Acta Chirurg ica Austr iaca

21. J A H R G A N GHEFT 2 / 1989

i / ~ ~ ~ e..',.,/H 17~x<. /"t~ ~ :!,t l I ~ <

B e g r i i n d e t yon P. F u c h s i gu n d d e r O s t e r r e i c h i s c h e nG e s e l l s c h a f t Ftir C h i r u r g i e

Herausgegeben yon derMedizinischen Zeitschriften-verlagsgesellsehaft m. b. H.(MZV), Wien-Berlin.

Offizielles O r g a n der Oster-reichischen Gesellschaft ffirChirurgie und der assoziier-ten Fachgesellschaften.

Redaktion:Prof. Dr. F. Helmer, Wien,Prof. Dr. F. Piza, Wien,Prof. Dr. K. Meissner, Tamsweg,alle: A-1238 Wien, Feldgasse 13Tel. (0222) 88 56 46, 88 56 47

Anschrift des Verlages:

Medizinische Zeitschriftenverlags-gesellschaft m. b. H. (MZV).Zustfindig fiir den Schriftverkehr inallen geschfiftlichen Angelegen-heiten: Gabriele Hollinek;alle A-1238 Wicn, Feldgasse 13,Tel. (0222) 88 56 46-DW 23,88 56 47-DW 23, Telefax: 88 56 47 24

Wissenschaftlicher Beirat:

H. Brticke, H. Denck, E. Diemath,R. Fries, R. Hhring, H. Kuderna,M. Marberger, J. Poigenfiirst,P. Wurnig

Aus der Chirurgischen Abteilung (Vorstand: Prof. Dr. ~ K e m i n g e r ) des Kaiserin-Efisabeth-Spitals

Das SchilddrLisenkar-zinom imWandel der ZeitEine re t rospek t ive S t u d i e f i b e r 1129 Ffilleder Jahre 1949 his 1987

IC Keminger, F. Kober und Ch. Hollinsky

SchlfisselwOrter: M a l i g n e S t n t m a - K e y - w o r d s : T h y r o i d c a n c e r - rnorpholo-M o r p h o l o ~ e - T u m o r s t a d i u m . g y - t u m o r staging.

Die zwischen 1949 und 1987 an der Chirurgischen Abteilung des Kaise-rin-Elisabeth-Spitals operierten malignen Strumen wurden computermfi-flig erfaBt, nachklassifiziert und nach TNM-Stadien und TNM-Gruppierun-gen untersucht. Die Auswirkung der Tumormorphologie, das Tumorsta-dium und das Alter des Patienten auf die Lebenserwartung wurdenanhand eines grol3en Krankengutes aus einer einzigen Arbeitsst~itte auf-gezeigt. Nachgewiesen konnte werden, dab die 1987 erstellte TNM-Klas-sifizierung die Prognose besser als die von 1985 erfaSt. Gezeigt konnteauch werden, dal3 Lymphknotenmetastasen auch bei den differenziertenKarzinomen einen lebensverkOrzenden Effekt haben. Eine Ausnahmenicht nur bezfiglich der Lymphknotenmetastasierung, sondern auch derFernmetastasierung und der Tumorgr613e bildet das Alter. JugendlichePatienten unter 20 Jahren mit einem differenzierten Karzinom auch ineinem TiJmorstadium T4N1-3M1 haben eine ausgezeichnete Lebenser-wartung.

The Thyroid Cancer in theChange of Time

A Retrospective Study of 1129 Casesbetween the Years 1949 to 1987

Summary: All patients undergoingsurgery for thyroid carcinoma in ourdepartment between the years 1949 to1987 have been reclassified in regard tomorphological criteria and the new

UICC TNM-Classification. In generalprognosis is better determined by theUICC Classification of 1-087 than bythat of 1968. In contrast to literature inour large group of patients with differ-entiated thyroid carcinoma involve-ment of lymplmodes deterioratessurvival rates.

Only patients younger than 20 yearsare not influenced regarding survival

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. K. Keminger, Chirurgische Abteilung, Kaise-rin-Elisabeth-Spital dcr Stadt Wien, Huglgasse 1-3, A-1150 Wien.

A C A [ Mr. 2, 1989 26

rates by the stage of disease. They showexcellent survival also in the case oflocally advanced tumor with positivelymphnodes and distant metastases.

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/tbb. i. Abbildung ebzer malignenStnuna eines 29jfihHgen Mannes aus (2).

,4bb. 2. Abbildzuzg einer Stnuna malignaeiner 50jdhrigen Frau (1988).

Tab. 1. (]]bersictzt des Strumakrankengu-tes derJahre 1949 his 198Z

STRUMA0PERATIONEN u, MAL.STRUMEN949 - 1987

] A H R

( V O R S T A I V D }

19L,9 - 1956

(NUB~R P)

1957 - 1961(~-UCNg',G. R)

! 9 6 : ~ - 1978

(NIENERT. G.)

l q 7 ~ - 19B1(,KEMl,"4C,ER,K)

D A R U N ' ~ E R H A L . S T R .S T R U M A - O R

'~ I °/°

1 3 . 9 1 5 1 9 5 1.39

10.132

'°"° L27

35B

2.90

3.3t,II 5.39,8.385 t,52

lqq9 -1987 37. q72 1129 "~,~

E i n l e i t u n g

Wenn man die Abbildung 1- vermut-lich die 1. Publikation tiber die maligneStruma aus dem Jahre 1833 von H. Beckaus Freiburg im Breisgau (2) - mit dere iner malignen Struma vergleicht, diewir 1988 Gelegenheit batten zu operie-ten (Abb. 2), so mtigte man meinen, inder Chirurgie der maligncn Strumenhfitte sich seit mehr als 150 Jahrenwenig oder gar nichts ver~indert. Nunsind erfahrungsgemfig Einzelbeobach-tungen nicht geeignet, Schlu/3folgerun-gen auf ein Krankengut zu ziehen.

Es sollte d a h e r anhand des Kranken-gutes der chirurgischen Abteilung desKaiserin-Elisabeth-Spitals der Jahre1949 bis 1987 in e iner retrospektivenStudie untersucht werden, ob sich in-nerhalb der letzten 4 Dezennien dasErscheinungsbild der malignen Strumagewandelt hat.

