LAPORAN KASUS

Untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu

Syarat Menempuh Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata

Pembimbing :

dr. Hj. AM. Sita Pritasari, Sp. M

diajukan oleh :

Danu Septiawan – 01.207.5363

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Buruh/ Tukang batu

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Sambungharjo - Rembang

Agama : Islam

No. RM : 126 34 39

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Mata kanan kiri buram selama kurang lebih 2 bulan.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli mata RSI Sulta Agung dengan keluhan penglihatan pada

mata kanan kabur. Keluhan ini dirasakan pasien sejak ± 1 tahun yang lalu, dan

bertambah kabur dalam ± 2 bulan terkahir. Pasien mengeluh pandangan kabur

terutama saat melihat dekat. Pasien juga mengeluh pusing dan kedua mata terasa

kemeng serta silau. Keluhan mata merah, berair, cekot-cekot, pedih, mengganjal,

mengeluarkan kotoran, melihat gambaran cahaya seperti pelangi disangkal oleh

pasien. Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat asma dan alergi : disangkal

- Riwayat operasi mata : disangkal

- Riwayat trauma mata : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat asma dan alergi : disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Biaya pengobatan pasien menggunakan JAMKESMAS

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

Vital sign : - TD : tidak di periksa

- Nadi : 92 x/menit, regular

- RR : 20 x/menit, regular

- Suhu : afebris

Status Oftalmica

Pemeriksaan visus

Oculi dextra : 6/30 ph (+) 6/12nbc

Oculi sinistra : 6/30 ph (+) 6/15 nbc

Pemeriksaan Oculi

Dextra Sinistra

SUPRASILIA Madarosis (-) Madarosis (-)

SILIA

Tumbuh teratur

Distikiasis (-)

Entropion (-)

Ekstropion (-)

Trikiasis (-)

Tumbuh teratur

Distikiasis (-)

Entropion (-)

Ekstropion (-)

Trikiasis (-)

PALPEBRA

SUPERIOR/INFERIOR

Blefaritis (-)

Entropion (-)

Ekstropion (-)

Hematom (-)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ptosis (-)

Trauma (-)

Xanthelasma (-)

Blefaritis (-)

Entropion (-)

Ekstropion (-)

Hematom (-)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Ptosis (-)

Trauma (-)

Xanthelasma (-)

CONJUNGTIVA Hiperemis (-) Hiperemis (-)

PALPEBRA Anemis (-)Anemis (-)

CONJUNGTIVA

FORNIKSHiperemis (-) Hiperemis (-)

CONJUNGTIVA

BULBI

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Pterigium (-)

Pinguekula (-)

Sekret (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Pterigium (-)

Pinguekula (-)

Sekret (-)

CORNEA

Arcus Senilis (+)

Edema (-)

Pannus (-)

Ulkus (-)

Sikatrik (-)

Arcus Senilis (+)

Edema (-)

Pannus (-)

Ulkus (-)

Sikatrik (-)

CAMERA OCULI

ANTERIOR

Dangkal (-)

Hipopion (-)

Hifema (-)

Dangkal (-)

Hipopion (-)

Hifema (-)

IRIS

Bentuk reguler

Kripte melebar (-)

Rubeosis iridis (-)

Sinekia (-)

Bentuk reguler

Kripte melebar (-)

Rubeosis iridis (-)

Sinekia (-)

PUPIL

Bentuk Bulat

Diameter 2.5 mm

Reflek pupil direct (+)

Reflek pupil indirect (+)

Bentuk Bulat

Diameter 2.5 mm

Reflek pupil direct (+)

Reflek pupil indirect (+)

LENSA Keruh tipis Keruh Tipis

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usul pemeriksaan

- Pemeriksaan slit lamp : untuk mengidentifikasi letak kekeruhan lensa dan

melihat ada tidaknya kelainan pada media refrakta

- Pemeriksaan funduskopi : untuk mengetahui keadaan papil N.II, pembuluh

darah retina, makula lutea

E. DIAGNOSIS BANDING

- ODS Katarak Senilis Insipien

- ODS Katarak Senilis Immatur

- ODS Katarak Senilis Matur

F. DIAGNOSIS KERJA

- OD Katarak Senilis Insipien/ Imatur

G. TERAPI

Medikamentosa :

a. Catarlent tetes mata

- Kandungan : per 15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram; Kalium Iodida 0,075

gram; Natrium Tiosulfat 0,0075 gram; Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg.

- Indikasi : katarak lentikularis, perdarahan pada vitreous humour/cairan kaca

(zat setengah cair dalam dalam badan kaca di mata), kekeruhan pada cairan

kaca.

- Kemasan : tetes mata 15 ml.

- Dosis : 3 kali sehari 1 – 2 tetes.

b. Cendo-lyters

- Kandungan : Ion Natrium & Kalium dengan Benzalkonium Cl.

- Indikasi :

Sebagai emolien/pelembut & pengganti air mata untuk pemakai lensa

kontak.

Lubrikan/pelicin untuk air mata buatan.

Pengganti air mata pada kekurangan air mata.

- Kemasan : Tetes mata 0,01 % x 15 ml.

- Dosis : 3 – 4 kali sehari 1 atau 2 tetes.

c. Retinol 2 x 1 tablet

Operatif :

- Ektraksi katarak OD, baik secara EKEK maupun EKIK disertai dengan

pemberian IOL (Intra Okuler Lensa).

- Phacoemulsifikasi

H. PROGNOSIS

OCULI DEKSTRA (OD) OCULI SINISTRA(OS)

Quo Ad Sanam : dubia ad bonam dubia ad bonam

Quo Ad Visam : dubia ad bonam dubia ad bonam

Quo Ad Kosmetikum : dubia ad bonam dubia ad bonam

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam dubia ad bonam

I. EDUKASI

- Konsumsi obat dan menggunakan obat tetes mata secara teratur.

