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Curso práctico de manejo de heridas en tejidos blandos
MÓDULO 1ABORDAJE
ObjetivosBrindar herramientas en el conocimiento basado en la evidencia, sobre la manera correcta y recomendada para abordar el manejo y cuidado de las heridas, así como recordar principios básicos que otorguen un contexto adecuado a los profesionales de la salud que no hacen parte de las clínicas de heridas, pero que pueden tener pacientes con esta condición.
MÓDULO 1Principios básicos en el manejo de las heridas en tejidos blandos
Este módulo contiene información que busca resaltar los aspectos más relevantes y actualizados de los últimos años y que son claves, en la correcta atención primaria de un paciente con heridas.
Clasificación de las heridas
Según su dirección o trayecto
Clasificación de las heridas
1 Longitudinales2 Transversales3 Oblicuas4 Espiroideas
Según su profundidad
Clasificación de las heridas
1. Cuando afecta exclusivamente a la epidermis:
Arañazo Abrasiones
2. Cuando afecta al tejido subepidérmico:
Heridassuperficiales Heridas profundas
Heridas penetrantes Heridas perforantes Heridas por empalamiento
Según su forma
Clasificación de las heridas
1. Puntiforme
2. Simple o lineal
3. Arqueada
4. Angular
5. En colgajo
6. Estrellada
7. Crateriforme
1 2 3 4
765
Según su mecanismo de producción
Clasificación de las heridas
1. Amputación
4. Punzante
2. Avulsión
5. Abrasión
3. Lesión por aplastamiento
6. Laceración
Líneas de LangerLlamadas también línes de separación
Clasificación de las heridas
1. Lapiel,debidoalaorganizacióndelasfibrascolágenas,presenta zonas donde la elasticidad normal se ejerce con menos fuerza.
2. Las líneas que se forman en estas zonas se denominan líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langer.
3. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.
4. Las incisiones electivas deben seguir las líneas de Langer para que la cicartiz sea más favorable.
5.Estaslíneascorrespondenalaalimentacióndelasfibrasde colágeno en la dermis.
Vista frontal
Vista posterior
Patrón de líneas que se usa al momento de realizar insiciones
Cruzadas – sanan con mayor cicatriz
Paralelas – sanan o cierran con menor cicatriz
Según el riesgo de contaminación:
Clasificación de las heridas
Heridas limpias Heridas limpias y contaminadas Heridas contaminadas
Heridas sucias y/o infectadas
Clasificación de los tipos de heridas
Tipo de herida Características
LimpiaCirugíasininfecciónoinflamación.No apertura de tracto respiratorio, gas-trointestinal o urinario. Cierre primario
Limpia-contaminadaCirugía con apertura de tracto respirato-rio, gastrointestinal o urinario.
Contaminada
Cirugía con importante violación de asep-sia y antiasepsia. Gran contaminación de tracto digestivo, contacto con orina o bilis infectada. Heridas traumáticas recientes.
Sucia
Heridas traumáticas no recientes con des-vitalización tisular importante, cirugía con criterios clínicos de infección o perfora-ción de vísceras.
Clasificación de las heridas
FASES DE CICATRIZACIÓN1,2
Hemostasia
Inflamatoria
Proliferativa
Madurez o remodelación
Coágulo
FibroblastosMacrófagos
Vaso sanguíneo
Proliferación de fibroblastos
Tejido adiposo
Epidermis curada
Dermis curada
Remodelación de colágeno Incremento en la fuerza de la herida
Disminución de la vascularidad Formación de tejido cicatrizalDisminucióndefibroblastos
Costra
Respuesta vascular Infiltradocelular Migración de polimorfonucleares y macrófagos
Neovascularización Síntesis de tejido de granulación
ProliferacióndefibroblastosSíntesisdefibrasdecolágeno Proliferación de células endoteliales Formación de tejido de granulación maduro Incremento en la fuerza mecánica
Fases de cicatrización
Favorecen la coagulación.
Liberan factores de crecimiento.
Iniciafaseinflamatoria.
Fase hemostásica1,2
Elemento fundamental: plaquetas
Fase inflamatoria1,2
Liberan nuevos factores de crecimiento (vienen otras células y se forma colágeno y elastina)
Destruyen a las bacterias Limpian dentritus celulares.
