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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Marlova L. CaramoriMarlova L. Caramori
Médica Assistente – Serviço de Pneumologia do InCor - HC FMUSPMédica Assistente – Serviço de Pneumologia do InCor - HC FMUSP
Grupo de Transplante Pulmonar InCor –HC FMUSPGrupo de Transplante Pulmonar InCor –HC FMUSP
Hospital Israelita Albert EisnteinHospital Israelita Albert Eisntein
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
• 1950 – Henri Metras (cães)• 1963 – James Hardy (Primeiro transplante realizado na Universidade do Mississipi)
Carcinoma broncogênicoSobrevida de 18 diasÓbito por IRA
• 1963 a 1978 – 38 transplantes sem sucessoMaior sobrevida: 10 meses (Derom)
Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55
HISTÓRICOHISTÓRICO
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
• 1981 – Transplante cárdio-pulmonar com uso de ciclosporina (Stanford Group)
Hipertensão pulmonar• 1983 – Joel Cooper (Primeiro transplante unilateral – Toronto Lung Transplant Group)
Fibrose pulmonarSobrevida de 6,5 anos
• 1986 – Primeiro transplante bilateral• 1990 – Transplante bilateral seqüencial
Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55
HISTÓRICOHISTÓRICO
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
1415 45
83189
418
707
923
1087
12291366
1461 1457 14811574
1615
1788
21962168
1789
1924
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
DIAGNOSIS SLT (N = 9,017) BLT (N = 10,775) TOTAL (N = 19,792)
COPD/Emphysema 4,549 ( 50% ) 2,637 ( 24% ) 7,186 ( 36% )
Idiopathic Pulmonary Fibrosis 2,497 ( 28% ) 1,472 ( 14% ) 3,969 ( 20% )
Cystic Fibrosis 169 ( 1.9% ) 3,049 ( 28% ) 3,218 ( 16% )
Alpha-1 644 ( 7.1% ) 865 ( 8.0% ) 1,509 ( 7.6% )
Primary Pulmonary Hypertension 67 ( 0.7% ) 622 ( 5.8% ) 689 ( 3.5% )
Sarcoidosis 191 ( 2.1% ) 324 ( 3.0% ) 515 ( 2.6% )
Bronchiectasis 35 ( 0.4% ) 519 ( 4.8% ) 554 ( 2.8% )
LAM 64 ( 0.7% ) 130 ( 1.2% ) 194 ( 1.0% )
Congenital Heart Disease 17 ( 0.2% ) 138 ( 1.3% ) 155 ( 0.8% )
Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis
124 ( 1.4% ) 109 ( 1.0% ) 233 ( 1.2% )
Obliterative Bronchiolitis
(Not Re-Transplant)
48 ( 0.5% ) 114 ( 1.1% ) 162 ( 0.8% )
Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis
93 ( 1.0% ) 81 ( 0.8% ) 174 ( 0.9% )
Connective Tissue Disease 61 ( 0.7% ) 92 ( 0.9% ) 153 ( 0.8% )
Interstitial Pneumonitis 29 ( 0.3% ) 16 ( 0.1% ) 45 ( 0.2% )
Cancer 6 ( 0.1% ) 13 ( 0.1% ) 19 ( 0.1% )
Other 423 ( 4.7% ) 594 ( 5.5% ) 1,017 ( 5.1% )
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
0
250
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1500
1750
Transplant Year
Nu
mb
er o
f T
ran
spla
nts
CF IPF COPD Alpha-1 PPH
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165
Fibrose Pulmonar IdiopFibrose Pulmonar Idiopática (FPI)ática (FPI)
SarcoidoseSarcoidose
Doenças do Tecido ConectivoDoenças do Tecido Conectivo
Granulomatose EosinofílicaGranulomatose Eosinofílica
Doença Pulmonar OcupacionalDoença Pulmonar Ocupacional
Pneumonite HipersensibilidadePneumonite Hipersensibilidade
LinfangioliomiomatoseLinfangioliomiomatose
OutrasOutras
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Qual é o papel do Transplante Pulmonar na FPI?
Tratamento medicamentoso limitado e discutível
"Único tratamento, comprovado, capaz de melhorar a sobrevida em pacientes selecionados”.
Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)
Doença progressiva
Doença fatal, com sobrevida média de 3 anos
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival By Diagnosis
0
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years
Su
rviv
al
(%)
Alpha-1 (N=1,925) CF (N=3,275) COPD (N=7,760)
IPF (N=3,931) PPH (N=970) Sarcoidosis (N=506)
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
YearALPHA-1 (N=1,925)
CF
(N=3,275)COPD
(N=7,760)IPF
(N=3,931)PPH
(N=970)SARCOIDOSIS
(N=506)
1 77.9 81.8 82.1 72.5 67.2 69.9
3 63.9 66.2 65 57.1 57 56.5
5 54.1 56 50 44.6 48.5 50.8
7 44 48.3 37.4 33.8 41.5 42.7
10 31.2 38.6 21.8 21.1 30 31
ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 – June 2006)
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
Unilateral ou Bilateral ?
