Neurostiinte cognitive

Tulburarile de anxietate

Tulburarea este definita ca atare in psihiatrie atunci cand interfereaza, in viata zilnica cu o functie primara.Tulburarile de anxietate sunt cele mai raspandite tulburari psihiatrice (12%-16% din populatie).Mai putin de 10% din persoanele afectate consulta un specialist.Anxietatea este cea mai frecventa tulburare tratata de specialisti.

I. Anxietatea - simptom in afectiuni medicaleExemple

Endocrine: hipo si hipertiroidism, pheochromocitoma, hiperadrenalism Respiratorii: COPD, pneumonie, hiperventilatie Metabolic: carente de vitamina B 12 Neurologice: neoplasmus, disfunctii vestibulare, encefaliteDroguri si substante care pot induce anxietatea (I)1. Medicamentoase: analgezice, simpathomimetice, bronhodilatatoare, anticolinergice, tiroxine,

contraceptive, antihistaminice, steroizi, antidepresive2. Sevraj: alcool, cocaina, sedative, substante hipnotice, somnifere3. Toxine,Benzina,Vopsele.,Organofosfati,,Insecticide,CO24. Intoxicatii cu Alcool,Cofeina,Cocaina,Cannabis,Amfetamine5. Consum de:,Alcool ,Cocaina,Sedative ,Substante hipnotice, Somnifere

II. Atacurile de panica (PD)Atacul de panica are un marker distinctiv, dar apare in multe alte tulburari. Este un atac brusc de frica intensa insotit de alte patru simptome, precum: palpitatii, transpiratie, tremur, dispnee,dureri in piept,greata,ameteala, frica de a pierde controlul sau moartea, descurajarea.Atacurile de panica includ frica unui alt atac si implicatiile atacului in sine, cu toate simptomele lui.Atacurile de panica: Tratament

Combinarea terapiilor dinamice analitice, comportamentale, cognitive dau rezultate eficiente;TCAs (Antidepresive Triciclice) — cele mai importante, sustin unii experti.

Imipramine, clomipramine, desipramine, nortriptyline toate eficiente SSRIs— tind sa devanseaza ca importanta TCAs Sertraline, fluoxetine, paroxetine aprobate FDA Se incepe cu doze mici , tratament pentru 18-24 luni

Particularitatile fobiei-Anxietatea este provocata de o frica intensa fata de un obiect sau o situatie prezenta si precisa, dar care este inofensiva.-Subtipuri: animale, mediu inconjurator (furtuni, inaltimi), spatii inchiseRezulta prin expunerea la un eveniment traumatic sau informatii transmise de o persoanaTratament: predominant psihoterapeutic

Comportamental (expunere) terapie,cateodata prin tehnica cognitiva Relaxare musculara, imaginativa, AT, Jacobson Hipnoterapia (cea mai eficace dupa unii autori)

Fobia sociala-Asocierea cu fapte si situatii sociale-Tipul clasic – frica de a nu rasturna cafeaua sau vinul in public; conversatia cu sexul opus-Tipul generalizat - insemnate deficiente socialeTratament-Terapie cognitiv comportamentala -Terapie de expunere, restructurare cognitiva-Farmacoterapie (SSRIs, benzodiazepine, beta-blockers.paroxetine: indicatie aprobata de FDA)

III. Tulburarile obsesiv compulsive Repetarea obsesiei cauzeaza o marcanta anxietate, si/sau vicii ce reduc anxietatea Obsesiile: recurente, intruzive sau ganduri si impulsuri inadecvate Vicii : conduite repetitive menite sa reduca anxietatea obsesiilor Obsesiile sau viciile sunt excesive si cauzeaza framantari accentuate .

Tulburari obsesiv compulsive: Tratament Abordarea combinata este necesara Medicatia cea mai utila in tratarea obsesiilor: clomipramine, fluoxetine, fluvoxamine sunt

aprobate de FDA; sunt necesare 10-12 saptamani de tratament; Terapie comportamentala (expunerea si prevenirea reactiei) mai eficace decat constrangerea Hipnoza (ma privesc singur, recapat controlul).

IV. Tulburarile de stres postraumatic (PTSD)Conditie pentru persoanele implicate in evenimente traumatizante grave, acompaniate de re-experimentarea evenimentului traumatic.Simptomele apar la trei saptamani sau mai putin de o luna de la producerea evenimentului; Tratament:

Psihoterapie, (cooperarea dintre terapeut si mediul social este esentiala;) Farmacoterapie: adjuvanta, utila in agresivitate , hiperexcitatie

V. Anxietate generalizata: Este caracterizata de persistenta, timp de 6 luni,a unei anxietati excesive si a temerii ca este greu de controlat .Este cea mai comuna tulburare de anxietate. Majoritatea anxietatilor au diagnoza psihiatrica co-morbida.