In der Berichtszeit yon 39 Jahrenwurden unter 4 Abteilungsvorst/inden

Tab. 2. Histologie der 1129 Schilddrii-senneoplasrnen.

MISYOkOGIE 19t~9-1987I

HISrOLOSIE

I PAP!LL,&RE CA.

FOLL!KULfiRE CA.

MZDULLARE CA.

UNDIgF. CA.

£ARKOMF.

MAL. U/MPNOME

NICNT EINZUOI~DNEN

M E ' [ A

GESAMT

i 5;1

3 3 0 2 9 . 2 3

3 3 6 2 9 . 7 6

t~6 4 : 0 7

137 12.13

1AO 12,40

25 2,21

99 8.77

16 1.42

112.9

37.472 Strumen operiert, darunterwaren 1129 nachuntersuchte, nachWHO-Klassifizierung einzuordnendemaligne Strumen. Ihr Anteil ist yon1,39% in d e n Jahren 1949 bis 1956 auf5,39% 1979 bis 1987 angestiegen(Tab. 1), ein Anstieg, der nicht so sehrauf eine Zunahme der Erkrankung in

'unserem Einzugsgebiet, sondern aufdie sch~irfere Selektierung des Kran-kengutes zurtickzufiihren ist.

Die histologische Zusammensetzungzeigt Tabelle 2.

Im einzelnen wurden untersucht:Al t e r und t-Iistologie, die Histologie imLauf der Jahre , die Tumorstadien dereinzelnen histologischen Gruppen undihre Fernmetastasierung, die Opera-tionsstrategien und die Lebenserwar-tung nach d e n verschiedenen Stadien-gruppierungen.

A l t e r u n d H i s t o l o g i eAbbildung 3 zeigt die bekannte, tu-

morbedingte Altersverteilung. Je un-differenzierter ein Schilddriisenkarzi-nom ist, d e s t o h/iufiger tritt es erst inh6heren Alt ersgruppen auf. Im Verlaufder Berichtszeit ist j edoch in d e r A1-tersverteilung eine Ver~inderung fest-zustellen. I m letzten Jahrzehnt tratendifferenzierte Karzinome, vor allemfollikulSre, zunehmend in h6heren Le-bensjahren auf. Allerdings hat sichauch das Durchschnittsalter geandert.W~ihrend alas Durchschnittsalter beiden papill~iren Karzinomen 1949 bis1956 48 Jahre und bei den foUikul/irenKarzinomen 53 Jahre war, ist es 1979bis 1987 bei d e n papillaren Karzinomenauf 55,3 Jab_re, bei den follikul~iren auf60,7 Jahre angestiegen (Abb. 4).

rALTEP. u. NISTOLOG!E 19G9-1987 (n:1129)

% 50 [ ] DIFECA.

~ 1 ~ u s a ; r . c A .

0 - 9 1 0 - 1 9 2 0 - 2 9 5 0 - 3 9 t~3- ~.9 5 0 - 5 9 E,O- 6 9 7 0 - 7 9 ~ 0 -8'9 9 0 - 9 9ALTER (]ANRE) 14

Abb. 3. Anteilshdufigkeit der histologischen Fomwn nach Dezennien.

ACA LNr- 2, 1989 27 j

0I,'i~(:~_<CI;N~:'T S~,LTEP. vO,~- PAT. ?~:7 3!F;-EPE?~Z~;~.fM(A.! - ~ 4 9 - 1987

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r l , IMUSE~. FUCMSIG HtENE~,I ~CEN~NGE~~Qt.O 10~1

Abb. 4. Verdndenuzg des Durchschnitts-alters der Patienten mit papilliirer, ttndfollikadOren Karzinomen 1949 his 1987.

HistologieWie aus der graphischen Ubersichtersichtli~zh

(Abb. 5), ist zwischen 1949 his 1987 in der histo-Iogischen Anteilsh~iufigkeit eine Anderung ein-getreten.

W~ihrend die differenzierten Kar'zinome zuge-nommen haben, ist der Antei l der undifferen-zierten Formen, insbesondere der Sarkome.stark zur'fickgegangen.

Watthard hat bereits 1963 fiat die Schweizeinen "Gestahenwandel" tier malignen S t rumaaufgezeigt und diesen" auf d i e seit 1923 obligateJodsalzprophylaxe zurfickgeffihrt (9).

In Osterreich, alas erst seit 1963 eine obligateJodsalzprophylaxe hat, di irf te dieser Einflugweniger zutreffen, t l ingegen hatten bei uns diedurcb die WHO erfolgte Anderung der histolo-gischen Klassifizierung sowie die exaktere Auf-arbeitung des Operationsgutes einen wesent[i-chen Anteil. Wfihrend 1949 bis 1964 in der Regelmaximal 3 Gewebsbl6eke untersucht wurden,sind es seit 1976 bis zu 16 mehr. Schliel31ich istdutch die pr;dor;erative Diagnostik: wobei hiervor allem die Zytologie zu nennen ist, sowae dievermehrte Inanspruehnahrne der intraoperati-yen zy~ologischen und histologischen Untersu-chungsmethoden eine nicht zu untersch/itzendeHilfestellung far den Histopathologen entstan-den. Durch die exakte histolo~sche Aufarbei-

I-IISTOLOGIE 1 9 4 9 - 1 9 8 7 (n:I129)

• PAPlLL.CA

FQLL.CA.

~ U~DIFF CA.

~ NI~6iTrlNZUORDNEN

19~q ° !956 I957 - ~gGt 1962 - IqTB 1979o 1q87

tung des Operationspr/iparates haben ,,'or ahemMikmkarTin(m~¢ in den letzten Jahren auBeror-dentlich zugenommen. Auf d i edadurchentstan-dene Problematik ffir den Chirurgen soil nochnfiher eingegangen werden.

