Dallo screening alla prevenzione primaria:

andata e ritorno

Lo studio SPRINT

Elisabetta Chellini SS Epidemiologia Ambientale Occupazionale

e.chellini@ispo.toscana.it

Studio SPRINT Trial randomizzato sull’efficacia del counseling sul fumo e sull’attività fisica rivolto alle fumatrici che partecipano allo screening della cervice uterina

Finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito del Progetto Integrato Oncologia

Badiali Anna Maria, Cacciarini Valentina, Chellini Elisabetta, Di Pierro Carmela, Gorini Giuseppe, Iossa Anna, Mancini Maria, Nidiaci Richard (ISPO- Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, Firenze); Bellati Cristina, Colledan Nadia, Coppo Alessandro, Di Stefano Francesca, Giordano Livia (CPO- Centro Prevenzione Oncologica, Torino); Clara Sabrina, Cerchi Angelica, Notarangelo Anna Maria, Vair Cristina (Azienda USL Torino); Amadori Erminia, Anghinoni Emanuela, Baluga Barbara, Barbi Anna Maria, Bellomi Francesca, Benatti Bruna, Berini Elena, Bianchera Elena, Boldrini Laura, Breviglieri Paola, Campitelli Luciana, Caraffa Laura, Casoni Nicoletta, Corradelli Maria Rosa, Cuoghi Lidia, Danielis Cristina, Ferrari Carla, Ferri Marisa, Ferri Tiziana, Fiaccadori Laura, Florio Franca, Foglia Daniela, Franzini Patrizia, Gallina Anna Maria, Gialdini Mariangela, Grossi Loretta, Guzzo Stefania, Mantovanelli Daniela, Mantovani Giulia, Marchi Arianna, Molinari Manuela, Noli Paola, Oliveri Del Castillo Simona, Pasini Rossella, Perfetti Fiorella, Prati Chiara, Pria Giulia, Radaelli Alice, Raffanini Sara, Remi Lorena, Rigoni Nadia, Rovaldi Fiammetta, Russo Elisa, Sgarbi Roberta, Siliprandi Emanuela, Simoncelli Donatella, Talassi Fiorella, Toffalini Simonetta, Tovagliari Claudia, Vaccari Maristella, Villani Patrizia, Zambello Mara (Azienda USL Mantova); Baldini Bruna, Barbieri Maria Cecilia, Bronchi Cinzia, Calabrese Liliana, Catelani Giuseppina, Casi Donella, Cavini Patrizia, Cozzi Letizia, Forlucci Cecilia, Galanti Elisabetta, Giovacchini Maria Rosa, Innocenti Grazia, Labardi Sonia, Lepri Cristina, Mazzoni Serena, Morandini Manuela, Ticci Cristina (Azienda USL 10 Firenze); Grechi Elisa (LILT- Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, Firenze)

Gruppo dello Studio SPRINT

4 4

Randomizzazione

1° Braccio di intervento

Fumo N=363

2° Braccio di intervento

Fumo e Att.fisica N=366

3° Braccio di controllo

N=371

Fumatrici partecipanti

N=1100 (55% delle fumatrici)

Donna in sala di attesa compila il questionario

N=5657

Follow-up a 6 mesi

5 5

Studio SPRINT – Materiale di auto-aiuto

A tutte le donne aderenti allo studio è stato dato un opuscolo con : • indicazioni per smettere di fumare • sui centri anti-fumo nelle aree dello studio • suggerimenti per un’adeguata attività fisica

6 6

Alle donne dei bracci di intervento le ostetriche hanno fornito anche un

Counseling breve sul fumo e sull’attività fisica personalizzato, cioè modulato a seconda dello

stadio motivazionale delle singole donne sia per smettere di fumare sia per aumentare l’esercizio

fisico, secondo il modello di Di Clemente-Prochaska

Studio SPRINT - Intervento di Counseling

Hanno partecipato di più, come atteso, le donne già più pronte a

smettere di fumare

-10 10 30 50 70

Precontemplazione

Contemplazione

Preparazione

%

Non reclutate (N=902)

Studio SPRINT – Risultati

Variabili di esito – prevalenze grezze

7 98

16 1520

28 31

35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

controlli Fumo Fumo+Attività Fisica

%

smesso di fumare (%)hanno migliorato stadio motivazionale (%)hanno diminuito sig/die (%)

Studio SPRINT – Risultati

Chi ha smesso di fumare nel braccio di intervento sul fumo vs. controlli

Studio SPRINT – Risultati

Stadi motivazionali N. donne

Int.F/Contr N.cessazioni Int.F/Contr

OR (IC95%)

