FIBROMUL UTERIN

Tumora benigna, reproduce structura uterului - miofibrom - fibromiom

Frecventa: - 20% - mai frecvent la pacientele -de culoare -fara copii

ANATOMIE PATOLOGICA

• Macroscopic: rotunde, lobulate dure• Microscopic: celule musculare netede, dispuse in

vartejuri tesut fibros

• Marime: de la mici, cat un “ac de gamalie” enorme• Numar: - unice - multiple

LOCALIZARE

MODIFICARI ASOCIATE

• Miometru: hiperplazie

hipertrofie• Cavitate uterina: deformata• Endometru: hiperplazie• Trompa: hidrosalpinx

hematosalpinx• Ovar: macro ovar

Evolutie anatomica: •Menstra•Sarcina •Menopauza

•Degenerescenta: benigna

maligna

distrofie hialina: - incepe la elementele vasculare, ingrosare, lumen ingustat,

- avanseaza spre tumora chistica: - in fagure de albina grasa: - metaplazia celulelor musculare calcara: sechele de la hialina prost vascularizata grasa teleangiectazica: - femei in varsta

necrobioza aseptica: datorita intreruperii rapide a circulatiei

lente favorizanta de: sarcina, nasterea, menopauza uterotone radioterapia traumatisme locale leziuni vasculare (tromboflebita) necrobioza septica – supuratia: - direct - pe cale limfatica vasculara - anaerobi GANGRENA

Degenerescentabenigna

Degenerescenta maligna: 0,1%-1%

“carne cruda”

- crestere rapida

-sangerari dupa menopauza

• HEMORAGIA: - niciodata NU se instaleaza brusc - incepe cu modificari ale menstruatiei - rar apare intermenstrual - poate deveni complicatie a fibromului - mecanisme: - ulceratii ale mucoasei - interferente cu contractilitatea uterina

ASISTOLIE UTERINA - cresterea suprafetei endometrului > 20 cm² - activarea locala a fibrinolizei - compresiunea plexurilor venoase din

endometru miometru

• DUREREA: in mod normal NU apare durere

daca DA COMPLICAT sub forma de: - “GREUTATE” in pelvis - COLICATIV, SPASMODIC - DISMENOREE PARTICULARA SEVERA - DURERI PAROXISTICE - rupturi intercapsulare - pre / torsiune iritatie peritoneale varsaturi subocluzie - CRAMPE SFASIETOARE - degenerescenta

- TENSIUNE HIPOGASTRICA + creste rapid in menopauza => SARCOM - DURERE IRADIATA IN MEMBRUL INFERIOR =>

INCLAVARE

EXAMEN CLINIC

• T. V. : - pozitia colului

- aspectul chiste Naboth cervicita leziune – Papanicolaou - secretii – examen bacteriologic - apreciere: marime consistenta situatie contur mobilitate

EXPLORARI

• HSG - semne directe - semne indirecte

SUBMUCOS - imagine lacunara - defect de umplere

INTRAMURAL semne directe - deformarea cavitatii uterine - imagine lacunara – peretele anterior posterior semne indirecte - cavitate - marita, balonata - deviata, rotata - aspect de uter unicorn

- trompe - impinse - mulate

SUBSEROS -“ pe gol” calcificari - pete alburii - elongatie exogena a trompei - circumscrierea tumorii

LEZIUNI ASOCIATE: - hiperplazia de endometru - polipi endometriali - adenomioza - cancerul de corp uterin - malformatii uterine - hidrosalpinx, hematosalpinx

• FLEBOGRAFIA PELVINA: - semne directe: plaje avasculare vase comprimate indirecte: marime, forma uter ingrosarea peretelui defecte de umplere• ECHO: - dimensiune - numar, forma, situatia - se exclude sarcina - supraveghere si tratament• LAPAROSCOPIA• HISTEROSCOPIA, HISTEROMETRIA – cavitatea alungita deformata scurtata• UROGRAFIA• CLISMA BARITATA• CHIURETAJ: - BIOPSIC - TERAPEUTIC

EVOLUTIE

• LENT• CRITIC 40 – 50 ani• DUPA MENOPAUZA - INVOLUEAZA

COMPLICATII

• COMPRESIUNEA: - pe caile urinare: polakiurie

compresiune retentie urina (rar) - colo – rectale (rar): - tenesme - constipatie - ocluzie - vasculara (exceptional): - edem membru inferior - flebite spontane

• INCLAVAREA: - dureri violente - tensiune rectala - retentie acuta de urina - imobilizarea tumorii in bazin