Intervienen: neutrofilosymacrófagos
Fases de cicatrización
Fase proliferativa1,2
Granulación Formación de capilaresProduccióndefibroblastos Contracción
Intervienen: linfoblastos, fibrobastosycélulasendoteliales
Fases de cicatrización
Remodelación del colágeno Regresión capilar
Fase de maduración1,2
Se produce un descenso del númerodefibroblastosyunareducción de las redes de capilares
Fases de cicatrización
Cada tiempo permite una curación satisfactoria de la herida. Si los medicamentos o procedimientos utilizados altera alguna de estas fases, se retrasa y altera el proceso fisiológico,loquepuedegenerarcomplicacionesentrelascuales, la más leve será una curación lenta.1,2
Duración de las fases de cicatrización1,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Maduración
Proliferación
Inflamación
Meses
Fases de cicatrización
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Neutrófilos
Núm
ero
rela
tivo
de c
élul
as
Macrófagos
Fibroblastos
Linfocitos
Cada una de las células participantes en el proceso de curación de las heridas, tienepicoscomoseapreciaenlagráficayloquebusca,eshacersuaporteyreducir su presencia, para que la subsiguiente célula cumpla con su respectivo papel.
Fases de cicatrización
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Colágeno I
Cant
idad
rel
ativ
a de
sí
ntes
is d
e la
mat
riz
Fibronectina
Colágeno III
Fuerza de rotura de la herida
Tantoelcolágenocomolafibronectina,sonresponsablesenlograrelaumentode la fuerza de rotura de la herida, lo que permite que la maduración sea satisfactoria evitando dehiscencias.
Días después de la herida
Fases de cicatrización
Fases de cicatrización
Tipos de cicatrización1, 1a, 2
Se conocen cuatro tipos de cicatrización según la unión de los bordes:
Cicatrización por primera intención
Cicatrización por segunda intención
Cicatrización por tercera intención
Cicatrización por cuarta intención
Herida contaminada se deja abierta cierre por granulación y contracción
Combinación de las dos primeras
Tercera intención
Cuarta intención
Primera intención
Segunda intención
Aceleramos la cura de una herida por medio de injertos
Heridas limpias, se cierra con suturas
Fases de cicatrización
Fases de cicatrización
Cicatrización por primera intención1, 1a, 2
Heridas quirúrgicas limpias:
Intención primaria
Incisión limpia Sutura temprana Cicatrizfina
Sutura para aproximar los bordes
Aproximar los bordes de tejidos idénticos
No quedan espacios anatómicos muertos
Permiten que quede una mínima cicatriz
Fases de cicatrización
Cicatrización por segunda intención1, 1a, 2
Heridas con supuración y drenaje:
Intención secundaria
Cicatriz irregular con separación entre los bordes
Granulación El epitelio crece sobre
la cicatriz
Heridas abiertas NO suturadas, que producen un defecto para llenarlo con tejido de granulación.
(MIOFIBROBLASTOS => cierre por contracción)
Hay posibilidad de infección
Es un proceso lento
Hay pérdida de tejidos
Fases de cicatrización
Cicatrización por tercera intención1, 1a, 2
Heridas con cierre primario retardado:
Intención terciaria
Herida Aumento de la granulación
Sutura tardia con herida
ancha
Heridas que han sido suturadas pero se ha producido una DEHISCENCIA
Heridas profundas NO bien suturadas:
Son más graves y contaminadas
La cicatriz es más profunda y amplia
Se enfrentan dos tejidos de granulación
Fases de cicatrización
Cicatrización por cuarta intención1, 1a, 2
Herida con bordes no aproximables. No es reducible:
Se refiere a la cicatrización, que involucra la colocación de un injerto de piel para lograr la finalización del proceso.
Se presenta principalmente en los casos donde las heridas comprometen la pérdida de más de 3 cm. de piel.
Injerto en tiraB. Epitelio
Epidermis
Dermis
Tejido de granulación
A. Vasos en crecimiento
Tejido de granulación
Fases de cicatrización
Factores locales que afectan la cicatrización1
Infección local
Insuficiencia circulatoria
Movilización precoz
El tronco / espalda cicatrizan más groseramente
Protección (ropas)
Desecación tisular(necrosis)
Inoculación bacteriana
Tiempo de exposición a factores tóxicos
Cantidad de tejido perdido o dañado
Cierre a tensión
Cuerpos extraños
Hematoma
Agentes tópicos
Hipoxia tisular
Exudados
Trauma
Fases de cicatrización
Factores sistémicos que afectan la cicatrización1
Edad avanzada
Anemia y malnutrición
Enfermedades metabólicas (Diabetes)
Hipoproteinemia
Déficit de vitamina C y Zinc
Fármacos (Esteroides)
Inmunosuprimidos
Insuficiencia renal
Sepsis
Neoplasias
Trastornos genéticos
(Osteogénesis imperfecta, S. Marfán).
