BCD CO PHAN HOA CQNG HOA xA HQI CHUNGHiA VI¢T NAMCONGTY TNHH 1THANHVrEN DQcl,p - Ttl' do - H,nh pht'iccAp THOATNUOC BENTRE

TP. Bin Tre, ngay thdng 10 ndm 2015

QUY CHt DE CUIUNG cirvA BAu CU

THANH VrEN HQI DONG QUAN TRJ, BAN KIEM SOATTAl DAI HOI CO DONG THANH LAp CTCP cAp THOAT NUOC BEN TRE. . . .

Can cu Ludt Doanh nghiep Viet Nam s6 68120141QH13 ngay 2611112014, co hieuluc thi hann tir ngay 0110712015va cac van ban huang dan thi hanh;

Can cu Ludt Chung khodn s6 70120061QH11 ngay 291612006 cua Qu6c h9i quydinh v€ chung khodn va thi truong chung khodn; Ludt sua aai, ba sung mot s6 ai€ucua Ludt Chung khodn s6 621201OIQH12;

Can cu Di€u l~ ta chuc va hoat a9ng Cong ty caphdn cap thodt nuac Bin Tre;

I. TIEU CHuAN UNG CITVIEN:

1. HQidang quan tr]:

.. s6 hrong thanh vien HDQT: 05 ngtroi.

.. Nhiem Icy: 05 nam.

.. Tieu chuan irng eli vien:

all Thanh vien HQid6ng quan tri phai dap irng du cac tieu chuan, di€u kien sau:

- C6 nang lire hanh vi dan sir dAy du, khong thuoc d6i tugng khong dUQ'eqUlinly doanh nghi~p theo quy dinh t~i khoiin 2 Di€u 18 eua Lu~t doanh nghi~p2014;

- C6 trinh dQehuyen mon, kinh nghi~m trong quiin ly kinh doanh eua eong tyva khong nhAtthiet phiii la e6 dong eua eong ty;

- Khong dUQ'ela VQ'ho~e eh6ng, eha de, eha nuoi, mC(de, mC(nuoi, con de,con nuoi, anh ruQt, chi ruQt, em ruQt, anh r~, em r~, chi dau, em dau eua Giam d6e,T6ng giam d6e va nguai quiin ly khae eua eong ty; khong dUQ'ela nguai e6 lien quaneua nguai quiin ly, nguai e6 thAmquy€n b6 nhi~m nguai quiin ly eong ty mC(;

Ii; C6 sue khoe, co phAmchAtd~o due t6t, trung th\le va hi~u biet phap lu~t.

2. Ban ki~m soat

.. s6 IUQ'llgthanh vien BKS:03 nguai.

,. Nhi~m ky: 05 nam.

Trang 1

,. Tieu chuck irng cu vien:

4. Thanh vien Ban kiem soat phai dap irng d~y du cac tieu chuan, di€u kien sau:

- Co nang lire hanh vi dan SlJ dAy du va khong thuoc d6i nrong bi cdm thanhl~p va quan ly doanh nghiep thea quy dinh cua Luat doanh nghiep;

- Khong phai la v<)'hoac chong, cha de, cha nuoi, me de, me nuoi, con de, connuoi, anh ruot, chi ruot, em ruet cua thanh vien HQi d6ng quan tri, Giam d6c va nguoiquan ly khac;

- Khong diroc gitr cac chirc vu quan ly cong ty; khong nhdt thiet phai la c6dong hoac nguoi lao dQng cua cong ty;

- Khong phai la ngiroi trong b<)phan k~ toan, tai chinh cua cong ty va khongphai la thanh vien hay nhan vien cua cong ty ki~m toan dQc l~p dang thlJc hi~n vi~cki~m toan bao cao tai chinh cua cong ty. Ban ki~m soat phai co it nhdt 1 thanh vien lak~ toan ho~c ki~m toan vien;

- Co suc kh6e, phfrm chdt d~o duc t6t, trung thlJCva hi~u bi~t phap lu~t.

II. DE err,UNG err THANH VfEN HQI DONG QUAN TRJ, BAN KIEM SOAT

1. Quy elinh vi sa e6 phin sO- hihI trong vi~e el@eif/ung eif vi tri thimh vienHQi dAng quan tri:

- C6 donglho~c nhom c6 dong sa huu tu 5%, d~n dum 10%, t6ng s6 c6 ph~nco quy€n bi~u quy~t cua Cong ty du<)'cUng cuI ho~c d€ cu 011lng eif vien.

