Artritele microcristaline clasificare (Tabel ) depunerea tisulară de cristale poate induce inflamație microcristalină și o varietate de manifestări clinice, acute sau cronice, diferențiate în funcție de tipul de microcristale implicate

Tabel . Clasificarea artritelor microcristaline tipul de cristal boala acuă boala cronică urat monosodic artrită gutoasă acută gută cronică, artropatie prin urat pirofosfat calciu pseudogută acută artropatie cu pirofosfat hidroxiapatită periartrită acută calcifiantă artroze, artropatii distructive oxalat* artrite acute artrite cronice colesterol# artrite și/sau bursite acute artrite și/sau bursite cronice Note: * în insuficiența renală cronică # în poliartrita reumatoidă și în artroză

Guta definiție

• guta este o boală prin depozitare de cristale de urat monosodic (UMS) • prevalența gutei (date istorice) este de 0,3%, mai frecventă la bărbați

epidemiologie

• incidența și prevalența gutei s-au dublat în SUA între 1960 și 1990, din cauza: o obezității o consumului crescut de fructoză și bere o creșterii praevalenței insuficienței renale o îmbătrânirii populației

• prevalența a crescut de la 2,7% în 1990 la 3,9% în 2008 • a devenit cea mai frecventă artropatie inflamatoare • prevalența crește cu vârsta:1 > 7% la bărbați și 3% la femei > 75 ani (date UK)

hiperuricemie

• formarea cristalelor necesită prezența a 2 factori: o creșterea nivelului seric de acid uric (AUS) și o factori locali favorizanți

• la om și primate acidul uric este produsul final al degradării purinelor (baze purinice sunt: adenina și guanina)

• la restul mamiferelor există uricaza, care degradeaza acidul uric la alantoină, mai solubilă, om neavând acestă enzimă

• nivelul de acid uric seric (AUS) depinde de vârstă și sex și prezintă urmatoarele variații:

1 Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.

o la copii de ambe sexe, înainte de pubertate, valorile sunt mici (explică de ce guta la copii este rară)

o la pubertate nivelele de AUS cresc o nivelele atinse la femei înainte de menopauză sunt mai mici decât la

bărbați o odată cu instalarea menopauzei nivelul crește până la cel de la bărbați

(explică de ce boala apare mai devreme la bărbați și de ce este excepționala la femei înainte de instalarea menopauzei)

• nivelul de AUS este determinat de 3 factori: o cantitatea totală de acid uric produsă o clearance-ul renal de urat o excreția intestinală de urat

• excesul de urat apare prin creșterea nivelului de purine ce sunt degradate: o fie endogen (de exemplu: limfoproliferare, psoriazis) o fie prin aport exogen

• scăderea clearance-ului de urat este cea mai frecventă cauză de gută (90%) • factori locali favorizanți pentru formarea cristalelor de urat

o asocierea frecventă a gutei cu artroza evidențiază faptul că leziunile cartilaginoase din artroză expun fibre de colagen care servesc drept schelet pentru formarea cristalelor de urat, într-un mediu suprasaturat de acid uric

o cristalele de UMS se formează pe suprafața cartilajului articular, cristalizarea fiind favorizată de temperaturile scăzute care se regăsesc în unele articulații frecvent afectate (MTF I, genunchi) și de mediul acid

declanșarea atacului de gută

• injectarea experimentală de cristale de UMS declanșează un atac de gută, ceea ce semnifică faptul că formarea de novo sau deplasarea cristalelor în cavitatea articulară pot determina apariția atacului

• inflamația microcristalină are caracter acut, intens și autolimitat • este declanșată de acumularea de cristale de UMS în cavitatea sinovială, unde

acționează inițial asupra celulelor sinoviale la nivelul cărora induce un răspuns proinflamator intens prin secreția de IL-1, IL-6, IL-18 și TNF, precum și factori chemotactici pentru polinucleare

• intervenția IL-1β în geneza inflamației induse micro-cristalin: s-a demonstrat capacitatea cristalelor de urat monosodic de a activa inflamazomul, un complex multimolecular capabil să convertească pro-IL-1β și pro-IL-18 în formele lor active

