Curs 5. Supraveghere 2013_2014

7/23/2019 Curs 5. Supraveghere 2013_2014

http://slidepdf.com/reader/full/curs-5-supraveghere-20132014 1/52

Cursul 5.

Aspecte opera ţ ionale în Asisten ţ a

Primar ă a St ăr i i de S ăn ătate

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ

PROGRAME PENTRU SĂNĂTATE :Regulamentul Sani tar I nterna ţ ional (RSI)



SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ

ÎN MEDICINA COMUNITAR Ă

“informaţ ie pentru ac

ţiune”



Defini ţ ie - proces continuu şi sistematic decolectare, prelucrare, analiză, interpretare a datelor

şi diseminare a informaţiei pentru iniţiereaacţiunilor prin măsuri de prevenire şi control

Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele

cu: frecvenţă crescută în populaţie sau

impact medical/social/economic particular

Terminologie : supravegherea epidemiologică (sănătatea publică) ≠ supravegherea medicală

supravegherea epidemiologică ≠ cercetarea epidemiologică

supravegherea epidemiologică ≠ sistemele de informare medicală



Scopur i :

1. urmărirea unor probleme de sănătate (descrierea istoriei naturale a bolii; a

modului de manifestare în populaţie a procesului epidemiologic; urmărirea instalării unor

schimbări de tipul rezistenţei microorganismelor la antibiotice sau a scăderii imunităţii

organismelor gazdă; schimbări în practica asistenţei de sănătate)

2. realizarea leg ăturii cu interven ţ ia de sănătate publică (stabilirea unor

priorităţi bugetare; unor măsuri de prevenire şi/sau control; evaluarea unor noi strategii;

prognozarea tendinţelor de evoluţie a unor boli în populaţie)

3. verificarea unor ipoteze

4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel popula ţ ional



Caracter isticil e sistemului de supraveghere:

Simplu

Sensibil

Flexibil

AcceptabilOportun

Reprezentativ

Valoare predictivă pozitivă(dacă sistemul de supraveghere relevă starea de sănătate a populaţie/persoanei reprezintă că la

momentul respectiv probabilitatea ca această stare să fie adevarată este foarte mare)



Etapele supravegheri i :

Culegerea datelor

Prelucrarea

Interpretarea

Difuzarea concluziilor



Tipul de date : mortalitate, fertilitate, morbiditate, din studii speciale ,

indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu, consum de

medicamente, de alte produse sau presta ţ ii … )

Culegerea datelor :

- sistem activ- operativ, simplu, accesibil, sensibil

- sistem pasiv – raport ări, înregistr ări, consemnări în registre

- sistem santinel ă – supravegherea pe e şantioane omogene, bine

precizate, din zone prestabilite …

Calitatea datelor :

- înalt ă;- administrarea corect ă a documentelor cu înregistrarea datelor

(corectitudine, confiden ţ ialitate)

- prezentarea final ă a datelor

- arhivarea datelor



I nterpretarea

Raportarea : tabele, grafice, hăr ţ i, analiza matematică

Di fuzarea informa ţ iei : caracter de urgen ţă

POPULAŢIE

DIFUZAREA REZULTATELOR CULEGEREA INFORMAŢIILOR

REŢEAUA DE APSS PRELUCRARE Ş I STOCARE



Persoane expuse

Testare

Bolnavi în incubaţie; forme

atipice; asimptomatici

Pozitivi

Persoane contaminate

Bolnavi: perioada de stare, forme

tipice

Raportare Supraveghere:

Iceberg – ul BT

Supraveghere prin laborator

Supraveghere clinică

Depistare pasivă

Supraveghere comunitar ă

Depistare activă

Studii serologice: screening



ORGANIZAREA SISTEMULUI DESUPRAVEGHERE A BOLILOR

NETRANSMISIBILE(Ex: CARDIOVASCULARE)



PREMISE



ROMÂNIA: caracteristici epidemiologice

Declinul tardiv al mortalităţii generale şi fertilităţii

Întârzierea intrării în stadiul de declin al bolilor cronice

Persistenţa:

creşterii mortalităţii

cardiovasculare,

speranţei de viaţă scăzută, crizelor economice şi sociale



ARGUMENTE



UE – ţările Uniunii Europene ; ECE – ţările Europei Centrale şi de Est ; RO - România;FUS – ţările Fostei Uniuni Sovietice

