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DA BANCADA À CLÍNICA -
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Fernanda M. Consolim-Colombo
Unidade de HipertensãoInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP
Projetos de Pesquisa noInstituto do Coração (InCor)
- 2007TotalIndús. Farmacêutica
54853
Proj. Tese Doutorado Clínica Experimental
16011545
HAS - DA BANCADA À CLÍNICA
SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO
1. Compressão Neurovascular do Bulbo
2. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA
VASCULAR E BARORREFLEXO.
RACIONAL
1974 – GUERTZEINSTEIN /FELDBERG:
RVL Bulbo é o centro de integração das
eferências simpáticas / atividade simpática
eferente.
1979 – JANETTA: compressão neurovascular
(CNV) do RVL bulbo se associa a HAS no
homem.
1984 – JANETTA: provoca HAS no macaco com
CNV do bulbo com balão pulsátil.
1999 – MARIMOTO: provoca HAS e hipertonia
simpática ratos com técnica semelhante.
1994 - - resultados discrepantes utilizando
métodos de imagem (RMN)
RACIONAL
1974 – GUERTZEINSTEIN /FELDBERG:
RVL Bulbo é o centro de integração das
eferências simpáticas / atividade simpática
eferente.
1979 – JANETTA: compressão neurovascular
(CNV) do RVL bulbo se associa a HAS no
homem.
1984 – JANETTA: provoca HAS no macaco com
CNV do bulbo com balão pulsátil.
1999 – MARIMOTO: provoca HAS e hipertonia
simpática ratos com técnica semelhante.
1994 - - resultados discrepantes utilizando
métodos de imagem (RMN)
PODE REALMENTE A CNV DA REGIÃO
RVL BULBO PROVOCAR HIPERTONIA
SIMPÁTICA NO HOMEM?
HAS E COMPRESSÃO NEUROVASCULAR DO BULBO
Autores: Sendeski MM; Consolim-Colombo FM; Leite CC; Krieger EM
Objetivo: Investigar a associação entre HAS primária e CNV Bulbo
Métodos:Dois grupos foram avaliados por meio da Ressonância Magnetica Nuclear (protocolo específico)
- 64 pacientes com HAS- 29 indivíduos normotensos
Protocolo RMN – cortes 3 mm, intervalo 1mm, sagitais e coronais, T2 (Dra Claudia C Leite)
Fig 1 – Artérias vertebrais na
posição normal, afastadas da
superfície do bulbo.Fig 2 – Artérias vertebral e cerebelar póstero-inferior
esquerdas em contato com o bulbo, sem alteração da
superfície. Fig 3 – Artéria
vertebral esquerda comprimindo o bulbo
- deformando.
The spectrum of MRI findings in hypertension-related neurovascular
compression
28
22
1
25
0
17
0
10
20
30
40
normal MR Contact Compression
Normotensos
Hipertensos
Distribuição dos achados de MR de CNVM entre grupos de Normotensos (n=29) e Hipertensivos (n=64)
Sendeski e cols. Neuroradiology. 48(1):21-25, 2006
Intranerve Microelectrode
ReferenceMicroelectrode
20 s
* Atividade Nervosa Simpática Muscular - Registro direto da descarga nervosa do nervo peroneo - microneuronografia.
Objetivo/ Método: Avaliar a ANSM* em 25 pacientes hipertensos separados em 3 grupos segundo RMN (relação vaso/bulbo) : Normal; Contato, Compressão
Atividade Simpática Nervosa Muscular em hipertensos segundo RMN
Pressão Arterial(mmHg)
ASNM(spikes/min)
H – normal MR(N – 9)
176 ± 6/111 ± 5 22 ± 3
H – contato(N – 7)
175 ± 5/106 ± 8 17 ± 1
H – compressão(N – 7)
180 ± 9/109 ± 11 33 ± 4 **
Sendeski e cols. Hypertension. 48(1):21-25, 2006
SUMÁRIO E CONCLUSÃO
Os estudos de ressonância magnética
nuclear freqüentemente mostram sinais de
compressão neurovascular bulbar em
pacientes hipertensos. No entanto, é
necessário identificar o grau de compressão
(simples contato ou compressão), porque
somente quando há real compressão é que se
demonstra hiperatividade do simpático.
65 spikes/min
10s
Pressão Arterial(mmHg)
ASNM
ECG
ASNM de ML, fem, 56 anos, usando 6 classes anti-hipertensivos com Compressão NVB pela RMN
SANGRAMENTO SNS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HAS - DA BANCADA À CLÍNICA
SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO
1. Compressão Neurovascular do Bulbo
2. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA
VASCULAR E BARORREFLEXO.
