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CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 250
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRÚRGICAS.
INDICE GENERAL.
TEMA 11. HERIDAS AGUDAS. 1. DEFINICIÓN. 2. TIPOS DE HERIDAS. 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 4. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO. 5. TRATAMIENTO.- 6. PROFILAXIS ANTITETÁNICA. 7. HERIDAS ESPECIALES I: MORDEDURAS 8. HERIDAS ESPECIALES II: PICADURAS. 9. HERIDAS ESPECIALES III: HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO.
TEMA 12. HERIDAS QUIRÚRGICAS. 1. INTRODUCCIÓN. 2. CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA. 3. LA HERIDA QUIRÚRGICA Y LA INFECCIÓN. 4. CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS. 5. LA SUTURA EN LA HERIDA QUIRÚRGICA. 6. CUIDADOS DE LA HERIDA POSTOPERATORIA
BIBLIOGRAFÍA
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 251
TEMA 11. HERIDAS AGUDAS.
1. DEFINICIÓN.- La herida es la respuesta a una agresión mecánica producida por un
acto quirúrgico o un traumatismo, entendiendo como tal a toda acción violenta
ejercida sobre el organismo produciendo una solución de continuidad de los
tejidos.
Las realizadas en el acto quirúrgicos son denominadas heridas quirúrgicas y
serán tratadas en extensión en el tema siguiente.
Las heridas agudas son aquellas
que se caracterizan por la curación
completa en el tiempo previsto y sin
presentar complicaciones. No están
asociadas a ningún tipo de enfermedad de
base, sino que sólo son consecuencia del
traumatismo que las causó.
Sus causas son múltiples. Las mas frecuentes se deben a caídas casuales o
accidentes de tráfico, laboral, deportivo, arma blanca y arma de fuego y mordeduras.
El mecanismo que la ocasiona ya nos orienta bastante en el diagnóstico y posterior
tratamiento de la herida.
2. TIPOS DE HERIDAS.- Son innumerables las clasificaciones de las heridas. Sirvan de ejemplos las
siguientes:
A. Según el espesor de los tejidos afectados:
Epidérmicas o arañazos.
Erosión: pérdida de sustancia o desprendimiento de epidermis.
Superficiales: afecta hasta tejido celular subcutáneo.
Profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos más profundos.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 252
Penetrantes: afecta a cavidades naturales
Perforantes: afecta a las vísceras que albergan dichas cavidades.
Por empalamiento: por orificio anal o vaginal.
B. Según la forma:
Simples.
Angulares.
Estrelladas.
Avulsivas o con colgajos. En el cuero cabelludo se denominan scalp.
Con pérdida de sustancia.
C. Según el agente que las provoca:
Incisas: causadas por instrumentos cortantes y se caracterizan por
bordes limpios y netos.
Contusas: causadas por instrumentos romos y se caracterizan por
bordes irregulares y desflecados.
Penetrantes: producidas por agentes punzantes.
Podemos presentar una clasificación que resume todas las anteriores y
que entendemos que por su fácil compresión quizás sea la ideal:
I. Heridas cerradas o contusas.
Herida con forma estrellada
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 253
Son contusiones producidas por un
instrumento romo donde las señales externas pueden
ser mínimas o estar ausentes, sin ningún proceso
hemorrágico superficial. A pesar de existir poca
afectación cutánea, podemos encontrar grave
afectación de planos profundos. El tratamiento suele
ser conservador y suele aparecer equimosis.
II. Heridas abiertas.
Son aquellas en las que se produce suficiente destrucción de tejidos
superficiales como para que exista comunicación directa con el exterior. Estas
heridas las podemos clasificar según el mecanismo de producción:
1. Heridas incisas: suelen estar
provocadas por objetos
cortantes, y presentar bordes
limpios y regulares. Puede
afectar a distintas estructuras
dependiendo de su profundidad.
2. Heridas incisocontusas: lesión
abierta con gran solución de continuidad de bordes irregulares e
importante componente de contusión. Es la herida más frecuente en
traumatismos con objetos cortantes no muy afilados.
3. Heridas punzantes o penetrantes: son causadas por un objeto
puntiagudo. Son heridas más profundas que extensas, por ello, la
hemorragia interna puede ser mucho más abundante que la externa
aunque salvo afectación de grandes vasos la hemostasia no suele
presentar problemas. Este tipo de heridas siempre se consideran
contaminadas. Dado que el orificio de entrada suele ser pequeño, la
cicatrización se produce sin deformidad.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 254
4. Abrasiones: es una herida producida por fricción, donde se pierden las
capas superficiales de la piel. Son lesiones muy dolorosas porque dejan
expuestas las terminaciones nerviosas del tejido subcutáneo. La
hemorragia suele ser mínima.
5. Laceraciones: son las heridas
que se presentan como
resultado de un desgarramiento.
Son de bordes irregulares y
pueden aparecer colgajos y
pérdida de sustancia.
6. Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de una tracción violenta
de la piel y, a veces, tejidos subyacentes. Son de superficie irregular y
pueden ser completas, con desprendimiento total de los tejidos
afectados, o incompletas, en las que queda un pedículo que une la piel
desprendida con la intacta.
III. Heridas especiales.-
1. Mordeduras: son laceraciones
o heridas penetrantes, con
bordes magullados y que
pueden estar acompañadas de
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 255
abrasiones, contusiones o avulsiones. En las mordeduras las bacterias
virulentas de la saliva del animal penetran en los tejidos con la máxima
agresividad, produciendo un alto riesgo de infección. Por lo general
existe edema, eritema y dolor.
2. Heridas por armas de fuego: son heridas penetrantes, con un orificio de
entrada, un trayecto, y a veces, un orificio de salida. En la herida quedan
retenidos múltiples cuerpos extraños metálicos y existe una gran
contaminación. El tratamiento es urgente y suele precisar cirugía.
3. Heridas postquirúrgicas: (serán tratadas en profundidad en el tema
siguiente).
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.- Los signos y síntomas clínicos de las heridas los podemos dividir en:
A. Locales.-
Son los que se producen en el lugar del traumatismo y están íntimamente
relacionados con el mecanismo de producción de la herida y el objeto que la
ocasiona. Los más frecuentes son:
Dolor. Varía en función de la herida, pudiendo ser desde muy dolorosa
a casi imperceptible.
Inflamación. Se produce como respuesta al traumatismo e inicio del
proceso reparador en los tejidos.
Hemorragia externa. Puede ser arterial (sangre más roja y salida
pulsátil) o venosa (más oscura y salida en sábana).
