D. ENRIQUE GONZÁLEZ PASCUAL

Sesión del 24 de abril de 1969 *

SOBRE DOS CASOS DE"THALASEMIA MAJOR" EN NIÑOS

D. ENRIQUE GONZÁLEZ PASCUAL

Barcelona

CASO 1.

Antecedentes: Hace un año y medio, nos traen al dispensario unlactante, varón, de siete meses de - edad, porque no lo encuentran bien;algunas veces tiene fiebre que la atribuyen a infecciones de vientre, puesdos veces ha tenido ligera dispepsia. Es primer hijo del matrimonio;el padre tiene treinta años y la madre veintidós, lo s. dos sanos. Son deLa Linea de la Concepción (Cádiz). El embarazo y el parto han sidonormales; el peso del niño al nacer fue de cuatro kilos e inician desdeun principio alimentación artificial a base de Eledón durante un mes,y después Pelargón. A los tres meses le empiezan a dar una papillade avena y a los cinco meses el caldo vegetal. Lleva puestas dos dosisde vacunación triple, y la BCG. A los seis meses le sale el primer diente(incisivo inferior).

Exploración: En la exploración física del niño, llama la atenciónuna marcada palidez, un aspecto eutrófico del niño con buen estadogeneral, con un peso de 9'200 kg. En cuanto a la fisonomía de la cara(fig. 1) tiene unos pómulos salientes, nariz en silla de montar, discretoepicanto. Tiene una implantación baja de los pabellones auriculares.El cuello es corto. En cuanto al tórax, la exploración general, tanto delaparato circulatorio como del respiratorio es normal. En abdomen, a lapalpación encontramos una discreta henatomegalia (un través de dedopor debajo del reborde costal), pero si hay una evidente esplenomegalia,

* Sesión clínica celebrada en el Asilo-Hospital de San Juan de Dios, deBarcelona. Director : Dr. JOAQUÍN PLAZA MONTERO.

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pues se palpa el bazo a tres traveses de dedo. El resto de la explora-ción es normal.

Visto así el cuadro clínico, solicitamos un estudio hemático (fig. 2)y nos da: Hematíes, 3.270.000. Hemoglobina, 49 por ciento. Hemato-crito, 26. Microcitosis. Anisopoiquilocitosis acentuada. Leucocitos, 17.600—bastantes corresponden a eritroblastos—. Cayados, 2. Segmentados, 18,Eosinófilos, 1. Linfocitos, 11. Monocitos, 1. V.S.Q. 1..a hora, 10 mm.;2. hora, 20 mm.

Fig. 1

Pruebas complementarias: Ante las características del resultado, sevuelve a pedir a los quince días nuevo estudio hemático, mielo grama(fig. 3). bilirrubinemia y sideremia. Se hace un test de Coombs que esnegativo y resistencia osmótica (16-XI-67), con los siguientes resultados:

Estudio hemático: Hematíes, 3.250.000. Hemoglobina, 62 por cien-to. Hematocrito, 28. Microcitosis y anisopoiquilocitosis. Reticulocitos,24.200 (el 25 por ciento corresponden a proeritroeitos). Cayados, 4. Seg-mentados, 16. Eosinófilos, 3. Linfocitos, 76. Monocitos, 1. Plaquetas,180.000.

Mielo grama: Promielocitos, 1 por ciento. Mielocitos neutrófilos, 23.

Fig. 2

Fig. 3

SOBRE DOS CASOS DE «THALASEMIA MAIOR» EN NIKOS 351

Metamielocitos, 14. Polinucleares en banda, 20. Polinucleares eosinófi-los, 3. Linfocitos, 24.

Proeritroblastos, 2. Eritroblastos, 18. Normoblastos, 350. Mitosis, 3por cada cien células de la serie blanca.

Bilitrubinemia: Total, 3 mg. por mil. Conjugada, 1 mg. por ciento.No conjugada, 2 mg. por ciento.

Resistencia osmótica de los hematíes: Inicial, 4'5. Total, 2'5.Estamos, pues, ante el cuadro de una anemia hemolítica, basados

en los estudios presentados: estudio hemático, hipersideremia, bilirru-


Fig. 4 A

Fig. 4 B

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Fig. 4 C

binemia aumentada y las características del mielograma con la gran re-acción de In perplasia de la serie roja. Ahora bien, no existen anteceden-tes de incompatibilidad rH en los padres, ni transfusionales, ni tóxicas,por lo que pensamos en que sea una anemia hemolítica constitucional.