280

540

698

785

0

200

400

600

800

UE ECE RO FUS

Aparat circulator (%000)

Rata deceselor prin bolile aparatului circulator, 2000(dupa MSF-CSSDM)



0

10

20

30

40

50

60

1 9 6 8

1 9 7 0

1 9 7 2

1 9 7 4

1 9 7 6

1 9 7 8

1 9 8 0

1 9 8 2

1 9 8 4

1 9 8 6

1 9 8 8

1 9 9 0

1 9 9 2

1 9 9 4

ani

%

Accidente vasculare

Boala coronariana

Toate BCV

Alte cauze

Declinul bolilorcardio sicerebrovasculare

în SUA -consecin

ţă a

introduceriisistemuluiorganizat desupraveghere şi a

programelor de prevenţie primară şi secundară.



Evoluţia

morbidităţii şimortalităţii prin BCV înansamblu şi

pe diverseentităţiclinice, înRomânia, în

ultimiledecenii

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 9 7 0

1 9 8 0

1 9 8 9

1 9 9 0

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

2 0 0 0

2 0 0 1

2 0 0 2

2 0 0 3

2 0 0 4

2 0 0 5

2 0 0 6

d e c e s

e % 0 0 0

Accidente vasculare

Boala coronariana

Toate BCV

Alte cauze

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 9 7 0

1 9 8 0

1 9 8 9

1 9 9 0

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

2 0 0 0

2 0 0 1

2 0 0 2

2 0 0 3

2 0 0 4

2 0 0 5

2 0 0 6

i n c i d e n t a

Toate BCV



SOLUŢII



Dezvoltarea sistemului desupraveghere a bolilor

cardiovasculare prin APSS



Populaţia generală

Bolnavi – stadiul clinic manifest(monitorizare, spitalizare)

Bolnavi – stadiul

preboală

Bolnavi – stadiul complicaţiilor

Grupuri din populaţia generală

purtătoare de FR

Bolnavi – stadiul inaparent(boala nedepistată, ignorată)

DECES Supraveghere:

Monitorizare

Prevenţie secundară şi terţiară

Depistare

Prevenţie secundară

Depistare

Prevenţie primară şi secundară

Depistare

Prevenţie primară

Monitorizare

Prevenţie terţiară

Identificarea problemelor

Iceberg – ul BNT

INTERVENŢIONALĂ

PREVENŢIONALĂ



Etape propuse

1. Identificarea priorităţilor

2. Definiţia de caz: expunerea la factorii de risc /boala

3. Culegerea informaţiilor: algoritm al sist. de raportare

4. Analiza datelor

5. Feedback-ul acţiunilor



1. Identificarea priorităţilor:

Etapa 1. Culegerea informaţiilor anterioare privitoare laprevalenţa BCV şi FR (istoria naturală a BCV în teritoriu)

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea evaluării

prevalenţei FR cardiovascular la nivelul populaţiei asistate

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierahizarea FR specifici,după puterea de asociere cu BCV (RR sau OR >2 )



2. Definiţia de caz Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat să corespundădefiniţiei: ex - obezitatea este definită ca “obezitate abdominală

prin măsurarea Indicelui Abdomino-Fesier (IAF) sau prindeterminarea IMC”

Etapa 2. Evaluarea diagnostică corectă şi încadrarea formeiclinice după definiţia de caz: ex – HTA

Definiţia şi clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale(după Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003)

Optimă <120 / <80 mmHg

Normală 120-129/ 80-84 mmHgNormal înaltă 130-139 / 85-89 mmHgHTA grad I (uşoară) 140-159 / 90-99 mmHgHTA grad II(moderată) 160-179 / 100-109 mmHgHTA grad III (severă) ≥180 / ≥ 110 mmHg HTA sistolică izolată ≥140 / <90 mmHg



DSP; ISP;UMFCNAS

MPMS MF MP MS MF

MinisterulSănătăţii

OMS; CDCalte..