Wie sehr sich die A.nderung der histologischenKlassifizierung und exaktere histologische Be-fundung auf das Kran kengut ausgewirkt hat, l/iBtsich mehrfach belegen. So haben z. 13. nicht ein-zuordnende Schilddriisenmalignome stark abge-nommen. W~ihrend wir 1949 bis 1956 19,2% derhistologischen Befunde nach der WHO-Klassifi-zierungaichteinordnen konnten, sind es 197¢9 his1987 nut mehr 0,90%.

Die Auswirkung der histologischen Klassifi-zierung auf den Wandel der Histqlogie inunserem Krankengut geht auch daraus hervor,dal3 z. B. das medull~re Schilddrfisenkarzinom,erstmals 1951 diagnostiziert, heute im Jahres-durchschnitt hingegen mit 4 bis 6% vertretenist.Ebenso sind maligne Lymphome, erstma[s 1956beschrieben, heute regelmfiBig vertreten. Nach-untersuchungen haben lades ergeben, dag dasmedull~ire Karzinom auch vor 1951 9orkam,jedoch als undifferenziertes Karzinom befundetwurde, w5hrend maligne Lympb.ome als Retiku-1o- baler Retothelsarkome aufschienen.

Alter und LebenserwartungBereits im Beitrag der von KiJrcher

1975 herausgegebenen Monographie

"Krcbsbehandlung als interdisziplin~ireAufgabe" konnten wir nachweisen, dabbei Schilddr~isenkarzinomen, sehr imGegensatz zu den anderen Organkarzi-nomen, ein jugendliches Alter eine~ n s t i g e Prognose hat. "Je j~nger,desto bes ser die Lebenserwartung."

In der UICC-Ausgabe 1987 wurdeerstmals diesem Umstand Rechnunggetragen. Papillfire und follikulfire Kar-zinome (jianger als 45 Jahre) wurden inihrer Lebenserwartung nur mehr in 2Gruppen zusammengefagt:Stadium I: jedes T, jedes N, M0;Stadium II: jedes T, jedes N, M1.

Von den differenzierten Karzinomenwaren 233 Patienten 45 Jahre undj~nger.

Auf die Gruppe I (jedes T, jedes N,M0) entfallen 225, auf die Gruppe II(jedes T, jedes N, M1) entfallen 8.

Die Lebenserwartung in beidenGruppen zeigt Abbildung 6. Auch beiden undifferenzierten Karzinomenbesteht ein signifikanter Unterschied(Abb. 7).

SCHILDDRUESE.N bIALIGNOM EK,E.$. CHd~U~G',FPR3; KEMIN,~[I~

TUMORSTkI~EN I~I DIFFERENZIE=TETa K~,RZINOMENLIN~ ALTFR~¢5

1 .CO].-:-

0Z O.TSE

T 0.50£

E 0.75-HO

L . . - . ,

10 20 30 40

__STA0P,~ : . . . STADIUM 2

Abb. 6. Lebenserwamtng derdifferenzierten Ka~bzome, die jidnger als45 Iahre waren, in Stadium Iund IL

SCHILDDR UESENIdALIGNOMEKJ.&-CHIRU~M# PROF.~I i lN~R

ALTEI~SSPEZIFITAET BEIIW UNDIFFERENZIERTEN KARZINOId ,

• ~.9oi

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Abb. 5. "Gestaltenwandet" der Histologie 1949 bis Abb. 7. LebenserwartunginAbh~ingigkeit~,ornAlterbeiundifferenzier-198Z ten Ka~ino}nen.

ACA N r . 2, 1 9 8 9 2 8 ]

Turnorstadium und Histologie

Die Gr66e des Prim/irtumors sowie die Meta-stasicrung warden 1949 bis 1956 im Operations-befund und der Histologie bcschrieben, abernicht mit einer TNM-Einteilung erfagt. Unter-schicden wurde prinzipiell zwischen radikal undpalliativ operablenF/illen. Dutch die TNM-Klas-sifizierung w'urde versucht, vergleichbareGruppen zu bilden, um Therapiekonzepte undLcbcnscrwartung beurteilen zu kbnnen.

Wit haben nun 1979 begonnen, die Kranken-geschichten, die seit 1949 archiviert s ind ,nachzu-ktassifizieren, wobei wit jene ausgeschiedenhaben, die nach Operationsbefund und dermakro- und mikroskopisch pathologischen Be-schreibung unklarwaren.

Tumorgr66e, Lymphknotenmetastasierungund Fernmetastasierung dieser 1129 Schilddr/i-senmalignome sind in Tabe l t e 3 und in Abbi l -dung 8 aufgelistet.

Bei den papill~ren KarTinomen: vertreten mit330 Patienten, waren 54% im "Fl,rF2-Stadium.

33% batten in diesem Tumorstadium bereitsLyn~phknotenmetastasen. T4-Stadien mit Or-ganiJberschreitung waren mit 16% gegeniiberden anderen Karzinomen selten, ebenso die erstim T4-Stadium auftretenden Fernmetastasen(24%).

Bci den fnllikul~ren Karvinomen_ vertretenmit 3(,6 Patienten, f~illt die im Tumorstadium'I"1/'/'2 mit 10% nachweisbare Fernmetastasie-rung auf. Organfiberschreitende Tumorstadien('I"4) sind auch bier mit 17% selten.

Von den medull~L,'en Karvinomen, insgesamt46 Patienten, hatten im Tumorstadium T1 9-5%Lymphknotenmetastasen, im TumorstadiumTlfF2 bereits 88% (1). Im T4 watch es 9_,4%,davon hatten 55% ein M1.

Die undiffemnz, ierten KarTinnme (n = 137)hatten zu Behandlungsbeginn bereits in 72%nine organiiberschreitende Tumorausdehnung;51% hatten in diesem Stadium Lymphknoten-metastasen und 49% (!) Fernmetastasen~

Bei den Sarkomen (n = 140) waren zu Be-handlungsbeg[rm 85% in einer organiiberschrei-tenden Tumorausdehnung. Im T3/T4 hattenbereits 84% Fernmetastasen.

Tab. 3. Prozentuelle Verteihtng der TNM-Stadien in den histologischen Gruppen.

] ' N M - 1.415TOLOGIE - GESAMT 19q. 9 - 1 9 8 7

t

bT(~

PAP. CA.n:330

>'i :"L:30 ","164'I. i 3,'.