Precontemplazione 105 / 113 1 / 9 0.1

(0.0 – 0.8)

Contemplazione 112 / 129 6 / 6 1.0

(0.3 – 3.2)

Preparazione 131 / 117 22 / 9 2.4

(1.0 – 5.5)

Studio SPRINT – Risultati

Chi ha ridotto il n.di sigarette fumate ogni giorno nel braccio di intervento sul fumo e attività fisica

vs. braccio intervento sul solo fumo

Stadi motivazionali N. donne Int.F/Int.F

N.Riduzioni sig/die

Int.F/Int.F

OR (IC95%)

Precontemplazione 125 / 105 33 / 35 0.7

(0.4 – 1.3)

Contemplazione 118 / 112 47 / 39 1.2

(0.7 – 2.1)

Preparazione 112 / 131 43 / 34 1.8

(1.0 – 3.2)

Le ostetriche hanno necessitato solo di essere sostenute nella loro MOTIVAZIONE ad effettuare questi interventi di prevenzione primaria.

E’ stato registrato :

- un significativo livello di soddisfazione, nonostante le resistenze iniziali

- le ostetriche si sono sentite già predisposte e impegnate in questo tipo di lavoro di ascolto focalizzato alla relazione

- hanno percepito un miglioramento delle loro abilità di ascolto e relazione

La Repubblica on line SANITA 12-11-2012 E' più facile smettere di fumare se te lo chiede l'ostetrica Uno studio dell'Ispo della Toscana dimostra che le donne che fanno colloqui specifici negli ambulatori ginecologici in occasione dei pap-test, lasciano le sigarette in circa nel doppio dei casi (14,8% contro 7,7%) rispetto a chi si rivolge ai centri antifumo tradizionali. di MICHELE BOCCI

Le donne in generale possono essere una risorsa per la prevenzione

Inoltre, lo screening per il tumore della cervice uterina fornisce l’opportunità di contattare donne giovani, che raramente hanno necessità di contattare operatori sanitari

16

Abbiamo bisogno di fare prevenzione del tabagismo, specialmente rivolgendosi

alle giovani fumatrici perchè:

- iniziano a fumare prima

- il loro tasso di cessazione è basso,

- sono, come gli uomini fumatori, a maggior rischio di tumori fumo correlati

- sono a maggior rischio di tum. della cervice uterina se HPV+ e se fanno anche uso di contraccettivi orali

- possono rappresentare un rischio per la loro prole sia in utero che successivamente

17

Evidenze sufficienti Evidenze limitate

Mancanza di evidenze

Fumo attivo Cavità orale, orofaringe, nasofaringe, ipofaringe, esofago, stomaco, colon retto, fegato, pancreas, cavità nasali e seni paranasali, laringe, polmone, cervice uterina, ovaio (mucose), vescica, rene (corpo e pelvi), uretere, midollo osseo (Leucemia mieloide)

Mammella Endometrio (post menopausa), tiroide

Fumo passivo Polmone Laringe, faringe

Fumo passivo dei bambini (fonte: genitori)

Epatoblastoma

Leucemia infantile (LLA)

Tobacco smokeless

Cavità orale, esofago, pancreas

Nuova valutazione IARC – Vol.100 E, 2012)

18 18

George Sand, dipinto di Delacroix del 1838

Fino ai primi del ‘900 fumare, specialmente in pubblico, per le donne significava essere etichettate come donne senza alcuna morale. Solo artisti e intellettuali “ribelli” osavano sfidare questi costumi sociali.

Le donne sono sensibili al tema della prevenzione, un po’ meno alla prevenzione del fumo che per le donne è stato e continua ad essere un simbolo di emancipazione

19 19

Il grande cambiamento per le donne è avvenuto con la prima guerra mondiale (specialmente nelle aree urbane dei Paesi allora più industrializzati): le donne hanno svolto lavori che erano in precedenza appannaggio esclusivo degli uomini, hanno iniziato a portare i pantaloni, a tagliarsi i capelli, a dedicarsi a sport e ad avere abitudini tipicamente maschili come il fumo di tabacco.

Nel momento in cui fumare era visto come un’abitudine “sporca” e “depravata” le compagnie del tabacco hanno iniziato a utilizzare moderne tecniche di marketing per promuovere l’abitudine al fumo tra le donne visto che tra gli uomini si era già diffusa

20 20

Per l’industria del tabacco le donne sono state considerate un target specifico da raggiungere attraverso messaggi pubblicitari e strategie di mercato costruite ad hoc.

