Nothing in life is to be feared. It is only to be understood.Marie Curie (`868-1934)

Anestezia generala Anesteziile regionale Asistarea anestezica monitoriza

Anestezia generala

Before him surgery was agony.Epitaf pe un monument dedicat lui W. Morton

Anestezia generalaDezideratele anesteziei generale : - Obligatorii: -amnezia/sedarea/hipnoza -analgezia -mentinerea homeostaziei organismului - Optionale: -relaxarea musculara

Indicatiile anesteziei generale

Indicatii ce tin de interventia chirurgicala:-interventii chirurgicale ce necesita analgezie si relaxare musculara, ce nu pot fi realizate prin tehnici loco-regionale: chirurgia abdomenului superior, chirurgia toracica, chirurgia capului si gatului, chirurgia umarului etc. -interventii chirurgicale ce presupun interferenta semnificativa cu functii vitale: neurochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia cardiaca chirurgia aortei etc.

Indicatiile anesteziei generale

Indicatii ce tin de pacient:-patologie sau tratamente in curs ce fac contraindicate tehnicile loco-regionale: pacientul cu tulburari de coagulare, tratamente cu anticoagulante, infectii sau alte procese patologice in zona de efectuare a anesteziei locoregionale; -boli sistemice cu dezechilibre functionale patente: bolnavul cu insuficienta respiratorie, soc, coma, dezechilibre majore hidro-electrolitice, acido-bazice.

Droguri utilizate in anestezia generalaHipnoza Analgezia Relaxarea musculara Mentinerea homeostaziei

pot fi indeplinite prin administrarea unuia sau a mai multor droguri

Droguri utilizate in anestezia generala Anestezice inhalatorii:-forma gazoasaprotoxidul de azot

-lichide volatilehalotan, isofluran, sevofluran si desfluran

Avantajul patrunderii si eliminarii din organism pe cale respiratorie cu minima metabolizare Determina sedare, analgezie si modesta relaxare musculara

Potenta unui anestezic inhalator

MAC (minimal alveolar concentration)= concentratia alveolara care aboleste la 50% din pacienti, miscarile provocate de incizia cutanata.

Fiecare anestezic inhalator are un MAC propriu.

Anestezia moderna - noi tipuri de MAC:

MAC intubation ( MAC ce asigura conditii de intubatie traheala la 50% din pacienti); MAC bar (MAC ce aboleste raspunsul hemodinamic la 50% din pacienti); MAC awake (MAC la care apare trezirea la 50% din pacienti).

Anestezic inhalator Protoxid de azot Halotan

Clasa

Concentratia in anastezia balansata 40-66%

Avantaje/dezavantaje

Efecte secundare Risc de hipoxemie euforie Depresie cardiovasculara Vasodilatatie

Gazos

Analgezie modesta Acumulare in cavitati aerice Bronhodilatatie Dinamica lenta Bronhodilatatie Dinamica medie Bronhodilatatie Dinamica rapida Stabilitate cardio-vasculara Iritatie a cailor aeriene Vaporizor special

Volatil

1,5-2%

Isofluran

Volatil

1,5-2%

Sevofluran

Volatil

2-3%

Compus A

Desfluran

Volatil

6-8%

Stimulare simpatica

Anestezice

intravenoase:

Cu actiune scurta: Barbituricele metohexital thiopental, tiamital Compusi imidazolici etomidat Alchilfenoli propofol Steroidici eltanolone Cu actiune de lunga durata: Ketamina Benzodiazepine diazepam, midazolam

TIOPENTALUL:

-inductie foarte scurta; efect maxim in 40 s; -somn anestezic superficial; -NU produce analgezie; -relaxarea musculara este slaba. Administrare: i.v. lent Efecte adverse: risc de deprimare respiratorie si circulatorie

PROPOFOLUL -AG foarte liposolubil; -metabolizare hepatica in proportie mare scurt;

efect

Actiune farmacodinamica: -efecte farmacologice similare cu Thiopentalul; -efecte sedative reziduale mai reduse.

KETAMINA Actiune farmacodinamica: Anestezie disociativa: - desprindere de mediu - somn superficial - analgezie puternica Avantaj: -nu deprima respiratia -pastreaza stabilitatea hemodinamica, prin eliberare de catecolamine -actiune bronhodilatatoare

Hipnotic

Clasa

Doza de inductie 2-4 mg/kg

Durata de actiune a dozei unice 5-10 min

Efecte secundare hTa, depresie respiratorie, tahicardie, scade debitul cardiac hTA, depresie respitatorie, tahicardie Inhibitia corticosuprare nalei Variabilitate interindividual aa raspunsului Depresie respiratorie

Thiopental

Barbituric cu actiune scurta

Propofol

Alchilfenol

1-2 mg/kg

5-10 min

Etomidat

Compus imidazolic Benzodiazepi na

0,3 mg/kg

5-10 min

Diazepam

0,3 mg/kg

10-60 min

Midazolam

Benzodiazepi na

0,2-0,3 mg/kg

5-15 min

Analgetice:

Opioidele: -sunt grupa de analgetice cu cea mai larga utilizare intraanestezica; -determina analgezie profunda dependenta de doza; -cu toate ca sunt utilizate cvasiconstant in anestezia generala, opioidele nu sunt anestezice, pentru ca efectul de pierdere a constientei e inconstant; -determina constant depresie respiratorie dependenta de doza. Depresia cardio-vasculara e variabila.