FOLLIk. CA.n., 3.~6

112°"I ~'~°1 ~':,o,,. l J

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17% h.5'/. i t.,9","

r - -rMEDULL.CA [ UNDIFF. CA. SAP.KOMEI n , q . 6 [ n,117 il, lt~O

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.., . 3 9 %

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TNM-NISTOLOG1E-GESAMT 1q~9-1987

PAP.-CA. !FOLLIK.CA.I [MEDULL.,CA.] [UNDIFF. CA.] I SARKOME J, ~ 3 3 o t ~ . ~ 3 . o .1 , . o . _ . _ j ~ { ~ , . , t . o . . . . I

T~ Tz T3 ],

Abb. 8. Graphische Darstellung der TNM- Verteihmg in den einzelnen h&tologischenGntppen.

Tab. 4. TNA4-Verteilung der medulldrenKa~in onle.

IT_ N! N2 N3 A[ 1n i n n n n

" P ! - i - - -T2 2 ; 1 - 1T3 4 i 3 1 - 4T4 28 ; 12 2 4_ !0

34 i16 3 4 15

Unter den Sarkomen der Jahre 1949 bis 1987wat:en 34 Pat ienten, die heute als maligne l.vm-ohome befundet werden. Da maligne Lympho-me.immer h~iufiger vorkommen, haben wit d iesen/iher aufgelistet (Tab. 4).

Von den 34 Patienten hatten 15 (= 45%)Fernmetastasen und 23 ( = 70%) Lymphknoten-metastasen. 28 ( = 82%) waren in einem die Or-gangrenzen ~berschreitendem Tumorstadium.Die Altersvertei lungist in Tabelle 5 gezeigt.

Vergleicht man Tumorausbreitung, Lymph-knotenmetastasierung und Femmetastasen dereinzelnen histologischen Gruppen der Jahre1949 bis 1956 mi t den Jahren 1979 his 1987, so istfestzustellen, daft auch bier nine Veranderungstattgefunden hat :

Bei den naoil l~ren KarTinomen (Tab. 6,Abb. 9) sind 1949 bis 1956 nut 64% im TlfF3-Stadium. 1979 lois 1987 bereits 92% (!). Dement-sprechend sind T4-Fglle von 36 auf 8% zurfick-gegangen. Ebenso ist ein Rtickgang tier M1-F~illeyon 27 auf 8 % zu beobachten. Auff~illt, dabN1/N3-F~ilIe vor. allem im Stadium T1/q"2 auf48% angestiegen aind.

Bei den follikul~iren KnrT.inomen (Tab. 7") istebenfalls ein Riickgang der T4-Fhlle yon 26 auf18% festzustellen, wobei auch hier N1/N3 inT1/T2 auf 32% angestiegen sind.

Ein Vergleich mit den medull/iren Kavzino-men f ~ h e r e r J a h r e ist in unserem Krankengutnicht m6glich, da medulb~re Karzinome erst seit1965 regelm~i6ig im Krankengut aufscheinen.

Bei den undifferenzierten Kar'Hnomen(Abb. 10) komrnen nach win vor etwa 75% derPatienten in einem d i e Organgrenzen ~iber-schreitendenTumorstadium zur Behandlung. Indiesem Stadium sind Femmetastasen in etwa60% und Lymphknotenmetastasen in etwa 50%vorhanden.

Auch bei den Sarkomen (Abb. 11) ist in denTumorstadiea kein entscheidender Wandel fest-zustellen. N1/N3-F/ilIe haben in T3 zugenom-men, M1 im T 4 stark abgenommen.

StadiengruppierungA m UICC-KongreB 1968 (4) wurde

der TNM-Klassifizierung erstmals eine

Tab. 5. Altersverteilung der medulldrenKarzinome.

A L T E R0 9

i0 1920 2930 3940 4950 5960 6970 7980 8990 99

n %

167

13

2,9%1 7 , 6 %2 0 , 5 %3 8 , 2 %20,59%

A C A i Nr. 2, 1989 29 I

Tab. 6. TNM-SmJien der papi//iiren Karzinome wiihrend der Berichtszeit 1949 bis1987.T N M - P A P I L L A R E C A . 1 9 4 9 - 1 9 8 7 ( n : 3 3 C )

i O - . 0 - :~56 1 , ; 5 7 - 1961

n , L.;-, n : 4 7

r N : _ 3 .~, T i N l - - t i t,f~r

i ~: ~': _-__i_--._ IT ' ~ 7 ~ i - ir ) b . . . . . . . . ! - - - - - - I-

, T - 2 % , - - ! ~ " " 2 0 % - -l " z ' 2 i

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T436% u 3 ' ; 1 2 7 ° / o i T:, 1 7 % 1 3 8 % 1 1 2 ; "

i !q7q - 19871962 - !978

"q, 8 5 ! n = 1 5 4

tT5 2 8 % 2 5 %

T~ I g % ii z s * [ ~ 8°, t s a * i a ~ j

TNM PAPlLL;~RE CA. 1949-1987 (n:330)

! ! q ' Q - t q 5 6 ]{ 1 9 5 1 - ! £ 6 1

lo0 n , q 4 n , q.7q-1

~[i Tt T3 L. Ti T2 T.,, A,

] [ 1962-1973 J i I g 7 9 - ! 9 8 7 Jin , 8 5 n , 15L,

]~ Tz T3 7~, TI TZ T3 T4

N 1 . 3

I M t

Abb. 9: Graphische Darstelhmg der T, VM-Verteilung der papilliiren Karzinorne;vidzrend der Berichtszeit 1949 bis 1987.

Tab. 7. TNM-Stadien derfo/lik~ffdren Karzinorne wiihrend der Berichtszeit 1949 his1987.TNM-FOLLIKULARESCAm 19q9-1987 ~n:335)

l O ~ q - 4956

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i n , 3 0LL T f4~_ 3 All

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! , , lS-/o i s7 o/. I, ,3- / . .

