Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/25/19
1
FEBER UNDER FØDSEL
Branka M. Yli
ØKNING I TEMPERATUR-HVORDAN ?
Termoregulatoriske senter i hypothalamus må ”opp-reguleres ” pgaendogene pyrogener" produsert av bestemt vertsceller i respons på infeksjon, inflammasjon, skade eller antigen utfordring
Disse pyrogene polypeptider inkluderer • interleukiner• tumor nekrose faktor • interferon
Sessler DI. Temperature monitoring and perio- perativethermoregulation Anesthesiology. 2008;109:318–338.
VEILEDER I FØDSELSHJELP
Kapitel 24
ETIOLOGI AV FEBER UNDER FØDSEL
Ikke infeksiøse:Muskelarbeid: varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus • -
dehydrering For varme fødestuer •Varmt• bad/dusjEpidural •
Infeksiøse :Intrauterin infeksjon med klinisk • chorioamnionittLokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, • pyelonefritt, pneumoni, appendicitt,influensa)
Greenwell EA et al. Pediatrics 2012; Sharma SK et al. Anesthesiology 1997
Apantaku O, et al. J Obstet Gynaecol 2007 ;Deans AC et al. BMJ 1995.
Gibbs RS et al.Am J Obstet Gynecol 1991
FOREKOMST
• Total forekomst 1,6 – 16,5% Uten epidural: 1- 2,4%.
• Med epidural: • 6 timer 7%
• > 18 timer 34 %
• Epiduralstart à mors feber: 6 timer Burgess AP AP et al. Gynecol Obstet Invest. 2017 Jan Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Febimpey L et al. BJOG. 2001 JunLieberman E et al- Pediatrics 2000 JanLieberman E et al. Pediatrics 1997 Mars
P0 (45.8 vs. 77.8%, p < 0.001) I stadiet ≥720 min (OR 3.59, 95% CI 1.97-6.55, p< 0.001)II stadiet ≥120 min (OR 4.76, 95% CI 2.29-9.89, p< 0.001) PROM ≥240 min 46.4 vs. 79.6%, p< 0.001) Vaginal undersøkelse (4 vs. 6, p < 0.001) Oxytocin (44.8 vs. 63.0%, p= 0.014)
Associated morbidity :CS (22.5 vs. 44.4%, p= 0.001) Apgar score <7 at 5 min (0.7 vs. 5.6%, p= 0.011)Overflytting to NN (9.5 vs. 51.9%, p< 0.001)
54 feber / 306 ikke-febrile kontroller3 kasus :Chorioamnionitt
8/25/19
2
Golden Standard : rectal eller intrauterinOral måling bedre en de andre hud-metoder
Hvordan måle temperature reflektere fetal miljø?
Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):287-93.
The mean difference between the intrauterine and the oral temperature was 0.8C (95% CI 0.7C- 1.0C)
R O
TEMPERATURE ØKER UNDER FØDSELTEMPERATURE – RECTAL
37.1�C (2SD 0 .7 ) -37.4�C (2SD 1 .2 ) ETTER 22 T IMER
Schouten FD ,et al. BJOG 2008 Aug;115(9):1131-7.
mean
+2 SD
-2 SD
Primipara høyere temperatur en multipara
Fusi, P. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour. Lancet i:1250-1252, 1989.
Epidural og feber Relatert til lengde av anestesi
Denne tidsrammen er forenlig med farmakologisk effekt
Within 6 hours of the onset of Epi
Feber skjer ikke ved elektiv sectio!AJ, Lipman SS,et al. Intraoperative forced air-warmingduring cesarean delivery under spinal anesthe- sia doesnot prevent maternal hypothermia. Anesth Analg2007;105:1413–9
185 kvinner i fødselMean MAT : 37.0 ̊C -- 37.6 ̊C
Mean FST : 37.8 ̊C -- 38.2 ̊C
Enda større økning hos de med EDA (P<0.001)
Lavesson T et al J Matern Fetal Neonatal Med. 2017
FETUS
MOR
Maternal axillar - fetal skalptemperatur
Epi
Epi
FST og MAT i økte lineart med fødselsprogressjon (begge P<0.001)
MEKANISME EPIDURAL UNDER FØDSEL
• Økt vasodilatasjon
• Lavere muskler aktiviet
• Reduserer hyperventilasjon
• Fremme skjelving
• Reduserer svetting(nedre del av kroppen)
• Inflammasjon Nyeste studier-evidens for
ikke infeksiøs inflammasjon
Mantha VR,et al.Scientic World Journal 2012;2012:607938
IL-6 most consistincreasing• during labor
• remaining elevated for at least 4h postpartum
8/25/19
3
LEUCOCYTTERI GRAVIDITET OG FØDSEL
Klajnbard A et al 2010
DET ER STORE INDIVIDUELLE VARIASJONER AV LEUKOCYTTVERDIER I GRAVIDITETEN OG SÆRLIG
UNDER EN NORMAL FØDSEL
Under graviditeten 6,1-14,1 109/LI fødsel 8,2-25,8 109/L 1. dag etter fødsel 7,2-21,4 109/L2. dag etter fødsel 7,2-18,6 109/L
CRP kan stige opp mot 45 under ukomplisert fødsel
Klajnbard A et al 2010
Neonatal utfall P0, lav risiko, alle med epidural
Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454
<37,5
37,6-38,0
38,1-38,3
>38,3.