Tratament: este necesar tratament combinat Asistenta terapeutica,tehnici de relaxare, terapia cognitiva comportamentala este utila 66% dintre pacienti vor avea o recadere din cauza intreruperii medicatiei sau a terapiei pe parcursul unui anTulburarile de anxietate generalizata induse de droguri: Tratament

SSRIs Toate sunt utile; Se incepe cu o doza mica pentru a reduce agitatia provocata de lipsa consumului de droguri; Triciclidele: functioneaza bine pentru pacientii care au si atacuri de panica si/sau PTSD Buspirone: eficienta, dar cu debut lent Aprobate de FDA: venlafaxine, benzodiazepine aprobate pentru anxietate, paroxetine special

pentru GAD (General Anxiety Disorder)Tulburarile de stare (psihica):Tulburarile afective

A. Depresia: Depresiile majore: trebuie sa fie indeplinite cinci din urmatoarele simptome *Stare depresiva Tulburari de somn *Reducerea placerii Sentimentul de vinovatie Variatii de energie/oboseala Impedimente in concentrare Apetit/fluctuatii de greutate Agitatie psihomotorie Ganduri suicidale

*obligatoriu una din eleDepresiile minore si Distimia

Prevalenta >> depresii majore Depresiile minore: indeplinira a trei din noua criterii pentru depresii majore Distimia: stari depresive minore pentru cel putin doi ani, permanent cel putin doua criterii

pentru depresii majore Important in terapia depresiei

Evaluarea cu atentia a conditiilor medicale co-morbide (istoric si examen fizic) Implicarea pacientului in planul terapeutic. Educarea pacientului despre natura depresiei Evaluarea riscului suicidal Initierea terapiei (medicatie +/sau psihoterapie)

Tratament depresie majore :Farmacoterapie-50-60% rata de raspuns la medicatie->80% rata de raspuns la psihoterapiePsihoterapie: cognitiv-comportamentala, interpersonala si terapie “problem-solving”, psihoterapie dinamica, analitic- toate necesare Naturista: sunatoare Hypericum folositoare doar in depresii slabe, moderate (900 mg/zi)Consideratii in tratamentul antidepresiv

Obiectivul este remisia, nu doar o ameliorare, continuarea medicatiei pentru 6 luni dupa remisie SSRIs este considerat sigur admis pentru femeile insarcinate; fluoxetine studiata mai mult; toate

categoriile SSRIs presupuse sigure (nu dovedite sigure). Disfunctiile sexuale apar frecvent in tratamentul SSRIs; probleme mai putine la nefazodone,

mirtazapine, bupropion Se pot combina mai multe medicamente. Triciclice si SSRI’s au eficacitate similara

Alegerea antidepresivelor-Pacientii cu anxietate co-morbida, tulburari de panica: se administreaza SSRI sau venlafaxine -Pacientii agitati sau ce sufera de insomnie : se administreaza mirtazapine, nefazodone-Retardatii depresivi, hipersomniaci: se administreaza bupropion sau medicatie nonsedativa

-Pentru cei care nu reactioneaza la aceste tratamente: se administreaza medicatie cu dubla actiune ca venlafaxine, mirtazapine; de asemenea se poate administra concomitent SSRI si bupropion

VI. Tulburarile bipolare (Combinatia Mania si Depresia) Tulburarile de comportament cu transfer: depresivitatea spre manie, sau manie catre depresie

(intervale libere posibile). Etiologie: ereditar, factori psihici, combinatia. Prevalenta: 0.5%

Simptome Alternanta maniei cu depresia, una din ele fiind predominanta Tipic pentru manie sunt comportamente inadecvate in situatii date1. Simptome Manie Comportament elevat, insomnii Pierderea coerentei in idei, inconsecventa in exprimare Egoism acutizat Agitatie Discurs precipitat Comportament iresponsabil social sau sexual Implicare excesiva in activitati care provoaca placeri (activitati sexuale, shopping, etc.) Impresii false (iluzii) Halucinatii

Tratament initial in tulburarile bipolare: Expert ConsensusSe recomanda totdeauna consultarea psihlogului cu psihiatrul Medicatia in Mania acuta : -Lithium sau divalproex (Depakote) -NeurolepticeCombinate de medicatie daca nu se obtin rezultate. A se lua in considerare balanta medicatiei intre antidepresive si antimaniacale

2. Depresia bipolara : Antidepresive plus lithium sau divalproex Metode mai noi de stabilizare cu lamotrigine, gabapentin) sau ET Electro Terapia Alte aspecte ale tratamentului pentru tulburarile bipolare Medicatia este cheia spre stabilizare si nu psihoterpia Daca pacientul este psihotic, direct nonstop la spital sau la psihiatru pentru medicatia . Nu va pierdeti vremea cu convorbiri si intelegera in faza acuta !!! Medicatia e pe prim plan in profilaxia maniilor Medicament de electia in profilaxia este LITIU

Problemele Litiumului:-Functie renale -Co-medicatia cu NSAR, sau ACE-inhibitori, etc. pot creste nivelul la o gama toxica-SNC toxicitatea in supradoza -Complicatii in timpul sarciniiVII. Starea de delir

Tulburari comune : pana la 30% din diagnositcul „at first sight“ la persoanelor in varsta

tulburare acuta (de la ore la zile ) de: Constienta –atentie si constientizare redusa a mediului inconjurator Cognitia—un deficit de memorie , dezorientare, tulburari de limbaj Stare de delir: evaluare Determina functia cognitiva de baza Istorie detaliata si fizica Analiza a medicatiei : cauza a 30% din cazuri Hipnoticii cei mai comuni Laborator pentru aflarea cauzele metabolice Cautam o infectie acuta Cautam Infarct Miocardic, Infarct Cerebral, hipoxia cerebrala, Stroke, Traume inchise 1. Starea de delir indusa de droguri Abuzul/dependenta de alcool , consumul ilegal de droguri : ex. cocaina, amfetamina, marijuana,

phencyclidine, halucinogene Indusa de medicatie : beta blocante si calcium channel blockers (Nifedipine), cimetidina,

indometacina, theophylline, isoniazid (TBC), multe altele Corticosteroide Medicamente OTC (Over The Counter):ca stimulante simpatomimetice (Efedrina), Purgative,