TNM-UNDIFFERENZtE'RTE CA. 1949-1987 (n=137)

{ l q 4 9 - 1 9 5 6 ] [ 1 9 S 7 - 1961

n = 5 3 n = l &

60

I

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°/° 2~

i:o£j

] [ 1 9 6 2 - 1 9 1 8 ]

n , 2 9

1,77 :gay ]

n , 5 9

eigenc Sezession gewidmet. Fujimorierstellte aufgrund einer Sammelstati-stik aus 1582 Fallen von Schilddriisen-karzinomen mit einer 5- bis 15jShrigenBeobachtungszeit eine IV-Stadien-Einteilung yon TNM-Kombinationen(3). Mcl+Tffrter (8) kam zu einem fihnli-chert Ergebnis:Stadium I: T1NOM0;Stadium II: T1/T2, N1/T2, M0;Stadium III: T3, N3, M0;Stadium IV: jedes T, jedes N, M1.

Wir haben unser Krankengut zu-n~ichst nach dieser StadiengruppierungzusammengefaBt. Entsprechend dieserStadiengruppierung waren yon den 666differenzierten Karzinomen ira:Stadium I: 46%, Stadium II: 9%,Stadium III: 37%, Stadium IV: 8%.

Von den 137 undifferenzierten Kar-zinomen ira:Stadium I: 16%, Stadium II: 4%,Stadium III: 53%, Stadium IV: 27%.

Von den 140 Sarkomen (einschlieB-lich 34 maligner Lymphome) ira:Stadium I: 6%Stadium II: 1%Stadium III: 62%Stadium IV: 31%.

In der 4. Auflage (1987) des deutsch-sprachigen TNM-Komitees (DSK) derUICC wurde fiir die Schilddriise eineneue TNM-Klassifizieruug und Sta-diengruppierung erarbeitet, wobeierstmals bei den differenzierten Karzi-nomen das Alter limitiert mit 45 Jahrenund jiinger, 45 und filter in die Stadien-gruppierung aufgenommen wurde. Beiden Tumorstadien (T1 bis T4) wurdenGr6Benangaben aufgenommen unddurch Zusatzbezeichnungen die M6g-lichkeit geschaffen, zwischen solitS.rund multifokal zu unterscheiden:

T1 = Tumor bis 1 cm im gr6BtenDurchmesser, begrenzt auf die Schild-driise; T2 = Tumor von 1 bis 4 cm, be-grenzt auf die Schilddriise; T3 =Tumor mehr als 4 cm in gr6Bter Aus-dehnung, begrenzt auf die Schilddriise;T4 = Tumorjeder Gr6Be rail Ausbrei-tung jenseits der SchilddrBse.

Multifokale Tumoren werden vonden solitfiren mit der Zusatzbezeich-

Abb. ]0. Graphische Darstelhmg derTNM-Verteihmg bei den undifferenzier-ten Karzinornen wiihren d der Berich tszeit1949 his 1987.

A C A { Nr. 2,1989 30]

TNM-SAP, KOME 1 9 4 9 - 1 9 8 7 ( n , % 0 )

i j r 1<;,~.'~- "q56 I "~',~57-1961 [ v.62- I~78 1Q;'9- !937L

100 n:44 n: 29 n . t*5 n , 22

,% i ~ 71 : ~ 7 1T2 T5 T1Tz- "

1oJ ~ s1"]

VAbb. 1L GraphischeDarstelhtngder TNM- Ve~¢eihmg bei den Sarkomen w{ihrend tierBerichtszeit J949 bis 19SZ

nung "b" angegeben, wobci der gr6gtcTumor die Klassifikation bestimmt.

Lymphknotenmetastasen werdennur mehr mit N1 a und N1 b klassifi-ziert,

a) sind ipsilaterale,b) kontralaterale, bilaterale, media-

stinale oder Lymphknoten in der Mit-tellinie.

Fernmetastasen, mit M1 gekenn-zeichnet, k6nnen durch eine Buchsta-benkombination (z. B. PUL = Ltmge,OSS = Knochen usw.) nach Organenoder Regionen bezeichnet werden.

Papillfire oder tbllikuifire Karzino-me unter 45Jahre werden nur mehr mit2 Stadicn erfaBt:

Stadium h jedes T, jedes N, M0;Stadium II: jedes T, jedes N, M1.

Differenzierte Karzinome, die 45Jahre .und filter sind, werden in 4Stadien eingeteilt:

Stadium I: T1NOM0;Stadium II: T2/T3NOM0;Stadium III: T4NOM0, jedes T,

N1 oder M0;Stadium IV: jedes T, jedes N, M1.'

Entsprechend dieser Stadiengrup-pierung sind von unseren 330 papill/i-ren Karzinomen 135 (40,9%), j i ingerals 45 Jahre. Nach Stadien entfallen:

Stadium I: 132 Patienten;Stadium II: 3 Patienten.

Im Stadium I sind 37 Patienten miteinem N1 bis N3 und 11 mit e iner or-ganfberschreitenden Tumorausdeh-hung. Patienten mit papillfiren Karzi-nomen, die 45 Jahre und filter sind,waren 195 (Tab. 8).

Tab. 8. Stadienverteihtng yon 195 papillgiren Kar-zino,nen, die 45 Jahre und ?ilter sbM.

r STADIUM ! n

[ I ,TI, 0:.0, [[ i i (T2-3NOM0) 1 97[ Ill (jedes T,N!,MO) 17IV (jedes T, jedes N,Mi) 9

%

36,947 2

" t 0

Von den 336 follikulfiren Karzino-men waren 98 (29,1%) jfinger als 45Jahre.lm Stadium I waren 93 (95,9%).hn Stadium II waren 5 (5,1%).

45 Jahre und filter waren 238 Patien-ten (Tab. 9).

Tab. 9.Stadienverteihmgyon 238follilat-ldren Karzbzomen,die 45 Iahre und dRersbtd.

I IIIIIiIX7

Stadium14 5,9

121 50,956 23,547 19,7

Bei den undifferenzierten Karzino-men werden alle im Stadium IV zusam-mengefagt.

Stadium IV: jedes T, jedes N, jedesM.

Bei unseren 137 undifferenziertenKarzinomen bestand die in Tabelle 10gezeigte TNM-Zusammensetzung.