- Practicamos un. estudio radiológico de cráneo, muñecas y miem-bros inferiores, y prácticamente no se puede dar por normal como sepuede ver en las figs. 4 A, B y C.

Diagnóstico etiopatogénico: Dentro de las anemias hemolíticas cons-titucionales existen varias formas:

1. Ligadas a una anomalía morfológica del hematíe. La mas im-portante dentro de este grupo es la esferocitosis hereditaria o anemiade CHAUFFARD-MINKOWSKI; pero ésta es más hemolítica que eritroblás-tica, la resistencia osmótica está disminuida y hay mieroesferocitosis.En nuestro caso no se observa - anomalía morfológica de los hematíes.

2. Otras formas son las dependientes de un trastorno metabólicoeritrocitario y en especial de un déficit enzinuítico. Aquí se englobanaquellas anemias hemolíticas no esferocíticas como son:

a) La drepanocitosis o anemia de células falciformes. La descarta-mos, pues no se observan los hematíes típicos en forma de hoz.

b) Un grupo de enfermedades donde el trastorno hemolítico sedebe también a la existencia en los hematíes de una hemoglobina anor-


mal (S, D, C, E, H, M, G. G. San José, I, J, P, Q, y la de Zurich). Estasbemoglobinas se han estudiado fundamentalmente por electroforesis yhasta ahora solamente se han descrito algunos casos de hemoglobinasC. H. M. y Zurich en la raza blanca.

c) También pueden englobarse en este apartado las anemias he-molíticas enzimopénicas, entre las cuales están: las anemias por déficitdel enzima glucosa-6-fosfato dehidrogenasa, las anemias por déficit deglutation reductasa, disfosfogliceromutasa, piruvato-quinasa, hexoginasa,adenosintrifosfatasa, triesa-fosfato-isomerasa.

3. Finalmente existe otra forma dependiente de un trastorno fun-damental -en la hemoglobinasíntesis: aquí incluimos las thalasemias,aquellas formas en las que una dificultad en la síntesis de la hemoglo-bina adulta hace que persista en los hematíes la hemoglobina fetal e n.proporción aumentada.

Se pidió un estudio de la hemoglobina a la Dra. WÓESSNER y nos dioun resultado de hemoglobina fetal de 72 g. por ciento (en los padresla hemoglobina fetal es: padre, 0'45 por ciento; madre, 0'98; normal,2-5 por ciento).

Así pues, considerando las características de la sangre periférica,del mielo grama, de la hipersideremia, del aumento de la resistencia os-mótica del hematíe, junto con las manifestaciones clínicas y radiológicasexpuestas, llegamos a la conclusión del diagnóstico de "thalasemiamaior".

Evolución: Unos meses más tarde volvemo sa realizar el estudio ra-diológico y se observa un engrosamiento del diploe, cráneo en cepilloque se puede ver con claridad en la placa original. Aunque es sabi-do que las manifestaciones radiológicas no son patognomónicas de lathalasemia, puesto que en la infancia el sistema óseo es casi todo eleritropoyético, y al existir una alteración hemolítica puede aumentarel grosor; es decir, que en casi todas las anemias hemolíticas podemosencontrar estas alteraciones, pero donde se dan con más frecuencia esen las thalasemias.

En cuanto a la evolución de este enfermo durante el año y medioque lo vamos viendo, tiene procesos febriles temporalmente; aparecende vez en cuando trastornos digestivos; en el color de la piel va apare-ciendo ligero tinte subictérico, la esplenomegalia tiene fases en queaumenta hasta llegar a nivel de la línea umbilical, de consistencia másdura y no es doloroso a la palpación, el desarrollo es normal, lo mismoque sus funciones motoras, y el cuadro hemático se va haciendo cadavez más acentuado, como puede verse el cuadro que presentamos, dondeintentamos englobar los estudios hemáticos practicados durante estetiempo. (Véase cuadro I.)

