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Aus der Klinik für Chirurgie
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. Hans-Peter Bruch
In Zusammenarbeit mit der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau
Abteilung für Traumachirurgie
Leitender Arzt: Prof. Dr. A. Woltmann
Das schwere Polytrauma mit einem ISS≥50 -
eine retrospektive Studie zur Epidemiologie und Prognose
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der Medizinischen Fakultät -
vorgelegt von
Marc Röse aus Leonberg
Murnau 2009
1. Berichterstatter/Berichterstatterin: Prof. Dr.med. Alexander Woltmann 2. Berichterstatter/Berichterstatterin: Priv.-Doz. Dr.med. Hermann Heinze Tag der mündlichen Prüfung: 18.05.2010 Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 18.05.2010 gez. Prof. Dr.med. Werner Solbach -Dekan der Medizinischen Fakultät
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung und Zielsetzung ......................................................................................... 6
2. Material und Methoden............................................................................................... 8
2.1. Studiendesign ..................................................................................................... 8
2.2. Score Systeme.................................................................................................. 10
2.2.1. Glasgow Coma Scale................................................................................ 10
2.2.2. Glasgow Outcome Score (GOS)............................................................... 11
2.2.3. Abbreviated Injury Scale (AIS) .................................................................. 11
2.2.4. Injury Severity Score (ISS) ........................................................................ 12
2.3. Der POLO-Chart Fragebogen........................................................................... 13
2.4. Datenerhebung ................................................................................................. 14
2.4.1. Daten aus dem Traumabogen der Deutschen .............................................
Gesellschaft für Unfallchirurgie ................................................................. 14
2.4.2. Daten aus dem POLO-Chart Bogen ......................................................... 15
2.4.3. Daten der Telefonbefragung ..................................................................... 15
2.5. Statistische und technische Auswertungsmethoden ........................................ 16
3. Ergebnisse................................................................................................................ 17
3.1. Allgemeine Daten.............................................................................................. 17
3.1.1. Patienten ................................................................................................... 17
3.1.2. Verletzungsschwere nach Injury Severity Score (ISS).............................. 17
3.1.3. Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS ≥50)...................................... 19
3.2. Trauma-Teil....................................................................................................... 20
3.2.1. Unfallanamnese ........................................................................................ 20
3.2.2. Zeitpunkt A: Präklinik................................................................................. 21
3.2.3. Zeitpunkt B: Notaufnahme......................................................................... 25
3.2.4. Zeitpunkt C: Intensivstation ....................................................................... 26
3.2.5. Zeitpunkt D: Abschluß ............................................................................... 28
3.3. Lebensqualität-Teil............................................................................................ 36
3.3.1. Daten aus dem Polytrauma Outcome (POLO)Chart Fragebogen ............ 36
3.3.2. Telefonbefragung/Beruflicher Status......................................................... 44
4. Diskussion ................................................................................................................ 45
4.1. Methodenkritik................................................................................................... 45
4.1.1. Kollektiv ..................................................................................................... 45
4.1.2. Untersuchungszeitpunkt............................................................................ 46
4.1.3. Datenqualität und –vollständigkeit............................................................. 46
4.1.4. Literaturvergleiche..................................................................................... 47
Inhaltsverzeichnis
4.2. Alter und Geschlecht......................................................................................... 47
4.3. Zuverlegungsrate .............................................................................................. 48
4.4. ISS Werte und Verletzungsmuster ................................................................... 48
4.5. Trauma- Teil...................................................................................................... 51
4.5.1. Unfallanamnese ........................................................................................ 51
4.5.2. Schock....................................................................................................... 52
4.5.3. Glasgow Coma Scale................................................................................ 53
4.5.4. NACA Index............................................................................................... 54
4.5.5. Verdachtsdiagnose Notarzt ....................................................................... 55
4.5.6. Intubationsrate........................................................................................... 55
4.5.7. Reanimation .............................................................................................. 56
4.5.8. Organversagen.......................................................................................... 56
4.5.9. Multiorganversagen................................................................................... 57
4.5.10. Sepsis........................................................................................................ 57
4.5.11. Intubationsdauer........................................................................................ 58
4.5.12. Tod/Letalität............................................................................................... 59
4.6. Lebensqualität als Konstrukt............................................................................. 60
4.7. Lebensqualität-Teil............................................................................................ 63
4.7.1. Heutiger Gesundheitszustand................................................................... 63
4.7.2. Alltägliche/ Berufliche Beeinträchtigung durch körperliche ..........................
Schwierigkeiten ......................................................................................... 63
4.7.3. Alltägliche/ Berufliche Beeinträchtigung durch seelische .............................
Schwierigkeiten ......................................................................................... 63