- C6 donglho~c nhom c6 dong sa hfru tlr 100/0 d~n dum 30% t6ng s6 c6 ph~nco quy€n bi~u quy~t cua Cong ty du<),cUng cuI ho~c d€ cu t6i da 02 ung eif vien.

- C6 dong/ho~c nh6m c6 dong sa huu til 30%, d~n dum 50% t6ng s6 c6 ph~nco quy€n bi~u quy~t cua Cong ty du<)'cUng cuI ho~c d€ cu t6i da 03 ung eif vien.

- C6 donglho~c nh6m c6 dong s6 huu til 50% tro- len t6ng s6 c6 ph~n coquy€n bi~u quy~t cua Cong ty du<)'cung cuI ho~c d€ cu t6i da 04 ung eif vien.

2. Quy elinh vi sa e6 phin sO- hihI trong vi~e di eif/ung eif vi tri thanh vienBan ki~m sm!t:

- C6 donglho~c nhom c6 dong s6 huu til 50/0 d~n dum 30% t6ng s6 c6 ph~nc6 quy€n bi~u quy~t cua Cong ty du<)'cUng cuI ho~c d€ cu 01 ung eif vien.

- C6 donglho~c nh6m c6 dong s6 huu ill30%, d~n dum 50%, t6ng s6 c6 ph~co quy€n bi~u quy~t cua Cong ty du<),cung cui ho~c d€ cu t6i da 02 ung err vien.

- C6 donglho~c nhom c6 dong s6 huu til 500/0 tro- len t6ng s6 c6 ph~n coquy€n bi~u quy~t cua Cong ty du<)'cung cui ho~c d€ cu t6i da 03 ung err vien.

- Nguai du<)'cd€ cu, ung cu phai dap lrng cac di€u ki~n, tieu chufrn neu tren,va cac quy dinh cua phap lu~t co lien quan.

Trang 2

II. HO sa THAM GIA DE CU, UNG CU THANH VIEN HQI DONG QUANTRI, BAN KIEM SOAT

1. H8 SO' tham gia d~ ell', img cil thanh vien HQi d8ng quan tr], Ban ki~m soatbao g8m:

- Dan xin d~ cir, irng cu thanh vien HDQT, BKS (theo mdu);

- Sa yeu 1:9lich do irng cu vien tu khai (theo mdu);

- Ban sao cong chirng: CMND, HQ khau thuong tni, cac van bing, chimg chico lien quan;

- Danh sach nhom d~ cu (neu irng eu vien dircc nhom c6 dong d~ cir);

- Van ban gioi thieu (neu la dai dien cua c6 dong phap nhan).

2. NO'inh~n H8 SO' frng cil, d~ cil thanh vien HDQT:

- D~ thuan tien cho viec tA chirc Dai hQi, cac h6 sa tham gia irng cir, d~ cuthanh vien HDQTIBKS phai duQ'cgiri v~ TI'\lsa Cong ty C6 phAnCftp thoat mroc BenTre thea dia chi sau:

- Ban tAchfre DHCD Cong ty cAphin cip thoat mrcrcB~nTre

- Ong Ltru Van Khanh ; sA di~n tho,i: (075) 3554239 - 0918534590

- Dia chi: sA 103, dllOng Nguy~n Hu~, phllOng 1, Tp.B~n Tre, tinh B~n Tre

- Di~n tho,i: (075) 3 825727

- Email: capnuocbentre@yahoo.com

- H,n chot nh~n h8 SO': 16hOO ncav 1611112015

Fax: (075) 3 827781

III. THE L~ BAu cu1. Phi~u biu

- Phi~u bAuthanh vien HQid6ng quan trj, Ban ki~m soat duQ'cin s~n ten lIng cuvien thea thu tl,l ABC va co dong dftutreo cua Cong ty C6 phArrCftp thoat nuac B~nTre.

- Phi~u bAuc6 in Mff s6 bAucu, tAng sf>c6 phAnc6 quy~n bi€u quy~t cua cacc6 dong (bao g6m sf>c6 phAnsa huu va sf>c6 phAnduQ'cuy quy~n), va sf>phi~u bAu.