Nivel periferic

Nivele intermediare

Nivel central

Nivel internaţional

3. Algoritmul sistemului de raportare



4. Analiza datelor

Etapa 1. Crearea bazei de date şi verificarea înregistrării corecte a informaţiilor

Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul a risculuiglobal şi stratificarea acestuia pentru cuantificareaprognosticului prin intermediul unor soft-uri

adaptate.



Factori ce influenţează prognosticul (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune,2003)

Factori de risccardiovascular

Afectare de organ ţintă Diabet zaharat Condiţii clinice asociate

Niveluri sistolice şi

distolice ale TA Bărbaţi peste 55 ani

Femei peste 65 ani

Fumatul

Dislipidemia (colesteroltotal > 6.5 mmol/l , > 250mg/dl*, sau LDL-

colesterol > 4.0 mmol/ l, >155 mg/dl* sau HDL-colesterol M < 1.0, F < 1.2mmol/l, M< 40, F < 48mg/dl)

Istoric familial de boală cardiovasculară prematură (la vârsta < 55 ani M, < 65

ani F) Obezitatea abdominală (circumferinţa abdominală M 102 cm, F 88 cm)

Proteina C-reactivă 1mg/dl

Hipertrofie ventriculară

stângă (electrocardiograma:Sokolov-Lyon > 38 mm;Cornell > 2440 mm*ms;ecocardiogramă: LVMI M125, F 110 g/m2)

Dovezi ultrasonice de îngroşare a peretelui arterial(IMT carotidă 0.9 mm) sau

placă aterosclerotică Uşoară creştere a creatinineiserice (M 115-133, F 107-124mg/mmol/l; M 1.3-1.5, F 1.2-1.4 mg/dl)

Microalbuminuria (30-300mg/24 h; raportul albumină/ creatinină M 22, F 31mg/dl;

M 2.5, F 3.5 mg/mmol)

Glocoza

plasmatică à jeune7.0 mmol/l (126mg/dl)

Glucozaplasmatică postprandială > 11.0mmol/l (198mg/dl)

Boala cerebrovasculară:

accident vascular ischemic;hemoragie cerebrală; atacischemic tranzitor

Boala cardiacă: infarctmiocardic; angină;revascularizarecoronariană; insuficienţă cardiacă congestivă

Boală renală: nefropatiediabetică; insuficienţă renală (creatinina serică M> 133, F > 124 mmol/l; M >1.5, F > 1.4 mg/dl);proteinurie (> 300mg/24h)

Boală vasculară periferică

Retinopatie avansată:hemoragii sau exsudate,papiledem

M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventriculară stângă;IMT, intima-media thickness.

* Nivele mai scăzute de colesterol total şi de LDL –colesterol sunt cunoscute ca marcând creşteri de risc, dar nu au fostfolosite în clasificare



Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului

Tensiunea arterială (mmHg) (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune, 2003)

Alţi factori de risc şi istoric de boală

Normală TAs 120-129

sauTAd 80-84

Înalt normală TAs 130-139

sauTAd 85-89

Grad 1TAs 140-159

sauTAd 90-99

Grad 2TAs 160-179

sauTAd 100-109

Grad 3TAs 180

sauTAd 110

Nici un alt factor derisc

Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţionalscăzut

Risc adiţionalmoderat

Riscadiţional

înalt

1-2 factori de risc Risc adiţionalscăzut

Risc adiţionalscăzut



Riscadiţional

foarte înalt

3 sau mai mulţi factori de risc sau

AOT sau DZ


Risc adiţional înalt



Riscadiţional

foarte înalt

CCA Risc adiţional înalt

Risc adiţionalfoarte înalt



Riscadiţional

foarte înalt

CCA – condiţie clinică asociată; AOT – afectare de organe ţintă; TAS – tensiune arterială sistolică; TAD –

tensiune arterială diastolică



5. Feedback-ul acţiunilor

Protocol pentru managementul riscului de boală cardiovasculară



Risc mediu de BCV• consiliere în vederearenunţării la fumat; dietă şi activitate fizică • prima doză redusă dethiazidă