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CUADRO IHISTORIA NÜM. 39.243 — EVOLUCIÓN HEMATOLÓGICA

18-XII-67 17-1-68 23-11-68 1-IV-68 25-V-68

Hematíes 3.810.000 4.590.000 3.230.000 2.530.000Hemoglobina 56 % 62 % 67 % 50 %Hematocrito 29 34 33 24Reticulocitos 68 % 78 % 37%Sideremia 280 g. % 197 166Eritroblastos 16 % 11%Leucocitos 20.400 8.600 14.100 6.000

cayados 2 13segmentados 16 34 17 19eoSinofilos 1linfocitos 79 58 78 66monocitos 2 9 3 2metamielocitos 6mielocitos 1

Mielo gramo:Promielocitos — — 8 6Mieloc. neutr. 17 24 28 16Mieloc. eosin. 4Mieloc. basof. — — —Metamielocitos 12 4 16 17Polinuc. bandas 27 60 22 19Polinuc. neutr. ... 29 — 14 6Polinuc. eosin. 16 2 2 _Polinuc. basof. — —Linfocitos 5 8 10 13Monocitos 2 —

Proeritroblastos 27 30 20 32Eritroblastos 94 96 106 96Normoblastos 400 408 230 180

Mitosis 5 4 6

5-VII-68 2-X-68 29-1-69 6-111-69 18-IV-69

Hematíes 3.300.000 4.200.000 3.340.000 2.970.000 3.200.000Hemoglobina 58 % 65 % 7'5 g. % 8'5 g. % 9 g. ;70Hematocrito 27 30 28 30 30Reticulocitos 71 V oo 68 0 /00 —Sideremia , 166 — 137 * —Eritroblastos 18% — 41Leucocitos 9.400 18.000 16.500 24.000 9.600

cayados ... 6 5 7 • 6 6

91 29

4 1

62 68

1 3

3 3

1 1

332

47524

30


segmentadoseosinofiloslinfocitos ...monocitosmetamielocitosmielocitos

303

51342

30

41

Mielogrania:PromielocitosMieloc. neutr. ...Mieloc. eosin.Mieloc. basof.Metamielocitos....Polinuc. bandas ..Polinuc. neutr. ...Polinue. eosin.Polinuc. basof.Linfocitos ...Monocitos

ProcritroblastosEritroblastosNormoblastos

Mi tosi s

336

1

261112

64

.33

630 34

216 -168 -

181425

1

10

749

CASO II. — Pocos meses después de ver al enfermo antes citado,viene al dispensario una niña con unas características similares; segundohijo del matrimonio. El padre tiene 35 años y la. madre 28. El embarazov el parto fueron normales; el peso de la niña al nacer fue de 3'100 kg.

Antecedentes: Sin antecedentes neónatales, La lactancia es artifi-cial, empezando con Eledón azul, pasando luego a Lacto-ve guva e ini-ciando a los tres meses una papilla de harina de trigo. Cuando la vemospor primera vez, la niña tiene cuatro meses de vida y la traen al dispen-sario porque tiene dispepsia ligera; en la exploración física (fig. 6) llamamucho la atención la palidez de la piel y mucosas; tiene una facies quenos recuerda mucho el caso anterior, con unos pómulos salientes, narizen silla de montar, epicanto.

Exploración: El peso es de 4'850 kg. En la exploración general deltórax, tanto del aparato circulatorio como del respiratorio, no se encuen-tra nada patológico; en abdomen existe un ligero meteorismo, tiene unaesplenomegalia, pues se palpa el polo de bazo a tres traveses de dedopor debajo del reborde costal y una ligera hepatomegalia. La explora-ción del sistema nervioso no demuestra nada patológico. En la explo-ración de los oídos se encuentra una otitis izquierda y en boca y gar-ganta nada anormal.

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Se le pone tratamiento para su problema dispéptico y Otico, peroante la palidez y la hepato-esplenomegalia solicitamos estudio hemáticoceo resultado es el que sigue:

Hematíes, 2.650.000. Hemoglobina, 41 por ciento. Hematocritos, 20.Reticulocitos, 79 por mil. Sideremia, 160 g. por ciento. Leucocitos, 21.000.Cayados, 3 por ciento. Segmentados, 38. Eosinófilos, 6. Basófilos, 1. Lin-focitos, 35. Monocitos, 7. Metamielocitos, 5. Mielocitos, 3.

Fig. 5

Pruebas complementarias: Ante las características de este análisis,la bipersideremia, se pide un estudio en medula e igualmente un estudiode la hemoglobina.