Hemorragia interna. Cuando algunos tejidos de la herida no pueden
drenar el contenido hemático al exterior, se produce el acúmulo de
sangre interno formándose la equimosis y el hematoma. Si la evolución
es correcta el organismo poco a poco reabsorberá el hematoma, pero
hay que vigilarlo estrechamente para evitar su enquistamiento o su
infección.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 256
Separación de los bordes de la herida. En toda herida con pérdida de
continuidad de la piel existe separación de los bordes. La separación
dependerá de la longitud de la herida y de su profundidad. En los casos
leves está separación es mínima y no precisa otro tipo de intervención
para lograr su cierre y la reposición funcional de los tejidos. En los
casos más graves hay que acercar dichos bordes para conseguir el
cierre progresivo de la herida
B. Generales.-
Son los síntomas que se manifiestan a nivel sistémico. Son síntomas poco
frecuentes y su presencia agrava de forma considerable el diagnóstico del enfermo.
En numerosas ocasiones se deben a hemorragias internas que no son localizadas y
por tanto, no son tenidas en cuenta. Son los siguientes:
Síncope o lipotimia. Provocado por el dolor o por el estado emocional
tras el traumatismo. Origina un cuadro vagal en el enfermo que va
desde mareo, palidez, flojedad, estado nauseoso…, hasta la pérdida de
conocimiento.
Shock hipovolémico. La pérdida de una quinta parte de la sangre total
del organismo ocasiona que el corazón sea incapaz de bombear
suficiente sangre al cuerpo provocando que muchos órganos dejen de
funcionar. El enfermo que sufre un shock hipovolémico presenta
ansiedad, piel pegajosa y fría, confusión, disminución o ausencia del
gasto urinario, debilidad general, palidez, respiración rápida, sudoración
y pérdida del conocimiento.
Otros cuadros clínicos por afectación de órganos. Es posible que la
herida afecta a algún órgano determinado provocando una malfunción
del mismo.
4. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO.- El diagnóstico de una herida se hace por exploración directa de la zona del
traumatismo. La simple exploración directa nos facilita numerosos datos sobre la
herida.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 257
Es fundamental al observar una herida valorar:
Causa que ha producido la herida.
Gravedad de la lesión. Valoramos dolor, palidez, pulso, parestesia o
parálisis de la zona afectada.
Existencia de hemorragia activa.
Presencia de daño a nervios, tendones, músculos y huesos.
Posibles afectaciones de órganos.
Tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión. Si es inferior a 6 –
8 horas se considera una herida limpia, salvo en los casos de
mordedura o provocada en ambientes contaminados. Si es superior a
las 8 horas, siempre se considerará una herida contaminada.
Extensión de la herida, tanto en longitud como en profundidad.
Zona anatómica afectada.
Viabilidad de los tejidos afectados.
Otros síntomas generales que nos hagan sospechar complicaciones
(síncopes, shock hipovolémicos, hemorragias internas,…).
5. TRATAMIENTO.- El primer paso en el tratamiento de las heridas agudas es la limpieza.
Este proceso presenta cuatro fases:
1. Preparación.-
Con la preparación de la herida se pretende lograr las
condiciones idóneas de partida para acometer la
limpieza, reduciendo las dificultades o complicaciones
que nos puedan surgir posteriormente. Para
conseguirlo realizamos las siguientes acciones:
- Nos colocamos guantes de un solo uso.
- El paciente debe adoptar la posición más
idónea, casi siempre será acostado.
- La zona de la herida debe quedar claramente expuesta.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 258
- Retiramos relojes, anillos, pulseras,… que puedan dificultar nuestras
acciones.
- Se recortan las pilosidades. El pelo dificulta la limpieza, la exploración y
el cierre de la herida. El recorte es preferible hacerlo con tijera. La
maquinilla parece que arrastra más gérmenes y aumenta por tanto, el
riesgo de infección. Las cejas no se rasuran ni se cortan nunca.
- La fase de preparación termina con la toma de constantes vitales.
2. Extracción de contaminantes gruesos.-
Los trozos gruesos de tierra, vidrio,… se remueven fácilmente con pinzas.
Haremos la extracción en este momento, intentando extraer el máximo material
posible con el menor daño.
3. Irrigación a presión.-
Es la técnica fundamental en la limpieza de las heridas. La presión
recomendada en la limpieza de la herida es la obtenida al irrigar suero salino con
una jeringa de 20 ó de 50 cc a través de una aguja o catéter del nº 18.
La dirección del chorro debe ser un tanto tangencial a la superficie de la
herida y se debe hacer desde varios ángulos para que no queden recovecos sin
irrigar. El volumen de líquido empleado debe ser el suficiente para dejar el lecho de
la herida limpia y brillante, sin rastro de suciedad.
4. Uso de antisépticos.-
El uso de antisépticos para reducir la carga
bacteriana de una herida es algo que
intuitivamente parece muy razonable. Sin
embargo, los mecanismos de acción de los
antisépticos también dañan las células lesionadas
de las heridas. Muchos estudios recientes
demuestran un aumento en las complicaciones de
las heridas en las cuales hubo un uso
indiscriminado de antisépticos.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 259
Por tanto, es aconsejable el uso de antisépticos en la piel perilesional intacta,
mientras que en la herida se recomienda la dilución de dicho antisépticos en una
proporción de 1:10 para disminuir la lesión tisular todo lo posible.
Una vez limpia la herida, nuestro objetivo será la cicatrización de la misma. El tratamiento básico consiste en enfrentar sus bordes por planos y
mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga
en marcha el fenómeno de cicatrización.
Se distinguen dos formas de cicatrización:
Por primera intención. Se da cuando las superficies de los tejidos han
sido aproximadas por suturas. Los bordes de la herida se funden
directamente, tardando pocos días en cicatrizar. El resultado es la
curación con una reparación anatómica adecuada y estéticamente
aceptable. Para que se produzca esta forma de cicatrización los bordes
de la herida deben ser regulares, la herida debe estar aséptica y no
tener materiales extraños en su interior.
Por segunda intención. El proceso tarda más debido a que la cavidad
de la herida se va rellenando de tejido de granulación. Este tipo de
cicatrización se da en aquellas heridas cuyos bordes están muy
separados o en heridas infectadas. La cicatrización es más irregular,
más extensa y no presenta elasticidad.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 260
Algunos autores hablan de una cicatrización por tercera intención que
no es más que suturar la herida cuando han pasado unos días y existe
tejido de granulación, o bien si se sutura por primera intención y luego
hay que esperar que granule debido a dehiscencia o infección.