4.7.4. Zwischenmenschliche Beeinträchtigung durch seelische ............................
Probleme ................................................................................................... 64
4.7.5. Schmerzbild............................................................................................... 64
4.7.6. Psycho-Soziale Komponente .................................................................... 65
4.7.7. Körperfunktion nach dem Unfall ................................................................ 66
4.7.8. Beruflicher Status ...................................................................................... 67
4.8. Sinn und Möglichkeiten der Erfassung gesundheitsbezogener ...........................
Lebensqualität................................................................................................... 69
4.9. Schlussfolgerungen .......................................................................................... 72
5. Zusammenfassung................................................................................................... 74
6. Literaturverzeichnis .................................................................................................. 75
7. Anhang ..................................................................................................................... 85
7.1. Abkürzungsverzeichnis ..................................................................................... 85
Inhaltsverzeichnis
7.2. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ............................................................... 86
7.3. Traumabogen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie......................... 88
7.4. Polytrauma Outcome Chart (POLO-Chart) Fragebogen .................................. 96
7.5. Wichtige Rohdaten.......................................................................................... 103
7.5.1. Trauma- Teil ............................................................................................ 103
7.5.2. Lebensqualität- Teil ................................................................................. 106
8. Danksagungen ....................................................................................................... 108
9. Lebenslauf .............................................................................................................. 109
Einleitung und Zielsetzung
6
1. Einleitung und Zielsetzung
Die WHO schätzt, dass weltweit jährlich ca. 5.800.000 Menschen an den Folgen eines
Traumas sterben [57]. Hierzulande sind ca. 80% der Traumafälle verkehrsbedingt, im
Gegensatz zur Dritten Welt, wo Gewalt und Krieg ihren Tribut fordern. Es muss davon
ausgegangen werden, dass diese Zahlen mit zunehmender Verkehrsentwicklung in
der Dritten Welt noch weiter ansteigen [72]. Das Trauma ist in Deutschland in der
Altersgruppe bis 45 Jahre die Todesursache Nummer eins und raubt den Betroffenen
mehr Lebensjahre als Tumor- und Herz-/Kreislauferkrankungen [4, 36, 61, 92, 105].
Die wirtschaftlichen Folgen, die sich daraus ergeben, sind kaum vorstellbar. Es wird
davon ausgegangen, dass allein durch den Verkehr pro Jahr etwa 1.000.000
Arbeitsjahre verloren gehen [60].
In der Bundesrepublik Deutschland wurde bereits früh mit dem Ausbau der
Verkehrsinfrastruktur begonnen, was Deutschland neben den USA eines der längsten
Autobahnnetze der Welt und das längste in Europa einbrachte. Der Fahrzeugbestand
in Deutschland betrug 2005 54,5 Mio. (+0,8% des Vorjahres) [41, 93]. Diese Zahlen
setzten den Trend der stetigen Jahreshöchstzahlen weiter fort, so dass angenommen
wird, dass bis 2015 auf 1000 über - 18 - jährige 713 PKW kommen. International
nimmt Deutschland Platz Nr. 3 für die im Verkehr getöteten Menschen pro 100.000
Einwohner ein [4]. Von Januar bis Mai 2007 kamen über 132.000 Menschen im
Straßenverkehr zu Schaden, 41.800 wurden schwer verletzt von denen 2.006 starben
[94]. Innerhalb Deutschlands gibt es in Bezug auf die Unfallstatistik starke regionale
und saisonale Schwankungen [52, 93], wobei der schwere bis sehr schwere seitliche
Aufprall bei den PKW Unfällen bundesweit die häufigste Unfallart darstellt [52,
94].Monoverletzungen stellen bei verkehrsbedingten Traumata die Ausnahme dar. Die
schwere Mehrfachverletzung (Polytrauma) ist als Verletzung mehrerer Körperregionen
oder von Organsystemen definiert, wobei wenigstens eine Verletzung oder die
Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist und eine Verletzungsschwere
nach Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 Punkten hat.
Die vergangen 30 Jahre haben sich durch strukturelle, organisatorische und
personelle Verbesserungen positiv auf die Versorgung polytraumatisierter Patienten
ausgewirkt. Die Letalität konnte von anfangs 40% auf 15% und weniger gesenkt
Einleitung und Zielsetzung
7
werden bei gleichzeitiger Zunahme der Verletzungsschwere .Doch diese Entwicklung
fordert ihren Tribut in oft lebenslanger psychischer Beeinträchtigung, körperlicher
Behinderung und Arbeitsunfähigkeit [2, 5, 59, 66, 67, 68, 71,101]. Von diesem
Standpunkt aus betrachtet, nimmt die Behandlung polytraumatisierter Menschen nicht
nur aus medizinischer sondern auch aus ökonomischer Sicht einen besonderen
Stellenwert ein [24, 67].