• reevaluare: 1-2 luni

TA 140 şi 90 • consiliere în vederearenunţării la fumat; dietă şi activitate fizică • reevaluarea IMC şi circumferinţei abdominale• creşterea dozei (1)sau adăugarea unuimedicament nou(2)• reevaluare: 1-2 luni

TA < 140 sau < 90• consiliere în vederearenunţării la fumat; dietă şi activitate fizică • reevaluarea IMC şi circumferinţei abdominale• continuarea terapiei• reevaluare: 1-2 luni

TA 140 sau 90•continuarea consilieriipentru dietă şi

activitate fizică •reevaluarea IMC şi circumferinţei abdominale•prima doză redusă detiazidă

•reevaluare: 3-4 luni

TA < 140 şi < 90• continuarea consilierii

pentru dietă şi activitate fizică • reevaluarea IMC şi circumferinţei abdominale• dacă apar şi alţi factoride risc în timpul supra-vegherii: se decidemodificarea tratamentuluiprivind protocolul pentru

evaluarea riscului în BCV

Risc înalt de BCV • consiliere în vederearenunţării la fumat; dietă şi activitate fizică • prima doză redusă detiazidă (1)

• se adaugă al doilea medicament• reevaluare: 2-3 săptămâni

Risc scăzut de BCV• consiliere pentru dietă şi activitate fizică • reevaluare: 6 luni

TA 140 sau 90 •consiliere în vederearenunţării la fumat; dietă şi activitate fizică •reevaluarea IMC şi circumferinţei abdominale•creşterea dozelor 1 şi 2 sauadăugarea unui medicamentnou (3)


TA< 140 şi < 90 •consiliere în vederearenunţării la fumat; dietă şi activitate fizică •reevaluarea IMC şi circumferinţei abdominale•continuarea terapiei pentrumenţinerea TA ţintă • a se lua în consideraţie adăugarea aspirinei


Protocol pentru managementul riscului de boală cardiovasculară (Medici şi personal specializat de asistenţă medicală) (după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune, 2003)

VIZI

TA

1

V

IZI

TA2

V I

Z

I

T

A

3



Protocol pentru consilierea privind dieta şi activitatea fizică (după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune, 2003)

Consiliază pacientul pentru:

O dietă pentru o Încetarea O activitateinimă sănătoasă fumatului fizică normală

SAREA (clorură de sodiu) Activitatea fizică - mai puţin de 5 g (1 linguriţă) pe zi - reducerea consumului de sare mai ales în semipreparate şi alimente tip fast food - creşterea progresivă

FRUCTE ŞI LEGUME a unei activităţi fizice

- 5 gustări (400-500 g) pe zi moderate: mers susţinut, - 1 gustare este echivalentă cu o portocală, un măr, un mango ori o banană sau ciclism, până la 30 minute / zi

3 linguri de legume preparate

GRĂSIMI - limitarea consumului de carne grasă, grăsime din lapte şi ulei pentru gătit

(mai puţin de două linguri pe zi) - înlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau alţi palmieri cu ulei de măsline, soia, cereale,

rapiţă sau şofran - înlocuirea cărnii grase cu cea de pui (fără piele)

PEŞTE - a se consuma peşte cel puţin de 3 ori pe săptămână, preferabil peşte în ulei ca: ton, macrou, păstrăv

ALCOOL- a se evita consumul de alcool concentrat (bărbaţi: maxim 2 doze pe zi; femei: maxim o doză pe zi)



PROGR ME DE S

N

T TE

“Interesul meu este în viitor deoarece în viitor

îmi voi petrece restul vieţii mele. Aceasta este o

atitudine pe care fiecare ar trebui să o

împărtăşească, pentru că viitorul este într- adevăr locul unde ne este gândul. Cei care

anticipează corect acest lucru vor beneficia

mai mult decât cei ce nu o fac.”