Opioid

Clasa

Doza medie 0,2 mg/kg 1 mg/kg 5-15 g/kg 0,3-1 g/kg 5-50 g/kg 0,5-1 g/kg 0,3 mg

Durata medie de actiune 30-60 min 20-30 min 20 min

Efecte secundare

Morfina Petidina Fentanyl

Agonist Agonist / Agonist

Depresie respiratorie, sedare. hTA, bradicardie Sedare, greturi/varsaturi, HTA, tahicardie Depresie respiratorie Depresie respiratorie Depresie respiratorie

Sufentany Agonist l Alfentanyl Agonist Remifent anyl Agonist

1-3 min 3-4 ore

Depresie respiratorie Efect de plafonare

Buprenorf Agonist/ ina antagonist

Relaxante

musculare:

-substante ce actioneaza la nivelul jonctiunii neuro-musculare si impiedica transmisia stimulului fiziologic pentru contractia musculara; -nu actioneaza asupra SNC, nu influenteaza starea de constienta, nu determina analgezie; -sunt utilizate pentru facilitarea instrumentarii caii aeriene, a ventilatiei mecanice si pentru facilitarea interventiei chirurgicale; -produc hipoventilatie alveolara sau apnee, prin actiunea asupra musculaturii respiratorii; -efecte cardio-vasculare minime.

Relaxant muscular Succinilcolina Pancuroniu Vecuroniu

Clasa

Doza de intubatie 1-1,5 mg/kg 0,1 mg/kg 0,08 mg/kg

Durata de actiune 10-15 min 30-40 min 20-30 min

Indicatii particulare Stomac plin Bradicardie Afectiuni cardiace Insuficienta renala Insuficienta renala Interventii scurte Stomac plin

D ND ND

Atracurium

ND

0,5 mg/kg

20 min

Cisatracurium

ND

0,2 mg/kg

20 min

Mivacurium

ND

0,2 mg/kg

10-15 min

Rocuroniu

ND

0,6-0,9 mg/kg

30-60 min

Aparatul de

anestezie

Aparatul de anestezie

Componente:-conexiunea cu sursele de fluide medicinale -debitmetre -vaporizoare -circuitul anestezic -sistemul de absorbtie a CO2 -sistemul de ventilatie cu balon -valva de suprepresiune -aparat de ventilatie mecanica -circuit pentru alimentarea de urgenta cu oxigen

-un modul de setare a parametrilor ventilatori; -un modul de monitorizare a parametrilor ventilatori si anestezicelor inhalatorii -un modul de alarmare; -sistem de vacuum (aspiratie).

Monitorizarea

intraanestezica

Monitorizarea intraanestezica Standardul

I:

-prezenta in incapere a medicului anestezist sau a unui inlocuitor calificat pe toata durata anesteziei. Standardul

II:

-oxigenarea: concentratia inspiratorie a oxigenului (FiO2), pulsoximetrie (SpO2); -ventilatia: clinic, ascultator, capnografie; -circulatia: electrocardioscopie (continuu), TA noninvaziva si puls; -temperatura corporala.

Monitorizarea Respiratie Presiuni in cai respiratorii, volum curent, ventilatie/minut, frecventa/minut, concentratia inspiratorie a O2, CO2 si anestezicelor inhalatorii, pulsoximetrie TA noninvaziv/invaziv, ECG in mai multe derivatii, analiza computerizata a segmentului ST, presiunea venoasa centrala, presiunile in artera pulmonara (sistolica, medie, diastolica, de ocluzie), debit cardiac, apa pulmonara extravasculara, rezistenta vasculara periferica, ScvO2, SvO2. BIS (index bispectral) Stimulator de nerv periferic Diureza Centrala (rectal, esofagian), periferica (extremitati) Analiza gazelor sanguine Na, K, Cl, Ca Trombocite, aPTT, INR Hb, Ht, debit cardiac, SaO2, PaO2 Glicemie

Hemodinamica

Hipnoza Relaxare musculara Renal Temperatura Echilibrul acido-bazic Echilibrul electrolitic Hemostaza si coagulare Transport de oxigen Metabolica

Pregatirea

preanestezica

Examenul preanestezic:-pregatirea psihologica a pacientului; -evaluarea clinica si paraclinica a pacientului; -incadrarea intr-o grupa de risc anestezic(scala ASA-tabel) -alegerea tehnicii anestezice si obtinerea consimtamantului informat; -elaborarea unui plan anestezic.Risc I Risc II Risc III Risc IV Risc V Risc VI E Pacient fara boli sistemice Pacient cu boli sitemice fara limitare functionala Pacient cu boli sistemice cu limitare functionala Pacient cu boala sistemica decompensata Pacient muribund Pacient cu moarte cerebrala, donator de organe Interventie chirurgicala de urgenta

Optimizarea statusului pacientului: -corectarea tuturor disfunctiilor, dezechilibrelor sau patologiilor corectabile in perioada preoperatorie. Premedicatia : -diminuarea anxietatii si scaderea necesarului intraoperator de anestezice; -scaderea unor riscuri (de reflexe parasimpatice, de aspiratie in caile respiratorii); -facilitarea analgeziei postoperatorii.

