MEDICAŢIA ANTIANGINOASĂ

(MEDICAŢIA CARDIOPATIEI

ISCHEMICE)

Manifestarea clinică a cardiopatiei ischemice- Cronică

- Acută - IMA

FORMELE AP

AP DE EFORT

AP VASOSPASTICĂ

APINSTABILĂ

Substratul fiziopatologic • Cardiopatia ischemică este consecinţa dezechilibrului dintre

necesarul de oxigen pentru travaliul cardiac şi aportul de sânge oxigenat adus de coronare.

• Medicamentele antianginoase combat dezechilibrul dintre necesarul de oxigen al inimii şi aportul redus.

Efectele clinice• profilaxia sau suprimarea crizelor anginoase;• creşterea rezistenţei la efort;• prevenirea complicaţiilor, datorate aterosclerozei (ruptura

plăcilor de aterom, trombozele şi infarctul acut de miocard, precum şi aritmiile severe)

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Modul de acţiune al medicaţiei antianginoase:

I. Aport crescut de oxigen la miocard prin vasodilataţie coronariană datorită

- creşterii cantităţii de GMPc (nitraţi organici)

- blocării canalelor calciului (nifedipină şi alţi BCC)

II. Scăderea consumului de oxigen al miocardului datorită

- deprimării inimii (bradicardie, scăderea contractilităţii) prin micşorarea influenţelor simpatice cardiostimulatoare (beta-blocanţi adrenergici) şi prin scăderea disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil (verapamil şi alţi BCC)

- ameliorării condiţiilor de lucru ale inimii prin scăderea presarcinii şi postsarcinii ca urmare a vasodilataţiei venoase , respectiv arteriolare sistemice (nitraţi organici, nifedipină şi alţi BCC)

Reducerea consumului de oxigen al miocardului, prin micşorarea travaliului cardiac

• scăderea tonusului simpatic: beta-adrenolitice;• scăderea conc. ionilor Ca2+: blocante ale canalelor

Ca2+

• scăderea postsarcinii şi presarcinii cardiace: blocante ale canalelor de calciu, nitraţii organici şi molsidomină;

Creşterea aportului de oxigen, prin coronarodilataţie

• aport de NO, cu creşterea GMPc: nitraţii organici şi molsidomin;

• ↓ Ca disponibili pentru contracţia coronarelor: - Ca blocantele

• inhibarea recaptării adenozinei coronarodilatatoare, în celulele cardiace: dipiridamol, lidoflazina;

• creşterea AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei (ce în fibrele musculare netede stimulează mecanismele de reducere a Ca citoplasmatic disponibil pentru contracţie, inducând relaxare) papaverina, dipiridamol

CLASIFICAREA MEDICAŢIEI ANTIANGINOASE

Nitraţi organici şi compuşi similari- nitroglicerina- isosorbid dinitrat - isosorbid mononitrat -pentaeritril tetranitrat -nitrit de amil -molsidomină

-blocante-metoprolol, atenolol, talinolol, bisoprolol, propranolol, nebivolol

Alte structuri şi mecanisme-dipiridamol-carbocromenă-amiodaronă- trimetazidină

Blocantele canalelor de Ca2+

- nifedipina, amlodipina, felodipina-diltiazem-verapamil

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICENitraţii organici

Vasodilataţie - interesează îndeosebi venele - scade consumul de oxigen al miocardului

Coronarodilatator - vasele mari coronariene

oxidul nitric (NO) –relaxarea fibrelor musculare netede (mecanism tiol-dependent)

Mecanism de actiune NO

NITRAŢI ORGANICI

• Nitroglicerina

• Se administrează

– sublingual,

– perlingual în criză în doză unitară de 0,5 mg sub formă de comprimate sau soluţie alcoolică 1% , din

care bolnavul ia odată 3 picături.

– Efectul se instalează într-un minut şi este maxim la 10 minute, durează cca 30 minute.

– Există şi forme retard care permit administrarea a două doze pe zi.

– Se mai poate folosi sub formă de unguente aplicate pe piele, cu efect prelungit indicate tot pentru

tratamentul de fond al anginei pectorale şi în insuficienţa cardiacă Se mai poate introduce în perfuzie

intravenoasă , mai ales în insuficienţa cardiacă.

NITROGLICERINA

ABSORBŢIE Liposolubil, trece uşor prin membrane

BD în funcţie de calea de administrare s.l., p.o, TD

METABOLIZARE• biotransformare hepatică tiol-dependentăîn metaboliţi activi: oxid de azot(NO) şi tionitriţi sau S-nitrozotioli(R-SNO).