A la hora de elegir, si es posible, el momento en que se realizará el cierre de
la herida hay que tener en cuenta dos factores:
Aspecto de la herida.-
Valoraremos la presencia de suciedad, de cuerpos extraños, el estado
de los tejidos de la herida (presencia de necrosis, desvitalización,
vascularización) y la presencia de signos inflamatorios (celulitis
perilesional, edema, olor,…).
Tiempo de producción.-
Como ya hemos dicho a lo largo del tema, el tiempo de producción es
importante a la hora de considerar una herida contaminada. En torno a
unas 8 horas se marca un poco el límite, por debajo de ellas, se
procederá si es posible a un cierre primario. Superadas las 8 horas el
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 261
riesgo de infección aumenta y hay que valorar otras posibilidades de
cierre.
Una vez elegida la técnica más adecuada
para favorecer la cicatrización de la herida, hay
que prevenir la contaminación y la infección. Para
ello, las heridas se cubren con apósitos con el fin
de protegerlas, aislarlas del ambiente y otorgar
algo de comodidad al enfermo.
En heridas no complicadas basta con poner un apósito estéril (unas gasas
suelen ser suficientes) que aíslen la herida. En heridas amplias, exudativas, o con un
fuerte componente inflamatorio hay que buscar un apósito que gestione el exudado y
aplique una ligera compresión para contrarrestar el edema.
La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure su
cicatrización, ya que el movimiento de la zona aumenta la tensión de los bordes e
interfiere en el proceso cicatricial.
La retirada de los puntos de sutura se realizará cuando la cicatriz formada sea
capaz de mantener la unión de los bordes de la herida por sí sola. Dependerá del
espesor de los tejidos afectados, de la extensión de la herida, del tipo de sutura…
aunque lo habitual es mantener la sutura entre 7 y 14 días.
Otras medidas de carácter general en nuestra actuación ante las heridas
son las siguientes:
En heridas desvitalizadas hay que realizar un desbridamiento
meticuloso extirpando todos los tejidos desvitalizados y fondos de saco
existentes y extrayendo los cuerpos extraños accesibles.
Las heridas con pérdida de tejidos superficiales apreciable podrán
resolverse despegando los márgenes de la herida en el plano más
profundo posible (para mantener la mejor irrigación posible),
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 262
consiguiendo que el colgajo cutáneo creado pueda suplir dicha falta de
tejidos.
Existen lugares donde la piel está bastante tensa creando líneas de
tensión que dificultan la cicatrización de la herida. Estas tensiones
deben ser tenidas en cuenta a la hora de preparar el cierre o la cura de
la herida.
Es fundamental no dejar expuestos huesos, cartílagos o tendones. Por
las características propias de estas estructuras pierden rápidamente
vitalidad y acaban en necrosis o infección. En estos casos es
fundamental el uso de apósitos que garanticen las condiciones de
humedad en la herida.
En aquellos casos en que podamos prever que la herida sangrará
bastante o haya indicios de contaminación, hematomas,… se indica
colocar un drenaje en la zona de mayor declive de la herida. Los
drenajes pueden ser:
o Abiertos. La salida es
por gravedad o
capilaridad (penrose,
gasa orillada,…)
o Cerrados aspirativos. Son más
eficaces, pero se tiene que
garantizar el vacío negativo del
sistema para su correcto
funcionamiento.
Si en las heridas que presenten colgajos decidimos conservarlo,
debemos realizar una esmerada limpieza, eliminación de cuerpos
extraños y aproximación de bordes, dejando un drenaje abierto si
precisa.
Cuando el colgajo presente una zona pedicular claramente insuficiente
o se haya producido una avulsión completa hay que valorar la
posibilidad de la reimplantación. Para ello, debemos tener en cuenta las
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 263
condiciones y el tamaño del fragmento, pues un gran tamaño o un mal
estado es sinónimo de fracaso seguro.
Por las características de su piel, en las personas mayores se suelen
producir grandes despegamientos cutáneos. La piel es muy fina y se
desgarra al intentar suturarla. En estos casos, se recomienda el uso de
tiras adherentes de superficie o puntos de esparadrapo.
6. PROFILAXIS ANTITETÁNICA.- El tétanos es una enfermedad infecciosa, no contagiosa, causada por el
Clostridium tetani sobre las células del sistema nervioso.
Es una enfermedad que carece de inmunidad natural, por lo tanto, la única
forma de prevenirla es mediante inmunización, incluso aunque se haya padecido
previamente.
En la actualidad, la inmunización se incluye en el calendario vacunal, sin
embargo, ante la duda que pueda plantear la inmunidad del individuo se recomienda
su nueva inmunización con tres dosis, la segunda en torno al mes y la tercera entre
seis y doce meses trás la primera.
En los casos de vacunación incompleta actuaremos de acuerdo a la siguiente
tabla:
DOSIS
PREVIAS SUPUESTOS DOSIS A RECIBIR
TRES DOSIS
A) No han transcurrido 10 años desde la
última dosis.
B) Han transcurrido más de 10 años desde
la última dosis.
A) Ninguna.
B) Una dosis.
DOS DOSIS
A) No han transcurrido 5 años desde la
última dosis.
B) Han transcurrido 5 años desde la última
A) Una dosis.
B) Dos dosis con un mes de
intervalo.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 264
dosis.
UNA DOSIS
A) No han transcurrido 5 años desde la
última dosis.
B) Han transcurrido 5 años desde la última
dosis.
A) Dos dosis con un mes de
intervalo.
B) Aplicación de la pauta
completa (tres dosis).
Se debe hacer profilaxis antitetánica (en caso de no estar correctamente
documentada) en todas aquellas quemaduras y heridas incisas, contusas o
mordeduras de no vacunados, heridas contaminadas con polvo, heces, tierra…
En estos tipos de herida se recomienda la aplicación de una dosis de vacuna
con 250 UI o 500 UI (en función del peso) de inmunoglobulina antitetánica humana.
La pauta de vacunación la podemos resumir en la siguiente tabla:
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 265
7. HERIDAS ESPECIALES I: MORDEDURAS.- Dentro de las heridas agudas tenemos algunos tipos que merecen una
mención especial por tener unas características distintas que las distinguen del
resto. En este grupo tenemos las mordeduras.
Como ya hemos visto anteriormente, las mordeduras
son consideradas generalmente como heridas inciso-
contusas que se pueden acompañar de lesiones en
estructuras musculares, nerviosas, vasculares,… y que
pueden ocasionar síntomas generales aparte de los locales.