• neutrofilele: o joacă rol central în patogenia inflamației microcristaline; o reprezintă principală populație celulară din lichidul și sinoviala afectată de

artrite microcristaline • cristalele de UMS din lichidul sinovial sunt rapid fagocitate de neutrofilele

atrase în mediul sinovial de factori chemoatractanți • după fagocitoză, cristalele de UMS determină distrucția celulelor care le-au

fagocitat, cu eliberare masivă de:

o mediatori ai inflamației, precum și o activarea sistemului complementului și a cascadei kininice, care determină o perpetuarea inflamației microcristaline, prin vasodilatație, creșterea

permeabilității vasculare, aflux de noi leucocite, edem și amplificarea fenomenelor inflamatoare locale

manifestările clinice ale gutei

• guta se prezintă în 4 mari forme clinice: o hiperuricemia asimptomatică o atacul acut de gută o guta intercritică o guta cronică tofacee

• hiperuricemia asimptomatică o nivelul AUS este crescut peste 7 mg/dL, dar nu există simptome de:

artropatie gutoasă tofi litiază renală

o limita solubilității acidului uric la 37°C este de 6,8 mg/dl, scade semnificativ odată cu temperatura, de exemplu la doar 4 mg/dL la 30° sau la pH acid

o persistă frecvent ani sau zeci de ani până la apariția unei manifestări clinice, se încheie odată cu apariția primului atac de gută

• atacul acut de gută o atac acut de artrită extrem de dureroasă, de obicei monoarticulară și cu

puține simptome generale, durată variabilă (de obicei zile), autolimitată și urmată de un interval liber de orice simptom

o descris în 1683, de Sydenham: „pacientul se culcă sănătos și doarme liniștit până către ora 2 din noapte, când este trezit de o durere la haluce, mai rar călcâi, antepicior sau gleznă. Durerea care la început era modestă crește treptat din oră în oră, atingand maximul la sfârșitul nopții. Ea îmbrățișează oasele și ligamentele tarsului și metatarsului, semănând fie cu o tensiune violentă și o sfâșiere a fibrelor, fie cu mușcătura unui câine care roade aceste oase. Doare atât de mult, atât nu suportă nici atingerea lenjeriei pe zona bolnavă…”

o la 90% din cazuri primul atac este monoarticular, iar la 50% cazuri afectează MTF halucelui, localizare numita podagră

o alte articulații afectate pot fi: glezne, călcâi, genunchi, RCC, degete o bărbații sunt mai des afectați o vârsta medie de debut este între 40-60 ani o prima criză apare de obicei brusc, în plină sănătate, frecvent noaptea,

trezind bolnavul din somn o la câteva ore de la debut articulația devine fierbinte, roșie-violacee,

foarte sensibilă, tumefacția devine importantă, având uneori aspect pseudo-flegmonos

o factorii declanșatori pot fi reprezentați de: traumatisme, exercițiu fizic intens, ingestia de alcool, excesele alimentare, variația rapidă a

concentrației de urat, în orice sens (cel mai frecvent scăderea rapidă a concentrației de AUS)

o are tendință spontană autorezolutivă, pacientul întrând într-o fază complet asimptomatică, aspect caracteristic gutei

o în timp atacurile de gută se pot repeta, la aceeași articulație sau la altele, la intervale tot mai scurte, cu instalarea unei artropatii cronice, pe fondul căreia survin exacerbări acute, cu o intensitate și frecvență tot mai mari

• guta intercritică o descrierea unui atac de gută urmat de un interval liber, complet

asimptomatic are valoare diagnostică mare o guta intercritică este întreruptă de episoade de acutizare, atacurile

recurente au tendința să producă leziuni articulare distructive și uneori să intre într-o fază cronică poliarticulară, în care pot lipsi perioadele libere intercritice

