Curs Sepsis 2011

Infecţii sistemice severe

ETIOPATOGENIA SEPSISULUI

Agresiune microbiană


+ Răspuns

inflamator sistemic

(RIS)


+ RIS

+ Răspuns

antiinflamator

anii “80-”90 după 1995

FACTORI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA INFECŢIILOR SEVERE


Poartă de intrare

Focar septic primar

Bacteriemie

Metastaze septice

...dar :

1. Afectări organe fără focare septice

2. Existenţa RIS ca o consecinţă a agresiunii microbiene

AGRESIUNE

CONFLICT LOCAL

CONFLICT GENERALIZAT (REACŢIE SISTEMICĂ)

Răspuns sistemic la agresiune (SIRS)

SEPSIS ?(SIRS INFECŢIOS)

SIRS NONINFECŢIOS+/-

INFECŢIE LOCALA ?

SIRS = sindrom de răspuns inflamator sistemic

SIRS = 2 (mai bine 3) dintre:

- febră sau hipotermie

-Tahicardie

- Tahipnee sau PaCO2< 32 mm Hg

- Leucocitoză sau leucopenie sau neutrofile nesegmentate > 10%

Agresiune microbiană + RIS

...dar:

1. Terapia antiinflamatorie a sepsisului a eşuat

2. Evidenţierea mediatorilor cu rol antiinflamator în sepsis

Definiţii (1991):

-SIRS

-Sepsis : SIRS + evidenţiere clinică/laborator a infecţiei

-Sepsis sever : sepsis + disfuncţia unui organ în pofida terapiei de corectare a volemiei (inclusiv acidoza lactică)

-MODS : combinaţie de disfuncţii de organ

1. Agresiune microbiană (focar septic)

2. RIS

3. RIS masiv sepsis sever/MODS

R antiinflamator

4. CARS persistenţa infecţiei, reinfecţii

5. Disonanţa imună

risc infecţios major risc MODS

ETIOLOGIA SEPSISULUI

BACTERII VIRUSURI

FUNGI PARAZIŢI

ETIOLOGIA SEPSISULUI SEVER

GERMENI SUA, 2002 ISF (Europa), 2000

BGN aerobi 25% 42%

Enterobacterii 30%

Pseudomonas 8%

CGP 25% 34%

Stafilococi 19%

Enterococi 8%

Anaerobi 2% 2,5%

Fungi 3% 6%

Infecţii mixte 20% 14%

1. Etiologia diferă în funcţie de timp şi de zonă

2. În sistemele medicale vestice ponderea BGN şi CGP este apropiată

1. Bacili Gram negativi (în ultimii ani o creştere relativă, datorită profilaxiei mai eficiente împotriva CGP)

2. Coci Gram pozitivi : catetere venoase centrale, toxicomanii, germeni mai frecvent rezistenţi la schemele antibiotice uzuale

3. Fungi : imunodeprimaţi +/- antibioterapii prelungite

ETIOLOGIA SEPSISULUI SEVER

ETIOLOGIA SEPSISULUI - IMPORTANŢA

Agenţi etiologici de “acoperit”

Orientarea demersului diagnostic

Diferenţe patogenice

ETIOLOGIA SEPSISULUI – IMPLICAŢII PATOGENICE

Bacili Gram negativi Coci Gram pozitivi

Stimuli RIS endotoxină acid teichoic, peptidoglican,

DNA bacterian

Latenţă RIS 1-5 ore 48-72 ore

Receptori: TLR* 4 TLR 2

... dar căile ulterioare sunt asemănătoare

TLR= toll-like receptor

INFLAMAŢIA

Lipopolizaharid BGN + proteină legare

Macrofag

Activare NF-kB

Sinteză citokine proinflamatorii

CD14 TLR 4

PATOGENIA SEPSISULUI

INFLAMAŢIA

Produşi de degradare microbiană

macrofagcomplement

TNF IL1

metabolism acid arahidonic

PAF E-selectină PMN limfocite

PGI2, LT, TxA2 trombocite proteazeradicali liberi de O

IFN IL2

aderare endoteliu capilar

LEZARE ENDOTELIU CAPILAR

IL8

CORELAŢIA INFLAMAŢIE - HEMOSTAZĂ

CITOKINE PROINFLAMATORII

STATUS PROTROMBOTIC (microtromboze localizate/diseminate)

+TNF

Activ PMN coagulării Factor tisular (monocite)

Lezare endoteliu

“Expune” subendoteliu

Activare PAI-1

fibrinoliza

trombmodulina

Proteina C

APORT REDUS DE O2 - ISCHEMIA TISULARĂ

Produşi de degradare microbiană

Leziune endotelială

Hipovolemie

Hiperpermeabilitate capilară

Stimulare iNOS?prostaciclina

Vasoplegie

Activare coagulare

Inhibare fibrinoliză

Microtromboze regionale/CID

TULBURĂRI ENDOCRINOMETABOLICE

1. “Paralizia metabolică” ( < 48 de ore)

– consum glucidic

2. Metabolism de stress

* consum energie, consum proteic (GNG)

* insulinorezistenţă hiperglicemie

* insuficienţă CSR funcţională (2/3-3/4 din pacienţii cu sepsis sever)

Normal: cortizol inhibare NF-kB (antiinflamator)

Sepsis sever : cortizol nu inhibă NF-kB cortizol (blocaj endogen al funcţiei cortizolului)

PROGRESIA SEPSISULUI – ROLUL INTERVENŢIEI TERAPEUTICE

SEPSIS

Remisia sepsisului

Progresie către sepsis sever/SDOM

Remisia sepsisului

Molecule antiinflamatorii

Terapie precoce

şi eficientă

TNF IL1 ......

sTNF- R IL1-ra IL4 IL10

Mediatori proinflamatori

Progresia sepsisului

Sepsis Sepsis sever MODS deces

Infec Infecţţieie

InflamaInflamaţţieie

HipercoagulareHipercoagulare

InflamaInflamaţţieie

Status Status protromboticprotrombotic

AfectareAfectareendotelialendotelialăă

Hipoxie tisularHipoxie tisularăă DisfuncDisfuncţţii ii dedeorganorgan

DecesDeces

Inflama Inflamaţţieie

Esmon - Immunologist,1998

Progresia sepsisului

Perpetuarea/amplificarea mecanismelor patogenice

din sepsis

Apariţia disfuncţiilor de organ

Stimularea mecanismelor patogenice din sepsis

Persistenţa infecţiei:

•Control terapeutic insuficient

•CARS, disonanţă imună

şi/sau

Imunosupresii preexistente

Suprainfecţii:

“two-hit theory”

Rolul antibioterapiei

Autoperpetuarea ciclului inflamaţie-tromboze

DISFUNCŢII DE ORGAN - CUM ?

Aport scăzut O2

Deficit de utilizare O2

Leziuni celulare directe

Metabolism mitocondrial

afectat

HipovolemieMicrotrombozeEdem interstiţial+Anemie +Efecte adverse terapie (hemoragii, vasoconstricţie)

Focar septic

Boală de organ preexistentă

Efecte adverse terapie

Radicali liberi oxigen

Enzime lizozomale

LOCAL SISTEMIC

DISFUNCŢII DE ORGAN – CARE ?

