INFECŢIA HIV / SIDA

DEFINIŢIE

BOALĂ INFECŢIOASĂ DETERMINATĂ DE HIV (VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE)

CU EVOLUŢIE CRONICĂ, INVARIABIL LETALĂ

CE SE CARACTERIZEAZĂ DEFICIT IMUN CE DUCE LA APARIŢIA INFECŢIILOR OPORTUNISTE ŞI A NEOPLAZIILOR

ISTORIC

PRIMA OARÃ DESCRISÃ CLINIC ÎN 1981 IZOLAT ÎN 1983 LA INSTITUTUL “PASTEUR” DIN PARIS DE

PROF. LUC MONTAGNER.

ÎN 1984, ROBERT GALLO DE LA INSTITUTUL NATIONAL AMERICAN AL SÃNÃTÃTII, IZOLEAZÃ ŞI DEMONSTREAZÃ ROLUL HIV CA AGENT ETIOLOGIC AL SIDA.

ÎN 1991 A FOST IDENTIFICAT ÎN AFRICA DE VEST HIV 2, CARE DETERMINÃ O BOALÃ IDENTICÃ DIN PUNCT DE VEDERE CLINIC CU HIV 1, DAR CARE PARE SÃ AIBÃ O LATENTÃ CLINICÃ MAI MARE.

ETIOLOGIE

RETROVIRUS DIN SUBGRUPA LENTIVIRUSURI

ARN

FORMĂ SFERICĂ

ANTIGENE DE SUPRAFAŢĂ - GP 120, GP 41

ANTIGENE DE MIEZ – Ag P24

CELULA ŢINTĂ – CELULE CU RECEPTOR CD4 (LIMFOCITE, OLIGODENDROCITE, MACROFAGE)

gp120gp41

membrană lipidică

Matrix

CapsidăProteaza

Integraza

ReversTransciptaza

Nucleocapsidă

ARN

Adapted from Coffin et al, Retroviruses, 1997

Structura virionului HIV-1

6HIV eliberați din limfocite CD4 (CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus)

EPIDEMIOLOGIE

PANDEMIE

SURSA DE INFECTIE - OMUL INFECTAT HIV +/- MANIFESTÃRI CLINICE

CONTAGIOZITATE -TOATÃ VIAŢA

RECEPTIVITATEA - GENERALÃ; EXISTÃ IMUNITATE NATURALÃ (DEFICIT DE CD4).

TRANSMITEREAPARENTERALĂ

CALEA SEXUALÃ – HETERO/HOMOSEXUALÃ

SÂNGE ŞI DERIVATE (SÂNGE INTEGRAL, PLASMÃ, CONCENTRATE CELULARE, FACTORI ANTIHEMOFILICI), MATERIALE SANITARE INFECTATE (SERINGI, BISTURIE, INSTRUMENTE STOMATOLOGICE) ŞI PRIN MANEVRE PARAMEDICALE (TATUAJ, TÃIERE SUB LIMBĂ, PIERCING).

NU EXISTÃ ÎN ALBUMINA UMANÃ ŞI ÎN Ig UMANE DATORITÃ MODULUI DE PREPARARE

MAMĂ - COPIL – TRANSPLACENTAR (RISCUL DE TRANSMITERE ESTE 15 – 40%), IN TIMPUL NASTERII, PRIN LAPTELE MATERN.

PATOGENIE

EVOLUŢIE CRONICÃ, PROGRESIVÃ, ÎNCEPE CA INFECŢIE ASIMPTOMATICÃ ŞI AJUNGE LA IMUNODEPRESIE SEVERÃ, LETALĂ.

LIMFOTROP SI NEUROTROP-RECEPTOR CD4: LIMFOTITELE T HELPER, MACROFAGELE SANGUINE, OLIGODENDROCITELE, CELULELE STEM DIN MÃDUVA OSOASÃ, NEURONII, MACRFAGELE TEGUMENTARE.

CÂND L T CD4 ESTE ACTIVAT, ARN VIRAL ADN PROVIRAL

REPLICARE- PÂNÃ LA MOARTEA CELULEI GAZDÃ, NOILE PARTICULE VIRALE INFECTÂND NOI CELULE CU RECEPTOR CD4.

REVERS TRANSCRIPTAZA - “INFIDELITATE” - NOI SUŞE DE VIRUS, GENETIC DIFERITE LA BOLNAVI DIFERIŢI ŞI LA ACELAŞI BOLNAV - POATE ATINGE 25%.

PENTRU UNELE CELULE, MAI ALES L T CD4 ARE EFECT CITOPATIC MOARTEA CELULEI, CU SCÃDEREA NUMERICÃ A ACESTORA.