• guta cronică tofacee o depunerea cristalelor de UMS în structurile articulare și periarticulare

determină o artropatie cronică distructivă, adesea cu fenomene degenerative secundare

o formarea depozitelor tofacee este consecința directă a gradului și duratei hiperuricemiei precum și a severității afectării renale

o localizarea clasică este la pavilionul urechii, degete, maini, genunchi, antepicioare, olecran, tendon Achilian

o uneori tegumentele ce acoperă tofii devin subțiri și lucioase și pot ulcera, eliminând un material alb, cretos sau păstos, ce conține cristale de UMS

o tofii articulari de mari dimensiuni și distrucțiile articulare marcate pot genera aspecte grotești, cu incapacitate funțională majoră; se asociază frecvent cu artroză secundară

o tofii se pot localiza în diverse organe: rinichi, inima, corzi vocale, ochi, cu consecințe funcționale variate, posibil severe

recomandările EULAR pentru diagnosticul gutei

1. în atacul acut evoluția rapidă a durerii severe, tumefacției și redorii, cu eritem asociat și atingerea unui maxim în 6-12 ore este înalt sugestivă pentru inflamație microcristalină, fără a fi specifică pentru gută

2. în cazul prezentării clinice tipice (podagră cu hiperuricemie) diagnosticul clinic are acuratețe rezonabilă, fără a fi cert în lipsa identificării cristalelor

3. demonstrarea cristalelor de UMS în lichid sinovial sau tofi pune diagnosticul definitiv de gută

4. căutarea de rutină a cristalelor de UMS în toate lichidele sinoviale extrase în cazuri de artropatii inflamatorii

5. identificarea de cristale UMS în articulațiile asimptomatice permite diagnosticul cert în perioadă intercritică

6. guta poate coexista cu infecțiile articulare, în caz de suspiciune de sepsis se efectuează colorație Gram și cultură din lichid, chiar dacă s-au identificat cristale de UMS

7. deși este fact risc cel mai important pentru gută, nivelul AUS nu confirmă și nu exclude guta pentru că multe persoane cu hiperuricemie nu fac guta, iar în atacul de gută uricemia poate fi normală

8. excreția renală a acidului uric se determină la pacienți selectionați, în special la cei cu istoric de debut la vârstă tânără, cei cu debut înaintea vârstei de 25 ani sau cu prezența de calculi renali

9. deși radiografiile sunt utile în diagnosticul diferențial și arată modificările tipice din guta cronică, ele nu sunt utile în diagnosticul gutei acute sau în atac de gută

10. factorii de risc pentru gută și co-morbiditățile trebuiesc atent căutate, inclusiv manifestările sindormului metabolic (obezitate, hiperglicemie, hiperlipidemie, hipertensiune arterială)

complicațiile gutei

• nefropatia prin urat, determină insuficiență renală cronică (IRC), prin depunerea de UMS la nivelul parenchimului renal, cu inflamație secundară

• nefropatia prin acid uric, din cauza formării de cristale de acid uric în tubii colectori, sistemului pielo-caliceal, uretere, cu blocarea fluxului urinar, se corelează cu creșterea eliminării urinare de acid uric, are 2 aspecte:

o nefropatia acută prin acid uric, la valori foarte mari ale AUS, precipitarea acidului uric în tubii colectori și uretere determină insuficiență renală acută (IRA), cu mortalitate mare

o litiaza reno-ureterală urică, frecventă în formele cronice de gută analizele de laborator

• creșterea concentrației serice de acid uric peste 7 mg/dL • în atac de gută: creșterea VSH, leucocitoză, uneori neutrofilie • lichidul sinovial: în atac de gută este hipercelular (până la 50.000 de leucocite),

în majoritate polinucleare • la microscopul cu lumină polarizată și compensator roșu de ordin I se

evidențiază aspectul patognomonic de cristale aciculare de UMS, cu capetele ascuțite sau rotunjite, puternic birefringente (birefringență negativă: plasate cu axul lung al cristalului paralel cu axul compensatorului apar colorate în galben)