Nachdem in jüngerer Vergangenheit die Behandlungsmuster Schritt für Schritt nach
dem funktionellen Outcome (unter anderem durch die Arbeit des Traumaregisters der
AG Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie [62]) verfeinert wurden,
muss nun zunehmend auch die subjektiv empfundene Lebensqualität des Patienten
Einzug in die Klinik finden [2, 66, 67, 80]. Speziell das Outcome Schwerstverletzter
rückt nun durch die besseren Behandlungsstrategien immer mehr in den Fokus der
Aufmerksamkeit. Als Messinstrument zur Erfassung gesundheitsspezifischer
Lebensqualität steht zum Beispiel der POLO-Chart (Polytrauma Outcome -Chart)
Fragebogen von Pirente et al. [72] zur Verfügung, der auch in der vorliegenden Arbeit
Anwendung fand. Dieser modular aufgebaute Fragebogen enthält einen globalen Teil
nach dem SF-36 Vorbild und einen gesundheitsspezifischen Teil für Traumapatienten,
das Trauma Outcome Profile (TOP) [67].
Im Rahmen dieser Untersuchung wurde eine retrospektive Studie nach Polytrauma im
Zeitraum 2000-2005 an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau
durchgeführt. Das Ziel dieser Studie war es, neue Erkenntnisse im Rahmen der
Traumaversorgung bezüglich der Lebensqualität Schwerstverletzter (ISS≥50) zu
erlangen.
Folgende Fragen sollten mit dieser Arbeit im Einzelnen beantwortet werden:
• Wie hoch ist die Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS≥50)?
• Welcher Unfallmechanismus ist ursächlich für das schwere Polytrauma (ISS≥50)?
• Wie hoch ist die Letalität des schweren Polytraumas (ISS≥50)?
• Wie hoch ist die Lebensqualität der Betroffenen nach Rekonvaleszenz?
• Wie hoch ist die Arbeitsfähigkeit bzw. die Invalidität der Betroffenen?
Material und Methoden
8
2. Material und Methoden
2.1. Studiendesign
Für diese Studie wurden polytraumatisierte Patienten, die an der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau behandelt wurden und eine
Verletzungsschwere nach dem Injury Severity Score (ISS) von ≥50 aufwiesen
berücksichtigt (88 Patienten). Der Untersuchungszeitraum betrug 5 Jahre (2000-
2005).
Um die Frage nach Häufigkeiten beantworten zu können, wurde diese Gruppe mit
allen in Murnau behandelten Polytraumapatienten verglichen (1435 Patienten).
Die primäre Vergleichsgrundlage sind alle in Murnau behandelten
Polytraumapatienten mit einem ISS<50 desselben Zeitraumes. Alle traumabezogenen
Daten wurden aus dem Erhebungsbogen des Traumaregisters der Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie entnommen (siehe Anhang). Um einen größeren
Überblick zu erhalten werden im Diskussionsteil vereinzelt auch mit diesen Daten
Vergleiche angestellt.
Eine mehrdimensionale Befragung sollte ein Abbild der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität verschaffen. Aufgrund seines traumaspezifischen Teils (Trauma
Outcome Profile) wurde hierfür der Polytrauma Outcome (POLO) Chart Fragebogen,
der von Pirente et al. entwickelt wurde und der bald als Bogen E den
Erhebungsbogen des Traumaregisters ergänzen soll, ausgewählt (siehe Anhang) [67,
72]. Insgesamt standen für diese Befragung 29 Patienten zur Verfügung.
Um sich ein besseres Bild der Arbeitsfähigkeit der Patienten machen zu können,
wurden knapp die Hälfte (n=13) der teilnehmenden Patienten zusätzlich telefonisch
befragt (siehe Abbildung 1: Übersicht Studienkollektiv ).
Material und Methoden
9
Abbildung 1: Übersicht Studienkollektiv
Material und Methoden
10
2.2. Score Systeme
Die Verwendung von Score Systemen ist zusammengefasst aus fünf Gründen sinnvoll
[16, 17, 54, 63, 79]:
1. Vergleichbarkeit von Traumakollektiven in wissenschaftlichen Studien durch
verschiedene definierte Parameter
2. Qualitätssicherung
3. Klassifizierung (z.B. der Verletzungsschwere)
4. Prognoseeinschätzung
5. Abschätzung ökonomischen Aufwands (Kostenbelastung)
Bei den gängigen Trauma Scores werden verschiedenen Einflußgrößen Punkte
zugeordnet; die Summe der verschiedenen Items korreliert dann mit der Prognose,
des Outcomes usw…
Die gängigen Scores werden je nach den beinhalteten Items in zwei Gruppen
eingeteilt: Physiologische und Anatomische Systeme. Physiologische Score Systeme
beschreiben die Reaktion physiologischer Parameter auf eine Verletzung / Trauma
(wie zum Beispiel der GCS, APACHE I / II oder ASCOT), während anatomische die
Verletzungsmuster anatomisch beschreiben und klassifizieren (beispielsweise AIS,
ISS, NISS oder PTS). Da die physiologischen Score Systeme nur den momentanen
Zustand des Patienten erfassen, durch medizinische Interventionen schnell
beeinflussbar sind und dadurch ihre Aussagekraft verlieren, werden die anatomischen
(oder gemischten) Scores den physiolgischen meist vorgezogen [107].