ISTORIA NATURALÃ A INFECŢIEI HIV

EVOLUTIA STADIALÃ

1. INFECŢIA ACUTĂ ( PRIMOINFECŢIA)

2. PERIOADA DE “FEREASTRĂ” SEROLOGICĂ

3. PERIOADA DE LATENŢĂ CLINICĂ

4. SIDA - APARIŢIA INFECŢIILOR OPORTUNISTE ŞI/SAU A NEOPLAZIILOR

11

Infecția Primară Sd. retroviral acut

Săptămâni Ani

Niv

elu

l Lim

focit

elo

r C

D4 (

cel/

mm

3 )

ARN H

IV (copii/ml)

Latență clinică

Adenohepatosplenomegalia

Infecțiile oportuniste

Decesul

Bennett NJ, Burton Rose F, HIV Disease Medscape 2009

Primoinfecţia HIV

asimptomaticã la majoritatea copiilor

la adult 40 – 70% - manifestã

Primele simptome la 3 – 6 sãptãmâni

primoinfecţie manifestã = prognostic nefavorabil

patru tablouri:pseudogripal; mononucleozic;

hepatitã acutã; meningitã acutã viralã

Perioada de latenţã clinicã

iniţial rãspunsul imun primar permite o eliminare aproape completã din circulaţie, virusul rãmâne cantonat în organe şi ţesuturi.

latenţa este o noţiune exclusiv clinicã deoarece replicarea viralã continuã în organele limfoide.

în medie- 10 ani la adulţi / 24,4 luni la copil.

“long term survivers” -12 – 15 ani asimptomatici

Acesatã perioadã are douã etape: 1. incubaţia, “de fereastrã imunologicã”- de la contactul

infectant pânã la seroconversie. Bolnavul este contagios, dar este seronegativ, diagnosticul - evidenţierea Ag P24 şi a ARN HIV în ser.

2. de latenţã clinicã dupã seroconversie - bolnavul este asimptomatic, dar seropozitiv.

Perioada de infecţie simptomaticã

Simptomatologia se datoreazã scãderii progresive a Limfocitelor T CD4 acţiunii directe a HIV.

Manifestãrile clinice ale infecţiei HIV pot fi clasificate astfel:

I. Manifestãri nespecifice; II. Manifestãri datorate acţiunii directe a

HIV. III.Infecţii oportuniste virale, bacteriene,

fungice, parazitare; IV. Neoplazii secundare;

DIAGNOSTICAREA INFECȚIEI HIV

Test screenig

Test de confirmare Western blot

Evidențierea virusului/materialului genetic viral

SCREENING Teste serologice ELISA – detecția Ac /+ Ag P 24- gen a 4a

ieftin, sensibilitate crescută

Risc de rezultate fals pozitive – viroze, sarcina, vaccinare recentă, boli autoimune

HIV1 și 2

TEHNICA ENZYME-LINKED IMMUNOSORBANT ASSAY (ELISA)

TEST DE CONFIRMARE WESTERN BLOT- IMUNOBLOT

Tehnica Ag virale (proteinele virale) după electroforeză sunt fixate -

benzi de testare Incubate cu serul pacienților Vizualizare reacție Ag- Ac similar ELISA

Proteinele virale De înveliș - env – gp 120, 41, 160 Polimerazei – pol – p31/34,p39/40, p51/52,p66/68 De miez- gag- p17/18,p24/25, p55

POZITIV= 2 benzi vizibile – env+pol/gag

ELISA poz – WB – neg – retestare peste 3 săptămâni- infecție acută

Teste HIV 1 și 2 și specifice

CINETICA ANTICORPILOR ÎN INFECȚIE HIV

Inițial – Ac – p24 și gp 120

Tardiv – p31

TESTAREA RAPIDĂ

Screening- detectare Ac (nu si Ag p24) Sunt orientative Ușor, ieftin, nu necesită echipsment de laborator Se va face concomitent și testare ELISA Necesită confirmare WB Din sg venos, capilar, urină, secretii bucale (nu

salivă) Fals negativ – 30% în infecția HIV acută Indicat pt urgențe – intervenții chirurgicale

urgente, gravide în travaliu cu status HIV necunoscut

FEREASTRA SEROLOGICĂ Ac încep să fie produși la 2 săpt de la infectare

Pot fi detectați La 4 săpt – 60% cazuri La 6 săpt – 80% cazuri La 8 săpt – 90% cazuri La 12 săpt – peste 95% cazuri

După expunere – testare la 2 – 6 - 12 – 24 săpt

I. Manifestãri nespecifice

limfadenopatie cronicã generalizatã; hepatosplenomegalie; parotiditã cronicã; leucoplazia pãroasã a limbii; scãderea în greutate; diaree cronicã; febrã prelungitã.

