daaaaaafqefew

8/18/2019 daaaaaafqefew

1/20

PENDAHULUAN

Hemofilia merupakan penyakit gangguan pembekuan darah bawaan yang

pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911. Pada waktu itu

penyakit hemofilia sudah diketahui sebagai akibat gangguan pembekuan darah

bawaan laki-laki yang diturunkan seorang wanita sehat. (1)

Faktor pembekuan sendiri diperlukan untuk menghentikan perdarahan setelah

terjadi trauma dan juga untuk menegah terjadinya perdarahan spontan. !eorang

penderita hemofilia tidak memiliki faktor pembekuan yang ukup banyak di dalam

darahnya. (")

#stilah hemofilia hanya terbatas pada pengertian ada perdarahan masif pada

anak laki-laki dengan masa pembekuan darah yang memanjang. $ernyata definisi dan

batasan ini tidak tepat sehingga mengalami perubahan% ternyata tidak semua penderita

hemofilia disertai masa pembekuan yang memanjang. Hal ini disebabkan karena

pemeriksaan masa pembekuan darah tidak sensitif atau kurang peka. (1)

&alam perkembangan ilmu pengetahuan selanjutnya% selain hemofilia ' yang

disebabkan kekurangan F### atau faktor anti hemofilia% pada tahun 19" ditemukanhemofilia * yang disebabkan F#+ atau faktor ,hristmas dan pada tahun 19

ditemukan hemofilia , disebabkan kekurangan faktor +#.(1)


2/20

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Hemofilia merupakan penyakit gangguan pembekuan darah bawaan yang

pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911. Pada waktu itu

penyakit hemofilia sudah diketahui sebagai akibat gangguan pembekuan darah

bawaan laki-laki yang diturunkan seorang wanita sehat. (1)

EPIDEMIOLOGI

aporan dari badan dunia menyebutkan insidensi hemofilia ' berkisar

antara 1 kasus/000 laki-laki% dan diperkirakan 1/ diantaranya tidak didapatkan

riwayat keluarga dengan hemofilia. Hemofilia * berkisar antara 1 kasus/".000 laki-

laki% merupakan dari seluruh kasus hemofilia.()

#nsidensi hemofilia ' di 2ropa dan 'merika 3tara berkisar antara 1 kasus

diantara 000 bayi laki-laki yang lahir hidup. #nsidensi hemofilia * berkisar antara 1

kasus diantara 0.000 bayi laki-laki yang lahir hidup. &i 'merika !erikat pre4alensi

hemofilia ' berkisar antara "0%5 kasus diantara 100.000 laki-laki dan 506

diantaranya berat. !edangkan untuk hemofilia * berkisar antara % kasus/100.000

laki-laki% 776 diantaranya berat. ()

!ementara itu menurut 8ebea 2lstrom ("00") dari 3ni4ersity of

Pennsyl4ania edial ,enter Philadelphia% insidensi hemofilia ' pada pria adalah 1 :

.000% dan insidensi hemofilia * berkisar 1 : ".000 pria. (7%)

!edangkan untuk hemofilia , pre4alensi tertinggi diderita orang-orang

'shkena;i


3/20

yang berkaitan dengan gennya dan biasanya tidak didapatkan adanya manifestasi

gangguan perdarahan. ()

ETIOLOGI

Hemofilia ' dan hemofilia * disebabkan oleh kerusakan pada pasangan

kromosom. &efek genetik ini berpengaruh pada produksi dan fungsi dari faktor

pembekuan. !emakin sedikit faktor pembekuan tersebut maka semakin berat derajat

hemofili yang diderita. Hemofilia ' disebabkan oleh kelainan produksi dari faktor

###% sedangkan hemofilia * disebabkan oleh kelainan produksi dari faktor #+. (@)

eskipun hemofilia merupakan penyakit genetik% hemofilia dapat timbul

seara spontan ketika kromosom yang normal mengalami abnormalitas (mutasi) yang

berpengaruh pada gen untuk faktor pembekuan ### atau #+. 'nak yang mewarisi

mutasi tersebut dapat lahir dengan hemofilia atau dapat juga hanya sebagai arrier. (@)