Calmante Stare de delir : Tratament

indepartarea “cauzei” daca este gasita Interventii de mediu/de conduita Scadere a hiper-stimularii externe “Talking down” Sprijin calm Asistarea familiei este de ajutor

Stare de delir alcoolic : Tratament

Interventia medicatiei la dependentii de alcool Retragerea alcoolului – Lorazepam p.o./i.m./i.v. Toate celelalte: cele de mai sus impreuna cu :

1 Antipsihotic atipic p.o./i.m. 2 +/- Haloperidol +/- Lorazepam 3 +/- Adaugam stabilizatori de stare (Antidepresiv) 4 +/- beta blocanteVIII. Tulburari de alimentatie

Anorexia nervoasa (AN) Bulimia nervoasa (BN) Tulburari ale stilul de mancare (EBD)

Criteriile de diagnoza pentru Anorexia nervoasa Refuzul de a isi mentine greutatea; greutate estimata sub 15% greutati normale

Teama intensa de a acumula greutate sau de a deveni gras Tulburari in experimentarea imaginii corporale La femei- postmenstrual, dismenoree Preocuparea permanenta pentru imaginea proprie Pierderea greutatii prin diete multiple si rapide

Criterii de diagnosticare pentru Bulimia nervoasa Episoade repetate de tulburari de consum ale unei cantitati mari de mancare intr-un interval mic

(ore uneori minute) Compensarea repetitiva in prevenirea cresterii in greutate : voma auto-indusa, diuretice BN Tip Purging : voma auto-provocata, laxative Tipul Non-purging : post negru sau prin exercitii sportive pana la epuizare Complicatiile medicale legate de Purging (Voma indusa). Metabolic: hipokaliemia, hipocaliemia, hipomagnesemia. Gastrointestinal: hipertrofia glandei salivare , inflamatie pancreatica, eroziune gastrica si

eroziune a esofagului, intestine dilatate Dental: eroziunea smaltului dentar (acid gastric) , afectati fiind indeosebi dintii din fata Neuropsihiatric: accese prepsihotice, neuropatii (B12), extenuari , slabiciune musculara,

deteriorari cognitive Complicatii medicale legate de pierderi excesive de greutate Nutritional: pierdere a grasimii corpului si a masei musculare, metabolism redus; Cardiac: miocard redus, aritmie (incluzand tulburari de ritm grave), moarte subita Reproductiv: amenoree, nivel scazut de LH/FSH, infertilitate Dermatologic: riduri marcante, edeme Psihiatric: depresia, deteriorare cognitiva Scheletal: osteopenia, osteoporoza

Tratamentul tulburarilor de alimentatie Evaluare amanuntita incluzand conditia fizica, trasaturi psihologice, dinamica familiei Este necesara o abordare multi- disciplinara, de echipa Consiliere nutritionala Reducerea simptomelor prin psihoterapie Terapie individuala si de familie Interventia farmacologica in unele cazuri

Tratament Anorexia Nervoasa: Refacerea greutatii este punctul central Tratamentul psihoterapeutic este indelungat si esuaza des Cei afectati sever (25-50% sub greutatea ideala) au nevoie de spitalizare Pot avea nevoie de tratament foarte lung, in spital sau ambulator Neurolepticii sau anxioliticii in cazuri cu o mai moderata scadere in greutate dar cu o gandire

psihotica marcata. Fluoxetina (40 mg/day) ajuta la cresterea in greutate Eficienta antidepresivelor pentru cresterea in greutate nu a fost dovedita, insa este utila pentru

depresii des asociate AN

Tulburari ale stilul de mancare (EBD) Alimentatia foarte unilaterala timp indelungat care duce la epuizare asemanatoara Anorexiei

Nervoasa Ex. Vegani Secte difertite Tratamentul BN si a EBD Psihoterapie combinata cu medicatie 1 – se obtine control prin modificarea comportamentala, caracter regulat al alimentatiei 2 – restructurare (reducerea) a gandirii irealiste 3 – se mentin cresterile in greutate sedinte regulate Studiile controlate indica ca triciclice si SSRI au actiunea benefica la BN si BED.

Ex. -Fluoxetina FDA aprobat , efectiv cu 60 mg/zi -Simptome se reduc in 50-90% de cazuriUrgente p s i hiatric e

a) Abordarea pacientului agitat /violent acut Cinci factori posibili care pot produce comportamentul violent-Abuzul de substante stupefiante-Halucinatii sau deziluzii -Deficiente neuropsihiatrice cu un slab control al impulsurilor -Caracter/ personalitatea patologica-Mediu haotic (Socio- comportamental) Tratamentul pacientului agitat sau violent

Vorbire calma, plina de empatie A se evita abordarea confruntationala Daca violenta este iminenta: personal de securitate Medicatie (doze mai scazute pentru cei mai in varsta ) Lorazepam 0.5-2mg i.m/sau Oral. Haloperidol 0.5-10mg i.m/ sau Oral. Ziprasidone 10-20mg i.m, sau Oral (aprobat recent pentru a se aplica in agitatiile acute) Pot fi necesare doze mult mai mari.b) Suicid

A opta cauza de deces in SUA si a saptea in Europa, ca frecventa; A zecea cauza de deces la varstnici; Prin suicid, in fiecare an dispare in Germania un oras mic; 20% din accidente mortale pe autostrada. Fiecare al doilea suicid este evitabil. Unii autori spun ca fiecare suicid este evitabil.

Factorii de risc pentru suicidul finalizat incercari anterioare Mai frecvent intalnit la persoanele de sex masculin Varsta: mai mare de 60 ani sau sub 20 de ani.