II. Manifestãri datorate acţiunii directe a HIV

encefalopatia SIDA;

pneumonia limfoidã interstiţialã(PLI)

hematologice: anemie, leucopenie, neutropenie, limfopenie, CD4 scãzute, CD4/CD8 scãzut, trombocitopenie;

cardiomiopatie

III A.Infecţii oportuniste virale

herpes virusuri HSV- stomatită, esofagită, encefalită,diseminare,

keratită, VZV- herpes zoster, keratită, diseminare CMV- stomatită, retinită, pneumonie,

esofagită,colită, encefalită, otită, neuropatii VEB- leucoplazia păroasă a limbii, limfom

papiloma virusuri – veruci vulgare tegumentare, org. Genitale, orale

pox virusuri– moluscum contagiosum v. rujeolic – rujeolă severă

III B.Infecţii oportuniste bacteriene

M. tuberculosis - pulmonar, cerebral, gg, ocular, digestivă, osteoarticular, peritonită, ulceraţii limbă

M.atipice – pulmonar, gg, entero-colită, stomatită

S. aureus- cutanat, ORL, stomatită, pneumonie, miozită, blefarită, keratită

S. pneumonie – ORL, pneumonie, meningită,

keratită

Salmonele - digestivă, sistemică, meningită

Ps.aeruginosa – otită cronică, meningită, keratită

H. Influenzae – ORL, pneumonie, meningită

III C.Infecţii oportuniste fungice

C. albicans, glabrata – stomatită, esofagită, vaginită, uretrită, balanită, intertrigo, paronichie, keratită

Criptococcus neoformans – meningită, papule, noduli, ulceraţii cutaneo-mucoase

Pneumocstis carinii – pneumonie, papule, noduli cutanaţi

Coccidioides immitis – cutanat, digestiv

Aspergillus spp. – pulmonar, cutanat, keratită

Histoplasma capsulatum – stomatită, cerebral, pulmonar, digestiv

III D.Infecţii oportuniste fungice

Toxoplasma gondi – cerebrală, oculară,

Sarcoptes scabiae – cutanat – scabie norvegiană

Criptosporidium parvum - digestiv

IV. Neoplazii secundare

Sarcom Kaposi – HSV 8 – cutaneo- mucos, gg, pulmonar, hepatic, splenic, cerebral

Limfom non –Hodgkin – VEB - digestiv, cerebral, măduva osoasă

Limfom Hodgkin – ficat, splină, SNC

Manifestări stomatologice

Fungi: candida, histoplasma, criptococoza

Virusuri: herpes (simplex, VZ, CMV, VEB), papilloma

Bacteriene:BK, M atipice, asocieri de germeni

Neoplazii: s. Kaposi, limfoame

Neprecizate: stomatita aftoasă, xerostomia

Plurietiologice: distrofii, displazii, carii dentare

1.Manifestări stomatologice fungice

Candidoza orală Congestivă –leziuni eritematoase extinse pe faţa dorsală a

limbii, depapilare Pseudomembranoasă – plăci albicioase foarte aderente,

sângerânde Cheilita angulară – fisuri, ulceraţii, suparinfecţii tratament: fluconazol, nistatin

Histoplasmoza orală induraţii, ulceraţii la nivelul planşeului bucal , durere, febră,

scădere ponderală, afectare pulmonară tratament- amfotericină B

Criptococoză orală Leziuni ulcerate, persistente şi dureroase linguale, palatine tratament – fluconazol

2.Manifestări stomatologice virale

Herpes simplex, VVZ – vezicule, ulceraţii pe palat, gingii, limbă, buze, dureroase, sângerânde

Tratament – aciclovir

CMV – ulceraţii dureroase, asociate altor manifestări: oculare, cerebrale, esofagită, colită

Tratament – ganciclovir

Epstein Barr (VEB) – leucoplazia păroasă a limbii: hipertrofie a mucoasei limbii, gingiilor, jugal, palat, aspect increţit, alb-gălbui, dureroase, sângerânde, detaşare în lambouri