Existen una serie de actuaciones generales que van a variar en función del
tipo de agresor. Estas actuaciones generales son:
- Exploración de la herida y tejidos lesionados.
- Limpieza y antisepsia.
- Desbridar la herida. Nunca se debe suturar una mordedura.
- Realizar profilaxis.
- Vigilar signos de infección.
- Vigilancia frecuente de la herida.
Vamos a analizar tres tipos distintos de mordeduras:
A. Mordeduras por animales
potencialmente rabiosos.-
La rabia consiste en una encefalitis causada
por el virus Rabdoviridae, que se transmite al hombre
por mordedura de animales infectados.
Son animales potencialmente rabiosos:
- Salvajes: lobos, zorros, linces,
murciélagos.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 266
- Domésticos: perros y gatos
- Roedores raramente.
Se considera una exposición severa al virus de la rabia las mordeduras
localizadas en cabeza, cara, cuello, dedos, o de carácter múltiple. El resto son
consideradas de exposición moderada. Es posible su transmisión por contacto
directo a través de mucosas.
La enfermedad en el hombre es progresiva, con síntomas fundamentalmente
de mal funcionamiento del sistema nervioso y que en caso extremo origina la
muerte.
El tratamiento consiste en la limpieza exhaustiva de la herida y antibioterapia
si procede.
La decisión más importante es decidir si se debe administrar el tratamiento
antirrábico, lo cual se determina en función del estado del animal de acuerdo a la
siguiente tabla:
PROFILAXIS ANTIRRÁBICA
ESPECIE
ANIMAL
ESTADO DEL ANIMALEN EL
MOMENTO DE ATAQUE
TTO EN EL HUMANO
EXPUESTO A LA RABIA
Silvestres Se considera rabioso cualquiera
que sea su estado
Inmunoglobulina antirrábica
humana y vacuna
Sano Ninguno (1)
Domésticos Desconocido
Inmunoglobulina antirrábica
humana y vacuna
(1) Vigilar al animal durante 10 días y al menor signo de rabia, administrar inmunoglobulinas y vacuna.
Se distinguen:
- Inmunización pasiva: gammaglobulina antirrábica humana. Se
recomiendan 40 UI por Kg. de peso corporal. Un 50 % se debe emplear
en infiltrar la herida y el resto se administra vía intramuscular en el
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 267
glúteo. No se debe emplear una vez iniciada la vacunación, pues
interfiere con la inmunidad activa que produce ésta.
- Vacuna antirrábica. Hecha en células diploides humanas en cultivo. Se
puede administrar sola o con la gammaglobulina.
B. Mordeduras de serpientes.-
No son excesivamente frecuentes en nuestro entorno. Estas mordeduras son
características por la inoculación de una sustancia química (veneno) en la victima.
Los síntomas que suelen aparecer van a depender en gran medida de la
variedad de serpiente y su veneno. Suelen ser:
i. A nivel local:
Dolor intenso irradiado que cede paulatinamente.
Linfadenopatia local dolorosa.
Edema. Suele ser controlado, en caso de aparecer una reacción grande
se debe sospechar de hipersensibilidad al veneno.
Necrosis. Limitada al punto de inoculación.
ii. A nivel general:
Nauseas, vómitos, dolor abdominal de tipo cólico y diarrea.
Alteraciones cardiovasculares. Hipotensión y taquicardia.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 268
Manifestaciones neurológicas. Cefaleas y vértigos en los casos leves y
convulsiones y paresia en los casos más graves.
Hemolisis.
Insuficiencia renal.
El tratamiento suele ser sintomático, precisando en algunos casos el
desbridamiento local de la herida a causa de la necrosis de los tejidos. En los casos
más graves puede precisar la administración de antídotos contra el veneno.
C. Mordeduras humanas.-
Son poco frecuentes pero
bastante graves a causa de la
infección que pueden provocar. La
boca del hombre posee una flora con
más gérmenes patógenos que
cualquier animal por lo que, las
posibilidades de infección son
superiores.
Existen dos tipos de mordeduras humanas:
Genuina. El agresor clava sus dientes en la víctima pudiendo producir
heridas por punción, desgarros o desprendimiento de tejidos.
Automordeduras. Generalmente en lengua y labios, que suelen
acontecer en caídas o crisis convulsivas.
El tratamiento de la herida pasa por la limpieza cuidadosa con abundante
suero y solución antiséptica, valoración de daños, desbridar la herida si es preciso y
no suturar nunca.
Se aconseja antibioterapia y vacunación antitetánica.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 269
Son lesiones que deben ser correctamente vigiladas ante el peligro de celulitis
y gangrena.
8. HERIDAS ESPECIALES II: PICADURAS.- Aunque realmente su importancia no deriva del daño traumático que
ocasionan, las picaduras pueden ser consideradas como una herida penetrante.
Existe una serie de seres vivos portadores de un aparato picador
característico, a través del cual inoculan a sus víctimas un veneno exclusivo. Estas
sustancias son compuestos tóxicos que son inyectados a través de un aguijón en un
punto exclusivo de nuestra superficie corporal. En ocasiones el aguijón es
conservado por el animal y en otros casos se queda en nuestra piel.
Por su frecuencia e importancia analizaremos tres grupos:
A. Picaduras por insectos.-
Los insectos de la familia de los himenópteros (abejas, avispas, …) presentan
un temible aguijón en el último segmento de su abdomen. Excepto la abeja, el resto
conserva el aguijón por lo que puede picar repetidas veces.
El veneno, eficaz mecanismo de defensa, puede dar lugar a reacciones
alérgicas que en individuos hipersensibilizados puede ocasionar la muerte.
Su clínica varía desde
manifestaciones locales como pápula
indolora y pasajera, dolor quemante,
prurito o parestesias a síntomas
sistémicos como cefaleas, urticaria,
edema intenso, debilidad, espasmo,
contracturas, parálisis, disnea, fiebre,
alteraciones del ritmo cardiaco y shock.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 270
El tratamiento local se basa en la extracción del aguijón en caso de que haya
quedado retenido, y siempre que sea posible; así como el lavado de la herida con
agua y jabón. Desbridar la herida en caso de signos de celulitis o gangrena.
El uso de anestésicos locales puede contribuir a aliviar el dolor en la zona. El
frío tópico también es aconsejable. Asimismo se aconseja el tratamiento con
antihistamínicos orales en el caso de síntomas sistémicos y el uso de adrenalina en
el caso de reacción alérgica grave.
B. Picaduras por artrópodos.-
En este grupo se incluyen las arañas y los escorpiones.