Locuieste singur Abuzul de substante Depresie, tulburari de panica sau schizofrenie Sentimentul lipsei de speranta

Anamneza potentialului pacient suicidal Intrebam intotdeauna despre gandurile suicidale (pana la 2/3 dintre pacientii care comit suicid

au fost consultati de un medic in luna precedenta, dar n-au fost intrebati); Daca sunt ganduri suicidale—intrebati despre un plan concret de executare; Reevaluam factorii de risc general; Vorbiti cu alte persoane importante pentru pacient, daca se poate (familia, prieteni, colegi) Investigarea gandurilor suicidale Determinam daca pacientul are un plan concret, incercari anterioare, tulburari psihiatrice Daca pacientul are un plan concret, posibilitati fizice de sinucidere si o judecata cognitiva saraca

(des la tineri si batrani) sau un sprijin social sarac, este necesara spitalizarea imediata chiar si impotriva vointei pacientului.

Poate fi tratat ambulatoriu, daca nu are acces la mijloace de sinucidere, daca are un sprijin social bun si va face „contract” cu dv.

1) Tulburari de adaptare . Ex. Starea de tristete cauzata de moartea sau indepartarea unei persoane dragi Simptome

emotionale sau comportamentale ca raspuns la un factor de stres identificabil Incep in primele 3 luni de la aparitia factorului de stres Cauzeaza simptome marcante ca: depresivitate, anxietate sau disfunctii sociale sau ocupationale

importante Manifestarile pot fi: anxietate,depresie, fobie, obsesie, instabilitate emotionala sau probleme

sociale Criteriile exclud starea de tristete provocata de moartea unie persoane apropiate

Tulburari de adaptare Tratament (I) Tratament predominant psihoterapeutic

Poate include :-Tratament cognitiv-comportamental: schimbarea modelelor de gandire distorsionata -Psihoterapia interpersonala: focalizare pe modelul relatiilor -Terapia dinamic a analitica (focala) de scurta durata sau de lunga durata, insemnand focalizarea pe “permisiunea“ acordata pacientului de a construi solutii noi pentru probleme (nevrotice) vechi.

Farmacoterapia este utila, in special benzodiazepine sau antidepresive pe termen scurt;(Uneori sunt necesare neuroleptice.)

a) Starea de doliu patologic Reactie cauzata de moartea sau indepartarea sau pierderea unei persoane dragi. Simptome similare depresiei Simptome cu indicatia absoluta de tratament:

Persista peste doua luni Mod de gandire suicidal sau presuicidal. Preocupari indelungate cu inutilitati. Deteriorari functionale prelungite

Terapia initiala Examinarea atenta a pacientului Linistirea, daca e cazul („nu suferiti de nici o boala severa”) Sugerati ca simptomele se vor rezolva, se vor diminua cu timpul. Sugerati ca pacientul isi va relua activitatea normala Luati in considerare si tratamentul non-specific, precum masurile generale de resocializare si

deizolarea. Urmariti pacientul timp indelungat (des recidive, sinucidere)

Aspecte psihiatrice- Sarcina b) Sindrom Postpartum Plansul sau Euforia 50-80% din nasteri 3-10 zile dupa nastere Necesita sprijin social si emotional

c) Depresia postpartum: 10-15% din nasteri Incepe in a 2-3 saptamana, dureaza 6-9 luni Terapie similara cu cea a depresiilor majore; avand trasaturi comune, deseori se utilizeaza SSRI’s Psihoterapia de durata medie. Atentia mare la sinucidere sau agresivitate fata de noul nascut.d) Psihoze postpartum 0.1% din nasteri 90% implica tulburari de dispozitie Incepe in primele 2 saptamani,dureaza 2-3 luni buna prognoza, daca se trateaza timpuriu Tratament: doze mici (2-5mg) de haloperidol, perphenazine sau Olanzepin. Poate fi folosit

Estradiol,ca adjuvant Medicatie psihotropica la femeile ce alapteaza (I) Medicamentele apar in concentratie scazuta in lapte (Concentratia de lapte /plasma este de 0,5,

adica de 50%) Efectele sunt, de regula, necunoscute si de medici; Se inregistreaza efecte adverse pentru: fluoxetina, haloperidol, clorpromazina si alte

medicamente. Multe medicamente nu se recomanda in timpul alaptarii, insa nici nu apar in prospect ca fiind

contraindicate Efectele majoritatii medicamentelor asupra bebelusilor, pe termen lung, sunt necunoscutee) Abuzul de substante

Dependenta de substante Dependentele includ

Toleranta: nevoia de cantitati crescute dintr-o anumita substanta, pentru a obtine un efect dorit Retragere : sindrom caracteristic cu abstinenta subita Folosirea continua de substante, in ciuda problemelor majore care apar din cauza consumului

acestor substante . Abuzul de substante : consecinte, reactii adverse

Esecul in realizarea unor obligatii Probleme legale Exsista dependente care nu implinesc criterii stricte (DSM) pentru dependente (dependente

„noi“ sau moderne: Internet, Ccat, Coca Cola, cofeina si altele) Raspandirea abuzului de substante si a co-morbiditatii Frecventa dependentelor pe plan mondial: 47% in timpul vietii. Co-morbiditatea frecvent asociata cu dependenta (diagnoze duale ) Tulburari de personalitate, antisociale Tulburari bipolare Depresii majore Tulburari ale deficitului de atentie Alcoolismul :