Cele definitorii de sepsis sever/MODS

Intestin (translocaţie germeni, endotoxine)

DISFUNCŢII DE ORGAN

Criterii variabile

Cel mai adesea listate: cardiocirculator, respirator, SNC, renal, hematologic, hepatic + acidoza metabolică

MESAJE

1. Etiologie variată acoperire corespunzătoare

2. Agresiunea microbiană nu este singura verigă importantă în patogenia sepsisului uneori antibioticoterapia insuficientă

3. Patogenie complexă (“sepsisul este mai mult decât inflamaţie”) terapie patogenică adresată mai multor mecanisme, unor “paşi” obligatorii sau adecvată unui grup specific de pacienţi

4. Patologia preexistentă şi intervenţia medicală interferă semnificativ în patogenia sepsisului

Intrebări

1. Care dintre următorarele grupe de microorganisme pot fi regăsite drept agenţi etiologici ai sepsisului?

a. Bacili Gram negativi

b. Coci Gram pozitivi

c. Fungi

d. Toate acestea

2. Care dintre următoarele mecanisme de acţiune nu este atribuit proteinei C activate?

a. Anticoagulant

b. Antiinflamator

c. Profibrinolitic

d. Eliberarea de radicali liberi de oxigen

3. Tabloul clinic al unui pacient cu TA=70/45 mm Hg, pvc=3 cm H2O, SvO2=70% este compatibil cu:

a. Şoc hemoragic

b. Şoc septic

c. Şoc cardiogen

d. Hipotensiune ortostatică

INFECŢII NOSOCOMIALE

PROVENIENŢA AGRESORILOR

• Infecţii nosocomiale

- 5-10% din pacienţii spitalizaţi (în ţările dezvoltate)- germeni mai rezistenţi la antimicrobiene (selectaţi de utilizarea lor frecventă în mediul spitalicesc/instituţional)

• Infecţii comunitare- celelalte situaţii: majoritatea infecţiilor

În raport cu sistemul sanitar

Definiţie

Infecţie nosocomială = la mai mult de 48 de ore de la internare

Caz particular - pentru infecţii postoperatorii:

- la mai puţin de 30 de zile pentru plaga postoperatorie

- la mai puţin de 1 an pentru material străin implantat

Importanţa problemei

• incidenţă ridicată (7-8% dintre pacienţii internaţi în UE)• bacterii – multirezistente (≫ faţă de cele comunitare)• letalitate – funcţie de localizare, agent etiologic, status imun pacient• posibilitatea apariţiei rapide de noi cazuri • costuri ridicate îngrijire pacienţi (t spitalizare, AB-terapie...)

Limitare risc apariţiePrevenire apariţiei de noi cazuri (microfocare)

Infecţii exogene > infecţii endogene

Agenţi etiologici

• Stafilococ auriu – mult mai frecvent meticilino-R

• Klebsiella, Enterobacter, Serratia

• Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii

Localizări ale infecţiilor nosocomiale

• infecţii urinare (cele mai frecvente)

• pneumonii

• infecţii de cateter venos

• infecţii părţi moi (postoperatorii)

• infecţii digestive – diaree cu Clostridum difficile

ORIENTARE ETIOLOGICĂ

Tip infecţie Focar septic Germeni

NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii Pseudomonas respirator Pseudomonas Acinetobacter cateter central stafilococi fungi

COMUNITARĂ cutanat CGP digestiv Enterobacterii Bacteroides Enterococi pulmonar S. pneumoniae Myc, Chlamydia virusuri

Tratamentul IN

• etiologic: acoperiri mult mai largi faţă de aceleaşi sindroame cu apariţie comunitară

• individualizat în raport cu situaţia germenilor dintr-o anumită secţie/spital

• durata prelungită (mai ales infecţii pe corp străin)

• cost ridicat mult de terapia intensivă uneori necesară

Limitare IN

• măsuri de precauţie universale – igienă mâini, mănuşi, halate, asepsie manopere, dezinfecţie...

• decontaminare tub digestiv, tegumente/chimioprofilaxie sistemică înainte intervenţii cu risc de a produce infecţii

• definirea atitudinii faţă de pacienţi infectaţi (izolare?) şi faţă de personal (decontaminare/concediu medical)

• supravegherea apariţiei lor în secţii cu risc mare pentru alţi pacienţi (terapie intensivă, chirurgie, neonatologie, oncologie)

• utilizare raţională antibiotice

PROFILAXIA SEPSIS LA PACIENT CU STARE CRITICĂ

1. Decontaminarea tubului digestiva) AB neresorbabil + antifungic topic orofaringianb) + AB sistemic 3-5 zile ar reduce şi letalitatea = problema inducerii/selectării rezistenţei la antibiotice

2. Cateter venos central impregnat cu antibiotice= argint (nanoparticule, coloidal, sulfadiazină)

Orice progres are preţul său!

1. Indicaţiile de internare şi momentul externării trebuie alese judicios, tinzând la a reduce durata spitalizării.

2.Manoperele invazive cresc riscul infecţios, cu germeni exogeni sau endogeni – indicaţii clare.

Consecinţe:

CONDUITA ÎN SEPSIS

SEPSIS

ETIOLOGIE

SEVERITATEFOCARE SEPTICE

AFECŢIUNI PREEXISTENTE

Orientare etiologică

Etiologie certă

Scoruri de gravitate

(risc deces)

Insuficienţe de organ

Dacă da, reechilibrare

ImagisticăTeste microbiologice

Reevaluare în eşecuri

Asanare

- +

Evaluare pacient febril - atitudine

PACIENT FEBRIL: ESTE O INFECŢIE ?

NU DAPOSIBIL

STARE CRITICĂ?

NU DA

FĂRĂ TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ CONTINUĂ DEMERSUL DIAGNOSTIC

TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ

Ce argumente avem sa afirmăm infecţia ?

PREZENŢA DE PUROI ÎN SITUSURI STERILE

PREZENŢA DE GERMENI/AG/ACIZI NUCLEICI IN SITUSURI STERILE

CONCENTRAŢII MARI DE GERMENI ÎN ALTE SITUSURI

sau

VALORI ↑TESTE DE INFLAMAŢIE “STRICT SPECIFICE” - PROCALCITONINA

Evaluare focare septice

• suspiciune: date clinice + date biologice nespecifice

• imagistica

• probe microbiologice

Ar trebui să diferenţiem infecţiile bacteriene de alte infecţii (terapie etiologică diferită)...

Infecţii care nu necesită tratament antibiotic sistemic

Teste inflamaţie

0

10

20

30

40

50

60

70

PCTbact

PCTvirus

PCTbact

PCTvirus

PCTbact

PCTvirus

ng/ml

Meningite (n=30)

Schwarz S et al (2000)

Meningite, pneumonii, ITU, sepsis, diaree, otite

(n=436)

Lorrot M et al (2000)

Pneumonii, ITU, meningoencefalite (n=126)

Hatherill M et al (1999)

Val prag = 5Val prag = 1

Val prag = 0,5


Teste inflamaţie

050

100150200250300350400450

PCRbact

PCRvirus

PCRbact

PCRvirus

PCRbact

PCRvirus

mg/l

Meningite (n=30)

Schwarz S et al (2000)

Meningite, pneumonii, ITU, sepsis, diaree, otite

(n=436)

Lorrot M et al (2000)

Pneumonii, ITU, meningoencefalite (n=126)

Hatherill M et al (1999)

Val prag = 20

Val prag = 40

Val prag = 8

Sindromul biologic inflamator permite diferenţierea dintre infecţii bacteriene şi infecţii virale?