Tabaquismo
Fases de cicatrización
¿Por sus efectos positivos en las heridas, qué es preferible?
a. Curación en ambiente seco O
b. Curación en ambiente húmedo O
Fases de cicatrización
Curación2 a
Se define como CURACIÓN a la técnica que favorece el tejido de cicatrización en cualquier herida hasta conseguir su remisión.
Curación en ambiente seco2aEn este tipo de curación se utilizan apósitos pasivos, antisépticos y antimicrobianos. Se realiza todos los días.
Consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones, siendo la responsable de:
Disminuir la temperatura en el lecho ulceral, lo cual provoca que las células sanas se sequen y mueran.
Eliminar la humedad, para dar origen a que las células epidérmicas emigren hacia el interior, lo que retrasa el proceso de cicatrización.
Originarlacostra,quesefijaenplanosinferioresmediantefibrasdecolágeno,loqueimpide la aparición del nuevo tejido.
Exponer la herida a contaminantes externos.
Fases de cicatrización
Curación en ambiente humedo2a
Para generar la cicatrización de la herida, se recomienda el uso de curas húmedas, ya que favorecen el crecimiento de tejido de granulación, en un ambiente adecuado, que protege de agresiones externas y de agentes infecciosos. El ambiente húmedo en la herida mantiene, la temperatura adecuada para estimular la fibrinólisis.
El mecanismo de acción en este tipo de cura, se basa en la absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo, entre el apósito y la lesión.
Se denomina cura en ambiente húmedo, aquella que mantiene unas condiciones fisiológicas y ambientales en el lecho de una úlcera o herida crónica similares a los tejidos inferiores a la epidermis.
Curación seca de las heridas Curación húmeda de las heridas
Fases de cicatrización
Algunas de las propiedades de la cura en ambiente húmedo son:2a
Aumento del aporte de oxígeno
Favorece la migración celular
Protege las heridas de
contaminación
Aumento del aporte de nutrientes
Controla el exudado
Reduce los tiempos de
cicatrización
Disminución del pH = efecto bacteriostático
Protege la piel perilesional
Reduce el dolor
No es necesario hacer la curación
diariamente, lo que
disminuye la manipulación,
el dolor y el riesgo de infección.
Limpieza de heridas1,3
Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los pasos más importantes, ya que dependiendo de cómo se realice, se mejoran las condiciones de la herida y se disminuye el riesgo de infección.
La limpieza siempre se debe realizar antes de cada curación,consuerosalinoaunapresiónsuficientepara arrastrar restos de la curación anterior, (tales como esfacelos, tejidos necróticos, etc), pero, que no produzca daño en el lecho de la herida.
Después de la limpieza, la herida se tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presión.
Se recomienda, no utilizar productos antisépticos para la limpieza de la herida ni limpiadores cutáneos, por su poder citotóxico para el nuevo tejido.
La irrigación por arrastre o presión de las heridas con solución salina al 0,9% estéril es la más utilizada.
Agua y jabón1
El empleo de agua y jabón para el lavado de las heridas (procediendo desde dentro hacia afuera), es el ideal para una buena limpieza. Se deben enjuagar bien los restos de jabón y retirar los residuos, con una solución salina o agua estéril para la utilización posterior de antisépticos y otros productos.
Limpieza de heridas
Exudado1
Sedefinecomoelfluidoqueresultade la secreción corporal, tanto intracelular como extracelular, cuando existe pérdida de continuidad de la piel, incluso cuando esta pérdida de continuidad es aparentemente inexistente.
En las heridas agudas, puede tener un cierto efecto protector, pero en las heridas crónicas puede entorpecer el proceso normal de cicatrización porque retrasa o bloquea la proliferación de fibroblastos,célulasendotelialesyqueratinocitos.