TRANSPLANTE TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (Transplants: January 1994 - June 2006)
P < 0.0001
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Procedure Type
0
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Years
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al (
%)
IPF/Single lung (N=2,641)
IPF/Double lung (N=1,290) N=87
N=27
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
P = 0.0133
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type and Era
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
Su
rviv
al
(%)
IPF/Double lung/1990-1994 (N=67)
IPF/Double lung/1995-1999 (N=257)
IPF/Double lung/2000-6/2006 (N=966)
N=40
N=20
N=10
p < 0.0001
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
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Recipient Age
Re
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Ris
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f 1
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Mo
rta
lity
p < 0.0001
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
O encaminhamento precoce para programa de transplante pulmonar
ainda é a conduta mais prudente
Mortalidade em Lista de Espera
J Heart Lung Transplant 2001;20: 518-24
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Diretrizes Descrição
Encaminhamento Evidência histológica e radiológica de UIPEvidência histológica de NSIP
Inclusão em lista Evidência histológica ou RX de UIP e qq uma baixo: DLCO <39% Decréscimo 10% na CVF em 6meses sat O2 <88% no teste 6’ Faveolamento na TC (escore de fibrose >2)
Evidência histológica de NSIP e qq uma abaixo: DLCO <35% Decréscimo 10% na CVF ou Decréscimo de 15% na DLCO em 6 meses
Recomendações da International Society for Heart and Lung Transplantation
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Recomendações gerais para indicar o transplante
Mudança na condição do paciente
Redução na CVF (<60% do previsto)
Hipertensão pulmonar
Piora da dispnéia
Hipoxemia ao exercício
Internação hospitalar
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Chest 2006;129:746-52
Sobrevida da FPI e HAP
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Sobrevida da FPI com HAP em lista para transplante
UNOS 2004-2005: FPI com HAP aumentou em 3x o risco de morte
Am J Respir Crit care Med 2006; 174:659-64
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
424 pctes86 com doença pulmonar intersticial
Internal Med J 2006; 36:423-30
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Tratamento inefetivo ou não disponível
Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos
Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial
Perfil psicossocial adequado
Suporte familiar
Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal
SELEÇÃO DE RECEPTORES
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
D. intratável de órgão alvo(IR Cl Cr < 50; d.coronariana
significante, FE VE < 40 % )
Neoplasia maligna nos últimos 2a (exceto Ca basocelular ou
epidermóide de pele)
Infecção por HIV;Hepatite B ou C ativas
Deformidade importante do tórax/coluna
D. psiquiátrica intratável
Ausência de suporte social
Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS ABSOLUTAS
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Idade > 65 anos
Osteoporose sintomática
Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)
Peso corporal <70% ou >130% do ideal
Distúrbios psico-sociais
Ventilação mecânica invasiva
Colonização por fungos ou micobactérias
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Programa de Transplante Pulmonar InCor-HC
Total de transplantes desde 1990: 101 Unilaterais: 46 Bilaterais: 55
Total de transplantes a partir de 2003: 81 Unilaterais: 26 Bilaterais: 55
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Doenças de Base
• Enfisema: 28,7%• Fibrose Pulmonar: 23,7%• Bronquiectasias: 18,8%• Fibrose Cística: 12,9%• Outros (Linfangioleiomiomatose, Silicose, • Histiocitose X, Hipertensão Pulmonar e • Microlitíase Pulmonar): 14,8%
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Lista de Espera
• Total de pacientes em lista pelo InCor: 53
• Total de pacientes no Estado de SP: 71
• Tempo médio em lista: 364
• Mortalidade em lista: 28,56% (Estado de SP)
• Doadores: % aproveitamento de pulmão: 5%
(média mundial 13%). Maioria descartada por
deterioração da função do órgão
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Sobrevida 5 anos 63,15%
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
0 12 24 36 48 600
20
40
60
80
100Fibrose císticaEnfisemaFibroseBronquiectasias
Meses pós-Tx
%CURVA DE SOBREVIDA POR DOENÇA DE BASE
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Curva de Sobrevida – Por tipo de Transplante
0 365 730 1095 14600
20
40
60
80
100 UnilateralBilateral
Dias após transplante
%
p = 0,031
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Pacte masc, 67 anos FPI
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Transplante Pulmonar Esquerdo5 anos PO. Boa evoluçãoInfecção por PB micose pulmão nativo
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Pacte masc, 42 anosProtéticoFPI
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Transplante Pulmonar Bilateral 4 anos PO. Boa evolução
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Pacte masc, 47 anosMicrolitíase pulmonar
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Transplante Pulmonar Bilateral5° mes PO. Estenose anastomose brônquica
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Trulock et al. Semin Resp Crit Care Med 2001.
Mortalidade de 30 a 50% em lista de esperaFisher AJ et al. Thorax 1998.
Acarsoy SM et al. N Engl J Med 1999.
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Recondicionamento ex-vivo de pulmões de doadores não aceitos para Recondicionamento ex-vivo de pulmões de doadores não aceitos para transplantetransplante
Recondicionamento Pulmonar
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
CONCLUSÕES
O transplante pulmonar é uma opção terapêutica real parapactes com doença intersticial
Melhora a sobrevida e qualidade de vida em candidatos selecionados de acordo com os critérios da ISHLT
O transplante pode ser uni ou bilateral. Bilateral oferece maior sobrevida. Considerar escasez de órgãos!
Encaminhamento precoce para o transplante dos pctes com FPI éfundamental
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL