninute i repunere a lor n abdomen, rezecie a excesului sacular) i peretelui abdominal (refacere a peretelui ntr-o manier care s evite la maximum posibil riscul de recidiv).

REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL se poate realiza prin:

1. Procedee autoplastice (apeleaz la esuturile din vecintatea defectului parietal):

- realizeaz recalibrare sau desfiinare (cnd este posibil) a orificiului herniar;- herniorafia autoplastic din hernia inghinal apeleaz cel mai frecvent la procedee retrofuniculare, ce refac peretele abdominal posterior de cordonul spermatic (procedeele prefuniculare au fost abandonate, iar procedeele anatomice, avnd ca reprezentani mai vechiul procedeu Bassini i mai noul procedeu Shouldice, sunt folosite destul de puin).

2. Procedee alloplastice (cele mai utilizate actual):

- dup folosirea iniial a auto- sau homogrefelor (fascia lata, dura mater, piele total sau dezepidermizat), s-a ajuns la folosirea actual a allogrefelor (plase sintetice formate din fire resorbabile sau neresorbabile);- cele mai folosite plase neresorbabile sunt urmtoarele: polipropilen monofilament (PP), polyethylene-terephthalat (PET), politetrafluorethylene (PTFE), polypropylene cu film de collagenoxid (PP-Col) i polyvinylidenfluorid (PVDF), simplu sau combinat cu PP;- procedeul Liechtenstein tension-free rmne standardul de aur pentru stadiul actual al practicii chirurgicale;- rezolvarea alloplastic a herniei inghinale se recomand n primul rnd caz de hernie recidivat sau hernie aprut la tineri (asigur rezisten parietal maxim, cu risc de recidiv minim). HERNIIHERNII - TRATAMENT

HERNIIModern, tratamentul herniei inghino-femurale poate fi realizat i prin coeliochirurgie (chirurgie laparoscopic), tehnic de ales mai ales n cazul herniilor recidivate care fac calea de abord clasic dificil (se abordeaz regiunea herniar transperitoneal rezolvare a defectului prin aplicare de plase sintetice).

Tehnicile chirurgicale laparoscopice cele mai folosite pentru repararea herniilor inghinale sunt:

- tehnica TAPP (transabdominal preperitoneal): se intr n cavitatea peritoneal i se plaseaz plasa peste suprafaa cu potenial herniar; este cel mai adesea folosit;- tehnica TEP (totally extraperitoneal): gesturile chirurgicale se desfoar n spaiul properitoneal, fr a se deschide cavitatea peritoneal; accesul este mai dificil, dar pot fi mai puine complicaii.

Indicaii ale tehnicii laparoscopice (TAPP):

a) indicaii ferme: hernii tip III, hernii bilaterale, hernii tip IV, obezitate, munc fizic grea, sportivi;b) indicaii borderline: hernii tip I sau II, hernii voluminoase prin alunecare, hernii strangulate diagnosticate precoce;c) contraindicaii: hernii foarte voluminoase prin alunecare cu aderene intrasaculare, hernii strangulate diagnosticate tardiv, aderene intraperitoneale extinse, contraindicaii ale anesteziei generale. HERNII - TRATAMENT

HERNIITratamentul herniei strangulate prezint urmtoarele particulariti:

1. Posibil rezolvare prin taxis (reducere manual a herniei, n condiiile efecturii unei bi cldue cu efect miorelaxant) n principal la copii (exist riscul traumatizrii suplimentare a viscerului strangulat, ca i al reducerii intraabdominale a unui viscer cu leziuni ireversibile i cu producere de peritonit generalizat).

2. Tratament chirurgical (de elecie, n urgen absolut): deschidere a sacului herniar cu aspirare a exsudatului sero-purulent, nlturare a constriciei prin kelotomie (avnd la vedere viscerul strangulat), cura organului strangulat (evaluare a viabilitii dup stimulare mecanic i injectare de xilin, cu rezolvare terapeutic corespunztoare), reparare a defectului parietal.

Tratamentul herniei femurale se poate realiza prin abord inghinal (similar celui din hernia inghinal) sau prin abord femural (n trigonul Scarpa), cu posibil secionare a ligamentului inghinal. HERNII - TRATAMENT

HERNIIHERNII - TRATAMENT