EFECTE farmacodinamice• vasodilataţie – vene, artere, 1/3 sup a corpului şi relaxarea altor muşchi netezi•Scăderea travaliului cardiac prin reducerea pre- şi post-sarcinii•Hipotensiune cu tahicardie reflexă

REACŢII ADVERSE• cefalee, dureri oculare, criză de glaucom• hipotensiune, tahicardie• toleranţă prin tahifilaxie•methemoglobinemie

MOLSIDOMINA

• eliberează direct NO fiziologic activ

•Nu apare toleranţa

•Se poate asocia cu nitraţi

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICENitraţii organici

• Izosorbid dinitratul Admnistrare oral - sublingual 5-10 mg sau prin - înghiţire 10-20 mg odată Efectul - 2 - 4 ore Indicatii - pentru prevenirea crizelor Metabolizare in ficat : izosorbid mononitrat, se scindează mai lent,

care se foloseşte şi ca atare.

• Pentaeritritil tetranitrat (Nitropector, Pentalong) Admnistrare - oral prin înghiţire în doză de 20 - 40 mg odată Indicatii - pentru prevenirea crizelor

• Nitritul de sodiu – antianginos (depăşit), intoxicaţia cu cianurii

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

• Molsidomina (Corvaton) - nitrovasodilatator.

Are proprietăţi farmacodinamice asemănătoare nitraţilor organici.

• Efecte :

– venodilataţie cu diminuarea întoarcerii venoase

– micşorarea tensiunii parietale a ventriculului stâng

– reducerea consecutivă a consumului de oxigen al miocardului

– produce dilatarea coronarelor epicardiace

– relaxează coronarele spastice

– favorizează aprovizionarea cu sânge oxigenat a zonelor ischemice

– dozele terapeutice scad moderat rezistenţa vasculară sistemică

– nu afectează practic contractilitatea miocardică şi conducerea atrioventriculară

– inhibă şi funcţiile plachetare, efect favorabil în boala coronariană

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Molsidomina

• Mecanismul de acţiune: ↑ GMPc => vasodilataţie şi inhibarea funcţiilor plachetare.

nu se produce toleranţă

• Administrare - oral , la mese în doză de 1- 4 mg de 2 - 4 ori pe zi

- în urgenţe intravenos

• Indicatii - profilaxia de durată a crizelor anginoase (1- 4 mg de 2 - 4 ori pe zi )

- în insuficienţa cardiacă congestivă severă.

– Se poate asocia cu beta-blocante.

• Ca efecte adverse :

• cefalee

• scăderea tensiunii arteriale

• vertij

• prurit

Efectul antianginos al beta-blocanţilor

• Scad consumul de oxigen prin:- scăderea TA, scăderea frecvenţei şi contractilităţii cardiaceNU SUNT VASODILATATOARE!CONTRAINDICATE – A P VASOSPASTICĂ!

• Reacţiile adverse: – bradicardie excesivă– bloc atrioventricular – insuficienţă cardiacă– agravarea astmului– a afecţiunilor vasculospastice periferice

• Este periculoasă întreruperea bruscă a tratamentului prelungit, fiind posibilă apariţia unei hipersensibilităţi a miocardului la catecolamine ca urmare a denervării chimice cronice, realizată prin blocarea receptorilor beta adrenergici (up regulation)

Efectul antianginos al blocanţilor canalelor de calciu

• Reducerea consumului de oxigen, prin:- reducerea travaliului cardiac (deprimarea contractilităţii miocardului,

micşorarea frecvenţei de contracţie, scăderea postsarcinei prin arteriodilataţie);

• Creşterea aportului de oxigen, prin- ameliorarea circulaţiei coronariene

Intensitatea acestor două mecanisme diferă, funcţie de tipul de blocant calcic. Astfel:

• intensitatea mecanismului cu componentă deprimantă cardiacă,este mai înaltă la blocantele de tip verapamil;

• intensitatea mecanismului, cu componentă vasodilatatoare şi coronarodilatatoare,este mai mare la blocantele de tip nifedipină;

• ambele mecanisme intervin relativ egal, în cazul blocantelor de tip diltiazem.

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)

• Mecanism de actiune - blocarea influxului de calciu prin sarcolemă prin canalele voltaj-dependente (se deschid la scăderea potenţialului de membrană).

• Canale de Ca voltaj dependente:– tip L (miocard, vase)– tip N (neuronal)– tip T (neuronal şi muşchi)

• Rolul canalelor de Ca: • funcţia NS şi NAV din cord • contractilitatea cordului • fenomene de contracţie-relaxare vasculară şi miocardică

• Efecte farmacologice :

(1) Musculatura netedăa.) vase periferice - relaxare; artere > vene RTP TA b.) coronare - vasodilatare

(2) MiocardFuncţia normală este dependentă de influxul Ca2+

a.) nod SA - bradicardie (frecvenţa ) b.) nod AV - efect dromotrop negativc.) contractilitate - efect inotrop negativ necesar O2

(3) Musculatura scheletalăÎn doze terapeutice antagoniştide Ca2+ nu influenţează contracţia

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)