Las arañas nos lesionan mediante
su mordedura en la cual inoculan un
veneno. La gran mayoría de ellas sólo
producen síntomas locales como
inflamación y dolor en la zona. En los casos
de hipersensibilidad al veneno aparecen
síntomas más graves como cefalea,
naúseas, espasmos musculares e incluso meningitis, infartos agudos de miocardio e
incluso brotes psicóticos.
El tratamiento será sintomático a base de analgésicos, corticoides y
antihistamínicos, si bien hay antídotos específicos para casos de mayor
complicación y severidad.
Los escorpiones presentan un aguijón en su cola. Su picadura tiene acción
neurotóxica y se acompaña de fuertes dolores y picores en el punto de entrada del
veneno.
Las consecuencias de la picadura puede ser clínica local con dolor muy
intenso en el lugar de la picadura que se irradia a toda la extremidad. La linfangitis y
el edema pueden asociarse. Sólo en los casos más graves, el veneno pasa al
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 271
torrente circulatorio apareciendo síntomas generales como sudoración, taquicardia,
hipotensión, midriasis y obnubilación.
El tratamiento de estas picaduras se basa en la aplicación de hielo local de
forma inmediata. En algunos casos puede ser útil el uso de un torniquete. Se deben
usar analgésicos para el dolor pero evitando los derivados de la morfina. Los
síntomas generales se tratan de forma específica cada uno, recomendándose el uso
de antihistamínicos. Asimismo para los casos más graves también existen
sustancias específicas que actúan como antídotos del veneno.
C. Picaduras de animales marítimos: medusas.-
Sabemos que existe un grupo de animales de hábitat acuático que pueden
producir enfermedades en los humanos tras inyectarles o inocularles sustancias. La
información sobre estos venenos es limitada a día de hoy, pero se conoce el riesgo
de producir shock anafiláctico, neurotoxicidad y necrosis local.
En nuestras costas, las picaduras
más frecuentes son las de las medusas.
Los tentáculos de las medusas están
dotados de extremos con ampollas que
contienen venenos. Tras el contacto se
inoculan las toxinas produciendo dolor
en la zona irradiado hasta la raíz del
miembro afectado, inflamación
pruriginosa y eritema alrededor de la
zona de contacto. En ocasiones pueden producirse calambres musculares, naúseas,
vómitos, edema de pulmón e incluso la muerte.
La clínica post-picadura suele ceder en pocas horas. Su tratamiento se basa
en la inactivación de la toxina mediante la aplicación local de calor. Si hay trozos de
tentáculos adheridos habrán de ser extirpados. Se aconseja el uso de analgesia y
antiinflamatorios para el control del dolor local y el uso de antihistamínicos y
corticoides si lo precisa la gravedad del cuadro.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 272
9. HERIDAS ESPECIALES III: HERIDAS POR ARMAS DE
FUEGO.- Las heridas por arma de fuego presentan unas características propias que las
hacen merecedoras de tener este apartado especial.
En una herida por arma de fuego vamos a distinguir:
A. Herida de entrada:-
La herida de entrada se define como la lesión producida en la piel por la
penetración de la bala, así como de la pólvora y de las ondas sonoras que produce
el disparo y se compone de:
- Orificio. Puede ser único o
múltiple, redondeado u
oval, de diámetro variable.
Generalmente es más
pequeño que el diámetro
del proyectil penetrado.
- Collarete explosivo o
cintilla de contusión. Es la
lesión resultante de la
excoriación epidérmica
alrededor del orificio de penetración. Se produce por la rotura de fibras
elásticas por distensión de la piel antes de romperse.
- Collarete de limpiado. Es un ribete negro, circular, que se sitúa junto al
collarete explosivo y que no es más que las suciedades que recoge el
proyectil a su paso por el cañón y que quedan en la piel.
En los casos de disparos a corta distancia también aparecen:
- Bocamina. Es una inflamación o bolsa subcutánea producto de las
ondas sonoras.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 273
- Tatuaje. Es la incrustación de los granos de la combustión incompleta
en la piel provocando microcontusiones. La distancia del disparo para
que se produzca tatuaje oscila entre 50 y 75 cms.
- Ahumamiento. Es la adhesión superficial del humo. Constituye un falso
tatuaje y a diferencia del tatuaje es lavable.
B. Trayecto.-
Es el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo. Pueden ser rectilíneos o
desviados. Las desviaciones se deben al choque con huesos que, si se fragmentan,
dan lugar a trayectos múltiples.
C. Orificio de salida.-
Es la lesión provocada por la bala después de atravesar el cuerpo. En
algunos casos puede que no exista. Presenta las siguientes características:
- Suele ser de forma irregular, a veces desgarrado. La forma estrellada
es la más frecuente. Su forma depende en muchos casos del orificio de
entrada.
- Es de tamaño igual o más grande que el orificio de entrada.
- No presenta collarete, tatuaje y tampoco ahumamiento.
- Por el mecanismo de producción suele tener los bordes evertidos, es
decir, hacia afuera.
- Si ha habido fragmentación puede haber más de un orificio de salida.
La herida por proyectiles de perdigones presenta unas características
propias:
- Cada perdigón crea un orificio de entrada propio y un trayecto distinto.
- Si el disparo es a corta distancia, no da tiempo a que los perdigones se
separen, por lo que se formará un gran orificio de entrada.
- En distancias superiores se produce la separación por lo que el área
dañada será mucho más amplia.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 274
- Los trayectos aislados suelen ser cortos y no presentar orificios de
salida.
El tratamiento de las heridas por arma de fuego suele ser bastante urgente
por la gravedad de las lesiones y no difiere en exceso de los expuestos hasta ahora
para otros tipos de heridas. Se basa en:
Lavado copioso de la herida. Se hará con suero fisiológico y se puede
incluir algún antiséptico a baja concentración.
Exploración de la herida y su trayecto.
Desbridamiento de los tejidos necróticos.
En caso de no presentar excesivos daños en su entrada y su trayecto
se hará cierre para cicatrización por primera intención dejando drenaje
si se ha producido en un tiempo menor a 6 horas.
En caso de transcurridas más de 6 horas la herida no se sutura hasta
pasados unos días (cicatrización por segunda intención).
En los casos de proyectiles importantes, o de alta velocidad, los daños
son muchos más importantes, por tanto, nunca hay que cerrar la herida.
Requieren de una inspección minuciosa del trayecto en busca de
impactos con los huesos que pueda haber originado fracturas. En estos
casos, hay que vigilar los trayectos de las esquirlas óseas resultantes
del impacto y de la fractura ósea.