Diagnostic primar (60 de secunde) Intrebati despre alcool: intrebari CAGE (scor 1 pe fiecare raspuns pozitiv, 1-2 la risc, 3 risc inalt ) Fiecare raspuns afirmativ este 1 punct. Cut it down / Ati simtit vreodata ca ar trebui sa va opriti de baut? Anger / V-a deranjat vreodata cand cineva a criticat faptul ca beti? Guilt / V-ati simtit vreodata vinovat din cauza bauturii ? Eye opener / Ati baut vreodata in situatii de stres pentru a va calma si s-a mirat cineva in jur sau

chiar dvs. ? Testul CAGE este un ajutor raqpid si util in evaluara pentru probleme/riscul legat de alcool TratamentAlcoolism:

Tratamentul cu medicamente Disulfiram: aprobat de FDA Reducere modesta a frecventei bauturii Fara efecte pozitive in profilaxia recidivelor. Nalmefene (Revex) : aprobat FDA ca antagonist narcotic,datele existente sunt insuficiente Naltrexone (Revia): antagonist narcotic Frecventa redusa a recidivei doar in asociere cu psihoterapia

Cocaina crestere rapida a dopaminei duce la flash-uri de NE, serotonina Consum: fumat , oral, injectat , inhalat nazal, masarea in mucoasa bucala.

Efecte clinice Euforie, energie crescuta si agerime Hipertensiune, aritmie , pericol de infarct miocardic , pericol de deces subit.

Tratament farmacologic: Bromocriptina:Efectul: descompunerea mai rapida a dopaminei. Desipramina: reduce sensibilitatea la dopamine si NE, ambele substante sunt utile pentru detoxifiere.

Marijuana Cel mai comun drog ilegal din lume Poate fi fumat, amestecat in mancare, baut amestecat in ceai. A fost demonstrata dependenta, retragerea sociala, disfunctionalitatea sociala, Sindromul

amotivational. Efecte

Usoara euforie, uneori disforie. Memorie deteriorata, deteriorare congnitiva in timp. Gura uscata, pofta de dulce. Tulburari ale coordonarii motorii

Halucinogene: -LSD, Psilocybin, Mescalina

Cele mai multe efecte sunt datorate eliberarii in Flash de serotonina Consumul: de regula, oral

Efect: vise in starea de veghe (halucinatii, deziluzii , dezechilibrul corporal , transpiratii , tahicardii,

atacuri de panica , psihoze )Tratament medicamentos: Fluoxetina (SSRI) poate fi util in deblocarea disphoriei sau a discontinuitatii cognitive (putine studii ,nu intotdeauna concordante)Heroina si alte derivate de opiu

Stimuleaza eliberarea de beta-endorfine si receptorii NEConsum: IV, prin mucoasa nazala, fumat, oral Efect: (in special heroina): euforie intensa urmata de sentimente placute de ebrietate (nodding), respiratie scazuta, transpiratia, miosis, pericol de tulburari cardiace. Tratament

aprobata FDA : methadona, buprenorfine--reduc “pofta“ , insa intretin dependenta (doar inlocuiesc heroina cu alt opiat „artificial“)

Simptomatic: clonidina (pentru sindromul acut de dezintoxicare ) Antagonist: naltrexona (cu clonidina) blocheaza receptorii specifici opiatilor.Disociative: Phencyclidine (PCP), Ketamine Afecteaza actiunile tuturor neurotransmitatorilor Efect Anticolinergic: miosis, piele uscata Efect Dopaminergic (NE): rigiditate , agitatie , iluzii , febra , excitatie Cresc nivelul de serotonina: halucinatii , schimbari in auto-imaginii schemei corporale

Tratament—blocaj/reglare, eliberare a dopaminei Haloperidol: 2.5-5 mg IV/IM q 30-60 min Risperidone: existent doar in forma orala

Nicotina Nicotina se regaseste prin tigari: 28% dintre barbati , 23% dintre femei,fara fumat : 5.5%

dintre barbati ,1,0% dintre femei Efecte fiziologice : datorita stimularii receptorilor de nicotina si eliberarii de catecholamine: grad crescut de vigilenta si tonus muscular, reglare a factorilor de stres. Examinare foarte rapida si utila : intrebari CAGE modificate

Asistenta psihologica pentru stoparea fumatului Identificarea factorilor individuali, care duc la dependenta. Stabilirea planului si tehnicii terapeutice. Procedura terapeutica. Follow up de la intervale scurte la intervale din ce in ce mai lungi. Discutia finala, in scop profilactic. Asistenta farmacologica la stoparea fumatului Nicotina: dubleaza rata renuntarii fata de placebo Guma: 8-10 bucati /zi pentru 20-30 min. fiecare Plasture : incepe cu 21mg/d pentru 6 saptamani, daca se fumeaza 10 tigari/zi, apoi 14mg/d

pentru 2 saptamani, apoi 7mg x 2saptamani Inhalator : 6-16 bufuri /zi (catuse mici care se incarca intr-un aparat special) Spray nazal cu Nicotina : 1-2 doze/ora Buproprion SR (cu eliberare controlata): dubleaza rata renuntarii; 150mg/d X3zile , apoi

150mgSR BID pe zi; apare cu 7 zile inaintea datei de renuntare Tratament medicamentos (fara substituirea externa cu nicotina)

Buproprion SR (cu eliberare controlata) capsule: dubleaza rata renuntarii; 2 X150mg/d X 3 zile , apoi 150mgSR pe zi 7 pana la 21 de zile.

Actiunea: blocheaza receptorii nicotinici 1 si 2.Rezultate: un studiu recent arata ca la 360 de fumatori- ca. 20 de tigari pe zi: 30% dupa 6 luni fara fumat.60 % fumeaza ca. 10 tigari.10% nemodificat.