Indicaţii:• Angina pectorală -

• HTA -

• Tahiaritmii supraventriculare -

Efecte adverse: – vasodilatare extremă hiperemie facială, cefalee, ameţeli– prurit, bradicardie, bloc AV (verapamil), insufcienţă cardiacă

Contraindicaţii :– sarcină trimestrul I– lactaţie – şoc cardiogen– stenoză aortică– hipotensiune – bradicardie extremă– IMA– bloc AV (verapamil)

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)

• Influenţează activitatea cordului şi a vaselor . • La nivelul inimii - efect inotrop negativ (cu excepţia derivaţilor dihidropiridinici)

- influenţează fibrele cu răspuns lent din ţesutul nodal. • La nivelul vaselor vasodilataţie, mai ales în sistemul arterial (arterele, arteriolele, inclusiv coronarele).

• Mecanismul efectului antianginos – dilatarea coronarelor – ↓ rezistenţei vasculare – combaterea spasmelor– ↑ fluxului coronarian – ↓ postsarcina - ↓ travaliului cardiac - ↓ consumului de oxigen

- ↓ presiunii intraventriculare - zona subendocardică mai bine vascularizată

– inotrop negativă a acţiunii BCCa- ↓ consumului de oxigen – În condiţiile existenţei unei tahicardii sau tahiaritmii , prin inhibarea conducerii => ↓ consumului

de oxigen .

– Sunt combătute crizele de angor stabile şi cele vasospastice.

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)

Nifedipina (Adalat, Corinfar) antianginos• Efecte :

– vasodilataţie arteriolară intensă - micşorarea postsarcinii – dilată şi vasele coronare– nu periclitează funcţia de pompă– la anumiţi bolnavi tahicardia reflexă poate agrava ischemia miocardică– se poate asocia şi cu beta-blocanţi adrenergici care reduc reflexele cardiostimulatoare.

• farmacocinetica liposolubil– Administrare - sublingual în doză de 5-10 mg pentru urgenţe

• Efecte adverse: – ca urmare a vasodilataţiei arteriolare cefalee– ameţeli – bufeuri de căldură– edeme maleolare

• Contraindicatii: – boala nodului sinusal– bloc atrioventricular de gradul II şi III– hipotensiune arterială cu colaps

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)

• Amlodipina (Norvasc) – înrudită chimic cu nifedipina – efect lent şi prelungit – suportată mai bine - nu provoacă tahicardie reflexă Posologie: 5-10 mg într-o singură priză pe zi

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)

• Verapamilul (Isoptin) • Efecte

– antiaritmic

– antianginos eficace

– deprimă inima

– ↓ RVP

– ↓ consumul de oxigen al miocardului

– efectul cardiodepresiv este marcat

• Este contraindicat

– insuficienţa cardiacă netratată

– infarct miocardic acut

• Diltiazemul – are efecte cardiodepresive

– vasodilatatoare apropiate ca intensitate

Nu se asociază cu beta-blocanţi adrenergici !!!!!!!!!!!!!!!!

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)

Antagonişti ai calciului mai puţin selectivi :

1. Prenilamina (Agozol)

• Actiune: – medicament anticalcic– efect de tip chinidinic (inhibă influxul ionilor de sodiu) – acţiune de tip papaverinic pe musculatura netedă – acţiune asemănătoare reserpinei (scăzând conţinutul de noradrenalină în miocard)– acţiune sedativă la nivel central

• Se administrează pentru prevenirea crizelor (în cură) – doză de 30 – 60 mg odată, 120-150 mg pe zi– T1/2 este de 7 ore, astfel se dă în 2 prize pe zi

• Este contraindicată în tulburări de conducere

2. Fendilin (Sensit) – administrează preventiv – oral în doză de 50 mg odată de 3 ori pe zi – este superior prenilaminei

MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Coronarodilatatoare selective • Actiune:

– dilată coronarele fără vasodilataţie marcată – presiunea de perfuzie rămâne eficientă - măresc fluxul global. – nu ameliorează distribuţia sângelui în favoarea zonelor ischemice.– nu se pot folosi în criză, ci doar ca tratament de fond. – acţiunea coronarodilatatoare se explică prin facilitarea acţiunii adenozinei, care este un

compus fiziologic cu efect vasodilatator

• Dipiridamolul – inhibă recaptarea adenozinei – creşte fluxul sanguin în coronare– se foloseşte în cure în tratamentul cardiopatiei ischemice – pentru prevenirea infarctului miocardic– are şi acţiune antiagregantă plachetară, fiind eficace în prevenirea trombozei– se administrează în doză de 25 – 75 mg odată, de 3 ori pe zi.

• Carbocromenul – compus selectiv la nivelul cordului– are acţiune de lungă durată – intensifică eficacitatea substanţelor vasodilatatoare endogene – creşte fluxul global – nu influenţează distribuţia sângelui – oral în doză de 75 – 150 mg odată de 3 ori pe zi