• TORSIUNEA TUMORII: ACUTA: - dureri mari - iritatie peritoneala - distensie abdominala - varsaturi - ocluzie

REPETATE: - simptome mai sterse - descoperire intraoperat

• HEMORAGIA: uterina mare => anemie secundara

- frecvent fibromul submucos interna => prin ruperea traumatica a unui

vas, o vena superficiala a fibromului prin:

- traumatism abdominal - comprimare pe promontoriu - cresterea presiunii intraabdominale - degenerescenta, torsiune, congestie menstruala

• NECROZA: aseptica septica• DEGENERESCENTA: calcara sarcomatoasa• PERITONITA GENERALIZATA: prin fibromiom

necrozat, infectat, perforat in cavitatea peritoneala

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Cu: SARCINA

TUMORI OVARIENE

INFECTII ANEXIALE REZIDUALE

UTER MALFORMAT

RVF

TUMORI PELVIABDOMINALE - anexiale

- extragenitale

CANCER DE CORP SAU COL UTERIN

FIBROMUL SI SARCINA

• INFLUENTA FIBROMULUI ASUPRA SARCINII/NASTERII: - STERILITATE prin: anovulatie motilitate anormala (trompe, uter) interferenta cu transportul spermei IUD endometru impropriu - TULBURARI DE NIDATIE: sarcina ectopica placenta praevia - AVORT SPONTAN: de 3 ori mai frecvent complicat cu hemoragie - PREZENTATII DISTOCICE - NASTERE PREMATURA - DISTOCIE DE DINAMICA, RUPTURA UTERINA - DEFORMARI FETALE - DPPNI in fibromul retroplacentar

• INFLUENTA FIBROMULUI ASUPRA LEHUZIEI: - in lehuzie poate duce la: - retentie de placenta - inversiune uterina - hemoragie - boala tromboembolica - tulburari de involutie uterina, infectii• EVOLUTIA FIBROMULUI IN SARCINA (INFLUENTA SARCINII ASUPRA FIBROMULUI): - evolueaza silentios - necrobioza aseptica, gangrena - torsiune - inclavare in micul bazin - hemoragii

TRATAMENTUL FIBROMULUI UTERIN

• TRATAMENTUL MEDICAL: - ADJUVANT – pana la operatie - TRANZITOR – pana la menopauza ♦ tratamentul hemoragiei – medicamentos

Hemostatice si uterotone - ERGOMET

- adjuvante: - ADRENOSTAZIN - vitamina K, CALCIU - EAC ♦ antianemice: - preparate de Fe.

♦ progestative de sinteza: - efect antiestrogenic antigonadrotop luteomimetic MEDROXIPROGESTERON 10mg/zi ziua 15 – 24 de ciclu LINESTRENOL = ORGAMETRIL = ENDOMETRIL5mg/zi (1tb/zi) ziua 5-25 de ciclu, 6 luni

♦ agonisti ai GnRH – realizeaza o gonadectomie chimica (“ovarectomie medicala”) reversibila

BUSERELIN intranazal ZOLADEX s.c. 3 – 6 luni DECAPEPTYL i.m.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

CHIURETAJ HEMOSTATIC SI BIOPSIC

MIOMECTOMIA SAU MIOMETRECTOMIA

HISTERECTOMIA SUBTOTALA CU SAU FARA ANEXECTOMIE BILATERALA

HISTERECTOMIA TOTALA CU SAU FARA ANEXECTOMIE BILATERALA

Tratamentul laparoscopic al fibromului uterin

• Miomectomia

• Este indicata in cazul mioamelor de marime medie (8-10 cm) si putine la numar (unul sau doua).

• Plasarea anterioara a miomului creste dificultatea de tehnica si rata conversiei.

• Abordarea tumorii localizate in ligamentul larg se impune o mare atentie in sensul evitarii lezarii vaselor mari si a ureterului.

• Tehnica operatorie

Principiile de baza ale tehnicii operatorii laparoscopice sunt:

• Respectarea principiilor microchirurgiei constand in evitarea contaminarii intraperitoneale, utilizarea de instrumente fine si atraumatice, manipularea fina si atraumatica a uterului fara a apuca organele pelvine (cu exceptia miomului).

•Fiecare miom se extirpa printr-o histerotomie proprie; nu este posibila o incizie pentru mai multe fibroame.

•Respectarea planului de clivaj. Pastrarea miometrului adiacent scade riscul hemoragiei postoperatorii prin nelezarea vaselor perimiomatoase dilatate de compresia miomului si asigura material de sutura.