!ementara itu untuk hemofilia , disebabkan defisiensi kongenital faktor +#

yang disebabkan mutasi gen faktor +#. Hal ini dapat terlihat dari 5 orang 'shkena;i


4/20

Faktor +## $romboplastin

Faktor +# jaringan

Faktor #+ Faktor ##

Faktor trombosit

Faktor +

#ntrinsik Faktor 2kstrinsik

Faktor #

Protrombin $rombin

Bagan. !istem pembekuan intrinsik dan ekstrinsik. (11)

!emua faktor yang diperlukan dalam sistem pembekuan intrinsik terdapat

dalam darah dalam bentuk inaktif% sedangkan sistem ekstrinsik bergantung kepada

suatu lipoprotein% tromboplastin% atau faktor ###% yang dilepaskan dari dalam sel yang

rusak dan hanya memerlukan sebagian faktor pembekuan dari sistem intrinsik.

$romboplastin jaringan mempunyai dua komponen aktif% suatu en;im yang

mengakibatkan faktor ## dan suatu fosfolipid. !istem pembekuan ekstrinsik dapat

pula bekerja di dalam pembuluh darah% karena endotelnya mengandung tromboplastin

jaringan. !istem pembkuan intrinsik mula-mula dipiu melalui aktifasi faktor +##

(Hageman) antara lain oleh sejumlah keil tromboplastin jaringan% faktor trombosit

(PF) atau serabut kolagen% sedangkan dalam tabung reaksi sentuhan pada permukaan

asing (gelas). Faktor +##a (aktif) kemudian mengubah faktor +# menjadi bentuk

aktifnya (+#a) dan selanjutnya mengubah faktor #+ (P$,) menjadi faktor #>a. Faktor

#+a ini bergabung dengan faktor ###a ('HA yang diaktifkan oleh trombin) dan

bersama-sama akan mengaktifkan faktor + dengan adanya fosfolipid dan ion ,aBBB.

Cemudian faktor +a mengubah protrombin menjadi trombin dan ini akan mengubah

7


5/20

fibrinogen menjadi fibri monomer yang labil dan akhirnya oleh faktor +### dan

trombin diubahj menjadi fibrin polimer yang stabil.


6/20

Faktor ### adalah glikoprotein yang dibentuk di sel sinusoidal hati. Produksi

F### dikode oleh gen yang terletak pada kromosom +. di dalam sirkulasi F### akan

membentuk kompleks dengan faktor 4on Dillebrand. Faktor 4on Dillibrand adalah

protein berat molekul besar yang dibentuk di sel endotel dan megakariosit. Fungsinya

sebagai protein pembawa F### dan melindunginya dari degradasi proteolisis. &i

samping itu faktor 4on Dillebrand juga berperan pada proses adhesi trombosit. Faktor

### berfungsi pada jalur intrinsik sistem koagulasi yaitu sebagai kofaktor untuk F

#+a dalam proses akti4asi F + (lihat skema koagulasi). Pada orang normal aktifitas

faktor ### berkisar antara 0-106. Pada hemofilia '% aktifitas F ### rendah. faktor

### termasuk protein fase akut yaitu protein yang kadarnya meningkat jika terdapat

kerusakan jaringan% peradangan% dan infeksi. Cadar F ### yang tinggi merupakan

faktor resiko trombosis. Faktor #+ adalah faktor pembekuan yang dibentuk di hati

dan memerlukan 4itamin C untuk proses pembuatannya.


7/20

Perdarahan serius biasanya terjadi bila ada trauma. Hemarthrosis dapat terjadi

walaupun jarang dan akalu ada biasanya tanpa aat.

. Hemofilia ringan : kadar F ### , di dalam plasma berkisar antara 5-"6

Perdarahan spontan biasanya tidak terjadi. Hemarthrosis tidak ditemukan.

Perdarahan biasanya ditemukan sewaktu operasi berat% atau trauma.

d. !ub hemofilia

*eberapa penulis menyamakannya dengan karier hemofilia. Cadar F ### , "5-

06. *iasanya tidak disertai gejala perdarahan. Aejala mungkin terjadi sesudah

suatu operasi besar dan lama.