Charles F. Kattering



PROGR ME DE S N T TE

Definiţii:

Program = “Ansamblu organizat, coerent şi integrat de activităţi şi servicii realizatesimultan sau succesiv, cu resursele necesare,

în scopul îndeplinirii obiectivelor stabilite înraport cu probleme precise de sănătate, pentru o populaţie definită”

Proiect = “Combinaţie de resurse umane,

materiale şi de timp, adunate într-oorganizaţie temporară, pentru a atinge unanumit scop”

R. Pineault



ImplementareaRegulamentului Sanitar

Internaţional (RSI)în Regiunea Europeană OMS

S Să ă ă



Siguranţa Sănătăţii Publice la nivel internaţional, 1980-2007



Regulamentul sanitarinternaţional (RSI)

Un Grup de lucruInterguvernamental a realizatrevizuirea RSI (1969)

Statele Membre OMS au adoptatRSI (2005) cu ocazia celei de a 58a

Adunări Mondiale

În vigoare de la 15 iunie 2007

Angajament legal

Descrie drepturile, obligaţiile şiprocedurile Statelor Părţi şi OMS



Scop

“… de a preveni, a proteja, a controla şi a

acţiona printr-un răspuns de sănătate publică

împotriva răspândirii internaţionale a bolii, înfuncţie de şi în limitele riscului de sănătate

publică şi să evite interferenţe inutile cu traficul

şi comerţul internaţional"

(Articolul 2)



CE este

NOU?

De la trei boli la toate ameninţările asupra sănătăţii De la măsuri prestabilite la răspunsuri adaptate

De la control la frontiere la limitare/control la sursă



Comunicarea în relaţie cu evenimentul înregistrat

Supraveghere Naţionalăde Sănătate Publică

Centru National

RSI

Punct Contact

RSI OMS

Comitet

Urgenţă

Alte organizaţiicompetente

(IAEA etc.)

Detectare şiraportare a oricăruieveniment urgent

sau neaşteptat

Consultă saunotifică OMS asupraoricărui evenimentce ar putea fi USPII

Primeşte, evalueazăşi răspunde la

evenimentelenotificate

Ministere/

Sectoareimplicate

Determină dacă

evenimentul este o USPIIşi recomandă măsuri

Poate împărtăşi informaţiecu alte state

Consultanţi externi

Coordonare

Comunică

Raportare

Comitet

Revizie

ListăExperţi OMS

Director General OMS



Instrument de decizie (Anexa 2)

4 boli care vor fi notificate :

poliomelita (wild-type polio virus),

variolă, gripa umană subtip nou,SARS.

Boală care va duce la utilizareaalgoritmului: holer ă, pestă

pneumonică, febra galbenă, VHF(Ebola, Lassa, Marburg), WNF,

altele de interes regional (Denga,

Rift Valley Fever, boala

meningococica, etc.)

Orice eveniment potenţial de

sănătate publică de interesinternaţional



Instrumentul de decizie (RSI Anexa 2)

Evenimentul îndeplineşte cel puţin două din următoarele criterii?

Este impactul evenimentului serios asupra sănătăţii publice?

Este evenimentul neobişnuit sau neaşteptat?

Există risc semnificativ de răspândire la nivel internaţional? Există un risc semnificativ de restricţii internaţionale asupra călătoriilor

şi comerţului?

Notificare către OMS în cadrul RSI



Este evenimentul

serios?

Risc de răspândireinternaţională?

Risc de sancţiuneinternaţională? Reevaluare

atunci când

suntdisponibile mai

multe

informaţii

Nu

da

Nu

Este evenimentul neaşteptat?

Notif icare eveniment conform Regulament Sanitar Internaţional

da

da

Nu

Este evenimentul neaşteptat?

da

Nu

Risc de răspândireinternaţională?