Fazele anesteziei generaleFaza de inductie: -perioada de trecere de la starea de constienta la starea de anestezie generala; -depresia SNC, depresia ventilatiei, depresie cardiovasculara, relaxare musculara; -protezarea caii respiratorii. Faza de mentinere: -asigurarea pronfunzimii adecvate a anesteziei prin administrare de analgetic, relaxant muscular. Faza de trezire: -se intrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sau intravenos; -se antagonizeaza relaxantul muscular.

Tehnici de anestezie generalaanestezia balansata; anestezia totala intravenoasa; anestezie inhalatorie; tehnici combinate de anestezie generala si regionala: -anestezie generala + anestezie peridurala.

Complicatiile anesteziei generale Respiratorii Cardio-vasculare Sistem nervos Digestive Renale Metabolice Hidro-electrolitice Acido-bazice Fluido-coagulant Alergice Cutanate Hipoxemie, hipercapnie, laringospasm, aspiratie, ARDS, atelectazia bronhospasm,

Hipo/hiperTA, tahi/bradicardia, ischemia miocardica, tulburari de ritm, hipovolemia, sdr de debit cardiac scazut Convulsii, frison, encefalopatie postanoxica, pareze prin compresiuni sau elongatii de n. periferici Varsaturi sau regurgitare, sughit Oligo/anurie, retentie de urina, insuicienta renala prerenala Hiper/hipoglicemia, hipertermia maligna Expandare de spatiu extracelular (edem interstitial), hipo/hiperpotasemia, hipocalcemia Acidoza metabolica hipercloremica, lactacidemica Trombocitopenie, coagulopatie dilutionala, tromboza venoasa profunda Eruptii cutanate, edem Quincke, bronhospasm, soc anafilactic Leziuni de decubit, arsuri accidentale

Anesteziile regionale

Subarahnoidiana Peridurala Secventiala Caudala

Anesteziile regionale

Indicatii: -zona poate fi anesteziata prin blocuri regionale; -interventia chirurgicala nu influenteaza functiile vitale; -exista consimtamantul informat al pacientului; Contraindicatii: -refuzul pacientului; -tulburari de coagulare manifeste sau tratament cu anticoagulante; -infectii sau hematom la locul de injectare; -deficitul neurologic si lipsa de cooperare.

-anesteziile spinale:

analgezie relaxare musculara simpaticoliza in teritoriul distal-simpaticoliza: hipotensiune arteriala, bradicardie, retentie de urina; -hipovolemia este o contraindicatie absoluta specifica anesteziilor spinale; -analgezia peridurala este standard pentru analgezia la nastere; -complicatii: sistemice (ascensionarea inadecvata sau toxicitate sistemica), cefalee.

Principalele anestezice localeAmide Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Pilocaina Etidocaina Ropivacaina Esteri Procaina Tetracaina Benzocaina

Utilitatile clinice ale anestezicelor locale Anestezia/analgezia de conducere Anestezia regionala intravenoasa Bloc de nervi periferici sau plexuri Anestezia prin infiltratie Anestezia topica Blocarea raspunsului la intubatia traheala in anesteziile regionale se utilizeaza frecvent combinatia dintre anestezic local cu adrenalina, opioid sau clonidina, ce creste durata si calitatea blocului

In anesteziile regionale obligatoriu: Aparat de anestezie Echipamente si materiale pentru instrumentarea caii aeriene Sursa de oxigen Monitorizare: ventilatia, oxigenarea, circulatia, TA, ECG.

Anestezia

spinala (rahianestezia)

Anestezia peridurala

Anestezia

secventiala combinata spinala si peridurala

Anestezia

caudala

Anesteziay Cateter

de plex sau de nervi periferici

y Single-shot

Anestezia

locala

de contact topica - tegumente, mucoase prin infiltratie

Asistarea anestezica monitorizata

Asistarea anestezica monitorizata- administrarea intravenoasa de droguri cu efecte anxiolitice, sedative, analgetice si amnestice fie izolat, fie ca suplimentare a unei anestezii locale sau regionale; - indicata: manevre diagnostice sau terapeutice neplacute, dureroase sau ca suplimentare in cazul tehnicilor loco-regionale cu anestezie inadecvata; - echipamentul de resuscitare trebuie sa fie la indemana; - complicatii: depresia respiratorie cu hipoventilatie si pierderea protectiei cailor aeriene.