Tab. 10. TNM-Verteihmg bei 137 undif-ferenzierten Karzinomen.

T2T34

T N!-32%7% 22%

19% 36%72% 51%.

-22~

49% ,,]

Ftir das rnedull/ire Karzinom wurdenyon der UICC 1987 die TNM-Kombi-nationen in folgende 4 Stadien zusam-mcngefaBt:Stadium h TINOM0;Stadium Ih T2/T4NOM0;Stadium IIh jedes T, N1M0;Stadium IV: jedes T, jedes N, M1.

Bei unseren 46 medull/iren Karzino-men liegen demnach die in Tabelle 11gezeigten TNM-Kombinationen vor.

Tab. 11. TNM-Verteihmg bei 46 medul-lfiren Karzinornen.

Nach der UICC-Stadien-einteilung von 1987 wiirden indie Stadien die in Tabelle 12

i l aufgelistetenWerte fallen.

Fernmetastasen: Histo-l o g i e u n d L o k a l i s a t i o n

In der Berichtszeit yon 1949bis 1987 waren bei den 11.29Patienten mit e iner malignen

Struma 206 (18,25%) mit e inem M1-Stadium. Die Verteilung d e r M1-Ffilleauf die einzelnen histologischenFormen zeigt Tabelle 13.

97 Patienten (47,1%) yon den 206batten multiple Fernmetastasen. DieLokalisation auf die einzelnen Organeund Regioncn zeigt die Abb. 12.

Papill~ire Karzinome neigen zu Lun-genmetastasen (von den 19 F~illen mitM1 hatten 12 [63%] Lungenmetasta-sen), follikulfire zu Skelettmetastasen(von den 30 Ffillen mit M1 hatten 20[66%] Skelettmetastasen). Die Lun-genmetastasen traten in unserem Kran-kengut vorwiegend multiple auf, hinge-gen waren Skelettmetastasen hfiufigauch solitS.r. 40% der Patienten mitFernmetastasen batten auchLymphknot emnetastasen.

M i k r o k a r z i n o m e

Entsprechend der Literatur fallen unter denBegriff eines Mik.,-okarzinoms solche mit einemgr6Bten Durchrnesser 'con 10 ram. Im eigenenKrankengut s ind Mikrokarzinome in den letztenJahren sprunghaft angestiegen. 1987 warenunter 57 operierten Schilddriisenneoplasmen 16Mikrokarzinom,e (28%).

Zwischen 19-79 und 1987 hatten wir unter 447Schilddr6senneoplasmen 61 Mikrokarzinome(3,65%), yon di~sen waren 54 papill/ire, 3 foltiku-

A C A : Nr. 2, 1989 31 ]

Tub. ]2. Stadieneinteihuig (UICC 1987,) dermedullOren k2~inome.

I ........... I.. . . . . 0,-, v ; o I I J |

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S A "4 T 146 1 J

Tab. 13. Fernmetastasen mxch Histologie.

Hi-Fi] [e:allS ft.;LOt] iO I', R . %

P,~p. Ca. 3 3 0 19Fell .Ca. 336 30Xedull.da. 48 6Ur.dif f.Ca. 1 3 7 62Sa ~ken,e 140 42Ma ! .Lf~nphome 25 !6HJ stoLogisch r:ichte tnz uordner: 99 31Metastasen 26 -

5 78 9

! 3 0~45 3, ~ ( , ")1 v o

. 64 0I

! ~ , . . 3i -

G E S A M '? .i29 ,2<36 i2

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LOKALISATIONEN , M ~ : 2 0 6

!" , / /<~ "-~ t--~_~,./ ,

iN 97 i'.4~-F,~LLEN ( , qT°lo) MEWREREc EIKNMETASTASEN

Abb. 12. Lokalisationen der Fernmetastasenbei 206 Patienten.

Schilddriisenkarzinom eine "-totale Thyroidektomie dasStandardverfahren. Ent-sprechend diesem Vo~ehenwurde bei 50 Mikrokarzino-men ein Sekund~ireingriffdurchgefiihrt mit dem Zie!,die gesamte Schilddriise zuentfernen und durch eine zy-tologische Lymphknotem,n-tersuchung Aufschlu3 fiberdas N-Stadium zu erhalten.Die Komplikationsrate beiden Sekundg.reingriffen warim Hinblickauf eine bleiben-

d e Rekurrensparese mit 7bis 14% augerordentlichhoch. Nut bei 3 Patien-ten konnten beim Sekund/ir-eingriff Lymphknotenmeta-stasen gefunden werden. Eswar daher zu klaren, ob eineVerbesserung der Lebenser-wartung die hohe Komplika-tionsrate rcchtfertigt.

Bei den 3 Fallen mitLymphknotenmetastasenhandelte es sieh stets um einpapill/ires, invasives Karzi-nora, w~ihrend bei einem ab-gekapscltcn Karzinom-wachstum keine Lymphkno-tenmetastasen gefunden "werden konnten. Wegen dergeringen Fallzahl haben wiralle papill/iren Karzinomeder Jahre 1979 bis 1987 nachinv'asivem oder ah~,ekar~.~el-v

tern Tumorwachstum imHinbliek auf ihre Metasta-sierung nachuntersucht.

Von 144 papill~iren Karzi-nomen waren 110 (76%) invasiv wachsendund 34 abgekapselt. Von den invasiv waeh-senden batten41 (37,3%) Lymphknotenme-tastasen. Bei den 34 abgekapselt wachsendenpapill~ren Karzinomen waren keineLymphknotenmetastasen festzustellen. Auf-grund dieser Ergebnisse haben wit in denletzten Jahren unser Therapiekonzept gean-deft. Auf Einzelheiten wird noch im Kapitel"Operationsst rategie" eingegangen.

Die LebenserwartungDie Tumorhistologie ist bei den

Schilddriisenneoplasmen ein die

Tab. 14. Lebenserwartung nach Histologie.