Mielograma: Neutrófilos segmentados, 11. Neutrófilos en banda, 11.Eosinófilos, 5. Linfocitos, 2. Metamielocitos neutrófilos, 22; Metamielo-citos eosinófilos, 1. Mielocitos neutrófilos, 42. Mielocitos eosinófilos, 1.Promielocitos, 3. Mieloblastos, 2. Mitosis, 1. Proeritroblastos, 4. Eritro-blastos basófilos, 37. Eritroblastos policromáticos, 124. Eritroblastos or-tocromáticos, 148. Mitosis, 9. Células reticulares, 1.

Se hace un test de Coombs que es negativo bilirrubinemia que esaumentada: Total, 3'20 mg. por ciento. Conjugada, 1'40. No conjuga-da, 1'80.

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Igualmente el estudio (le la hemoglobina nos lo realiza la Dra.1,VöEssNER y el resultado es de 66 por ciento de hemoglobina fetal;4 por ciento de hemoglobina A2 y 30 por ciento de hemoglobina Al.

Practicamos un examen radiológico de cráneo y tórax y, en cuantoal estudio óseo se refiere, nada especial se puede ver; pero transcurri-dos seis meses más ya se empieza a ver el engrosamiento del diploe.

Fig. 6 A

Fig. 6 B

Diagnóstico: Visto el cuadro así, por las características clínicas, elestudio hemático, la sangre periférica (con la aparición de anisopoiquilo-citosis, dianocitos (fig. 6 A y B), hipersideremia, las características delmielograma (fig. 7), el estudio radiológico y la evolución, la catalogamos

SOBRE DOS CASOS DE « THALASEMIA MAJOR)) EN NIÑOS 359de una anemia hemolítica constitucional, y dentro de este cuadro haciael diagnóstico de "thalasemia major".

Fig. 7

Somos conscientes de que para realizar el estudio completo de es-tos cuadros presentados hubiera sido necesario practicar una inmuno-electroforesis de la hemoglobina y un estudio enzimätico para ver siexiste déficit de algún enzima como glucosa-6-fosfato dehidrogenasa,glutation reducido, disfosfogliceromutasa, piruvato-quinasa, etc. En laRevista "Anales Españoles de Pediatría" en octubre del pasado año sepublica un caso de "thalasemia Inaior ." con carencia absoluta (le gluta-tion reductasa intraeritrocitaria por los Drs. f. MORENO, R. J. MOYA, etc.Pero circunstancias especiales nos han impedido por el momento estasinvestigaciones, aunque nuestro interés está en poderlas realizar.

Tratamiento: En cuanto al tratamiento, de todos es conocido queno hay ningún fármaco eficaz. A estos pacientes se les ha administradocorticoides, vitamina B12 y ácido fálico.

Al segundo caso presentado, el de la niña, se le han practicadocinco transfusiones últimamente, y ahora se plantea la posibilidad dehacer una esplenectomia, pues según los autores está indicada en dossituaciones:

a) Cuando el bazo adquiere un tamaño excesivo que obliga a ex-tirparlo por si mismo, pues puede plantear problemas mecánicos o elpeligro de una rotura esplénica.

b) Si se desarrolla una actividad extracorpuscular o hiperesplé-nica, que aumenta considerablemente la frecuencia de las transfusiones.En nuestro caso cualquiera de las dos situaciones se puede dar o, mejor


dicho, creernos que se están dando las dos. Ultimamente la esplenúme-galia es muy considerable y está haciendo crisis que se pueden conside-rar hipoplasicas.

Como orientación para saber el momento de realizar las transfu-siones, una de las formas más correctas es guiarse por la cifra de hemo-alb obina• generalmente entre cinco o seis. mg. por ciento deberá admi-nistrarse sangre, mejor concentrado de hematíes.

Ultimamente se han empleado los anabolizantes y la desferroxia-mina. Los primeros para mejorar el estado general, a veces también laosteopatía y de forma más dudosa la eritropoyesis; y la segunda es unasustancia quelante con gran afinidad por el hierro y que se emplea paraeliminar el hierro por vía renal previniendo de esta forma la hemosi-derosis.

Se ha publicado en Médicas clínicas (1968) un trabajo sobre el tra-tamiento de la enfermedad de COOLEY con desferroxiämina (Desferal,Ciba, S. A.); la dependencia entre la eliminación y la cantidad de san-gre transfundida es poco aproximada; en general es mayor en adultosque ya han recibido muchas transfusiones ,que han sido esplenecto-mizados hace años y que mostraban hemosiderosis evidente.

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