21 21

Le compagnie del tabacco si assicurarono anche di dare strumenti alla donna fumatrice perché non si sentisse ridicola a fumare in pubblico

La pubblicità del fumo indirizzata alle donne ha continuato a promuovere un’idea della donna fumatrice come libera, emancipata e attraente per gli uomini

22 22

Più recentemente nei Paesi occidentali sono apparse anche pubblicità che indicano alle fumatrici la possibilità di essere oggetto di violenza se intendono difendere la loro libertà di fumo !!!

23 23

Questo atteggiamento della donna è da ricondurre : • ai cambiamenti sociali, culturali ed economici • alle conquiste nel campo della prevenzione, specialmente la disponibilità di test diagnostici per la prevenzione dei tumori femminili

Le donne sono grandi alleate nel campo della prevenzione

… e proprio per questo occorre avere STRATEGIE ”GENDER ORIENTED”

24 24

Lo screening è un occasione importante per fare prevenzione primaria, peraltro richiesta dalle utenti che in genere arrivano negli ambulatori con un forte bisogno di essere ascoltate su vari aspetti della loro salute.

Empowerment Senso di padronanza e di controllo su ciò che riguarda la propria vita. [Zimmerman, 1990]

Sempre più italiani hanno bisogno di comprendere gli eventi patologici per poter decidere se avviare un qualsiasi intervento terapeutico

49,5 48,7

31

5,1

32,4

0

10

20

30

40

50

60

18-29 30-44 45-64 >65 tot.

Età

%

L’uso di internet si sta diffondendo specialmente nella popolazione adulta più giovane

Fonte: Indagine Censis – FBM 2012

Fonte: Indagine Censis – FBM 2012

I vantaggi di internet

Il self-empowerment nell’ambito della prevenzione

è la modalità migliore per il controllo e mitigazione dei rischi

Nelle attività di prevenzione primaria è opportuno che l’operatore più che cercare di convincere attivamente la persona circa la necessità di una cambiamento o elencare le buone ragioni per il cambiamento dovrebbe evocare attivamente le sue motivazioni al cambiamento L’operatore sanitario può svolgere un ruolo fondamentale nel guidare e sostenere i cambiamenti elencandone le buone ragioni ed evocando attivamente le personali motivazioni al cambiamento

Fonte: Indagine Censis – FBM 2012

E’ opportuno che la relazione sia positiva e la comunicazione sia buona .. queste le conseguenze di una cattiva comunicazione tra operatori sanitari e assistiti

E‘ necessaria la prevenzione sia di per sé sia per ragioni economiche.

È stato stimato in 17 miliardi di euro nel 2015 il gap tra le risorse necessarie per i bisogni sanitari e la disponibilità di fondi pubblici

Il Censis nel giugno 2012 ha stimato che più di 9 milioni di italiani non hanno potuto accedere ad alcune prestazioni sanitarie di cui avevano bisogno per motivi economici (2,4 milioni di anziani; 5 milioni di coppie con figli; 4 milioni di residenti nel Sud Italia)

Una opportunità ci viene dalla prevenzione secondaria

Lo studio SPRINT ha messo in evidenza che l’integrazione tra

prevenzione primaria e secondaria è POSSIBILE

Purtroppo sono passati ormai 3-4 anni da quando sono stati pubblicati i risultati dello studio SPRINT, dopo che 10 anni fa avevamo ipotizzato che potesse essere possibile.

La Regione Lombardia aveva introdotto il counseling sul fumo nei programmi di screening per la cervice (ostetriche), ma anche per il tumore della mammella (tecnici radiologi) Nella AUSL di Mantova inoltre l’occasione dell’invito telefonico per l’effettuazione dello screening era diventato occasione di counseling telefonico per smettere di fumare, secondo il modello della Quitline, intervento evidence-based e costo-efficace E adesso con il PRP 2014-2018?

Solo in Lombardia si sono poi viste azioni di integrazione nelle attività correnti di screening

Stime di impatto organizzativo

25% prevalenza di fumo 22% in fase di preparazione 0,22*0,25= 5,5%= 1 su 18 donne afferenti agli ambulatori di screening a cui effettuare counseling sul fumo. Se consideriamo anche le donne in contemplazione (28%) 0,22*0.50=11%= 1 su 9 Il numero delle donne invitate al giorno per effettuare il Pap dovrebbe diminuire di un’unità, in modo da permettere alle ostetriche di effettuare counseling sul fumo

Per avere maggiore attenzione al problema in questa fase storica di recessione presumibilmente occorrerebbe fare anche delle stime di impatto sui costi del sistema integrato tra prevenzione secondaria e prevenzione primaria, sia a breve sia a lungo termine

GRAZIE per la vostra attenzione

e.chellini@ispo.toscana.it

Ha gli occhi del suo babbo e i polmoni della sua mamma

Il fumo passivo uccide