Retirar, en la medida de lo posible, los restos del proyectil y los
fragmentos óseos que estén desvitalizados y puedan originar
problemas en la correcta evolución de la herida.
Todas las heridas por arma de fuego se consideran contaminadas, por
lo que será necesario iniciar un tratamiento antibiótico en todos los
casos.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 275
TEMA 12. HERIDAS QUIRÚRGICAS.
1. INTRODUCCIÓN.- La cirugía es una ciencia tan antigua como el hombre. La necesidad de
solucionar traumatismos y fracturas ocasionados en la vida normal hizo agudizar el
ingenio del hombre y descubrir técnicas y materiales que mejoraran la herida y
contribuyeran a su correcta cicatrización.
Pero hasta el siglo XIX no se logran
vencer los tres grandes obstáculos que
había presentado la cirugía hasta el
momento: la hemorragia, el dolor y la
infección. La cirugía pasaría entonces de
ser un “arte” arriesgado (y menospreciado
por ello), a una disciplina científica capaz
de los más asombrosos resultados.
La herida quirúrgica se define como toda aquella solución de
continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocada por el
cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo.
En las heridas quirúrgicas debemos tener presente una serie de conceptos
relacionados con:
• La incisión. El tamaño debe ser lo estrictamente necesario para
proporcionar el espacio operatorio y una exposición óptima. Las
incisiones paralelas a la dirección de las fibras de los tejidos originan
cicatrices más estéticas. Se debe hacer con una presión uniforme sobre
el bisturí, tratando de preservar la integridad de nervios, vasos y
músculos.
• El tejido. Debe ser manipulado con suavidad, evitando: desecación,
trauma por separación excesiva, ligaduras enérgicas y en masa que
involucra extensas áreas de tejido, ya que puede llevar a la necrosis o
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muerte tisular o espacios muertos en el cierre de la herida que permiten
la acumulación de suero o sangre y que favorecen el crecimiento de
microorganismos infecciosos. La desbridación de tejidos desvitalizados
y la eliminación de cuerpos extraños es fundamental para evitar o
resolver procesos infecciosos en las heridas.
• Materiales de sutura. Los materiales adecuados permiten aproximar el
tejido con el menor trauma, sin embargo por ser elementos extraños
dan lugar a reacciones de los tejidos. Deben conservar la tensión
necesaria para evitar espacios muertos así como también deben estar
lo suficientemente flojos para evitar isquemia y necrosis. En
determinadas circunstancias no sólo es suficiente la aplicación de las
suturas sino también, proceder a inmovilizar el área para favorecer la
cicatrización.
2. CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.- La herida quirúrgica presenta numerosas clasificaciones:
1. Según su localización.-
− Cirugía externa. Afecta a la piel y sus anejos.
− Cirugía interna. Afecta a todos los tejidos internos.
2. Según su extensión.-
− Cirugía mayor. Precisa anestesia de grandes zonas del cuerpo
(general, epidural,…).
− Cirugía menor. Precisa de anestesia local.
3. Según su objetivo o finalidad.-
− Diagnóstica o exploratoria.
− Curativa o terapéutica.
− Paliativa.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 277
− Restauradora.
− Estética.
4. Según su urgencia.-
− Urgente con riesgo vital. Hay que hacerla en menos de una hora.
− Urgente sin riesgo vital. Se podría hacer entre 1 y 12 horas.
− Urgente programada. Se podría tardar hasta unas 48 horas en
realizarla.
− Programadas. No tiene fecha de realización, se programan sin
urgencia.
3. LA HERIDA QUIRÚRGICA Y LA INFECCIÓN.- Pero sin menospreciar las clasificaciones presentadas, la que las divide
según la infección, por su importancia, quizás sea la más interesante:
• Heridas limpias. Son incisiones quirúrgicas no infectadas en las que no
existe inflamación. Cierran sin problemas y con pocas probabilidades de
infección.
• Heridas limpias contaminadas. Son incisiones quirúrgicas con
penetración controlada en aparatos respiratorio, digestivo o
genitourinario, y sin contaminación de importancia.
• Heridas contaminadas. Presentan inflamación no purulenta o están
cerca de piel contaminada.
• Heridas sucias o infectadas. Presentan infección purulenta y aparece en
la cirugía urgente de colon, recto, traumatismos con perforación de
víscera hueca, etc.…
Considerando que la infección impide la normal cicatrización y que, por tanto,
los microorganismos ejercen una amenaza, la prioridad principal debe ser mantener
una técnica estéril y aséptica para evitar infecciones.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 278
En cirugía existen varios sistemas a la hora de clasificar el riesgo de infección
de una herida quirúrgica:
A. Sistema SENIC.-
Considera cuatro criterios que valen un punto cada uno:
− Cirugía abdominal.
− Cirugía mayor a 2 horas.
− Cirugía contaminada o sucia.
− Que el enfermo tenga más de 3 diagnósticos en el momento de
la intervención.
En función del número de criterios que cumple el paciente se le otorga un
porcentaje de riesgo de infección:
Número de criterios positivos Riesgo de infección
0 1 %
1 3,6 %
2 9 %
3 17 %
4 27 %
B. Sistema NNIS.-
Éste considera tres criterios:
− Clasificación ASA 3, 4 y 5. Es la clasificación de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) que estima el riesgo de la
anestesia sobre el paciente, siendo los niveles 3, 4 y 5 los de
mayor riesgo.
− Herida contaminada o sucia.
− Cirugía mayor a dos horas.
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En función del número de criterios el riesgo de infección será el siguiente:
Número de criterios Riesgo de infección
0 1 %
1 3 %
2 7 %
3 15 %
Aparte de estas clasificaciones del riesgo de infección en el acto quirúrgico,
existen una serie de factores que inciden en la buena cicatrización de la herida y por
tanto en el riesgo de infección que presente, y que han sido detallados en temas
anteriores. Solo nombrarlos:
• Hemorragia postoperatoria. Se debe evitar mediante vasoconstrictores,
ligaduras de vasos, etc.…
• Seroma. Es la acumulación de suero o líquido linfático localizado en
una zona de la herida o en su cercanía. Representa un caldo de cultivo
para el asentamiento y la proliferación bacteriana. Se debe evitar su
formación eliminando los espacios muertos de las heridas y aplicando
compresión postoperatoria en la zona de la herida. Si ya se ha formado,
habría que drenarlo y luego comprimir para que no se volviese a formar.
• Hematoma. Es la complicación postoperatoria más frecuente en las
primeras 24 horas tras la intervención quirúrgica. Consiste en la
acumulación de sangre coagulada proveniente de traumatismos,
hemostasia deficiente y trastornos de la coagulación. Deben ser
drenados inmediatamente y en el caso de persistir su sangrado es
motivo de reexploración quirúrgica de la
herida.