- M6i c6 dong ho~c nguai duQ'cuy quy~n duQ'cphat 02 (hai) Phi~u bAuvai 02mau khac nhau;

o 01 phieu bAuHQid6ng quan tri mau HONG.

o 01 phieu bAuBan ki~m soMmau XANH.

2. Nguyen tic biu ell'

Trang 3

- Phutmg thuc bau dan phi€u: Theo d6 rn6i eb dong e6 tang s6 phiiu thamgia biu eil nrong irng voi tbng s6 eb phan So' htru va dai dien So' hfru nhan voi s6IUQTIgthanh vien duoc bAu cua HQi d6ng quan tri hoac Ban kiem soat; va eb dong e6quyen d6n h€t tbng s6 phieu bAucua rninh eho 01 img cu vien hoac ehia eho nhieu irngeu vien khac nhau.

- ce dong bo phieu bAu eho irng cu vien nao thi ghi s6 IUQTIgphieu bAu nrongirng van 0 s6 phieu diroc bAu cua nguoi d6 trong danh sach bAu eu, nhung phai dambao t6ng s6 phieu bAu eho tftt ca cac irng cu vien khong duoc vuot qua tbng s6 phieutharn gia bAueu eua eb dong.

- cb dong khong b6 phi€u bAueho (rng eu vien nao thi ghi s6 khong (0) van 0 s6phi€u duQ'cbAu eua nguai d6 (ho~e d~ tr6ng) trong danh saeh bAu cu.

- Phi€u bau khong h{1pIf Id cac phi€u :

o Phi€u khong thea rn~u, khong e6 dftu treo eua Cong ty;

o Phi€u e6 tAyx6a, sua chua nQi dung dff in s~n;

o Phi€u khong bAu eho bftt ky ai trong danh saeh (rng vien;

o Phi€u bAuthira (ghi them (rng vien) so vai s6 IUQTIgdff duQ'c f)~i hQi quy€tdjnh;

o. Tbng s6 phi€u bAu eho cae ung vien Ian hon t6ng s6 phi€u dUQ'equy€nbAu.

3. Di~uki~n trung eil

- Cae (rng eu vien trUng eu Ia cae (rng eu vien e6 s6 phi€u bAu cao nhftt tinh til'tren xu6ng eho d€n khi du s6 IUQTIgcAnbAu.

- Truang hgp e6 nhi€u (rng eu vien e6 s6 phi€u bAu ngang nhau va s6 IUQTIgtnlng eu vugt qua s6 IUQTIgcAnbAuthi ung vien nao So' hfru ho~e d~i di~n So' hfru nhi€ueb phAn hon se dUQ'eehQn. Truang hgp s6 e6 phAn So' hfru ngang nhau thi ti€n hanhbAu IAnthu hai d6i vai nhfrng (rng eu vien nay d~ Iva ehQn. N€u bAu IAnthu hai v~nb~g nhau thi vi~e e6 ti€p t\le bAueu nua hay khong do f)~i hQi quy€t djnh.

4. HU'Ongdin biu dan phiiu

T~i eQt "S6 phiiu biu" tren Phi€u bAu eu, eb dong se ghi s6 phi€u bAu van dongtuong (mg vai (rng vien rna rninh tin nhi~rn. Tbng s6 phi€u bAu eho cae ung vien rnarninh tin nhi~rn khong dUQ'evugt qua t6ng s6 phi€u bAurna eb dong e6.

Vi dip Dgi h9i bdu 05 thcmh vien HDQT trang t6ng s6 06 ung eli vien. C6 dong Asa hiru 1.000 c6 phi€u se eo s6phi€u bdu eli fa 1.000 x 5 = 5.000phi€u bdu. C6 dongA eo th~ bdu dimphi€u thea 01 trang 03phuO'ng em sau:

Trang 4

• Phuong an 1: d6n h€t 5.000 phieu eho 01 trng eli vien .

... Phuong an 2: ehia d~u 5.000 phieu eho 05 irng eli vien rna rninh tin nhiem.

,;. Phuong an 3: ehia 5.000 phieu eho rnQt s5 irng eli vien rna rninh tin nhiem,Nghia la e6 dong co the ehia 5.000 phieu eho 02 d€n 05 irng eli vien theo cac s51m;mgkhac nhau nhirng t6ng s5 phieu bAueli khong virot qua 5.000 (xern 3.1, va 3.2).