Tratament – al bolii de bază

Papilloma – condilomatoză, aspect conopidiform Tratament chirurgical - excizie

3.Manifestări stomatologice bacteriene

Exacerbarea florei plăcii bacteriene – gingivită, parodontită – eritem/ulceraţii ulcero –necrotice – distrucţii alveolare, osoase Tratament antibiotic asociat –

penicilină+metronidazol

M. Atipice –abcese, granuloame, leziuni ulcero-necrotice, distrucţii osoase Tratament- azitromicină, ciprofloxacină

B.K. – ulceraţi persistente la nivelul vârfului limbii, asociat altor manifestări(pulmonare, digestive) Tratament – hidrazidă, rifampicină,etambutol,

pirazinamidă

4.Manifestări stomatologice neoplazice

S. Kaposi – macule şi noduli roţietici, albăstrui – violacei –tumorete conopidiforme extinse Tratament – citostatice, interferon

Limfom non-hodgkinian – noduli, ulceraţii trenante, severe, gingivale Tratament - citostatic

5.Manifestări stomatologice de etiologie neprecizată

Stomatită aftoasă – ulceraţii dureroase, multiple, trenante Tratament – al bolii de bază

Xerostomie – prin afectarea gl.salivare datorate HIV, VEB sau medicaţiei Tratament –al bolii de bază

Distrofii, displazii, carii dentare –afectare nr, aspect, formă datorate HIV, infecţii oportuniste, deficienţelor de igienă Tratament –stomatologic, igienă

Obiectivele tratamentului antiretroviral

Scăderea încărcăturii virale (ARN HIV) la valori cât mai mici (nedetectabile) pentru o perioadă cât mai lungă de timp

Reconstrucția imună – creșterea nivelului CD4 la valori normale și menținerea acestor valori cât mai mult timp

Vindecarea nu este posibilă

Tratamentul infecţiei HIV

- Vizează blocarea multiplicării virale în toate compartimentele

- Inhibită activitatea unor enzime sau a unor molecule virale

- Clase:

- Inhibitori de RT- Inhibitori de protează- Inhibitori de integrază- Inhibitori de intrare- Inhibitori de maturare- în studiu

Inhibitorii de revers transcriptază

Nucleozidici

– similitudine structurală cu bazele purinice si pirimidinice

ZidovudinăLamivudinăStavudină

DideoxiinozinăDideoxicitozină

abacavirtenofovir

Non-nucleozidici

– inhibare prin legare covalentă de situsul activ

nevirapinăefavirenzetravirină

Inhibitorii de protează

– inhibă activitatea proteazei

saqinavirindinavirritonavirnelfinavir

amprenavirlopinavir

atazanavirtipranavirdarunavir

Inhibitorii de integrază

– inhibă integrarea ADN viral în nucleul celulei gazda

RaltegravirElvitegravirDolutegravir

Inhibitorii de intrare

Inhibitori de fuziune

Enfuviride

Blocanți ai receptorului CCR5

Maraviroc

Scheme de terapie

Iniţiere: 2INRT+1INNRT SAU 2INRT+1IP Rezistenţa virală - frecventă

- teste genetice de rezistenţă

Profilaxie specifică

Post expunere profesională

Transmitere mamă –copil

Post expunere profesională

Spălare abundentă cu apă și săpun zidovudină+lamivudină+/- IP o lună test HIV – imediat post expunere (la

prezentare, la 1,3,6 luni)

Transmitere mamă –copil

Depistarea gravidei Tratamentul gravidei naştere cezariană tratament nou – născut:

zidovudină+lamivudină – 6 săptămâni

Profilaxie nespecifică în unităţile sanitare

Sterilizare instrumentarului medical:, aparatura stomatologicã prin: autoclavare 15 min. la 1210C, cãldurã uscatã 2 ore la 1700C, fierbere 20 minute, dezinfecţie chimicã 30 minute.

instrumentar de unicã utilizare - ace, seringi Testarea HIV a donatorilor de sânge Lenjeria se dezinfecteazã în maşina de spãlat rufe cu detergent

obişnuit, chiar dacã este contaminatã cu produse biologice; Spãlarea mâini (apã şi sãpun) înainte şi dupã fiecare bolnav; Echipament protector la manevre sângerânde (recoltãri,

chirurgie)– mascã + mãnuşi + ochelari; Virusul este uşor inactivat de: alcool 70, apã oxigenatã 6% - 30

minute, cloraminã 2% (20 g/l), formaldehida 4%, formol 0,5%, glutaraldehida 2%, fenol 2%, hipoclorit de Ca / Na 0,5% sau 1%, distrus de sãpun şi apã caldã;

Deşeurile sanitare - colectare în saci dubli de plastic+incinerare.

Profilaxie nespecifică generală

Evitarea contactului direct cu plagi sângerânde, ace, seringi utilizate

Evitarea producerii plăgilor sângerânde în afara unităţilor medicale

Igienă personală uzuală (ex.apă şi săpun, obiecte personale)

Igienă colectivă uzuală (ex.colectarea corectă a deşeurilor menajere)