• cristalele de UMS pot fi identificate și în tofi tratamentul gutei

• tratamentul inflamației microcristaline: o colchicină: 0,5 mg de 1, 2 sau 3 ori pe zi, în funcție de vârstă și toleranță,

timp de 1-2 săptămâni; are toxicitate mare (gastro-intestinală, mielotoxicitate)

o AINS: etoricoxib, 120 mg/zi, 7 zile în atacul de gută; alte AINS în formele cronice, perioade mai lungi

o glucocorticoizi: 30-40 mg/zi, câteva zile, cu scădere rapidă, posibil intraarticular, după excluderea unei infecții

• tratamentul hipouricemiant

o alopurinol, analog purinic ce inhibă xantin-oxidaza, reduce cantitatea de acid uric format, doza uzuală de 300 mg/zi, ajustată dependent de funcția renală, perioade foarte lungi de timp

o febuxostat, inhibitor selectiv non-purinic al xantin-oxidazei, 120 mg/zi o uricozurice: cresc eliminarea renală de urat: benzbromaronă,

probenecid, sulfinpirazonă; asociat cu creșterea aportului de lichide și alcalinizarea urinii, pentru a preveni precipitarea urinară a acidului uric

o uricaza, rasburicaza (uricaza recombinantă): favorizează eliminarea depozitelor de urat

o losartan și fenofibratul au efect secundar, modest hipouricemiant o medicații cu efect negativ hiperuricemiant o diureticele reduc clearance-ul renal de urat și pot induce hiperuricemie și

gută o alte medicații ce cresc uricemia sunt: aspirina (inclusiv în doze mici),

ciclosporina A, micofenolat mofetil, etambutol, pirazinamida, citostatice • dieta

o hiperuricemia și guta fac parte din sindromul metabolic o obligatoriu: dietă săracă în purine (carne, în special de animal tânăr,

organe, fructe de mare, hering etc.), alcool (bere > tărie > vin), zahăr, fructoză

o alimente ce protejează de gută: lactate cireșe cafea – regular, decafeinizată

Condrocalcinoza definiție

• depozite cristaline de pirofosfat de calciu, în interiorul sau în jurul articulațiilor, în primul rând în cartilajul articular

• determină calcificări ale cartilajului articular, meniscurilor, sinovialei, țesuturilor periarticulare

• frecvența crește odată cu vârsta, cu o prevalență de 1-2% la 60 ani și 20% după 80 ani

manifestări clinice

• mai multe forme de manifestare: o condrocalcinoză o pseudogută o artropatia prin pirofosfat o artroza asociată cu depunerea de pirofosfat

• condrocalcinoză o forma asimptomatică, exprimată doar prin evidențierea radiologică a

calcificării datorate depunerii de pirofosfat de calciu în cartilajul articular o interesează cel mai frecvent genunchiul, RCC, SH, simfiza pubiană o foarte frecventă la vârstnici

• pseudoguta

o atacuri severe de artrită acută, intermitentă sau sporadică, de obicei monoarticulară

o afecteaza frecvent genunchiul o asociază inflamație severă, cu febră și poate simula o infecție bacteriană

• artropatia prin pirofosfat o se caracterizează prin co-existența leziunilor induse de pirofosfat cu

inflamația articulară, la una sau mai multe articulații o leziunile articulare pot fi foarte severe și mimează bolile articulare

neuropatice sau artroza distructivă o asocierea leziunilor articulare distructive cu fenomenele inflamatorii

pretează la confuzii cu boli inflamatorii, de exemplu cu poliartrita reumatoidă

• artroza asociată cu depunerea de pirofosfat o este o formă ce asociază artroză și depunerea de cristale de pirofosfat,

care reprezintă probabil doar un epifenomen și nu cauza artrozei tratamentul condrocalcinozei

• în atacul de pseudogută: identic cu atacul de gută • în formele cronice se poate încerca colchicina: 0,5-1 mg/zi sau doze mici de

AINS (de exemplu naproxen 250-500 mg/zi) perioade lungi, pentru a preveni puseele de acutizare

• nu există terapie de eliminare a calcificarilor • se poate încerca metotrexat 5-20 mg/săptămână, în formele cu inflamație

rezistentă la tratamentul clasic