Somers, V.K. et. al. J.Clin.Invest. 1995; 96: 1897-904.
Síndrome da Apnéia obstrutiva do Sono - modelo de HAS neurogênica
RACIONAL
Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) está frequentemente associada a HAS
Episódios repetidos de AOS aumentam a atividade simpática pela estimulação dos quimioreceptores
Uma maior sensibilidade do Quimioreflexo pode ser detectada em pacientes com AOS
RACIONAL
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) está frequentemente associada a HAS
Episódios repetidos de AOS aumentam a atividade simpática pela estimulação dos quimioreceptores
Uma maior sensibilidade do Quimioreflexo pode ser detectada em pacientes com AOS
Mudanças no volume / pressão
intratorácicos durante episódios de
AOS podem alterar sensibilidade do
reflexo cardiopulmonar ?
SENSIBILIDADE DO REFLEXO CARDIOPULMONAR EM HIPERTENSOS COM E
SEM SAOS
Autores: Maria Angela Cassas Coelho; Consolim-Colombo FM; Guerra G; Togeiro S; Lorenzi G; Krieger EM
Objetivo: Avaliar se a presença da SAOS em pacientes hipertensos modifica a sensibilidade do reflexo cardiopulmonar
Métodos: Avaliação da reatividade vascular (pletismografia) em 3 grupos / condição de repouso e durante aplicação de pressão negativa nos membros inferiores (PNMI)
- 15 pacientes com HAS (com e sem SAOS) e 8 indivíduos normotensos
Efeitos da aplicação de pressão negativa nos MMII
Jonhson et al. Cir Res. 1974. 34:515-24
LBNP(mmHg)
MBP (mmHg)
CVP (mmHg)
HR (bpm)
SF (Percent)
FBF (Percent)
Câmara de Pressão negativa nos MMII
* Recuperação 15’
Protocolo
-40 mmHgBasal
*
Basal -10 mmHg
5 min.
5 min.
Resistência vascular do antebraço em resposta a PNMI (-10
e -40 mmHg) - grupos Controle, HAS com e sem SOAS (2 min. iniciais vs 2 min. finais)
2326
39
45
36
41 40
46
30
23
48
22
05
15
25
35
45
55
Controle HAS SEM SAOS HAS COM SAOS
-10 mmHg -40 mmHg
Res
istê
nci
a (U
R)
CONCLUSÕES
Os dados sugerem que a sensibilidade do reflexo
cardiopulmonar está alterada em pacientes hipertensos
com SAOS
A piora da sensibilidade, proporcional a maior redução de
volume, sugere comprometimento também do baroreflexo
Estas alterações podem participar do aumento da
atividade simpática detectada em portadores de SOAS
HAS - DA BANCADA À CLÍNICA
SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO
1. Compressão Neurovascular do Bulbo
2. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA
VASCULAR E BARORREFLEXO.
RACIONAL
A Hipertensão crônica se acompanha de queda da
sensibilidade do barorreflexo.
Dados experimentais demonstram que alterações
mecano-elásticas da parede vascular
(distensibilidade, complacência) podem alterar a
sensibilidade dos barorreceptores que aí se
localizam.
Disfunção autonômica no DMII, incluindo menor
sensibilidade do baroreflexo, se associa a maior
morbimortalidade cardiovascular
RACIONAL
A Hipertensão crônica se acompanha de queda da
sensibilidade do barorreflexo.
Dados experimentais demonstram que alterações
mecano-elásticas da parede vascular
(distensibilidade, complacência) podem alterar a
sensibilidade dos barorreceptores que aí se
localizam.
Disfunção autonômica no DMII, incluindo menor
sensibilidade do baroreflexo, se associa a maior
morbimortalidade cardiovascular
PODE UMA ALTERAÇÃO MECANO-ELÁSTICA, NA
AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO NO HOMEM,
PROVOCAR QUEDA DA SENSIBILIDADE DO
BARORREFLEXO?
Increased arterial stiffness and impaired baroreflex sensitivity are correlated in
normotensive individuals with type 2 diabetes
Autores: Marcus V B Malachias, Luiz A Bortolotto, Dante M A Giorgi, Heno F Lopes, Grazia M Guerra, Eduardo M Krieger
Objetivo: Correlacionar a complacência vascular com a sensibilidade do baroreflexo em pacientes com DM II e valores normais de pressão arterial
Métodos: Avaliação da Velocidade da Onda de Pulso (VOP) e das respostas de frequencia cardíaca duante manobras de Valsalva e infusão IV drogas vasoativas (fenilefrina e nitroprussiato sódio)
- 15 pacientes com DM II (PA < 130/80 mmHg) e 10 controles
Velocidade da Onda e PulsoCCACCA
CRCR CFCF
RARA
FAFA
A D B
AB
T
Rigidez Arterial avaliada pela VOP (segmentos carótida-femoral e carótida-radial) em pacientes com DM II e Controles
10,61
9,79
8,89
8,14
0
2
4
6
8
10
12
PWV C - F PWV C - R
ControlesDM II
p= 0,0005
p= 0,0008
Submitted, 2007
• Manobra de Valsalva
Fase 2 Fase 4
Sensibilidade do Baroreflexo (BRS)
• Infusão Nitroglicerina: • Infusão de Fenilefrina:
Submitted, 2007
A sensibilidade do baroreflexo está diminuída em pacientes com DM II normotensos.
Valsalva ManoeuverReflex / phase
Tachycardia reflexin phase 2
Drug
Nitrogliceryn
Phenylephrine
Control Diabetes
Mean SD Mean SD
Mean SD Mean SD
Submitted, 2007
Correlação entre Rigidez Arterial e Sensibilidade do Baroreflexo
Correlação entre Rigidez Arterial e Sensibilidade do Baroreflexo
Note: r Spearman correlation.
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
Tachycardic responses (Valsalva phase 2)
PW
V -
r = -0,501 p = 0,009
VOP - CF x resposta taquicárdica (Fase 2 Manobra de Valsalva)
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
-3 2 7 12 17 22 27
Tachycardic responses (Nitroglycerin)
PW
V -
r = -0,465p = 0,015
Submitted, 2007
VOP - CF x resposta taquicárdica (NItroglicerina)
SUMÁRIO E CONCLUSÃO
1) Rigidez aórtica está aumentada.2) A sensibilidade do barorreflexo está deprimida
3) Existe correlação entre as respostas
Em pacientes diabéticos tipo 2 normotensos:
Podemos concluir que a depressão da sensibilidade do barorreflexo pode depender, em parte, do aumento na rigidez aórtica que ocorre neste grupo de pacientes mesmo na ausência de hipertensão arterial.
Influência dos polimorfismos do receptor adrenérgico β2 na
regulação cardiovascular de jovens normotensos
Tese de doutorado
Aluna: Magda Maya Atala
Orientadora: Dra Fernanda M. Consolim-ColomboUnidade de Hipertensão e Laboratório de Genética, InCor-FMUSP
Sympathetic β1-adrenergic receptor stimulation increases if and iCa
Levick JR, An Introduction to Cardiovascular Physiology, 2nd edition, 1994
β1
opening+
activation
Variabilidade Genética & PolimorfismosVariabilidade Genética & Polimorfismos
► ► SNPs SNPs (single-nucleotide polymorphisms)(single-nucleotide polymorphisms)
► ► Tipo deleção / inserçãoTipo deleção / inserção
Indivíduo 1
Indivíduo 2
Indivíduo 3
A A A T T TG
A A T T T TG
A A C T T TG
Seqüência de DNA
*
Proteína normal
Proteína anormal
Delta %Delta % das variáveis de modulação autonômica para o das variáveis de modulação autonômica para o coração, basal e “tilt test“ coração, basal e “tilt test“
polimorfismo do receptor adrenérgico β2 polimorfismo do receptor adrenérgico β2 Gln27GluGln27Glu
Gln/Gln Gln/Glu Glu/Glu p
N 106 88 19
Δ VariânciaRR
69,37(38,76—138,76)
70,01(48,37—131,26)
57,55(43,52—86,48)
0,503
Δ LF nu130,54
(91,86—188,81)153,84
(115,57—219,30)
168,67(99,30—232,90)
0,027*
Δ HF nu44,49
(25,93—71,49)44,01
(26,58—59,66)50,94
(34,21—72,87)0,389
Δ LF/HF nu
280,98(162,85—498,89)
395,43(252,46—708,63)
347,93(161,44—639,86)
0,014*
Δíndice alfa LF
55,07(44,01—81,96)
66,35(45,58—84,15)
75,72(40,56—90,48)
0,192
“Com esta nova droga o colesterol se forma fora do corpo, onde ele não pode obstruir as artérias !”