Stt HQ va ten s'< h''< b).o p leu auii'ng Ctl vien Phuong an 1 Phuong an 2 PhU'ongan Phlfongan

3.1 3.2

1 A 1.000 2.000 1.000

2 B 1.000

3 C 5.000 1.000

4 D 1.000 2.000

5 E 1.000 1.000

6 F 1.000 3.000

Tang cQng: 5.000 5.000 5.000 5.000

(Ghi chu: vi¢c bdu thanh vien BKS ciing tuong t{l nhu bdu thanh vien HDQT)

Quy ch€ d~ cir/img eli va bAu eli nay diroc trinh bay tnroc Dai hQi d6ng e6 dongCong ty C6 phdn Cdp thoat mroc B€n Tre va diroc thong qua khi co su chAp thuan cuait nhdt 51% t6ng s5 c6 phdn co quyen bieu quyet cua cac e6 dong va ~i dien e6 dongdu hQPchdp thu~.

Cac c6 dong, thanh vien Ban t6 ch(:ceDl;lihQi d6ng e6 dong thanh l~p Cong ty C6phdn Cdp thoat nuac B€n Tre ehiu trach nhi~rn thi hanh.!.

TM. BAN CHi B~O CO pHAN HOA

Trang 5

CQNG HOA xA HQI CHU NGHiA VI:E:TNAMDQc l~p - Tl}' do - H~nh phuc

DON UNG err THANH VIEN HOI DONG QUAN TRJ

CONG TV co PHAN cApTHOAT xuoc BEN TRE

Kinh giri: Ban chi dao CPH Cong ty 1NHH m9t thanh vien

Cdp thoat rnroc B~n Tre

Toi ten la: .

CMND so~· , :... . :............................................... ngay cap nal cap: .

Dia chi lien lac: .

Di~n thoai: Email: .

La" a' • d . d'" th ha I "tid . ::..ngtr 1 ai ren eo p ap ua tree uy quyen cua: .G 'a:" CNDKKD ~ , :.. . :..1 y so: ngay cap: nal cap: .

Dia chi tru s6 chinh: .

Hien dang sa' httu . co~phan cua Co" t ce h::' C:". . ng y . 0 p an apthoat mroc B~n Tre.

D~ nghi Ban chi dao CPH Cong ty TNHH rnQtthanh vien Cdp thoat mroc B~nTre cho tai diroc tharn gia irng cfr thanh vien H9i dAng quan tri cua Cong ty C6phfrn Cdp thoat mroc B~n Tre nhiem ky 2016 - 2020.

N~u duoc cac c6 dang tin nhiem bfru lam thanh vien H91 dAng quan tri, toi xindem h~t nang lire va tam huy~t.cua minh d~ dong gop cho S\l' phat tri~n eua Cang ty.

Xin tran trQng earn an.!.

.. , ngay thang niim 2015

NGUOIUNGCU(KY, ghi ro h(J ten)

Ghi chu:

- f)inh kern Sa y~u ly lich (lng ClI vien va cac h6 sa lien quan (ban sao cong chUng).

- N~u hi nguai d~ di~n duQ'c uy quy€n ella c6 dong phap nhan thi phai co Gi~y uy quy€nd~i di~n sa huu do nguai d~i di~n theo phap lu~t ky ten, dong d~u; kern theo ban saocong chUng Gidy CNDKKD eua phap 11h<1ndo.

CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VI¥T NAMDQc l~p - TV do - H,nh phuc

DON DE err THANH VlEN HOI DONG QUAN TRJ

CONG TY CO PHAN cAp THOAT Nl10C BEN TRE

Kinh gui: Ban chi dao CPH Cong ty TNHH met thanh vien

cAp thoat mroc B€n Tre

T"·/ hu .A." ;:.". A ., - ;:.01C ung t01 gom co dong, hien dang sa huu cophfrn, chiem ty l~ % v6n di~u l~ cua Cong ty ce phfrn cAp thoat mroc B€nTre (Danh sdch sa hiiu cd phdn dinh kern).

B~ nghi Ban chi dao CPH Cong ty TNHH m9t thanh vien cAp thoat mroc B€n Trecho toi/chung toi dircc d~ cu:

Ong/ba: .

CMND s6: ngay cAp: noi cAp: .

Dia chi lien lac: .