S£ miLD£ A'j ESE"-'!~AL; O;,~C'METUt~OPS/,IDHjM

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I

0 I 0 20 3(, 'I0 50 W0

_ _ ~[A~IUM I _ _ _ SI~D!IJ,'~ : - - - S T A D I L I ~ ~' - - - - S T A D [ G M ~

Abb. 13. Lebenserwammg aller Karzinome nach derTNM-Klassifizientng 1968.

S ~ m i ~ t . ) ~, R ~ E b E I 1 , v i A L I ( 5 , ,_, ,A r .K.£.$. CHIRURG~E P P O F <[MINI,Eli

TUMORS r~.Olb!.tr~W I t

~ ...~0]i h_,_. . ........:: { L\ n_ i...: ~.~ 1 \ t - I "

e. ~o t

o I0 26 U ' 40 5U

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Abb. 14. Lebensenvammg aller Karzinome nach derTNM-Klassifiziemng 198Z

Lebenserwartung ganz wesentlich be-stimmender Faktor. Mehr als beianderen Organkarzinomen beeinflul3tdie Histologie TNM-Stadium, Alterund Geschlecht. Die Lebenserwartungin unserem Krankengut nach der Tu-morhistologie zeigt Tabelle 14, die.m i t t l e r e 0 b e r l e b e n z e i t ( 5 0 % ) T a b e l l e15 .

V e r g l c i c h t m a n d i e yon der U I C C1987 erarbeitete TNM-Klassifizierungund Stadiengruppierung mit der yon1968, so kann festgestellt werden, dab

l~irc und 4 medullare. UndifferenzierteKarzino-me und Sarkome waren nicht vertretcn. Nur in 5 fF/illen war die Malignit~it pr~ioperativ erkanntworden. Bei 3 waren Halslymphknoten, in 1 Falleines medulliiren Karzinoms die Familienana-mnese und in einem weiteren der hohe Kalzito-ninspiegel Ursache der Operation. Intraoperativwarden 6 erkannt. Bei einem war das Karzinom5 mmim gr6gten Durchmesser und bei denanderen 5 Fallen 5 his 10 ram. 50 (81,9%) wardenerst dureh die postoperative Paraffinsehnittauf- / rarbeitung entdeckt. Nach dem bei arts in den [Jahren 1979 bis 1985 durchgefiihrten therapeuti-schen Konzept, das wit an der I. ChirurgischenUniversit/itsklinik unter Paul Fuchsiz yon 1962bis 1977 bereits ausfiihrten, war bei einem

Histoloqie: i 5a 1 10aP a p i l ! i r e Ca. [ 90% ] 83%Folliku!~re Ca. ! 85% ! 82%M e d u l l i r e Ca. ! 66% ; 60%Undifferenzierte Ca. I ~ % i 15%S a r k o m e j 0% i -

15a75%72%55%13%

2oa ]66%63%

Tab. 15. Mittlere (50%) Oberlebenszeit nach Histologie.

)-{is t ~ l o q [ ePap/l. lire Ca.Fol[iku[/re Ca.M e d u l l ~ r e Ca.Undifferenzierte Ca.S a r k o m e

50%-Oberlebenszeit20 Jahre15,1 Jahre7,0 Jahre2,0 Jahre0.4 Jahre

]

ACA [ N,. =, 989 32 ]

die neue Stadiengruppierung der Le-b e n s e r w a r t u n g des Schilddrtisenkarzi-noms in unserem Krankengut eher ent-spricht (Abb. 13, 14).

Die bessere Lebenserwartung desStadium II dtirfte die Folge der gerin-gen Fallzahl sein. Ebenso wird die Le-benserwartung der differenziertenKarzinome nach der Stadiengruppie-rung yon 1987 besser erfal3t (Abb. 15 ,16).

Die Lymphknotenmetastasierunghat auf die Lebenserwartung inunserem Krankengut folgendenEinflul3:

SCHILD©RUESENMALIONOM EK . E . $ . r_.a4IRURGI~ P R G ~ , KEMIN~i~R

TUMORST~.DIEN B$1 01~'FERENZtE~.EN K~.~.Z!NGkWEN

1.0134 ........................................... t

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U ~ u . ---.1O . ">° 1 . - " - - - t |

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I+ . . . . . . . . . 1 . . . . . . . . . , . . . . . ; . . . . . . . + . . . . . . . ; . . . . . . . . . + ,

+ 1 0 ~ .~J 4 0 5 0 i,O

A bb. 15. Lebenserwartzmg der differenzierten Karzinomenach der TNM-Klassifiziemng 1968.

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0 ! 0 213 30 40 SO ~,0

Ein Lymphknotenbefall beeinflugtsowohl in alien histologischenGruppen (Abb. 17) als auch bei denditterenzierten Karzinomen (Abb. 18)die Lebenserwaxtung im negativenSinn: ErwartungsgemN3 wirken sichFernmetastasen auf die Lebenserwar-tung ungiinstiger aus (Abb. 19). Ebensobeeinflul3t die Tumorgr6ge - erstmalsin der UICC-Ausgabe 1987 beriick-sichtigt - die Lebenserwartung( A b b . 20).

Abb. 16. Lebenserwaramg der differenzierten Karzinomenach der TNM-Klassifiziemng 1987.

SCHII, DDRUESENMALIGNOME TMK.~.&-ClltltgftffJg PICOI~JI~MINC.gl~

L YMPHKNO TENBEFALL

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0 1 0 2 0 3 0 4 0

- - NO . . . . ~T - - - - ~i.+

Abb. 17. Lymphknotenmetastasen undLebenserwammg (Gesamtkranke~gut).

O p e r a t i o n s s t r a t e g i e z w i s c h e n1949 u n d 1987

Wie aus Abbildung 21 ersichtlich,wurden yon 1949 bis 1987 1371 operati-ve Eingriffe wegen einer mafignenStruma ausgeffihrt. 1949 bis 1956 wurdejedes Schilddriisenneoplasma mOg-lichst radikal entfernt, wobei keinegenaue Trennung zwischen der heutegebr~uchlichen Unterscheidung "near

SCHILD DRUES E NMALIGNOMEK.G,&-CNIRUI~J~ I~ROP, IO~MINC~R

LYMPHKNOTENBEFALL ~EIM O I F F E R E N Z I E R T E N K A R Z I N O M

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Abb. 18. Lymphknotenmetastasen bei differenzierten Ka~ino-t T Z e T ! und Lebensenvartung.