• Absceso. Es una colección circunscrita de
pus debido a traumatismos o agresión
bacteriana. Hay que intentar drenarlo.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 280
• Dehiscencia. Puede aparecer debido a una incorrecta aproximación de
los bordes, una retirada precoz de la sutura o el uso de un material
inadecuado al suturar (sutura demasiado fina,…).
• Granuloma. Se produce por una reacción del individuo al material de
sutura.
Hay que retirarlo y se debe limpiar y volver a cerrar la herida de otra
forma o con otros materiales.
De todos estos factores, de la intervención quirúrgica en sí, del huésped y del
agente infeccioso dependerá, en gran medida, que se produzca la infección.
4. CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS.- Casi la totalidad de las heridas quirúrgicas son cerradas mediante sutura para
su cicatrización por primera intención. Son muy escasas las que se dejan “abiertas”
y requieren unas curas iniciales especiales (probablemente en quirófano y por parte
del cirujano) para posteriormente con la mejoría de la herida proceder a su cierre
mediante sutura.
Suturar es coser quirúrgicamente los bordes de las heridas para aproximar los tejidos de las mismas características con el fin de que cicatricen correctamente.
Los objetivos de una sutura son:
− Conseguir una buena eversión de los bordes de la herida.
− Cerrar por planos, en heridas profundas o en el caso de que existan
espacios muertos.
− Aplicar la tensión adecuada a la herida para afrontar los tejidos sin que
presenten isquemia. A mayor tensión, más posibilidad de isquemia e
infección y peor cicatrización.
− Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena
aproximación de los bordes y elimine espacios muertos.
Dehiscencia de sutura
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 281
Las primeras referencias a las suturas se remontan a 2.000 años a. C. cuando
usando fibras vegetales, crines de animales y fragmentos de huesos a modo de
aguja se practicaban las primeras suturas.
Con el paso del tiempo, los materiales han ido mejorando hasta la actualidad
donde se presenta una amplia gama de los mismos:
1. Hilos de sutura.-
Se pueden clasificar de distintas formas:
a) Según su origen:
• Naturales. Son más baratos pero peor tolerados.
o Origen animal: catgut, seda, crin de Florencia.
o Origen vegetal: lino, algodón.
o Origen mineral: acero, plata.
• Sintéticas. Son más caros pero se toleran mejor.
o Poliamidas o nylon.
o Poliésteres, polidioxanona, ácido poliglicólico.
o Poliglactin 910, polipropileno, polietileno.
b) Según su estructura:
• Traumáticas. El hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela.
• Atraumáticas. Se presenta ya con
el hilo incorporado a la aguja.
c) Según su permanencia en el
organismo:
• Reabsorbibles. Desaparecen
gradualmente en el organismo,
por tanto no se retiran. Están
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 282
indicados en suturas profundas y en ligaduras de vasos. Son: catgut (6-
7 días), ácido poliglicólico (de 90 a 120 días), poliglactin 910 (unos 70
días), polidioxanona (180 días).
• No reabsorbibles. No son degradados por el organismo, es preciso
retirarlos. Están indicados en suturas cutáneas o mucosas que vayan a
ser retirados o en la fijación de drenajes a la piel. Son: algodón, lino,
acero, plata, seda, poliamidas, poliésteres, polipropileno.
d) Según el acabado y manipulación industrial:
• Monofilamento. Poseen estructura física unitaria. Son hilos muy finos,
uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. Entre sus
ventajas están que son mejor tolerados, ocasionan una mínima
reacción tisular y la retirada de los puntos es menos dolorosa. Entre sus
inconvenientes que son difíciles de manejar, necesitan más nudos y son
más caros. Hablamos de: polidioxanona, polipropileno, poliamida,
metálicos.
• Multifilamentos. Están formadas por hilos monofilamentos torsionados o
trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de
sustancias hidrófobas o son embutidos en una vaina del mismo
polímero dándole apariencia de monofilamento. Son más fáciles de
manejar, precisan menos nudos y son más económicos, pero son peor
tolerados, ocasionan una mayor reacción tisular y la retirada de los
puntos es algo más dolorosa. Distinguimos:
− Torcidos: catgut, lino, seda, poliamida, acero.
− Trenzados: seda, poliésteres, poliamidas.
− Recubiertos: ácido
poliglicólico, poliglactin 910,
poliamidas, poliésteres.
e) Según su calibre:
El grosor de los hilos viene determinado por
su numeración. A mayor número de ceros menor
grosor, es decir 2 > 1 > 0 > 1/0 > 2/0 > 3/0……
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 283
Entre las características que podemos reseñar de los hilos se encuentran:
a) Mecánicas.-
− Resistencia a la tracción o tenacidad. Representa la máxima fuerza que
puede soportar un hilo de sutura sometido a un esfuerzo longitudinal.
− Deformación. Cuando un hilo es sometido a un esfuerzo longitudinal, se
puede deformar en sentido longitudinal o en calibre. Si estas
deformaciones desaparecen cuando cesa la fuerza que las producen y
el hilo vuelve a sus medidas iniciales, decimos que se comporta
elásticamente.
− Flexibilidad. Es la facilidad de manipulación y realización de nudos.
Viene determinada en función de la resistencia a la flexión y a la torsión
del material.
b) Biológicas.-
− Adherencia bacteriana. En hilos monofilamentos es menor.
− Reacción tisular. Es la reacción orgánica ante un cuerpo extraño.
− Reabsorción. Por procesos hidrolíticos o enzimáticos.
2. Agujas.-
Actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable y
constan de tres partes:
a) Punta: es la parte encargada de perforar el tejido. Pueden ser:
− Cónicas: se usan en tejidos blandos fáciles de penetrar, como el
intestino.
− Roma: se usa en riñón o hígado, no corta el tejido.
− Triangular: presenta 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos muy
resistentes como la piel.
− Tapercut: combinación de triangular (punta) y cónica (cuerpo). Se usa
en tejidos resistentes.
− Espatulada: parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en
la parte superior. Se usa en la cirugía ocular.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 284
b) Mandrin. Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.
c) Cuerpo: puede ser triangular o cilíndrico.