Retardarea mentalaDiagnosticarea starii de retardare mentala (MR)

Teste: Functionare intelectuala mult sub medie Deficiente in adaptarea functionarii in doua sau mai multe arii (comunicare, auto ingrijire, viata

familiala, aptitudini sociale ,folosirea resurselor comunitatii, directionarea de sine, aptitudini academice, activitati in timpul liber, sanatate, siguranta )

incepe inaintea varstei de 18 ani Clasificarea retardarii mentale

Bland (IQ 50-70): 75-90% dintre cazuri; grija de sine, aptitudinile profesionale de nivelul unui copil de 8-10 ani

Moderat (IQ 35-49): nivelul unui copil de 6-8, comunicare simpla, auto ingrijire Sever (IQ 20-34): comunicare putina , poate invata rutina zilnica

Profund (IQ<20): infantil, incapabil de auto ingrijire, are nevoie de supraveghere atentaEtiologia retardarii mentale (I)

Cauze prenatale: tulburari genetice 32% Trizomi-X, PKU Sindrom, Prader-Willi Sindrom, tuberous sclerosis, etc. Malformatii cu cauze necunoscute : 8% Defecte ale canalelor neurale, sindromuri cu multiple-malformatii Cauze externe prenatale: 12% Infectii , toxine, toxemie si insuficienta placentara Cauze perinatale : 11% Infectie, asfixiere, hiperbilrubinemie, etc. Cauze postnatale : 8% Infectie , toxine (plumb, etc.),deprivare psihosociala Cauze postnatale necunoscute : 25% (unele studii indica pana la 50%)

Diagnosticarea pacientilor retardati mental Istorie amanuntita prenatala, perinatala si postnatala Examinarea fizica amanuntita , in special cautarea anormalitatilor sau a trasaturilor dismorfice

cum ar fi: urechi jos pozitionate , sprancene neobisnuite , sau cresteri anormale ale palmelor Evaluarea dezvoltarii : testele Denver revizuite sunt utile pentru copiii pana la 6 ani, alte teste

specifice. Comparatia in familie a dezvoltarii cu cea a fratilor, surorilor Examinari specifice pentru suspiciunea de retardare MRI: paralizie cerebrala, marime sau forma anormala a capului, malformatie craniofaciala ,

atacuri cerebrale Citogenetica studiaza: microcefalia, anomalii somatice multiple, FH al MR, FH al pierderii

fetale, IQ<50 Studii metabolice : episoade de voma sau letargie , crestere scazuta , atacuri , tulburari de

miscare , dovezi somatice ale unei boliEvaluare si referinte

Individualizarea dizabilitatilor, in cadru educational (1997), furnizeaza servicii de suport educational pentru diagnosticare, de la nastere pana la 21 ani

Parintii au dreptul sa participe intr-un program educational Individualizat si platit. Ansamblul dezvoltarii copilului poate pune la dispozitie evaluari ale echipelor interdisciplinare,

foarte valoroase pentru prognostic si integrarea sociala. Consultarea specialistului in genetica medicala este deseori foarte utila; in unele tari este

obligatorie - se face automat cand exista suspiciunea. Evaluarea si tratamentul unei tulburari psihiatrice de retardare

Stabilirea diagnosticului si a terapiei psihiatrice este dificila si atrage dupa sine modificarea principiilor si criteriilor psihiatrice generale.

Tratamentul ar trebui sa fie specific pentru boala si nu doar o incercare de a controla simptomele (contradictoriu cu psihiatria clasica veche care trateaza simptomele si sindroamele)

Important este sa excludem ca medicatia sau conditiile asociate ar putea cauza simptomele. Este des intalnita ideea ca medicatia si mediul familial sau social sunt cauza simptomelor, si nu boala in sine

Farmacoterapia tulburarilor psihiatrice de personalitate in retardarea mentala Urmeaza principiile uzuale ale terapiei pentru tulburarile particulare Foloseste doza efectiva cea mai scazuta Trebuie avuta mare grija la efectele secundare, ce par a fi din ce in ce mai comune la pacientii

cu MR (diskinezie tardiva cu neuroleptice, dezinhibare cu sedative-hipnotice)

Tulburari de personalitate

Personalitatea – un set constant de caracteristici comportamentale si linii emotionale ce sunt adaptabile, nedistorsionate si care nu sunt marcate ca fiind deviate de la cultura lor

Tulburari de personalitate – cand caracteristicile conduc la epuizare si la afectiuni psihogene si devin “stabile“ si de lunga durata

Etiologia – necunoscuta ; exista nenumarate teorii, probabil o combinatie intre evolutie, mediu si substratul genetic (vulnerabilitatea)

Sunt divizate in grupe bazate pe similaritati Tulburari de personalitate in DSM-IVAxa II Tulburari de personalitate Trasaturi cheie Grupa A (Ciudat , Excentric)Paranoid Lipsa de incredere si suspiciunea celorlalti in asa fel cat motivele lor sunt interpretate ca fiind cu rea intentie . Schizotipal Deficiente sociale şi interpersonale marcate printr-un discomfort acut si capacitate redusa pentru relatii apropiate la fel ca si prin distorsionări cognitive sau perceptuale si conduita excéntrica.Schizoid: Detasarea de relatiile sociale si o gama restransa de expresii emotionale in cadrele interprsonale.Grupa B (impulsiv, emotional, dramatic)

Antisocial: Esecul in respectarea drepturilor celorlalti, minciuna, furtul, incapacitatea de a plati o datorie, neglijarea copiilor, sau alte dependente.Borderline Instabilitatea relatiilor interpersonale a imaginii de sine, afectivitatii ai a controlului asupra impulsurilor.Histrionic Emotivitate excesiva ai cautarea atentiei.Narcisist Grandomanie (in fantezie sau comportament) nevoia de admiratie si lipsa empatiei.