!alah satu gejala khas dari hemofilia adalah hemarthrosis yaitu perdarahan ke

dalam ruang sino4ia sendi% misalnya pada sendi lutut. Persendian besar lainnya

seperti lengan dan bahu juga dapat terkena. Perdarahan ini bisa dimulai dengan luka

keil atau spontan dalam sendi. &arah berasal dari pembuluh darah sino4ia% mengalir

dengan epat mengisi ruangan sendi. Penderita dapat merasakan permulaan

timbulnya perdarahan pada sendi ini karena ada rasa panas. 'kibat perdarahan% timbul

rasa sakit yang hebat% menetap disertai engan spasme otot% dan gerakan sendi yang

terbatas. Carena perdarahan berlanjut% tekanan di dalam ruangan sendi terus

meningkat dan menyebabkan iskemia sino4ia dan pembuluh-pembuluh darah

kondral. Ceadaan ini merupakan permulaan kerusakan sendi yang permanen. ()

'kibat perdarahan yang berulang pada sendi yang sama% sering terjadi

peradangan dan penebalan jaringan sino4ia% kemudian terjadi atropi otot. Ceadaan

kontraksi sendi yang stabil ini merupakan predisposisi kerusakan selanjutnya.

'khirnya kartilago dan substansi tulang hilang. Cista tulang dan kontraktus yang

permanen menyebabkan hilangnya gerakan sendi. *isa juga terjadi hipertrofi karena

radang sino4ia kronik dan menghasilkan pembengkakan sendi yang persisten tanpa

disertai nyeri yang nyata. ()

!elain hemarthrosis% ada sebuah fenomena perdarahan yang terlambat

(delayed bleeding) yang juga merupakan gejala khas dari hemofilia '. Peristiwa ini

biasanya ditemukan sesudah tindakan ekstraksi gigi. Pada permulaan perdarahan

@


8/20

berhenti dan sesudah beberapa jam sampai beberapa hari kemudian% perdarahan

timbul kembali. Hal ini dapat diterangkan% pada permulaan trombosit dan pembuluh

darah dapat menghentikan perdarahan untuk sementara% tetapi karena jaringan fibrin

tidak ada atau kurang terbentuk untuk menutup luka maka timbul perdarahan

kembali. (1%9)

Perdarahan bawah kulit atau di dalam otot juga merupakan manifestasi

hemofilia yang paling umum. esi ini biasanya dimulai sebagai akibat trauma dan

menyebar mengenai satu daerah yang luas dan sering tanpa ada perbedaan warna

kulit diatasnya. Perdarahan jaringan lunak di daerah leher karena trauma keil bisa

menyebabkan komplikasi yang serius karena jalan napas bisa tertekan? dan bahkan

menyebabkan kematian. Perdarahan di bawah leher ini dapat terjadi sesudah anestesi

mandibular% punksi 4ena jugular. (1%9)

Pada penderita hemofili ,% pada pemeriksaan fisik biasanya normal keuali

jika terjadi manifestasi perdarahan. Pada beberapa tempat dapat terjadi memar-

memar. Pasien juga kadang mengeluhkan demam% kelemahan% dan takikardia jika

terjadi perdarahan yang masif. (5)

PEMERIKSAAN

'da beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penderita hemofilia '%

* dan ,% diantaranya : (%5)

1. Pemeriksaan laboratorium :

• &erajat berat ringannya hemofilia didasarkan pada konsentrasi F### atau F#+

di dalam plasma.

o Cadar beberapa faktor tersebut berlawanan dengan kadar dalam plasma

dari orang normal yang diperkirakan menapai 100-106

o 3sia% kehamilan% kontrasepsi dan pemberian terapi estrogen juga dapat

mempengaruhi tinggi rendahnya faktor-faktor tersebut.

=


9/20

o Pada neonatus yang lahir prematur% kadar F#+ lebih rendah "0-06 dari

kadar normal% dan akan kembali normal setelah jangka waktu 5 bulan.

sedangkan F### normal selama periode tersebut.

• &efisiensi protein pada hemofilia ' dan hemofilia * menyebabkan terjadinya

abnormalitas dari whole blood lotting times% prothrombin time (P$)% dan

aktifitas partial thromboplastin times (aP$$).