5. LA SUTURA EN LA HERIDA QUIRÚRGICA.- A la hora de cerrar una herida quirúrgica se presentan varias posibilidades o
técnicas distintas:
A. Suturas discontinuas.- En las suturas discontinuas cada punto es independiente del siguiente y éstos
se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida. Presentan una mayor
facilidad para distribuir la tensión de la herida, así como para su retirada por lo que
son las más empleadas.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 285
Dentro de este tipo de suturas aparecen las siguientes posibilidades:
1. Punto simple.-
Está indicado en laceraciones y en zonas de tensión y contraindicado en
heridas sucias, con signos de infección, necrosis y mala vascularización.
Técnica.-
− Con unas pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que
con un portaagujas se introduce la aguja a 1 cm del borde de la incisión,
desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe
deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto.
− En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde
el interior al exterior.
− De esta forma, tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto
a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado.
− Se realiza un nudo simple.
− Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea
aproximadamente el mismo (entre 0,5 y 1 cms.)
− El primer punto de sutura se debe colocar en la mitad de la longitud de
la herida, y los siguientes en las mitades de las mitades que nos han
quedado. De esta forma los puntos quedan colocados de forma
simétrica.
2. Punto colchonero vertical.-
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 286
Esta indicado en casos de piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar,
para lograr la dispersión de la tensión de los mismos. También en zonas de mucha
tensión.
Esta técnica permite suturar varios planos de la herida con el mismo material
en la misma operación.
Esta contraindicado en heridas sucias, con signos de infección, necrosis o
mala vascularización.
Técnica.-
− Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cms
del borde de la incisión.
− A otros 0,5 cms del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para
pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto de origen,
pero de forma más profunda, saliendo a unos 0,5 cms del primero.
− Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos.
− Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el
nudo habitual.
3. Punto colchonero horizontal.-
Está indicado en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.
Técnica.-
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 287
− Es similar al la descrita para el punto colchonero vertical pero en este
caso se pasa la aguja de un lado a otro quedando en la misma línea
paralela.
− La aguja en ambos casos se reintroduce a la misma profundidad.
4. Punto colchonero horizontal semienterrado.-
Está indicado en heridas profundas. Aproxima los márgenes reduciendo la
tensión de la herida y evita espacios muertos donde se pueden formar hematomas,
seromas, etc.…
Está contraindicado en heridas sucias, con signos de infección, necrosis y
mala vascularización. No se recomienda su uso en heridas con tensión, ya que
produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.
Técnica.-
− En esta técnica se busca unir la hipodermis, sin salir a la dermis.
− Se introduce la aguja en la zona profunda de la herida y se saca debajo
de la superficie cutánea del mismo lado.
− Se reintroduce en el otro lado, en este caso de arriba hacia abajo.
− Es importante señalar que las salidas de los cabos deben quedar por
debajo del paso de la sutura. De esta forma, cuando se haga el nudo,
será más profundo, quedará enterrado y se mantendrá más firme la
sutura.
− Es obligado que la dermis quede intacta.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 288
− El material de este tipo de suturas debe ser reabsorbible.
B. Suturas continuas.- Son aquellas suturas cuyos puntos se realizan de forma continua sin cortar el
hilo. Los puntos se retiran con más dificultad y todos en una misma sesión. Este tipo
de suturas dificulta el drenaje de la herida y esta contraindicado en los casos de
sospecha de infección.
Entre sus ventajas está que se realizan de forma más rápida y dan un buen
resultado estético.
Aunque existen otros tipos sólo vamos a analizar el punto continuo simple:
Está indicado en heridas largas, rectilíneas, con poca tensión y donde la
estética es fundamental. Está contraindicado en heridas sucias, con signos de
infección, necrosis y mala vascularización.
Técnica.-
− Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de
modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo
largo de toda la herida.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 289
− Se introducirá y se sacará la aguja
de forma que en la superficie la
sutura quede perpendicular a la
herida y se vaya avanzando en el
paso de la sutura por la parte
profunda de la herida.
− Para terminar, cortar el cabo unido
a la aguja de forma que sobresalga
un poco para fijarlo a la piel
realizando un nudo sobre el propio
cabo.
C. Otras formas de suturas.- Existen otros sistemas y materiales que nos ayudan a aproximar los bordes
de las heridas y por tanto, mejoran su cicatrización. Son los siguientes:
• Grapadora. La sutura es a base de
grapas metálicas. Su aplicación es fácil
mediante una especie de pistola
automática estéril. Se indica en heridas
en cuero cabelludo y en heridas incisas
y limpias no profundas. La retirada de
las grapas se realiza a los 10-12 días
mediante una tijera especial.
• Puntos de aproximación. Son tiras de
esparadrapo especial. Está indicado
para heridas pequeñas. No se deben
retirar en las curas antes de tiempo.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 290
• Pegamento. Es un compuesto adhesivo
tópico para la piel, de alta viscosidad.
Requiere que la herida no sangre. Se
usa en heridas pequeñas y es ideal para
los niños pues no produce dolor. No es
necesario retirarlo.
6. CUIDADOS DE LA HERIDA POSTOPERATORIA.- Las heridas postoperatorias suelen tener buena evolución, si no hay
complicaciones. Su periodo normal de cicatrización oscila en torno a las dos
semanas, sin embargo este tiempo puede verse alterado por algunas enfermedades
del sujeto o la interacción de algunos medicamentos.
• La herida quirúrgica debe mantenerse seca y limpia fundamentalmente
en sus primeras 72 horas.
• Antes y después de tocar la herida hay que lavarse concienzudamente
las manos.
• La retirada del apósito viejo hay que realizarla con delicadeza,
intentando minimizar los efectos de la tracción sobre la herida.
• Para ello, se debe humedecer el apósito con solución salina.
• Los puntos de sutura de esparadrapo tienen la misma función que las
suturas con hilos, por lo que no deben ser retirados hasta que la herida
lo precise.
• La presencia de entumecimiento, tirantez o molestias es habitual los
primeros días tras la intervención.
• La presencia de picor también es normal, pero su persistencia es signo
de infección.
• La cura se realiza con un antiséptico de uso tópico, preferiblemente
clorhexidina, tras lo cual volveremos a colocar un apósito estéril que
garantice la limpieza de la herida y le proporcione protección.
• Se recomienda un ejercicio físico ligero, pero evitando actividades que
puedan originar tensión sobre la herida (levantamiento de pesos,…).
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 291
• La retirada de las suturas se realiza a criterio de los profesionales, pero
en casi todos los casos suele oscilar entre los 10-14 días.
• Las cicatrices de las heridas suelen presentar fotosensibilidad por lo
que se recomienda mantener la herida cubierta y no exponerla
directamente a los rayos de sol durante un periodo aproximado de un
año.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS AGUDAS Y QUIRURGICAS. 4ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 292
BIBLIOGRAFÍA
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