Rep: Probabil că da, pentru marea majoritate a cazurilor, dar...

- o proporţie de 12-19% rămân neelucidate (Simon L, Clin Infect Dis, 2004)

- necesită determinare de PCT pentru o maximă acurateţe a diferenţierii


EROARE: Nu tratăm valori crescute ale testelor de inflamaţie (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă...) cu AB (nici măcar de ultimă generaţie) !

Ar trebui să diferenţiem infecţiile de febre neinfecţioase...

Cauze neinfecţioase ale febrei

Febră acută - SIRS NONINFECŢIOS- efort fizic exagerat- traumatisme, arsuri, insolaţie- Hipertermie malignă, AVC hemoragic- Overdose.....................

Febră prelungită- colagenoze?- paraneoplazică?- pancreatite, vasculite...- dereglare “termostat”

Totuşi, şi în cele mai performante sisteme medicale, 10-15% din totalul stărilor febrile rămân fără etiologie elucidată...

...din fericire, majoritatea se remit spontan!

TERAPIA INFECŢIILOR SEVERE

“ Omul se deosebeşte de alte animale prin dorinţa de a lua medicamente!”

George Bernard Shaw

ACTORII IMPLICAŢI ÎN EVOLUŢIA INFECŢIEI SEVERE

Agent infecţios Pacient

Intervenţie medicală



+ Răspuns

inflamator sistemic

(RIS)


+ RIS

+ Răspuns

antiinflamator

anii “80-”90 după 1995

FACTORI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA INFECŢIILOR SEVERE( MONISM vs DUALISM)

AB AB + AI AB + AI +....

ELEMENTELE TERAPIEI SEPSISULUI

ETIOLOGICĂ

PATOGENICĂ

SIMPTOMATICĂ/SUPORTIVĂ

Inlăturarea stimulului de declanşare/întreţinere a

sepsisului

Blocarea mecanismelor de

întreţinere/agravare sepsis

Atenuarea manifestărilor

clinice/menţinerea pacientului în viaţă

ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS

Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)-libertatea căilor aeriene-Ventilaţie a.î. SaO2>90%-Restabilirea volemiei

Bilanţ iniţial-date clinice, laborator, imagistică-Prelevări microbiologice

Control proces infecţios- terapia antiinfecţioasă- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi

ATITUDINEA ÎN SEPSIS (2)

Terapia sepsis sever-corectarea acidozei dacă pH < 7,2- corecţia insuficienţe de organ

Terapie suportivă-profilaxia ulcer de stress-Nutriţie enterală precoce-Profilaxie tromboze venoase profunde

Terapie patogenică (pentru grupuri populaţionale selectate)

TERAPIA PATOGENICĂ

RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN TISULAR

1. Cristaloizi sau coloizi ?

- primii 2 litri cristaloizi; caz sever – se poate începe cu coloizi

2. Ce coloizi se pot folosi?

- HES: dacă nu se depăşesc 1,5 litri/24 de ore – risc tulburări hemostază redus

- albumina din a 2-a zi de tratament

- Derivaţi de gelatină

3. Indicaţia de transfuzie de masă eritrocitară ?

- Ht < 30% sau Hb< 10 g/dl pentru pacient cu BCI/ICC

RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (2)

ATITUDINE AGRESIVĂ DE CORECŢIE A VOLEMIEI/OXEMIEI

Monitorizare: TA, diureză + PVC, SvO2

Obiective: PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg, diureză > 30 ml/h

+ Ht > 30% (cu ajutor masă eritrocitară)

SvO2 < 70% (cu dobutamină)

PVC = 8-12 mm Hg (umplere +/- vasopresor)

RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (3)

Rivers E – NEJM, 345: 1368-77

0

10

20

30

40

50

60

decese in spital decese 28d decese 60d

standard

EDGT

Număr pacienţi trataţi pentru a preveni un deces (NTPD) = 6-8

CORTICOTERAPIA

* iniţiere : după 24-48 ore

* Durata terapiei: Minim 7 zile

• doze: suprafiziologice

2mg/kgc/zi (HHC)

> 1995

Efecte benefice: -reduce necesar amine vasopresoare- reduce durata/intensitatea fazei fibroproliferative ARDS- poate reduce letalitatea în anumite grupuri de pacienţi: cei cu insuficienţă CSR intrainfecţioasă: NTPD = 10

PROTEINA C ACTIVATĂ

coagulare

inflamatie fibrinoliză

Proteina C activată

REECHILIBRARE INFLAMAŢIE-HEMOSTAZĂ

PROTEINA C ACTIVATĂ

Reduce letalitatea:

- Sepsis sever: 24,7% vs 30,8% (placebo)

- pentru cazuri foarte severe: 30% vs 43%

NTPD=16 (8 pentru APACHE >25)

CORECŢIA DEZECHILIBRULUI METABOLIC

Standard – insulină a.î. glicemie < 200 mg/dl

Agresiv – insulină a.î. glicemie < 110 mg/dl NTPD = 29

TERAPIA SUPORTIVĂINSUFICIENŢE DE ORGAN - CORD

NORADRENALINA: conservă circulaţia mezenterică (dopamina determină ischemie splanhnică) – de preferat!

DOBUTAMINA – determină vasodilataţie (nocivă în sepsis)

VASOPRESINA: răspuns la doze mici: 0,04 U/min în şocul septic (cazuri izolate tratate)

TERAPIA SUPORTIVĂINSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE

VENTILATIE PROTECTIVA : Tidal 6 ml/kgc vs 12 ml/kgc

- reducerea letalităţii cu 10% NTPD = 10

TERAPIA SUPORTIVĂ

Nutriţie enterală precoce

Nutriţie imunomodulatoare

Profilaxie ulcer – maximă utilitate: tulburări hemostază, şoc, VM prelungită

Profilaxie tromboză profundă

MESAJE

1. Prognosticul vital al pacientului este determinat de precocitatea/eficienta terapiei suportive si patogenice

2. Imunomodularea in sepsis ramane un deziderat greu de atins

3. Nu exista o terapie patogenica-minune in sepsis

4. Modificarile in terapia suportiva vizeaza mentinerea eficientei cu limitarea efectelor adverse anterior descrise

CONTROLUL PROCESULUI SEPTIC

METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGICHEMOCULTURI

CULTURI DIN FOCARE SEPTICE

• de regulă 3 hemoculturi

• este recomandată recoltarea simultană a 2 (Llewelyn M – Intensive Care Med, 2001: S10-S32)

• ameliorarea ratei diagnostice este nulă peste 5 hemoculturi (Carlet J - Inf Dis Clin North Am, 1999: 483-492)

• recoltare înainte de iniţierea terapiei antibiotice

•Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...

•culturile din valva excizată sunt criteriu major diagnostic, dar examenul direct pozitiv – nu

( Morris AJ et al – Clin Infect Dis, 2003: 697-704)

METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1. Serologii

- Coxiella burnetii, Bartonella spp.

- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionella pneumophila

- Brucella melitensis

2. Detectare de antigene fungice (în ser)

3. Amplificare genică

- PCR nespecific bacterian

- PCR specific: Coxiella, Bartonella

HEMOCULTURA NEGATIVĂ - CAUZE

Terapie AB anterioară

Deficienţe prelevare probe

Deficienţe de prelucrare probe

Germeni dificil de cultivat

Alte tehnici diagnostice

Medii de culturăTimp de supraveghere

RESURSE TERAPEUTICE

TERAPIA ANTIINFECŢIOASĂ

ASANARE FOCARE SEPTICE


Principii

1. Amploare minimă a intervenţiei (fără însă a risca o reintervenţie în acest mod)

2. Intervenţia să fie precedată de stabilizare (cu excepţia intervenţiilor cu acest rol)

3. Imagistica înlocuieşte intervenţiile “exploratorii”


Categorii de manopere

DRENAJ COLECŢII PURULENTE

DEBRIDARE NECROZE

ÎNLĂTURARE CORPI STRĂINI INFECTAŢI:

CATETER VENOS CENTRAL, PROTEZE...

ALTE: STOMII...

TERAPIA ANTIINFECŢIOASA

SALVAREA PACIENTULUI

COST/EFICIENŢĂ

REDUCEREA RATEI DE SELECŢIE A SUŞELOR

REZISTENTE

DEZIDERATE

TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Riscul terapiei inadecvate

N = 2000 – pacienţi internaţi în ATI

42

17,7

0 10 20 30 40 50

letalitate adecvat

inadecvat

RR = 2,37; 95% CI (1,83;3,08)

Kollef M – Chest, 1999, 462-475

TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Importanţa adecvării terapiei demonstrată pentru diverse etiologii

(metaanaliza Bochud P, Glauser M – Intensive Care Med, 2001, S33-48)

2849

2540

2774

0 20 40 60 80

BGN

VRE

Candida

inadecvat

adecvat

%

N=427

N=62

N=1190 P<0.001

P< 0.001

P=0.027

ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALEPRINCIPII GENERALE

1. Principiul “puternic la început, apoi adaptează”

•Obligatoriu în cazurile severe

•Urmăreşte reducerea consumului de antibiotice pe ansamblul duratei terapiei (atitudinea inversă determină de regulă creşterea duratei terapiei/spitalizării)

•Pentru carbapeneme/FQ s-a constatat că utilizarea timp de 3 zile nu s-a soldat pe termen mediu cu creşterea ponderii tulpinilor rezistente la AB

ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALEPRINCIPII GENERALE

2. Doza şi calea de administrare

-calea de administrare: parenterală de regulă, orală în switch sau în cazuri mai puţin severe (dacă există toleranţă digestivă + biodisponibilitate bună)

- subdozarea expune la selecţia de rezistenţe, supradozarea la efecte toxice şi costuri excesive; orice dubiu impune consultarea unui ghid terapeutic

CONSIDERAŢII FARMACOLOGICE

Eliberare de produşi de degradare microbiană

Ucigaşii de microbi: “profesionişti” vs “terorişti”

Carbapeneme FQ (F-

chinolone)

1. ANTI CGP-R (glicopeptide, linezolid) – primă intenţie doar în: - infecţii severe legate de cateter venos central- secţii cu pondere mare de infecţii cu MRSA- pondere ridicată VRE în secţie/azil - linezolid;se întrerup dacă nu se confirmă prezenţa CGP

2. ANTIFUNGICELE – nu fac parte din schemele de terapie de primă intenţie (nici în sepsis sever)

SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE – SITUAŢII CLINICE

Sepsis sever fără evidenţă de focar

BLAP + amikacină/tobramicină

Suspiciune VRE: linezolidSuspiciune MRSA: vancomicină

+/-


Focar respirator - infecţie nosocomială

Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)

Infecţie comunitară + Enterobacterii/Anaerobi floră orală

Ps. aeruginosa, alţi BGN, SAMS +/- SAMR

C3G, AP-IBL, Ertapenem

sau

FQ respirator iv

Carbapenem (BLAP) + AG (FQ “clasică”)

Indicaţii selective linezolid/vanco


Focar intraabdominal

Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa, enterococ, SAMR

comunitar nosocomial

Severitate medie

Severitate mare

Ampi/Tic-IBL, ertapenem

C2G + metronidazol

FQ + metronidazol

Imipenem, meropenemTazocilinC4G (cipro) + metronidazolAztreonam + metronidazol


Urosepsis


BGN AP-R de regulă BGN (inclusiv piocianic), enterococ

C3G

FQ (levofloxacină)

Carbapenem, tazocilin, ciprofloxacină

+ AG


Părţi moi


CGP aerobi/anaerobiMuşcături – PasteurellaSever - Clostridii, BGN

+ SAMR, piocianic (frecvent la arsuri întinse)

Severitate medie

Severitate înaltă

C1G (oxacilin) + metronidazol (clindamicină + FQ)

BLAP + rifampicină (teicoplanină)


Cateter venos central

SAMR, SCgNMR

IC ID, arsuri, nutriţie parenterală

+ BGN, candida

Vancomicină/linezolid Vanco/linezolid +BLAP +/- amfotericin B/fluconazol


Endocard


SNC


Meningococ, pneumococSituaţii: herpesvirus, anaerobi

Stafilococi, piocianic

Ceftriaxonă +/- rifampicină

Severitate medie

Severitate ridicată

Abcese cerebrale: + metronidazolEncefalită: + acyclovir iv

Meropenem + vanco/linezolid/rifampicină


Neutropenic

Sepsis sever Alte situaţii

BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)Stafilococ, candida

BLAP +/- AG (obligatoriu pentru asocierea cu P-IBL)

Risc SAMR: glicopeptidAmoxiclav + ciprofloxacin

Amfotericin B dacă persistă febra > 3-5 zile

ADAPTAREA TERAPIEI

1. Administrare orală

2. Dezescaladare

ADAPTAREA TERAPIEI

Glicopeptide, linezolid

MSSA: oxacilinEnterococ A-S: aminopeniciline

Cefepima cefpiroma+AG

E. Coli cefotaximS: C3GProteus A-S: Amoxicilină

Imipenem E. coli, B. fragilis: Amoxi-clav

Tazocin + cipro Enterobacter cloacae: Cefepim

TERAPIE ÎN RAPORT CU ETIOLOGIA

STREPTOCOCI

De regulă: sensibili la penicilina G (AP)Cazuri particulare: • fasceita necrozantă - penicillin G 8-16 MU/zi + clindamicin 2,7 g/zi (rol antitoxic)• SBHGA şi alergie la peniciline: C1/3G, clindamicină • SBHGB şi alergie la peniciline: Ceftriaxonă, glicopeptid • S pneumoniae PR: ceftriaxonă• S pneumoniae MDR sau alergie la BL: moxifloxacin, glicopeptide

ENTEROCOCI

Asocierea bacteriemiei în mod frecvent cu: •afecţiuni cronice intestinale colonoscopie• imunodepresii

De regulă: Ampicilină + AG Rezistenţă/alergie la peniciline: Vancomicină Rezistenţă la vancomicină: linezolid

STAFILOCOCI

SAMS: oxacilin 1,5-2g la fiecare 4 ore iv (3g în caz focar SNC) alergie la BL: cefazolin 2 g la fiecare 8 ore, clindamicină, vancomicină 2 g/zi (4g/zi în focar SNC)

SAMR, SCNMR vancomicin + AG/rifampicină linezolid în VAP, meningite

BGN

Asociază adesea germeni anaerobi (focar intraabdominal, genital, părţi moi)

Variabilitate mare a sensibilităţii la AB (ESBL, AmpC, metaloproteinaze...rezistenţă la chinolone, AG, CTX...MDR)

Infecţii SNC: ceftriaxonă, ceftazidim, cefepim, meropenem

Infecţii ORL: AP-IBL

Infecţii respiratorii: C3G+AG (C4g + tobra/amika dacă piocianic) sau carbapenem

Endocard: C3/4G +/- AG (de regulă C3G suficient pentru germeni HACEK)

Infecţii intraabdominale: carbapenemi, aztreonam + clindamicin, P-IBL, C3/4G + metronidazol

Infecţii urinare: FQ, C3/4, carbapenemi

BGN

ANAEROBI

De regulă asociaţi cu germeni aerobi

Focare septice frecvente: intraabdominale, genitale

Evoluţie “bifazică” descrisă în infecţii intraabdominale : aerobi + anaerobi apoi abcese cu anaerobi

Probleme de rezistenţă: Bacteroides fragilis – la peniciline (cu excepţia ureidopeniciline), clindamicină, chinolone

SOLUŢII:

Carbapenemi, Pip-Taz, Metronidazol > Ampi-Sulb, Tic-Clav, cefoxitin

FUNGI

1. CANDIDA

• Tendinţe: scăderea sensibilităţii la fluconazol

• C. albicans: fluconazol echivalent amfo B şi mai puţin toxic

• C. non-albicans: de testat sensibilitatea şi de preferat amfoB, caspofungin, voriconazol

2. ASPERGILLUS

• Voriconazol, caspofungin sau amfotericina B lipozomală sunt alternativele optime

3. CRYPTOCOCCUS

• Amfo B, fluconazol la doze mari (800 mg/zi)

EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

1. Apirexia – util, uşor de apreciat

• Neinterpretabil la cei fără febră iniţial (imunodeprimaţi...)

• Alte cauze: complicaţii ale terapiei (reacţii postmedicamentoase, flebite...)

2. Hemoculturi – de regulă negative după 3-4 zile de terapie adecvată

3. Normalizare număr leucocite – atenţie la leucopenia BL/vanco

4. Teste de inflamaţie

• Specificitate variabilă

• Fibrinogen neinterpretabil în coagulopatii de consum

EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

0

2

4

6

8

10

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 28

VSH

fibrinogen

proteina C reactiva

procalcitonina

MESAJE

1. Instituirea terapiei într-o situaţie clinică severă, în absenţa datelor etiologice impune un proces de decizie medicală rapid şi cât mai adaptat

2. Este dificil de ales schema iniţială, dar şi mai dificil este să adaptezi terapia (mai ales în cazul evoluţiei nefavorabile)

3. Terapia antifungică şi a infecţiilor cu CGP multirezistenţi are indicaţii selective bine codificate.

4. Submedicaţia ameninţă prognosticul pacientului, supramedicaţia compromite terapia unor viitoare episoade infecţioase (ale pacientului sau ale semenilor săi)

Situaţie particulară – endocardita

Importanţa problemei

• diagnostic uneori dificil (manifestări atipice)

• letalitate ridicată: 10-25%

• durată prelungită a tratamentului şi a monitorizării

De ce? - focar greu sterilizabil - acces limitativ la protezare valvulară - risc complicaţii tardive/reparaţii aparat valvular

• subentităţi patogenice, cu etiologie/terapie şi prognostic diferite:

EI valvă nativă vs EI proteză valvulară

EI la toxicomani....

• capacităţi diferite asistenţă medicală: diferenţe: EI ţări dezvoltate vs EI ţări în curs de dezvoltare

Sindrom heterogen

Patogenie

Leziuni preexistente – afectări valvulare, corpi străini (proteze, stimulatoare...)

+

Bacteriemie

↓

Endocardită (în foarte puţine cazuri)

ETIOLOGIA EI

Germene Germene EI valvă EI valvă nativănativă

EI PzV EI PzV “precoce”“precoce”

EI PzV EI PzV “tardivă”“tardivă”

StafilocociStafilococi-cgP cgP -cgNcgN

I-III-II

++++++++++

+/-+/-

II

++++

++++++++++

II

++++++

++++++

StreptocociStreptococi-viridansviridans-enterococienterococi

I-III-II

++++++++

++++

IV-VIV-V

++

+/-+/-

IIII

++++++

++

BGNBGN IIIIII IIII IIIIII

CorynebactCorynebact .............. IIIIII IV-VIV-V

FungiFungi IVIV IV-VIV-V IV-VIV-V

... + 5-57% (!) EI cu etiologie neprecizată

EI cu hemoculturi negative (EIHN)

Ţări dezvoltate

“70 15-25%

“80 6-21%

“90 3,5 –18%

Ţări în curs de dezvoltare

“70

“80 20-57%

“90

ETIOLOGIA EI – O “ADEVĂRATĂ CUTIE NEAGRĂ”

ETIOLOGIA EI

N = 263 episoade EI - Institut Matei Bals

42,910,76

8,81

6,51

12,26

15,32

11,87

1,63

0 10 20 30 40 50

EIHN

fungi

BGN

staf. CgN

staf. CgP

strepto viridans

strepto grup D

alti strepto

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN EI

TABLOUL CLASIC AL EI

FORME “ATIPICE” DE EI

Febră, anemie

Manifestări cardiace

Manifestări cutanate

Manifestări renale

Manifestări neurologice

Manifestări locomotorii

Manifestări abdominale

Diagnostic

SITUAŢII FRECVENTE CE PERMIT SUSPICIONAREA EI

1. Pacient cu cardiopatie cunoscută/proteză valvulară + febră > 7 zile

2. Toxicoman cu febră > 7 zile şi/sau suspiciune de trombembolism pulmonar

3. Pacient febril cu infecţie demonstrată cu un germene cu afinitate endocardică (streptococi viridans, stafilococi, Coxiella, enterococi)

Suspiciune clinică

Suferinţa neurologică instalată brusc la un tânăr impune evaluare cardiacă

Cefaleea intensă la un pacient cu EI indică explorare imagistică pentru suspiciuea AVC

În evaluarea pacienţilor cu EI şi febră persistentă este utilă explorarea imagistică abdominală – abcese splenice?

SUSPICIUNE CLINICĂ EI

Ecocardiografie

Atenţie la indicaţii primare ETE

Supraveghere clinică

Diagnostic microbiologic

Hemoculturi + tehnici serologice

Aprox. 7 lunianterior internării

INTERNARE8 XI – 17 XII 1999

3 LUNI DE LAEXTERNARE

Perioade de adm. de diverse antibiotice (9 din 5 clase

diferite)

AMPICILINĂ + AMIKACINĂ = 26 DE ZILE

Intermitent febril, GcMialgii difuze (de 2 luni)Astenie fizică progresivă

Remisie : febră, astenie fizică, mialgiiApare/se remite proteinurie

ASIMPTOMATICREGURGITARE AORTICĂ DIMINUATĂ

BĂRBAT, 49 ani

4 săpt.anterior

internării

INTERNARE

27 zile

INTERNARECHIRURGIEFLOREASCA

21 zile

INTERNARE

2

19 zile

INTERNARECHIR. CARDIACĂ

33 zile

AINS2 AB

CEFTRIAX +AMIKACIN

26/14 zile

SPLENECTOMIE+

C3 + AG

CEFTRIAX + AMIKACINĂ

15 zile

PROTEZAREMITRALĂ

AUGM + GENTA30 zile

Febril, dispneic,

scădere Gc, exantem

Remisie febră, dispnee, astenieRemisie embolii cutanate sdr. inflamatorAbcese splenice

AfebrilEvol. Fav.

postop.

Afebril, sdr. inflamator Regurgitare mitrală

PROTEZAREMITRALĂ

BĂRBAT, 62 ani

12

I. MITRALĂI. AORTICĂ

+

MIOZITĂ INTERSTIŢIALĂ

EMBOLII/ABCESE SPLENICEEMBOLII CUTANATE

1 2

STARE FEBRILĂ PRELUNGITĂ

HEMOCULTURI + Aerococcus viridans

Embolii cutanate ETT neconcludent ETT

neconcludentINFECŢIE SEVERĂ (EI POSIBILĂ)

ETE concludent Vegetaţii recente

EI certă

Riscuri evolutive

• control insuficient proces septic

- focare septice neeradicate

- germen(i) multirezistenţi

• decompensare cardiocirculatorie (ex: rupturi aparat valvular, disociaţie AV...)

• accidente embolice majore (ex: TEP)

• hemoragii importante (ex: cerebrale)

Terapie etiologică


Endocard

Valvă nativă Proteză valvulară

Streptococi, enterococistafilococi

Ampi + AGC3G/AP-IBL + AG

Stafilococi, streptococi

Glicopeptid + AG

TERAPIE AMBULATORIE – OBIECTIVE

Scăderea cheltuielilor de îngrijire a pacientului cu EI

Creşterea calităţii vieţii

Reducerea riscurilor legate de terapia AB prelungită

Terapie chirurgicală

Indicaţii “la cald”

• decompensare hemodinamică

• extensie perivalvulară a infecţiei

• extragere corp străin infectat (proteză valvulară, stimulator...)

• reparare defecte permanente aparat valvular

EXTINDEREA TERAPIEI CHIRURGICALE

LETALITATE EI

“70 : constantă (25-30%) “80

Ţări dezvoltate 5,4-13 % Buget auster: 26-43 %

Indicaţii chirurgicale : 25-33 % 1-5%

Accesibilitate Indicaţii

Terapia complicaţii – interdisciplinaritate!

1 2

ANTIBIOTICE 63 + 30 zile

ANTIBIOTICE 26 zile

AINS

TERAPIE CHIRURGICALĂSPLENECTOMIE, PROTEZARE

COLABORARE CU SPECIALITĂŢI CHIRURGICALE

EI cu Aerococcus viridans (continuare)

Terapia optimă nu este definită pentru EI

Prelungirea duratei/asocierile de antibiotice nu se pot substitui altor măsuri terapeutice – colaborarea cu specialităţi chirurgicale, TI...

Terapia ambulatorie a EI necesită un sistem sanitar performant

PROFILAXIA EI

Corectarea inflamaţiilor tegumentelor/ mucoaselor cu floră endogenă este cea mai eficientă profilaxie a EI

Doar pacienţii cu risc major de EI beneficiază în mod cert de pe urma profilaxiei antibiotice a manoperelor sterile

Bacteriemiile care pot grefa endocardic nu au originea numai în cavitatea bucală

Administrarea unei singure doze de antibiotic imediat preoperator (în caz de necesitate şi postoperator) constituie de regulă regimul optim de profilaxie

EI – subentităţi patogenice

EI la toxicomani

Febra prelungită sau TEP la toxicoman impun evaluare ecografică atentă a cordului drept

recidiva EI este frecventă – profilaxia secundară este cert indicată în cazul etiologiei fungice

EI la vârstnici

Tabloul clinic atipic determină erori/latenţă de diagnostic mai frecvente (lipsă de orientare clinică către EI)

EI cu Streptococcus bovis sau Enterococcus impun colonoscopie

EndocarditEndocardită infecţioasă (EI) ă infecţioasă (EI) cu cu S aureusS aureus meticilinosensibil meticilinosensibil

– probleme de tratament – probleme de tratament prezentare de cazprezentare de caz

EI stafilococică – severitate sporităEI stafilococică – severitate sporită

Studiu EI stafilococică vs alte EI (valvă nativă):Studiu EI stafilococică vs alte EI (valvă nativă):

566 cazuri vs 1074 cazuri566 cazuri vs 1074 cazuri

letalitate mai mare: 20% vs 12% (p < 0,001)letalitate mai mare: 20% vs 12% (p < 0,001)

accidente embolice: 60% vs 31% (p < 0,001)accidente embolice: 60% vs 31% (p < 0,001)

afectări SNC mai frecvente: 20% vs 13% (p < 0,001)afectări SNC mai frecvente: 20% vs 13% (p < 0,001)

Miro JM et al – Clin Infect Dis, 2005; 41: 507-514

EI stafilococică – EI stafilococică – un caun caz şi (cel puţin) z şi (cel puţin) două problemedouă probleme

1.1. Terapia etiologică optimă în EI cu stafilococ Terapia etiologică optimă în EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilauriu meticilinosensibil

2.2. Ruptura de splină şi şocul hemoragic din EIRuptura de splină şi şocul hemoragic din EI

Pacient în vârstă de 75 de aniPacient în vârstă de 75 de ani

Regurgitare mitralRegurgitare mitralăă severăseveră

FibrilaFibrilaţţie atrialie atrialăă permanentă – anticoagulant de permanentă – anticoagulant de 12 luni (trombostop: 1 mg/zi)12 luni (trombostop: 1 mg/zi)

Hipertensiune pulmonară medieHipertensiune pulmonară medie

HTAHTA

ANAMNEZĂANAMNEZĂ

De 4 zile :De 4 zile :– FebrFebrăă (39 (39˚C)˚C), frisoane, frisoane, d, dispneeispnee– Apariţia de leziuni cutanate palmoplantareApariţia de leziuni cutanate palmoplantare

Leziuni violacee, sensibile, milimetriceLeziuni violacee, sensibile, milimetrice:: deget V picior drept, deget II mdeget V picior drept, deget II mââna dreaptna dreaptăăSuflu sistolic mitral iradiat axilarSuflu sistolic mitral iradiat axilarAV=100b/min, aritmicAV=100b/min, aritmicRaRarere subcrepitante bazal bilateral subcrepitante bazal bilateral, h, hepatomegalieepatomegalie

Leziuni violacee, sensibile, milimetriceLeziuni violacee, sensibile, milimetrice:: deget V picior drept, deget II mdeget V picior drept, deget II mââna dreaptna dreaptăăSuflu sistolic mitral iradiat axilarSuflu sistolic mitral iradiat axilarAV=100b/min, aritmicAV=100b/min, aritmicRaRarere subcrepitante bazal bilateral subcrepitante bazal bilateral, h, hepatomegalieepatomegalie

EXAMEN FIZIC

Date complementareDate complementare

L = 15800/mmL = 15800/mm33 cu 93,6% cu 93,6% neutrofile neutrofile

Sindrom inflamatorSindrom inflamator: proteina C-reactivă=197 mg/l, : proteina C-reactivă=197 mg/l, procalcitonina > 2ng/mlprocalcitonina > 2ng/ml

INR = 2,36INR = 2,36

Ecografie cardiacă: Ecografie cardiacă: PVM-pe foiPVM-pe foiţţa posterioara posterioarăă (faţa (faţa atrială) foatrială) formarmaţţiune cu iune cu Ø 4 mm Ø 4 mm vegeta vegetaţieţie

Probabilă EI: Ceftriaxonă + teicoplanină

HemoculturiHemoculturi

Ziua a 3-a de internare: trei hemoculturi (+) Ziua a 3-a de internare: trei hemoculturi (+) Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus meticilinosensibilmeticilinosensibil

Terapie adaptată: oxacilină (12 g/zi) + gentamicină (160 mg/zi)

Endocardită infecţioasă cu Staphylococcus aureus

EvoluţieEvoluţie

Ziua a 4-a de internare: întrerupere Ziua a 4-a de internare: întrerupere anticoagulant : INR = 7, EI stafilococicăanticoagulant : INR = 7, EI stafilococică

Ziua a 5-a de internare: Ziua a 5-a de internare: a) evoluţie favorabilă proces septica) evoluţie favorabilă proces septic- afebrilafebril- L= 7500/mm3, procalcitonina < 0,5 ng/mlL= 7500/mm3, procalcitonina < 0,5 ng/mlb) INR =2,25b) INR =2,25

EvoluţieEvoluţie

Ziua a 6-a de internare, brusc:Ziua a 6-a de internare, brusc:- Paloare extremă, sPaloare extremă, stare generaltare generalăă sever sever

alteratalteratăă- TA = 70/40 mm HgTA = 70/40 mm Hg- Durere baza torace stâng, discret meteorism Durere baza torace stâng, discret meteorism

abdominalabdominal- stop respiratorstop respirator

Cauze Cauze şşoc oc

HemoragicHemoragic

Cardiogen Cardiogen

SepticSeptic ??? ???

Anemie severAnemie severă: Hb 12g/dl ă: Hb 12g/dl 7,4 g/dl7,4 g/dl

Acidoză severă: pH=7,15Acidoză severă: pH=7,15

LDH = 3,5 x VMNLDH = 3,5 x VMN

Anemie severAnemie severă: Hb 12g/dl ă: Hb 12g/dl 7,4 g/dl7,4 g/dl

Acidoză severă: pH=7,15Acidoză severă: pH=7,15

LDH = 3,5 x VMNLDH = 3,5 x VMN

Interval de 24 de oreInterval de 24 de ore

Primele 6 orePrimele 6 ore

Suport ventilatorSuport ventilator

Masă eritrocitarăMasă eritrocitară

Imposibilitate acces explorări imagistice – transfer spital Imposibilitate acces explorări imagistice – transfer spital

multidisciplinar (acceptat la cardiologie)multidisciplinar (acceptat la cardiologie)

Interval de 24 de oreInterval de 24 de ore

Următoarele 16 ore

• excludere ipoteză cardiogenă

• valorizarea celei septice (“oxacilin – insuficient!”)

• minimalizarea celei hemoragice

Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil


Oxacilina vs glicopeptide (vancomicină)

1. Bacteriemii SA meticilinosensibil (SAMS)

• persistenţă peste 72 de ore: 0/52 vs 3/13 (p=0,007) Siegman-Igra Y et al, Scand J Infect Dis, 2005; 37: 572-8

• letalitate: 11% vs 37% (p=0,01) , n = 294 cazuri Kim SH et al, AAC, 2008; 52: 192-7


Oxacilina vs glicopeptide (vancomicină)

2. EI cu SA meticilinosensibil (SAMS)

• succes clinic + bacteriologic: 10/10 vs 13/20 (p=0,03) Fortun J et al – Clin Infect Dis, 2001; 33: 120-5

• letalitate mai mare la cei la care s-a iniţiat tratament cu vancomicină Lodise TP et al – AAC, 2007; 51: 3731-3


Linezolid – Modele experimentale

Linezolid inferior glicopeptide în EI cu S aureus

• Chiang FY (AAC, 2003; 47: 3002-4): vancomicina reduce mai rapid faţă de linezolid S aureus (ufc)/gram ţesut vegetaţie

Linezolid echivalent glicopeptide în EI cu S aureus dacă:

• Dailey C et al (AAC, 2001; 45: 2304): doze supraterapeutice (3 x DDD)

• Jacqueline C et al (AAC, 2002; 46: 3706-11): administrare linezolid în pev continuă (optimizare farmacodinamie)


Linezolidul – Date clinice

1.Nu există pentru SA meticilinosensibil - qui prodest?

2. Pentru SA meticilinorezistent, SACN, enterococi Falagas ME et al (JAC, 2006; 58: 273-280): 79 cazuri de EI

tratate cu linezolid publicate până în martie 2006

• 33% decese – dintre care 40% prin incapacitatea de a controla procesul septic

• la 31% dintre pacienţi a apărut trombocitopenie

Linezolidul – cap de afiş pentru infecţiile cu coci Gram-pozitivi în acest deceniu?

Poate… dar nu pentru EI cu S auriu meticilinosensibil!



Comparaţie în trei

Bactericidie 99,9% (model experimental)

• inocul moderat SAMS: nafcilin la 4 ore > vancomicin la 32 ore > linezolid (nu încă la 72 ore)

• inocul mare SAMS: nafcilin + gentamicin la 48 ore > vancomicin ± gentamicin, linezolid ± gentamicin (nu încă la 72 de ore)

Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriustafilococ auriu m meticilinosensibileticilinosensibil

Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriustafilococ auriu m meticilinosensibileticilinosensibil

LaPlante KL – AAC, 2004; 48: 4665-72


Recomandările terapeutice (ESC, AHA)

a)valvă naturală:

oxacilină 12g/zi (4 săpt) ± gentamicină 3 mg/kg (3-5 zile)

• alergie peniciline: oxacilina vancomicină

b) proteză valvulară

ESC: oxacilină 12 g/zi + rifampicină 900 mg/zi (6-8 săpt) + gentamicină 3mg/kg (2 săpt)


În concluzie: EFICIENŢĂ/S auriu meticilinosensibil: Oxacilină > Glicopeptide ≥ linezolid…

…iar COST/zi: Linezolid : Glicopeptide : oxacilină = 20:7:1 (2008)

Următoarele 3 ore

• meteorism abdominal accentuat

• ecografie abdominală: hematom splenic

Transfer chirurgie:

- CT abdominal: Hematom splenic şi perisplenic

de mari dimensiuni

- Hb=3g/dl

Interval de 24 de oreInterval de 24 de oreInterval de 24 de oreInterval de 24 de ore

CT abdominal (nativ)

CT abdominal contrast (faza arterială)

CT abdominal contrast (faza arterială)

LAPARATOMIE!