Grupa C (nelinistit, plin e temeri)

Dependent Se simte inadecvat, nu poate lua decizii pentru sine, docil, evita confruntarea din teama de a pierde sursa sprijinului.Ocolitor Discomfort social si reticenta, se vede pe sine ca inadecvat si este hipersensibil la critica.

Obsesiv compulsiv Preocuparea pentru perfectionism, control, si ordine mentala ai interpersonala, in detrimentul flexibilitatii, sensibilitatii si a eficientei.

Tratamentul tulburarilor de personalitate: principii generale Complicat, deoarece nu exista date care sa ofere un bun suport sistematic; este necesar sa se

gaseasca profesionisti interesati sa invete de a lungul anilor si sa fie pasionati. Co-morbiditatea: Obisnuinta consumului de droguri (incercarea de compensare prin opioide,

benzodiazepine), Potential inalt de abuz si dependentaImportant

Supravegherea relatiei doctor-pacient (supraveghere externa), ale problemelor de transfer si contratransfer.

Managementul medicatiei Nici o medicatie nu este aprobata A se evita „obsesiile“ a uni psihiatri de medicatia frecventa si fara efecte. Folosim uneori pentru „liniile“ comportamentele SSRI – depresiva, dispozitie oscilanta Stabilizatori de dispozitie – manie, iritabilitate , dispozitie oscilanta (Fluspi, Imap). Buspirina – anxietate

Prognosticul si raspunsul la tratament (I) Borderline 10-15% mor datorita sinuciderii Cele mai eficiente terapii – comportamentale , antrenarea aptitudinilor Studii pe parcursul a 5-15 ani au descoperit ca la 50% dintre pacienti nu s-au intalnit criteriile

pentru boala (Diagnostic gresit). Schizotipal Este prezent de obicei la indemnul rudelor si a prietenilor doua similaritati cu schizofrenia –se folosesc antipsihotice insa rezultatele sunt mixte De regula, este un comportament pe durata vietii Tip Antisocial Nu s-a demonstrat a fi foarte eficace nici o terapie Risc inalt de deces cauzat de abuzul de droguri , accidente, suicid si homicid Atenuarea simptomelor dupa varsta de 30 de ani.

Tulburari p s i hotic e -Psihoza: o tulburare mentala severa caracterizata prin pierderea contactului cu realitatea sau incapacitatea de a percepe realitatea in mod corespunzator -Psihoza este, ceea ce numim in limbaj popular neprofesional, “dementa” sau “nebunie ”Simptomele Psihozei

Tulburarea perceptiei si cognitiei -Halucinatii : auditive , vizuale, tactile -Iluzii (convingeri false): paranoide, somatice

Tulburari ale gandirii : tangentiale Tulburarea comportamentului si a functiilor motorii -Agitatie psihomotorie sau retardare

- Avolition (o stare psihologica caracterizata prin lipsa generala de dorinta , elan , sau motivatia de a duce la implinire teluri importante )

Tulburarea afectiva -Afectivitate insipida sau deplasata - Anhedonia (inabilitatea de a experimenta placere din evenimente sociale normale cum ar fi mancatul , exercitiile si interactiunea sociala sau sexuala)Evaluarea psihozei si tratamentul

Evaluarea psihologica si testarea ajuta la evidentierea diagnozei exacte MRI sau CT a creierului este indicata la pacientii mai in varsta ; Laborator: TSH, nivel B12. Tratament si prognoza Medicatia psihotropica ajuta, de regula Psihoterapia este utila pentru majoritatea pacientilor. Tulburari psihotice pot fi controlate cu tratamentul de lunga durata (medicatia depot)

Trasaturi ale tulburarilor psihotice generale

Schizofrenia Simptome psihotice intr-o perioada mai mare de 6 luni Riscul familial crescut de 10 ori

Tulburari schizofreniforme Simptome similare schizofreniei Dureaza mai putin de 6 luni Risc familial necunoscut (presupus ca fiind crescut)

Tulburari schizo-afective : psihoza plus tulburare severa a dispozitiei afective. Riscul familial crescut

Managementul Schizofreniei (I) Aspecte ale relatiei medic- pacient A se evita confruntari, spatii mici, inchise, agitatia. Folosirea resurselor familiei si a sprijinului social. Folosit penru a monitoriza in timp si asistenta medicala/sociala. Aprecierea psihiatrica si colaborarea in echipa. Obtinerea consultatiei : planificarea tratamentului Obtinerea tratamentelor psihosociale/ psihoterapeutice. Managementul Medicatiei Acut: monitorizarea eficientei , mare atentie la efecte secundare / contraindicatii. Atentie la raportul intre eficienta/risc, mare pericol de diskinezia tardiva la neuroleptice clasice

si moderne.Antipsihoticele clasice

Actioneaza prin reglarea receptorilor si sinteza de dopamina-D2 Reduce simptomele la 80% din pacienti Destul de convenabile ca pret Potential antipsihotic mai scazut la chlorpromazina, thioridazina, cauzeaza sedarea, efecte

secundare anticolinergice

Potential antipsihotic inalt la haloperidol, fluphenazine, mult mai probabil sa produca efecte secundare extrapiramidale