• Confirmasi laboratorium untuk penghambat F### atau F#+ seara klinis

merupakan hal yang penting kalau perdarahan tidak dapat dikontrol setelah

diberikan infus faktor konsentrat yang adekuat selama episode perdarahan.

o 3ntuk penghambat autoantibody dan alloantibody% akan terjadi

perpanjangan aP$$ setelah pemberian plasma dalam jangka aktu 1-" jam.

o Calau tidak terkoreksi perpanjangan aP$$% digunakan metode *ethesda

dengan ara titrasi untuk mengetahui konsentrat bilogis faktor

penghambat. !eara kon4ensional didapatkan lebih dari 0%5 *3 untuk

menunjukkan faktor penghambat yang positif% titer kurang dari *3

menunjukkan titer inhibitor yang rendah% dan titer lebih dari 10 *3

menunjukkan titer yang tinggi.

• !edangkan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk mengetahui adanya

hemofilia , antara lain :

o ,*,

o Cadar faktor +#

o Pengukuran faktor ###% 4on Dillebrand fator

o Prothrombin time (P$)% aP$$% and thrombin time ($$) : aP$$ memanjang

jika terjadi defisiensi faktor +#% dimana P$ dan $$ normal. Pengukuran

spesifik aktifitas faktor +# sangat diperlukan untuk konfirmasi diagnosis.

!elain itu juga diperlukan pengukuran faktor pembekuan lainnya serta

9


10/20

fungsi platelet untuk mengetahui adanya kombinasi herediter dari

defisiensi +# dan faktor-faktor lainnya.

". Pemeriksaan penitraan :

• Hipertropi sino4ial% deposit hemosiderin% fibrosis% dan kerusakan kartilago

yang progresif dengan terbentuknya bone kista dapat diperlihatkan dengan

film kon4ensional% terutama terdapat pada pasien yang tidak diobati atau

diobati dengan tidak adekuat atau jika sering terjadi perdarahan sendi yang

berulang.

• Pemeriksaan 3ltrasonography digunakan untuk e4aluasi sendi yang berkaitan

dengan efusi akut atau kronik. Eamun tehnik ini tidak didapat digunakan

untuk e4aluasi tulang atau kartilago.

• 8# digunakan untuk e4aluasi kartilago% sino4ial dan hubungan antara sendi.

• !edangkan untuk hemofilia , tidak satupun pemeriksaan penitraan

(raadiologi) yang diperlukan dalam konfirmasi diagnosis defisiensi faktor +#.

Eamun demikian% pemeriksaan radiologis dapat dilakukan untuk

menge4aluasi perdarahan saat dilakukan tindakan terapi terhadap perdarahan

pada tempat-tempat tertentu.. Pemeriksaan histologis

Perdarahan sendi yang berulang dengan pemeriksaan histologis akan

memperlihatkan adanya hipertropi sino4ial% deposit hemosiderin% fibrosis dan

kerusakan dari kartilago. 'da beberapa tahapan yang terlihat dari pemeriksaan

histologis untuk menunjukkan adanya artropati hemofilia yang dimulai dengan

adanya edema intraartikular dan periartikular? terjadinya erosi yang luas dari

kartilago yang menyebabkan hubungan antara sendi menghilang% terjadi fusi dari

sendi% dan pembentukan fibrosis dan kapsul sendi.

'nalisis genetik pada hemofilia , digunakan untuk mengetahui adanya

mutasi dari gen faktor +# yang menyebabkan terjadinya defisiensi.

10


11/20

DIAGNOSIS

&iagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan% gambaran klinik

dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat

perdarahan% pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan

penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trombosit% uji pembendungan% masa

perdarahan% P$ (prothrombin time masa protrombin plasma)% 'P$$ (ati4ated

partial thromboplastin time masa tromboplastin parsial terakti4asi) dan $$

(thrombin time masa trombin). Pada hemofilia ' atau * akan dijumpai

pemanjangan 'P$$ sedangkan pemeriksaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit%

uji pembendungan% masa perdarahan% P$ dan $tdalam batas normal. Pemanjangan

'P$$ dengan P$ yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalut intrinsik

sistem pembekuan darah. Faktor ### dan #+ berfungsi pada jalur intrinsik sehingga

defisiensi salah satu faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan 'P$$

yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. (=)