Dien thoai: Email: .

La' , . d • di A th ha 1 AtJd •. ..x •nguoi ~l ren eo p ap ua iroc uy quyen cua: ; .

Giay CNBKKD s6: ngay dp: noi cAp: .

Dia chi tru sa chinh: .

Hien dang sa htru: cb phan cua Cong ty cb phfrn cAp thoatmroc B€n Tre.

Tham gia irng cu thanh vien H9i d6ng quan tri cua Cong ty C6 phfrn cAp thmitnuac B€n Tre nhi~m ky 2016 - 2020.

Xin tran.tn;mg cam an.!.

NGU(JI DUQC DE crr(Ky, ghi ro h(J ten)

. , ngay thang niirn2015

D~I DI¥N NHOM CO DONG DE crr(Ky, ghi ro h(J ten)

Ghi chu:- Dinh kern Sa y€u 1y1jchUng Clr vien va cac he, sa lien quan (bim sao cong chUng).

- N€u 1anguai d~i di~n dugc uy quy~n cua ce, dong phap nhan thi phai co Gi§.yuy quy~nd~i di~n sa hfru do nguai d~i di~n thea phap l~t ky ten, dong d§.u; kern thea ban saocong chUng Gi§.y CNDKKD cua phap nhan do.

--- - - . - ------

DANH SACH CO DONG THAM GIA DE citNgU'OidUQ'cd~ ci'r:

Stt

S6CMND/CNDKKD, Dja chi

I. ?

So co, Ky'ten,

phan sO'dong diu

Ten c6 dong,

ngay cap, hiru,

not cap01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

T l "ong cQng

CQNG HOA xX HQI CHU NGHiA VlE:T NAMDQc lip - Tl1 do - H,nh phuc

DON DE cu THANH VrEN BAN KIEM SOAT

CONG TY CO PHAN cAp THOAT NUaC BEN TRE

Kinh gtri: Ban chi dao CPH Cong ty TNHH mQt thanh vien

Cdp thoat mroc B@nIre

T" -/ h" ". ~ ;{,..." ~ - .~01 e ung t01 gom co dong, hien dang sa hiru cophan, chiem ty l~ % vtm di€u l~ cua Cong ty C6 phArrCdp thoat mroc B@nIre (Danh sdch sa hiiu c6 ph{m ilinh kern).B€ nghi Ban chi dao CPH Cong ty TNHH mQt thanh vien Cdp thoat mroc B@nIreeho toi/chung toi duoc d€ CIT:

Ong/ba: .

CMNDs to , to • :..0: ngay cap: nO'Icap: .

Dia chi lien lac: .

Bi~n thoai: ~ Email: .

La ngiroi dai dien theo phap lu~tlduQ'c uy quyen cua: .

Gidy CNBKKD s6: ngay cAp: noi cdp: ~ .

Bja chi t11,1sa chinh: ~ .

Hien dang sa hitu: c6 phdn cua Cong ty C6 phArrCdp thoatmroc B@nIre.

Tham gia trng CIT thanh vien Ban kiem soat cua Cong ty C6 phArrCdp thoat nucrcB@nIre nhi~m ky 2016 - 2020.

Xin tran trQng dim an.!.

NGuilI DU<}C DE crr(Ky, ghi ro h(J ten)

. , ngay (hang niirn 2015

D~I DI~N NHOM CO DONG DE crr(Ky, ghi ro h(J ten)

Ghi clul.:_ Dinh kern Sa y~u ly lieh ung eli vien va cae h6 sO'lien quan (ban sao cong chUng).

_ N~u la nguai dl;lidi~n duQ'c uy quy~n cua c6 dong pM.p nhan thi phAi co GiAyuy quy~ndl;lidi~n sa hfru do nguai dl;lidi~n theo phap lu~t ky ten, dong dAu; kern theo ban saocong ch(rng GiAyCNDKKD cua phap nhful do.

CQNG HOA xA HQI CHU NGHiA VItT NAMDQc I~p - TV do - H~nh phuc

DON UNG CUTHANH VlEN BAN KIEM SOAT

CONG TY CO PHAN cAp THOAT NUOC BEN TRE

Kinh giri: Ban chi dao CPH Cong ty TNHH mQtthanh vien

C~p thoat mroc B~n Tre

Toi ten hi: ., "CMND " '\ " . "so: ngay cap: nO'Icap: ..