• Electrocoagularea trebuie sa fie utilizata cat mai rar posibil, deoarece poate duce la formarea unor zone de necroza care pot determina fistule postoperatorii sau rupturi uterine la sarcini ulterioare.

• Histerorafia cu fire extracorporeale sau intracorporeale trebuie facuta intotdeauna in cazul unor plagi mai adanci in miometru sau cu deschiderea cavitatii uterine; se recomanda suturarea cu fire adanci, cuprinzand tot stratul muscular sau sutura in doua straturi.

Variante de tehnica

•In cazul mioamelor intramurale se practica o incizie eliptica a miometrului.

•Enucleerea miomului se realizeaza prin disectia pe planul de clivaj.

• Miomul este prins cu o pensa cu gheare sau un tirbuson de constructie speciala prin care este tractionat.

• Treptat aderentele si vasele miomului sunt electrocoagulate apoi sectionate. Irigatorul este utilizat pe post de disector bont.

• Sutura miometrului se poate realiza cu fire izolate in doua straturi.

• Tehnica fara sutura a miometrului este o alta varianta de tehnica ce se recomanda in cazurile in care parturitia este exclusa.

• Se fac mai multe puncte de hemostaza cu forcepsul bipolar in jurul fibromului.

In fibroamele pediculate, este posibila aplicarea unei ligaturi, urmata de sectiune si extractie.

Extractia miomului se realizeaza in mai multe moduri:

•in toto sau fragmentat pe trocare de 10-15-20-24 mm

•prin morselare – cu morselatorul Rotocut Storz •prin colpotomie posterioara, realizata pe cale clasica si laparoscopica, sau in mod clasic vaginal in toto, fragmentat sau dupa morselare.

Consideratii generale:

Miomectomia este considerata o operatie sangeranda.

Abordarea ei laparoscopica reduce pierderile sanguine datorita compresiunii vasculare exercitate de capnoperitoneu si posibilitatilor de hemostaza, cu identificarea planului de clivaj oferit de imaginea videolaparoscopica.

Convertirea intraoperatorie clasica variaza intre 0-41%.

Factorii care sunt incriminati in riscul conversiei ar fi:

-dimensiunea fibroamelor-numarul fibroamelor-localizarea intramurala si catre marginile uterului-prezenta adenomiomatozei.

Histerectomia laparoscopica

Avantajele histerectomiei laparoscopice:

•incizie minimala abdominala;

•reducerea durerii si simptomelor postoperatorii;

•necesitatea scazuta de analgezice;

•scurtarea perioadei de spitalizare;

•recuperare mai rapida in comparatie cu interventiile efectuate abdominal.

Clasificarea histerectomiei laparoscopice dupa Gary si Reich:

•Laparoscopie de diagnostic cu histerectomie vaginala (HV);

•Histerectomie vaginala asistata laparoscopic (HVAL);

•Histerectomie laparoscopica (HL);

•Histerectomie laparoscopica totala(HLT);

•Histerectimie supracervicala laparoscopica (HSL);

•Histerectomie clasica laparoscopica intrafasciala supracervicala (HCI).

Histerectomia supracervicala

Timpi operatorii

Dupa pozitionarea coresunzatoare si dezinfectia corecta , se introduce un manipulator uterin care va fi manevrat de un ajutor.

• Inspectia atenta a cavitatii abdominale, liza aderentelor cand acestea exista si vizualizarea traseului ureterelor.

• In cazul pastrarii anexelor se vor coagula si diseca structurile cornuale, ligamentul propriu al ovarului si ligamentul rotund.

Daca se practica anexectomie se diseca ligamentul infundibulo-pelvic in locul ligamentului propriu al ovarului

Disectia ligamentului larg pentru evidentierea arterei uerine.Vizualizarea si separarea pliului vezico uterin.

Vasele uterine se coaguleaza si se diseca la intrarea lor in peretele uterin.

Separarea corpului uterin la nivelul orificiului cervical intern (cu ajutorul ansei electrice).

• Uterul se va morsela si se va extrage pe bucati.

• Toaleta cavitatii abdominale , controlul hemostazei si identificarea unor posibile leziuni ale organelor.

Histerectomia totala

• Asigurarea si sectionarea parametrelor si a ligamentelor utero-sacrate (se poate face si cu instrumente avansate laparoscopice cum ar fi „LigaSure”).

• Colpotomia se face pe cale laparoscopica.

• In cazul histerectomiei totale extragerea uterului se face pe cale vaginala.

Inchiderea vaginului se realizeaza cu 3-4 fire izolate.

Va multumesc!