Nu

Nu

da

da



Exemple

Cursul unui eveniment de sănătate publică o datăce informaţia ajunge în atenţia profesioniştilor desănătate publică la nivel naţional şi internaţional

Chik



ChikungunyaItalia, Septembrie 2007

Informaţie de la CN RSI încadrul RSI

Misiune în teren şi evaluarecomună a riscului

Transmiterea informaţiei lanivel regional şi global



Mărgele de jucărie contaminate cu 1,4 butanediolmai multe ţări, Noiembrie 2007 – Ianuarie 2008

Informaţii de la autorităţi naţionale via

OMS/Geneva

Transmiterea informaţieila nivel regional

Acţiune de către

autorităţile naţionale lanevoie



Gripă rezistentă la Oseltamivir virus A(H1N1)Norvegia, Januarie – Mai 2008

Notificare sub RSI Articolul 6

Transmiterea informaţiei la nivel

regional şi global

Colectare şi diseminare a

datelor la nivel global,eforturi substanţiale decoordonare

Z d i lă



Zvon despre variolăUzbekistan, Mai 2008

Raport Media privind una dintre bolile notificabile din RSI Anexa 2

Cerere de verificare sub RSI

Articolul 10

Răspuns la timp de laMinisterul Sănătăţiidezminţind zvonul

F b h i ă M b



Febra hemoragică MarburgOlanda din Uganda, Iulie 2008

Informaţii de la CN RSI

Împărtăşire a informaţiei lanivel regional şi global

Facilitarea contactului cu

autorităţile din Uganda

privind restricţionareaaccesului în peştera

implicată



Febra hemoragică Crimea-Congo (CCHF)Partea Sud-Est a Regiunii, Martie 2008

Informaţii din diverse surse (CN

RSI/autorităţi naţionale, ProMed,

media, comunicare personală)

Împărtăşire a informaţieila nivel regional cu

partenerii

Sfat tehnic privind

tratamentul

Iniţierea trecerii în revistă adovezilor privind

tratamentul şi prevenţiarealizată de colaboratoriiacademici



Gastroenterită Acută Muntenegru, August – Septembrie 2008

Informaţii de la CN RSI/autorităţinaţionale şi media prin birourile

OMS din ţările respective

Cerere de asistenţă OMS

Misiune în teren

Investigarea focarului

(epidemiologică, de laborator,

component de mediu),

inclusiv sfat tehnic

C i d i ă i h i (IHR



Cerinţe de capacităţi cheie (IHR Anexa 1)

Anexa 1A: Supraveghere şi răspuns Nivel local

Nivel intermediar

Nivel naţional

Anexa 1B: Aeroporturi, porturi şipuncte terestre de trecere a graniţei

desemnate În orice moment

Ca răspuns la evenimente



Capacităţile de supraveghere şi răspunsnecesare la fiecare nivel

Evaluarea riscului

Notificare

Răspuns

Evaluarea riscului

Raportare

Răspuns

DetectareRaportare

Răspuns

Nivel naţional

Nivel intermediar

Nivel

local/comunitar

Di l î t i l l d ă ăt t



Dialog între nivelele de sănătate publică

Comunicare în cadrul

nivelelor subnaţionalepentru a ajuta la

evaluarea risculuiComunicare către nivelulnaţional pentru a obţineperspectiva generalănaţională

Comunicare către nivelulinternaţional pentru a obţineperspectiva generalăinternaţională

Hartă produsă de Dr Wilfrid van Pelt, RIVM, Olanda

Capacitate necesară pentru răspunsla un eveniment de sănătate publică



a Plan de răspuns laurgenţă,coordonator,

persoane de

contact Puncte de

Intrare, SP, alte

agenţii

Furnizare evaluare SP

şi îngrijiri pentrucălătorii afectaţi,animale, bunuri prin

stabilirea de

aranjamente cu

medici, veterinari,

facilităţi de izolare,

tratare &alte servicii

bc

Furnizare spaţiuseparat pentru a

intervieva persoanelesuspecte sau

afectate

dFurnizare de spatiu

carantina pentru

căla

torii suspecţisau afectaţi

e

Aplicare măsurirecomandate,

desinsecţie, dezinfecţie,decontaminare

bagaj,marfă,containere,

bunuri, pachete poştale etc

fAplicare control

intrare/ieşirepasagerilor care

sosesc/pleacă

gFurnizare acces la

echipamentul

necesar, personal

protejat pentru

transferulcălătorilor cuinfecţie saucontaminaţi

la un eveniment de sănătate publicăde interes internaţional (urgenţă)

Documents

Curs 5. Supraveghere 2013_2014