Dia chi lien lac: .

Di~n thoai: Email: .

La ngiroi dai dien theo phap lu~t/duQ'e uy quyen cua: .

O 'a;'yCNDKKD ;, , :. . :.1 so: ngay cap: nO'Icap: ..

Dia chi tru sa chinh: .

Hien dang sa hfru: e6 phan cua Cong ty C6 phan Cdpthoat mroc B~n Tre.

D€ nghi Ban chi dao CPH Cong ty TNHH mQt thanh vien Cdp thoat mnrc B~nTre cho toi duoc tham gia irng cu thanh vien Ban kiem soat cua Cong ty C6 phftnCdp thoat mroc B~n Tre nhiem ky 2016 - 2020.

N~u duoc cac e6 dong tin nhiem bAu lam thanh vien Ban kiem soat, toi xin dem h~tnang 19c va tam huyet cua minh d€ dong gop cho Sl,I phat trien cua Cong ty.

Xin tran trong cam an.!.

.. , ngay thang nam 2015

NGUOIUNGCU

(Ky, ghi ro h9 ten) .

Ghi chu:

- Dinh kern Sa y~u Iy Iich ung cli vien va cac he,So' lien quan (ban sao cong chUng).- N~u la nguai dc;tidi~n duQ'cuy quySn cua c6 dong phap nhan thi phiii co Gi§.yllY quy~ndc;tidi~n sa huu do ngum d~i di~n theo phap lu~t ky ten, dong d§.u;kern theo ban saocong chung Gi§.yCNDKKD cua phap nhan do.

DANH SACH COllONG THAM GIA BE CUNgum dUQ'cd~ cil: '

Stt Ten cAdong

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

saCMND/CNBKKD,

,ngay dip,

,noi dip

sa cAph§n SO'hiru

Ky ten,dong diu

TAng cQng

Bla chi

.CONGHOA xA HOI cHiT NGHiA ~T NAM

DQclip - T" do - H,nh phucAnh wgvicn

soYEU LY LJCH.., ... A th .. t ' th' h .A (*)cua ung ell'vien am gra VI ri an vien .

Cong ty C6 phln C§p thoat mrac B@nTre nhi~m kY 2016 - 2020.

Ho va tenGiai tinhNgay thang nam sinh

Noi sinhQue quanQuoc tichDan tQc

S6 CMNDIHQ chieuNoi cdpDia chi thuong tni

S6DT lien lacTrinh dQvan h6a

Trinh dQchuyen monQua trlnh cong tac:

·· .·· .·· .· ~ .· .·· .·· .

,C" ,: ...............................•..... ap ngay: .

· ,•.........................................................·· .·· ,.

: , , ~ .·· .

ThOi gian Chec danh, don vi cong tac

- - ----- ---Chirc vu hien nay tai Bewaco: ................................................................................

- Trang 1-

Chirc vu hien nay tai t6 clnrc khac: .S I.. ;t h" .!, ._ • th . d'':{ .,.. A " ./.. 0o co p an nam gnr tai (11 rem hl~n nay: co phan, chiem Yo

v6n di€u 1~,trong d6:1:'\ • die • h- A x • I.. 0 I.. • x "+ :u~l ten sa iru: co phan, chiem Yo von dleu 1~C' nhf . h- A x • I.. 0 I.. • x "+ a an sa iru: co phan, chiem Yo von dieu 1~.

TAng s6 cA.ph~ n~m giu tai thai diem hien nay cua nhtmg nguoi c6 lien quan:" h"................... co p an.

S Quan HQva ten CMND Ngay cip Noi cip S6CPTT h~ SO' hun12

3

Cac khoan no d6i voi Cong ty

Hanh vi vi pham phap 1u~t

·...........................................................................·· .

Quyen 19i mau thudn voi Cong ty : .

Chuang trinh hanh dQng va cam k~t ca. nhan n~u duoc bau vao...... ~ (.) cua Bewaco (sir dung trang dinh kern neu can):

Toi cam doan nhtrng loi khai tren day 1a dung v6i su th~t, neu sai toi xin hoan toanchiu trach nhi~m wac phap 1u~t.

.........: , ngay thang niim 2015

NguOi khai(Ky, ghi ro h9 ten)

(*): H(ji dang quem tri/Ban kiim soat

- Trang 2-