Antipsihotice atipice/moderne (I) Reglarea receprorilor de/si sinteza, dopamina si serotonina Mai eficace pentru simptome negative (apatie , retragerea sociala, etc.) Mai putine efecte secundare extrapiramidale (studii sponsorizate de industria farmaceutica, nu

exista studii independente). Probabil risc scazut pentru tulburarile de miscare (diskinezia tardiva ) Poate fi eficienta la pacientii refractari la antipsihoticele tipice (clasice). Clozapine (Clozaril): Efectiv in 30% din pacienti si simptome negativ/apatice ; 1% risc de

agranulocitoza. Risperidone (Risperdal): este considerata terapia de prima linie la pacientii cu simptome

negative Olanzapine (Zyprexa): Efecte secundare “minimale“ (studii efectuate de producator); deseori

cresteri substantiale in greutate Quetiapine (Seroquel): Eficienta pentru simptomatologia de + si de –; actiune mai slaba

antipsihotica decat haloperidol ; probleme de sedare (doza principala inainte de somn) si problema de orthostasis

Alte aspecte in tratarea schizofreniei Riscul unei diskinezii tardive cam 5% pe an; risc mai crescut la cei varstnici (30% in primul an )

cu antipsihotice clasice. Necesita resurse mari din cauza frecventei bolii, durata bolii, recidivelor frecvente, medicatiei

foarte costisitoare. Rata recidivarii este inalta, pentru profilaxia se administreaza doze scazute, fixe, zilnice sau un

depot antipsihotic cu adaugia substantiale ea unui agent oral daca apar semne timpurii ale recidivei

ADHD - Adult Tulburarea neurocomportamentala aparuta dupa 7, 12. 14.16. 18 ani (in toata literatura nu

exista o determinare cronologica clara), pana la 4% din populatia adulta Adultul cu ADHD: domina hiperactivitatea si concentrarea scazuta Plus doua din urmatoarele simptome: instabilitate afectiva, temperament aprins , intoleranta la

stres, incapacitatea de a duce la implinire sarcini, dez substantiale organizare, impulsivitate, distragere rapida a atentiei

Diagnostic pentru Adult ADHD Istoria, anamneza Impactul angajarii , din punct de vedere academic si al relatiilor Controale cu privire la : memoria de scurta durata substantiale , concentrare, distragere a

atentiei Co-morbiditatea la ADHD Depresie, tulburari bipolare, GAD, dependente. Tulburari de personalitate

Tratamentul ADHD (I) Se va invata care insuficiente vor fi tratate de medicatiile ADHD si care insuficiente sau

simptome vor fi tratate de alte medicatii sau ajustari de comportament /tehnici de auto conducere

Antidepresivele pot ajuta in combaterea instabilitatii starii psihice Bupropion AD Triciclice Folosirea a SSRI este discutabila Se va folosi noua generatie a medicamentelor ce actioneaza pe termen lung ca medicamente

stimulatorii.

Somatizare este: Tendinta de e experimenta „epuizarea“ psihica sub forma simptomelor somatice Tendinta de exprimare a unei stari depresive sub forma simptomelor somatice.

Categorii ale tulburarilor somatoformePRODUSE INVOLUNTARTulburare de s omatiza re

Multe dureri fizice inaintea varstei de 30 Importanta simptomelor pentru diagnoza ; 4 dureri ; 2 GI; 1 sexual; 1 pseudo-neurologic

Tulburare de c onversi une Simptomele substantiale sugereaza boli neurologice Inceput subit al paraliziei, orbirii , surzirii Focalizarea asupra unui singur simptom Au tendinta de a aparea la femeile tinere , needucate si naive

Ipohondria Preocuparea si teama de a avea afectiuni grave

PRODUSE VOLUNTARTulburari artificiale

Cel mai des intalnit la femei singure intre 20-40 ani Cel mai extrem sindrom/proxy Münchausen Nici un avantaj clar secundar cu exceptia acelui “sick role”

Malingering Simularea in mod intentionat a unor sindromuri pentru avantajele secundare (evitarea muncii,

obtinerea unor sume de bani evitarea intoarcerii din spital la inchisoare)Tulburari somatoforme asa cum sunt definite prin DSM-IV ele sunt destul de rar intalnite (criterii rar indeplinite). Procesul somatizarii este unul frecvent, 50% din vizitele medicului – fara cauza organicaPoate fi un prim indiciu de tulburari afective (depresie , anxietate ),tulburari de personalitate (borderline) si abuzul de substante.Obtinerea istoriei bolii in detaliu este foarte importanta si ne indruma spre diagnostic

Principii generale ale tratamentului

Fara terapie specifica Ingrijire medicala coordonata, de lunga durata Evaluarea simptomelor ar trebui sa aibe un caracter prudent si conservator Increderea mai mare in semnele fizice si anomaliile de laborator decat in simptomele

pacientului . Doctorul/Psihologul Ferm, insa de incredere Vizite regulate – legate de plangere A se evita discutia care sa identifice vreo boala organica sau psihiatrica “Nu am putut gasi o boala grava ,care sa va puna viata in pericol, dar sunt convins ca suferiti ”

corect !. “Nu aveti nimic, boala exista doar in imaginatia dvs ” gresit !. Scurta examinare la fiecare vizita, indrumarea spre specialist, psihiatru, psihoterapeut. Nu facem controale interminabile, examinari fizice substantiale si de laborator pentru a ne simti

noi in siguranta. Tratarea afectiunilor co-morbide Evitarea riscului de consum de droguri (opioide, sedative) Tratamentul psihiatric/psihoterapeutic Grup comportamental cognitiv si individual Vizitele medicale de ingrijire primara –inca necesare , nu doar ingrijirea psihiatrica Psihoterapii dinamice focale