- Kontrol teratur ke poli mata.

- Dianjurkan untuk menggunakan kacamata hanya saat membaca.

- Mengurangi kegiatan diluar rumah yg berkaitan dengan keluhan pasien.

RANGKUMAN PEMBAHASANDatang seorang pasien laki – laki berumur 65 tahun ke poli mata RSI Sultan Agung

dengan keluhan penglihatan pada kedua mata kabur. Keluhan ini dirasakan pasien sejak ± 1

tahun yang lalu, dan bertamnah kabur sejak ± 2 bulan terakhir Pasien mengeluh pandangan

kabur terutama saat melihat dekat. Pasien mengeluh pandangan kabur terutama saat melihat

dekat. Pasien juga mengeluh pusing dan kedua mata terasa kemeng serta silau. Keluhan mata

merah, berair, cekot-cekot, pedih, mengganjal, mengeluarkan kotoran, melihat gambaran

cahaya seperti pelangi disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah sakit seperti ini

sebelumnya. Dari keluhan utama pasien, dapat dipikirkan diagnosis banding mengarah pada

kelainan media refrakta dan kelainan refraksi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan visus:

VOD : 6/30 ph (+) 6/12 nbc, VOS : 6/15 ph (+) 6/15 nbc. Serta adanya kekeruhan pada lensa

OD dan kekeruhan pada lensa OS. Diagnosisnya adalah katarak senilis insipien ODS.

Berdasarkan jenisnya, katarak dibedakan menjadi :

Katarak kongenital

Katarak juvenil

Katarak senilis

Dari data – data yang sudah didapatkan baik dari anamnesis dan pemeriksaan fisik,

pasien menderita katarak senilis yang merupakan penyakit mata yang terkait oleh usia karena

insidensi katarak senilis meningkat pada usia di atas 50 tahun. Katarak adalah kekeruhan

lensa. Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terjadi pada usia lanjut, yaitu usia

di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui secara pasti.

Gejala klinis dari katarak senilis adalah penglihatan yang berangsur – angsur

memburuk atau berkurang dalam beberapa bulan atau tahun merupakan gejala utama dari

katarak termasuk katarak senil. Silau juga merupakan salah satu masalah pada katarak senil,

keluhannya yaitu berupa silau di tempat terang atau apabila sedang mengendarai kendaraan

dan menghadapi sinar yang datang di malam hari. Adanya penglihatan ganda (mononuklear

diplopia) mungkin juga dapat terjadi. Katarak senilis dibagi menjadi 4 stadium, yaitu

insipien, immatur, matur, dan hipermatur. Pasien mengalami katarak insipien - immatur,

karena pada lensa nampak kekeruhan hanya sebagian. Maka untuk penatalaksanaan

medikamentosa pada pasien adalah dengan pemberian Catarlent 3x1 tetes. Pemberian obat ini

bertujuan untuk memperlambat proses kekeruhan pada lensa mata. Apabila di kemudian hari,

penglihatan mata pasien dirasakan semakin menurun maka dapat direncanakan operasi, bila

stadium katarak mencapai matur.

Katarak adalah kekeruhan lensa. Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang

terjadi pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang belum

diketahui secara pasti.

Gejala klinis dari katarak senilis adalah penglihatan yang berangsur – angsur

memburuk atau berkurang dalam beberapa bulan atau tahun merupakan gejala utama dari

katarak termasuk katarak senil. Silau juga merupakan salah satu masalah pada katarak senil,

keluhannya yaitu berupa silau di tempat terang atau apabila sedang mengendarai kendaraan

dan menghadapi sinar yang datang di malam hari. Adanya penglihatan ganda (mononuklear

diplopia) mungkin juga dapat terjadi. Pada stadium insipien pembentukan katarak,

penglihatan jauh kabur, penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat

membaca lebih baik tanpa kacamata. Miopia artifisial ini disebabkan oleh peningkatan indeks

refraksi lensa pada stadium insipien.

Katarak ini dibagi ke dalam 4 stadium, yaitu :

1. Katarak insipien, kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks

anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular posterior, kekeruhan

mulai terlihat di anterior subkapsular posterior, celah terbentuk, antara serat lensa dan

korteks berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Katarak

intumesen. Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang

degeneratif menyerap air. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa

akan mencembung dan daya biasnya bertambah, yang akan memberikan miopisasi.

2. Katarak immatur, sebagian lensa keruh atau katarak intumesen. Merupakan katarak

yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Volume lensa bertambah akibat

meningkatnya tekanan osmotik bahan degenaratif lensa. Pada keadaan lensa

mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma

sekunder.

3. Katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi

akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur tidak dikeluarkan, maka

cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran normal dan terjadi

kekeruhan lensa yang lama kelamaan akan mengakibatkan kalsifikasi lensa pada

katarak matur. Bilik mata depan berukuran dengan kedalaman normal kembali, tidak

terdapat bayangan iris pada shadow test, atau disebut negatif.

4. Katarak hipermatur, merupakan katarak yang telah mengalami proses degenerasi

lanjut, dapat menjadi keras, lembek, dan mencair. Massa lensa yang berdegenrasi

keluar dari kapsul lensa, sehingga lensa menjadi kecil, berwarna kuning dan kering.

Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan terlihat lipatan kapsul lensa. Kadang

pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinii menjadi kendor.

Bila proses katarak berlanjut disertai dengan penebalan kapsul, maka korteks yang

berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk

sebagai kantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa

karena lebih berat, keadaan tersebut dinamakan katarak morgagni.