10.8%
25.2%
p<0.0001 OR 2.2; 95 %CI1.5-3.1
2.5%0.6%
p=0.005 OR 3.1;95 %CI1.1-9.2
p<0.0001 OR 2.1 95 %CI1.3-3.4
p=0.0007 OR 4.8; 95 %CI1.3-17.4
0.632.1%
Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery
Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2014, 28, 39–47
Compared with maternal temperature ≤ 37�C, subfebrile temperaturewas associated with higher rates of
caesarean deliveries aOR 1.36 [95% CI 1.25, 1.49] assisted vaginal deliveries aOR 1.20 [95% CI 1.11, 1.30]risks of early neonatal sepsis aOR 2.66 [95% CI 1.88, 3.77]NICU aOR 1.40 [95% CI 1.08, 1.83] neonatal asphyxia or seizures aOR 3.18 [95% CI 1.51, 6.70]
Mildly elevated maternal intrapartum temperature (37.1–37.5�C) was alsoassociated with adverse outcomes.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015
n = 294,329
Fetal increases consumption of O2due to fever
8/25/19
4
Feber mindre tilgjengelig 02 høyreforskyvning av O2-Hb dissosiasjonskurve
Reduced O2-- Hb affinity
Intrapartum feber og Cerebral ParesePopulasjon-basert case-control studie >2500g 48 • spastisk CP /378 controller IPF • øker risiko for CP OR 9.3 (95% CI 2.7-31)
J. K. Grether and K. B. Nelson. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.
JAMA 278 (3):207-211, 1997.
Case-control studie / mikst gestasjon688 CP / 3068 controls •IPF • øker IKKE risiko for CP OR 1.2 (95% CI 0.4-3)
Neufeld MD, Frigon C, Graham AS, Mueller BA.
Maternal infection and risk of cerebral palsy in term and preterm infants J Perinatol 2005;25:
G1, P0,39 UKER, TACHYCARDI, 7CM,
NYOPPDAGET SETE, ESTIMERES 2,7 KG
9 cm –kl 22.46 Tp 38,1 rec,Plan: Gir Ringer+ ParacetFHF? Mors Puls? Hva videre?
Generell behandling av feber : Senke romtemperatur.Rehydrering: Væske per oralt + NaCl eller Ringer Acetat iv Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os. Forventet effekt etter 20-30 min. Kan gjentas etter 4-6 timer. Maks 4 g per døgn.
Fever was lower in women who received MG therapy OR 0.68 [95% CI, 0.48 to 0.98].In multivariable logistic regression, women exposed to MG were less likely to develop a fever
aOR = 0.42 [95% CI, 0.31 to 0.58]).
Magnesium may play a protective role against the development of intrapartum fever.
Utslettet 00.11- måles kl 00:02 :Tp 38,3 på nytt– kun ny paracet
Temperatur v >38.0C rektalt og minst to av følgende:v Maternell takykardi >100 spm. v Fetal tahykardi mer enn 160 spmv Maternell leukocytose > 15 000 v Ømhet over uterusv Illeluktende fostervann/utflod
8/25/19
5
BEHANDLING
• Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen: • Penicillin G 1,2 g x 4-6 iv.• Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin
(Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv.• Ønsker en å dekke bredere med Gram – bakterier brukes
Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.• Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900
mg x 3 iv
BEHANDLING AV KLINISK CHORIOAMNIONITT
• Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv(Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende)
• Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.
• Alternativ behandling ved Chorioamnionitt:Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 iv.
MEKANISMEVIRKNING AV INFLAMMASJON/INFEKSJON
• Endotoksiner + cytokinersystemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen•kardiovaskulær• funksjon forandret hypoperfusjon• hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkningredusert oksygen ekstraksjon i vev•synergistisk virkning med hypoksi•forandringer av blod• -hjernebarrieren
redusere terskelen for • hypoksisk hjerneskade øker hjerneinfarkter•
Groner JI 1997Eklind S, et all.2001Eklind S,et all. 2004Hagberg H at all 2002
01:12: Tp 38,1 10 cm Sete ved spinaVidere plan?
8/25/19
6
TP MÅLES
• 22.46 38,1
• 00.02 38,3
• 01.12 38,1
• Måler Tp men tar ikke konsekvens av det
• Ingen refleksjon om det er behov for penicillin ved 2. måling
• Eller om det er chorioamnionitt?
HVIS DU MÅLER FEBERHVORFOR? HVA VIDERE?
1. måling:>38 plan: generell behandling :Ringer/ • NaCl + ParacetBør gjennomtenke / dokumentere om det er/ Ikke kriterier for • chorioamnionittBurde vi tatt Hvite ved først malt • Tp >38?
2. måling • Tp >38 tross generell behandling med Ringer/ NaCl og paracetBør gjennomtenke / dokumentere om det er/ Ikke kriterier for • chorioamnionitt
3.måling >38 Ny plan: nye hvite, forløsning? •
• I det tilfelle var foster estimert 2,7kg (IUGR), nyoppdaget seteleieTotal risikovurdering manglet!•
TAKK
PASS PÅ TEMPERATUREN
I B ADEKARET