DIAGNOSA BANDING

3ntuk membedakan hemofilia ' dari hemofilia * atau menentukan mana

yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan $A$ (thromboplastin generation test) atau

dengan diferensial 'P$$. Eamun dengan tes ini tidak dapat ditentukan akti4itas

masing-masing faktor. 3ntuk mengetahui aktifitas F ### dan #+ perlu dilakukan

assay F ### dan #+. Pada hemofilia ' aktifitas F ### rendah sedang pada hemofilia

* aktifitas F #+ rendah. (=)

!elain harus dibedakan dari hemofilia *% hemofilia ' juga perlu dibedakan

dari penyakit 4on Dillebrand% karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktifitas

F ### yang rendah. Penyakit 4on Dillebrand disebabkan oleh defisiensi atau

gangguan fungsi faktor 4on Dillebrand.


12/20

penyakit 4on Dillebrand hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pemanjangan

masa perdarahan aP$$% aP$$ bisa normal atau memanjang dan aktifitas F ### bisa

normal atau rendah. &isamping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor 4on

Dillebrand yang rendah. !ebaliknya pada hemofilia ' akan dijumpai masa

perdarahan normal% kadar dan fungsi 4on Dillebrand juga normal. (=)

KOMPLIKASI

!ebelum penggunaan terapi pengganti diketahui% pasien dengan hemofilia

berat ' dan *% memiliki kesempatan hidup yang pendek dan kualitas hidup yang

rendah berkaitan dengan terjadinya artropati hemofilia. *eberapa komplikasi yang

sering terjadi antara lain : (1%)

• Complikasi 4irus yang timbul antara lain infeksi H#. Cematian pertama kali

dilaporkan tahun 19=0 yang berkaitan dengan hemofilia dan H#. 8ata-rata

serokon4ersi lebih dari @6 untuk penyakit yang berat% 756 untuk yang moderat%

dan "6 untuk penyakit yang ringan. Pada kasus hemofilia berat% serkon4ersi

yang diobser4asi rata-rata 756. &i 'merika !erikat kematian akibat hemofilia

meningkat dari 0%7 kematian per 1 juta penduduk dari tahun 19@9-19=1 menjadi1%" kematian per 1 juta penduduk pada tahun 19=@-19=9. penyebab kematian

terutama disebabkan perdarahan intrakranial dan perdarahan lainnya dari '#&!

serta serosis hepatis.

• Complikasi lainnya adalah penyakit hepatitis dan sirosis hepatis.


13/20

• &iperkirakan "6 anak-anak dengan hemofilia pada usia 5-1= tahun akan

terhambat pertumbuhan skil dan kemampuan kognitifnya demikian pula halnya

dalam emosi dan masalah perilaku.

Cadar faktor +# tidak berkaitan dengan tendensi perdarahan pada hemofilia ,%

khususnya pada orang-orang dengan defisiensi parsial. anifestasi perdarahan baru

munul kalau terdapat defisiensi aktifitas faktor +#, kurang dari "0 3/d. !ebagian

besar penderita mengalami perdarahan spontan setelah tindakan pembedahan.

&emikian juga dengan bertambahnya fibrinolisis setelah aktifitas penabutan gigi

atau tonsilektomi atau operasi traktus genitalis. Complikasi lain yang sering timbul

adalah perdarahan yang berat dalam bentuk menoragia. (5)

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemofilia disesuaikan dengan berat

ringannya perdarahan. Pada perdarahan ringan bila kadar F ### menapai 06 sudah

ukup untuk menghentikan perdarahan. (1)

Perdarahan sedang memerlukan kadar F ### 06 dan pada perdarahan berat

memerlukan F ### 1006.


14/20

dosis maksimal% tetapi diberikan sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis.