Intraoperator :Intraoperator :

Hemoperitoneu prin efracHemoperitoneu prin efracţţie splenicie splenicăă

splenectomiesplenectomie

Intraoperator :Intraoperator :

Hemoperitoneu prin efracHemoperitoneu prin efracţţie splenicie splenicăă

splenectomiesplenectomie

Problema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EI


A. Tratamentul anticoagulant şi ruptura de splină

• primul caz repertorizat Medline: Kaufmann W et al: ruptură de splină la pacient cu infarct miocardic ce primea anticoagulant (Med Welt, 1965; 25: 1403-5)

• Franţa (1972), SUA (1976), Elveţia (1977) – noi cazuri la AVK

• 1993 – 17 cazuri în literatură – 4 decese (Blankenship JC, Am J Med, 1993; 94: 433-7)


A. Tratamentul anticoagulant şi ruptura de splină

• un prim caz raportat la heparină (Jabbour M et al, J Med Liban, 1995; 43: 107-9)

• heparine fracţionate: 2001 (enoxaparin – J Emerg Med, 20: 349-52), 2003 (tinzaparin – Support Care Cancer, 11:336-8)

... în absenţa oricăror altor factori identificaţi!


B. Endocardita infecţioasă şi ruptura de splină

• 1919: Lake NC et al - prim caz publicat (Lancet)

• 1979: Godeau P et al - 38 cazuri recenzate cu 22 de decese (Nouv Presse Med, 1979; 8: 2811-4)

Multe cazuri descrise perioperator (protezări valvulare pentru EI)

Mecanisme incriminate

a) Ruptura de anevrisme micotice

b) Ruptura de abcese splenice

c) Ruptura vas cu tromb septic – hematom – disecţie subcapsulară...

Infarct splenic din EI – risc ruptură splenică tardivă (mai ales localizat periferic şi/sau mari dimensiuni)

Problema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EI

ConcluziiConcluzii

1. Tratamentul optim al endocarditei infecţioase cu 1. Tratamentul optim al endocarditei infecţioase cu stafilococ auriu meticilinosensibil este reprezentat stafilococ auriu meticilinosensibil este reprezentat de:de:

penicilină antistafilococică (oxacilina, nafcilina) penicilină antistafilococică (oxacilina, nafcilina)

+ +

gentamicină (durată redusă)gentamicină (durată redusă)

ConcluziiConcluzii

2. Ruptura atraumatică de splină este o eventualitate 2. Ruptura atraumatică de splină este o eventualitate de avut în vedere la pacientul cu:de avut în vedere la pacientul cu:

- endocardită (în special cea stafilococică)endocardită (în special cea stafilococică)

- tratament anticoagulant şi/sau trombolitictratament anticoagulant şi/sau trombolitic

- ...şi, mai ales, asocierea celor două condiţii ...şi, mai ales, asocierea celor două condiţii anterioareanterioare

ConcluziiConcluzii

3. Hipotensiunea brusc instalată la pacientul cu 3. Hipotensiunea brusc instalată la pacientul cu endocardită infecţioasă poate fi şi altceva decât:endocardită infecţioasă poate fi şi altceva decât:

decompensare cardiocirculatoriedecompensare cardiocirculatorie

şoc septicşoc septic

...ruptură de splină?

Probleme deschiseProbleme deschise

În endocardita infecţioasă (stafilococică): În endocardita infecţioasă (stafilococică): Tratamentul anticoagulant cronic ar trebui Tratamentul anticoagulant cronic ar trebui întrerupt?întrerupt?Dacă da, pentru cât timp: până la controlul Dacă da, pentru cât timp: până la controlul procesului septic? 14 zile?....procesului septic? 14 zile?....

Ex: Tornos P et al : până la reducerea inflamaţiei sistemice (Arch Int Med, 1999; 159: 473-5)

“Cu foarte puţine excepţii, pacientul pare să decedeze mai degrabă din cauza răspunsului organismului la infecţii, decât de pe urma infecţiei.”

Sir William Osler – 1904

The Evolution of Modern Medicine

1. În cazul unui şoc septic prima măsură terapeutică constă în administrarea de :

a. A. Dobutamină.

B. Milrinonă

c. C. Soluţii cristaloizi

D. Noradrenalină

E. Glucocorticoizi

2 În cazul unui sepsis cu etiologie stafilococ meticilinorezistent principala opţiune în schema de antibiotice este :

a. oxacilina

b. augmentin

c. cefalosporine de generaţia 3

d. eritromicină

e. vancomicină

3. La camera de gardă este adus un pacient de 65 de ani, febril, cu disurie, polakiurie, dureri lombare. Din bilanţul iniţial nu trebuie să lipsească:

a. Urocultura

b. Examenul de spută

c. Idr la PPD

d. Hemocultura

e. Antigenul specific prostatic

4. La pacientul anterior descris s-a izolat din hemocultură E. coli. Ce terapie recomandaţi ?

a. Ampicilină + kanamicină

b. Ceftriaxonă + vancomicină

c. Cefotaxim + amikacină

d. Claritromicină + ciprofloxacină

e. Meropenem

5. La acelaşi pacient, cunoscut cu HTA, cu terapie inconstantă, TA=100/60 mm Hg. Ce diagnostic de sindrom se poate susţine:

a. Şoc septic

b. Sepsis sever

c. MODS

d. CIVD

e. ARDS

6. Acest pacient are diabet zaharat insulinoindependent. Glicemia = 320 mg/dl (a jeun) şi glicozuria=62 g/24 ore. Se recomandă:

a. Creşterea dozei de antidiabetice orale

b. Insulină lentă

c. Insulină rapidă 60U/24 ore

d. Dietă strictă

e. Insulină rapidă 25U/24 ore

7. Ce antibiotice se pot utiliza în priză unică zilnică în infecţii severe?

a. Cefotaxima

b. Cefepima

c. Ceftriaxona

d. Augmentin

e. Oxacilina

f. Aminoglicozide

8. Care dintre următoarele antibiotice poate fi utilizat în terapia unei infecţii cu Ps. aeruginosa multirezistent:

a. Doxiciclină

b. Azitromicină

c. Daptomicină

d. Colistin

9. În care dintre următoarele situaţii este justificată utilizarea vancomicinei:

a. În asociere cu streptomicina pentru sepsis cu VRE

b. În sepsis enterococic la pacient alergic la penicilină

c. În asociere cu aminoglicozid pentru endocardită cu enterococ sensibil la toate antibioticele testate

d. Eradicarea unei colonizări cu enterococ la pacient cu ventilaţie mecanică

10. Care categorie de antibiotice este utilizată de elecţie în terapia infecţiei cu Klebsiella secretor de ESBL?

a. Cefalosporine 3

b. Cefalosporine 4

c. Piperacilină

d. Carbapenemi

11. Toate aceste bacterii constituie probleme în practica medicală, cu excepţia:

a. Enterococ rezistent la vancomicină

b. Pneumococ rezistent la penicilină

c. Streptococ B-hemolitic grup A rezistent la penicilină

d. Stafilococ auriu rezistent la meticilină

e. Piocianic rezistent la carbapenemi

Documents

Curs Sepsis 2011