SCHILDDRU2"SEN,VIALIGNOMEK,g..g.'-I~IIRgfB~I~ PltOP.IC~WINC.gR

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Abb. 19. Lebenserwartung bei Femmetastasen bei differenziertenKa~inomen.

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SCHILDDRUESENMALIGNOMEK.E.$. CHIRURCIE PROF. KEMINGER

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Abb. 20. Tumorgrdfle und Lebenserwar~u~g.

ACA . r. 2 , 1 9 8 9 3 3 I

Abb. 21. Operationsarten 1949 his 198Z

total thyroidectomy" und subtotalerRescktion erfolgte. Die Tumorseitewurde in der Regel lobektomiert, diekontralateralc Seite subtotal resezlert.Lymphknoten wurden nur dann ent-fernt, wenn sic palpatorisch als vergrr-13err und tumorinfiltriert in Erschei-nung traten. Bei welt fortgeschrittenenF~illen - damals hfiufig - unterblieb oftdie Operation (11 Fraucn und 6M/inner), oder man beschr/inkte sichauf eine Probeexzision (6 Frauen, 1Mann). Alle Patienten erhielten einekonventionelle R6ntgenbestrahlungmit 4000 bis 6000 rad, die in einer odermehreren Serien durchgefiihrt wurde.Grunds~tzlich wurde eine Hormonthe-rapie mit einem Thyreoidea-siccata-Pr/iparat durchgefiihrt. Die hfiufigpostoperativ aufgetretenen regionfirenLymphknotenmetastasen wurden je-weils enffernt. Eine funktionelle NeckDissection (FND) crfolgte auch indiesen Ffillen nicht.

1957 bis 1961 wurde ein /ihnlichcsTherapiekonzept verfolgt, wenngleichvermehrt Thyreoidektomien, mituntermit einer Radical Neck Dissection(RND), erfolgten, da in zunehmendemMal3e eine postoperative Radiojodthe-rapie durchgefahrt wurde. Dominie-rend bfieb aber nach wie vor die Lobek-tomie auf der Tumorseite mit einer"neartotal" Lobektomie auf der kontralatera-len Seite.

1962 bis 1978 hat nicht nur die Zahlder Strumaoperationen abgenommen,sondern es wurde auch eine sehr "re-striktive" Operationstechnik verfolgt. Sowaren unrer 420 Eingriffen 365 subtotalbzw. "near total" (68%).

Eine wesentliche .Xmderung des The-r apiekonzeptes madder operativen S tra-tegie land zwischen 1979 und 1987 statt(Abb. 21).

Das Standardverfahren bei jedempraoperativ oder intraoperativ erkann-ten Schilddrtisenneoplasma war dietotale Thyrcoidektomie, wobei auf derTumorseite stets extrakapsul~ir, auf derkontralateralen Seite in Form der "neartotal" oder fast totalenLobektomie ver-fahren wurde. Lymphknoten wurdenroutinemfil3ig durch die zytologischeLymphknotenabtupfmethode beur-teilt, wobei die bevorzugt befallenenLyrnphknotengruppen (Lnn. jugulares,Lnn. paratracheales) aufgesuchtwurden.

Wurden TumorzeUen nachgewiesen,erfolgte stets eine funktionelle Neck Dis-section mit Schonung der V. jugularisinterna, des M. stemocleidomastoideusund, falls nicht infiltriert, der subhyoidenMuskeln. Bei weir fortgeschrittenenKarzinomen- in tierRegel anaplastischeKarzinome, maligne Lymphome undS~kome -wurde eine mrglichst radika-le Tumorentfernung angestrebt madeineChemotherapie mad Hochvolttherapieangeschlossen.

Konnte im Gefrierschnitt die Mali-gnit/it nicht ausgeschlossen werden,sprachen aber Kllnik mad Makroskopiefiir eine Malignitfit, wurden auf der Tu-morseite stets eine Lobektomie mad einezytologische Lymphknotenmatersu-chung durchgefiihrt. Bei einem erfor-derlichen Zweiteingriff war damit diemrgliche Komplikationsrate iiber-schaubarer und in Grenzen zu halten.Bei jeder Lobektomie trachten wir, denN. laryngcus recurrens kaudalder Kreu-zung mit der A. thyreoidea inferior dar-zustellen, well damit die Schonung desNervs am ehesten gew/ihrleistet ist.

Medull/ire Karzinome mit ihrerfriihen, sehr ausgedehnten Lymphkno-tenmetastasierung werden nebeneinertotalen Thyreoidektomie stets einer

ein- bis beidseitigen funktioneUenNeck Dissection unterzogen. Bei Tu-morbefall der paratrachealen Lymph-knoten wird die Entfernung der media-stinalenLymphknoten durch eine part-ielle Sternotomie angestrebt. Wesent-lich ist, dab bei jedem medull/iren Kar-zinom nach einer famili/iren Geneseund einer m/3glichen APUd-Zell-Tu-Kombination gefahndetwird.

Die .~mderung der histologisehen An-teilshfiufigkeit sowie die Tatsache, dabimmer h/iufiger differenzierte Karzino-me in niedrigem Tumorstadium bei Pa-tienten unterhalb des 45. Lebensjahresauftreten, haben mas veranla/3t, unsereOperationstaktik z u findern.

Bei differenzierten Karzinomen, dieinfolge ihrer Grbl3enausdehnmag unter10 mm erst postoperativ durch dieexakte histopathologische Aufarbei-tung entdeckt werden, halten wires fiirvertretbar, vor allem dann, wenn es sichum jugendliche Patienten handelt, esbei einer subtotalen Resektion zu be-lassen mad von weiteren operativenMal3nahmen abzusehen. Eine strengepostoperative Kontrolle mad exakteSchilddrtisenhormontherapie sind indiesen F~illen wesentlich. Weitere Ver-laufskontrollen werden zeigen, obunsere eingeschlagene Strategie be-rechtigt ist mad aufrechterhaltenwerden kann.

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