3ntuk jelasnya terlihat dalam tabel kutipan ini. (1)

Tabel 1. Hubungan faktor ### dan simtom pada perdarahan pada hemofili

Cadar faktor ### (6) !imptom

I 1

1-

-"

"-0

Perdarahan spontan sendi dan otot

Perdarahan hebat setelah luka keil

Perdarahan hebat setelah operasi

,enderung perdarahan setelah luka atau operasi

Tabel 2. Hubungan faktor ### dan simtom pada perdarahan pada hemofili

esi Cadar faktor ### (6

normal)

&osis faktor ### (unit/kg

**)

Hemarthrosis ringan%

hematoma

Hemarthrosis berat dan

hematoma otot di

daerah-daerah penting

Jperasi besar

1 "06

"0-706

=0-1006

10-1

1-"0

70-0

!etiap kantong krioprisipitat mengandung 10 3 faktor ###% sedangkan krioprisipitat produksi P$&-P# ditaksir hanya mengandung 100 3 faktor ###/kantong. Hal ini

disebabkan karena darah yang diambil dari donor lebih sedikit. ,ara pemberian

krioprisipitat aialah dengan menyuntikkan intra4ena langsung tidak melalui tetesan

17


15/20


16/20

0 garam fisiologis dan diinfus selama 1-"0 menit. &apat diulang dalam

beberapa jam. #nfus yang diberikan dengan epat dapat menimbulkan takikardia

dan muka menjadi merah. Hasil pengobatan sangat ber4ariasi.

". 2',' dan $rane>ami 'id

2psilon 'mino ,aproid 'id (2',') dan asama traneksamik ($rane>ami 'id)%

dapat mengurangi perdarahan pada hemofilia. Hal ini dapat diterangkan karena

sifat anti fibrinolisis 2',' dan asam traneksamik menyebabkan fibrin yang

sudah terbentuk tidak segera dilisiskan% oleh plasmin. &engan dosis 0-100

mg/kg** intra4ena atau peroral% segerak sebelum tindakan dimulai% kemudian

diulang jam berikutnya% dan seterusnya setiap 5 jam selama 1 minggu

berikutnya memberikan hasil yang baik.


17/20

premedikasi yang diberikan adalah aetaminophen dan anti histamin (seperti

diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi. (5)

Para ahli saat ini telah mengembangkan pengetahuan dalam kerangka terapi

hemofilia dengan spesifikasi khusus dari beberapa jenis trauma perdarahan antara lain

: (1)

1. $rauma kepala

• $rauma ringan (kalau dari pemeriksaan neurologis nomal) namun disini

keluarga tetap diminta untuk berhati-hati dan tetap diberikan koreksi terhadap

perdarahan yang terjadi.

• $rauma yang signifikan (seperti jatuh dari tangga% jatuh saat bermain dan lain-

lain)% walau tanpa ada gejala yang berat. aka koreksi harus tetap diberikan

1006 dan dilakukan pemeriksaan ,$ san. Pemberian koreksi diberikan 0-

06 per 1" jam setelahnya dapat dilakukan 1 atau " kali lagi.

• 'nak dengan hemofilia berat dan ada riwayat perdarahan intrakranial maka

harus diberikan tindakan profilaksis.

". Pembengkakan lidah atau leher

'nak dengan pembengkakan lidah atau leher harus dilakukna e4aluasi untuk mengatasi masalah obstruksi jalan pernapasan. &isamping itu tindakan koreksi

diberikan tetap 1006.

. Eyeri dada atau nyeri abdomen

*eberapa gejala dari keadaan tersebut harus dilakukan e4aluasi dan penderita

dapat dilakukan terapi rumah saja keuali didapatkan keadaan yang memberat

setelahnya.

4. Compartment Syndrome

1@


18/20

Calau terjadi keadaan ini maka koreksi harus segera dilakukan (@0-1006)%

diulangnya lagi 1" jam kemudian sebanyak 0-06.

. Hemarthrosis


19/20

Prognosis penderita hemofilia , dengan defisiensi parsial ukup baik apalagi

jika tidak didapatkan manifestasi perdarahan. !edangkan pada pasien dengan tendensi

perdarahan% perdarahan organ harus diobati dengan optimal untuk menegah

terjadinya pemburukan diagnosis.


20/20

&'F$'8 P3!$'C'

1. $ambunan C% Didjanarko '. Celainan hemostasis bawaan. &alam :

!soeparman dkk (eds). #lmu Penyakit &alam

Documents

daaaaaafqefew