Además,elfluidodelasheridascrónicas contiene una cantidad de enzimas y de sustancias químicas que pueden parar o alterar la formación de la sustancia fundamental, lo que es muy importante para el movimiento de células y para la reepitelización.
Limpieza de heridas
Presión oncótica
Proteínas del plasma sanguíneo
Presión oncóticadisminuida
Permeabilidad aumentada
Infla
mación
VasodilataciónExudado
Normal
Trasudado
Presión hidrostática aumentada
Presión hidrostática
Control del exudado1
El buen control del exudado es fundamental para la rápida cicatrización de las heridas. La cura en ambiente húmedo proporciona al lecho de la lesión el nivel de humedad adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrización.
El exudado contiene una gran concentración de proteínas y favorece el desbridamiento autolítico por mediación de las enzimas fisiológicasoendógenasdelorganismo.
Está comprobado que un aumento de exudados inhibe el proceso de cicatrización por la inhibición de los queratinocitos, los fibroblastosylascélulasendoteliales,porcontener exceso de enzimas proteolíticas.
Limpieza de heridas
LA HERIDA DEBE ESTAR HÚMEDA
Y LA PIEL PERILESIONAL
DEBE ESTAR SECA
Tipos de exudado1
Seroso- líquido claro, etapa temprana, vesículas. Catarral, vesículas. Fibrinoso-cubiertadefibrinaadherencias. Purulento- con leucocitos, microorganismos, pus. Hemorrágico- eritrocitos escapan a tejido, hematoma.
Limpieza de heridas
LDH
LDH LDH
LDH
LDH
LDH
LDH
LDHLDH
LDH
P PPP
PP
PP
P
PP
PP
P
P
PP
G Proteínas Proteínas
LDH LDHGlucosa normal Glucosa
G G
GG
G
G
G
G
GG
GGGGG
GG
GG
GGG
Trasudado Exudado
Limpieza de heridas
Reconocimiento de exudados según color3a
Características Causa
Ámbar, claro Exudado seroso, se considera normal
Turbio, lechoso Presenciadefibrinaoexudadopurulento (Infección)
Rosáceo, rojo Presencia de sangre, exudado sanguinolento
Verdoso Infección por Pseudomonas aeruginosa
Amarillento, marronáceo Presencia de esfacelos
Gris o azulado Uso de apósitos de planta
Zona anatómica: si la lesión está en una zona muy vascularizada, el exudado será más abundante.
Patología previa o concomitante que afecte al paciente: varices, edemas, etc.
Cambios en la temperatura corporal e incluso en la ambiental, pueden provocar dilatación y favorecer situaciones de estasis vascular.
En función del tratamiento utilizado también se pueden presentar cambios significativos.
El incremento de la carga bacteriana en la herida y la manera en que se controle, va a condicionar también el tipo y características de exudado de la lesión.
Limpieza de heridas
Factores que influyen en el nivel de exudado de una herida1
1. Zulkowski,K.Woundtermsanddefinitions.WCET2015.35(1)23-27
2. Clinical Guidelines (Nursing) : Wound care. Descargado de: https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideli-ne_index/Wound_care/
2a. McIntosh, L. et al. Skin Lines and Wound Healing. R. Carachi, S. Agarwala, T. J. Bradnock (Eds), Basic Techniques in PediatricSurgery.DOI:10.1007/978-3-642-20641-2_7,©Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013
3. Daley, B. et al. Wound Care. Medscape oct 11 2018. Descargado de: https://emedicine.medscape.com/arti-cle/194018-print
3a. Junker,J.etal.ClinicalImpactUponWoundHealingandInflammationinMoist,Wet,andDryEnvironments.Advancesinwoundcare,volume2,number7.348-356
4. Rice,J.WoundCareManualandClinicalGuidelinesforNurses.Feb21,2017.Descargadode:https://www.ausmed.com/articles/wound-care/
4a. Fraser, B. The colour of wounds and its implication for healing. Marzo 28, 2018. Descargado de: https://healthtimes.com.au/hub/wound-care/59/practice/bf1/the-colour-of-wounds-and-its-implication-for-healing/45/
Limpieza de heridas
Referencias
SACO
.RIF.18.12
.158
1-0
3/19
Lasopinionesyconclusionesexpresadasenelpresentematerialcorrespondenalosautoresynonecesariamentereflejanlasdellaboratoriopatrocinador.
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