Die GCS ist wohl die mit Abstand am häufigsten erhobene Score, da sie auf dem
standardisierten Notarzteinsatzprotokoll des Rettungsdienstes verankert ist [25].
Die in dieser Arbeit verwendeten Scores sind:
2.2.1. Glasgow Coma Scale
Der 1974 von Teasdale und Jennett entwickelte Score war ursprünglich dazu gedacht,
möglichst einfach die unmittelbare Bewusstseinslage von Patienten mit Schädel –
Hirn Traumata bzw. neurologischen Erkrankungen zu erfassen. Aufgrund der
Material und Methoden
11
Einfachheit und des geringen Zeitaufwands wurde er schnell in der Notfallmedizin
angewandt. Die Items bestehen aus Augenöffnen, beste verbale Reaktion und beste
motorische Reaktion. Je nach Patientenreaktion werden Punkte verteilt (max. 15); die
Summe gibt direkt Auskunft über die Bewusstseinslage. Auf diese Art wurde beim
SHT der Schweregrad rettungsmedizinisch durch den GCS Wert eingeteilt (Leicht: 13-
15 Punkte, Mittelschwer: 9-12 Punkte, Schwer: 3-8 Punkte) [44].
2.2.2. Glasgow Outcome Score (GOS)
Dieses System wurde 1975 von Jennet und Bond entwickelt, da es kein Instrument
zur Klassifikation und Vergleichbarkeit des Outcomes gab. Es werden Patienten in
Kategorien je nach dem Grad ihrer Rekonvaleszenz eingeordnet. Diese Kategorien
sind:
GOS Bedeutung 1 Tod 2 Persistierender vegetativer Zustand 3 Schwere Behinderung (bei Bewusstsein, aber behindert) 4 Mäßige Behinderung (behindert, aber unabhängig) 5 Gute Erholung
Tabelle 1: Glasgow Outcome Score (GOS)
Dieser einfache Score hat sich aus praktikablen Gründen durchgesetzt, wenn er auch
oft wegen großer subjektiver Schwankungen kritisiert wurde [44].
2.2.3. Abbreviated Injury Scale (AIS)
Dieses System wurde 1971 entwickelt und zeigt als anatomisches Score System die
Folgen einer traumatischen Verletzung auf den Körper auf. In mehrfach überarbeiteter
Form wird einer Verletzung je nach Lokalisation (Kopf, Thorax, Abdomen,
Wirbelsäule/Rückenmark, Becken, obere Extremitäten, untere Extremitäten sowie
Weichteile) und Verletzungsart (z.B. Offene / Geschlossene Fraktur, Anzahl
gebrochener Rippen etc.) ein AIS Code zugeteilt. Diesem Code wird eine
Verletzungsschwere 1-6 zugeordnet (siehe Tabelle). Durch den sich ergebenden
Zahlencode kann nun eine Verletzung oder Kombinationsverletzung inklusive ihrer
Lokalisation und Schwere ersehen werden und steht damit als Instrument zum
wissenschaftlichen Vergleich zur Verfügung [44, 54].
Material und Methoden
12
Der AIS Wert ist jedoch nicht zum direkten Vergleich von Outcomestudien geeignet,
da der Schweregrad immer in Bezug auf die Körperregion gesehen werden muss; sie
ist nicht proportional zur Mortalität.
AIS Grad Bedeutung 0 keine Verletzung 1 leichte Verletzung 2 mittelschwere Verletzung 3 schwere Verletzung, nicht lebensgefährlich 4 schwere Verletzung, lebensgefährlich 5 kritische Verletzung, Überleben unsicher 6 tödlich
Tabelle 2: Abbreviated Injury Scale (AIS)
2.2.4. Injury Severity Score (ISS)
Dieser Score wurde 1974 von Baker et al. entwickelt und stellt gewissermaßen die
Fortführung des AIS dar, denn die Grundlage für diesen Score ist der AIS Code [3, 10,
16, 69]. Der ISS versucht eine Brücke zur Beurteilung der Mortalität aus dem
errechneten AIS Code zu schlagen.
Die AIS Codes der drei schwerstverletzten Körperregionen werden zur Berechnung
des ISS quadriert und die Summen wiederum addiert.
Um Kopfverletzungen aufgrund der Häufigkeit (v.a. bei Rasanztraumata) keine
allzugroße Bedeutung zukommen zu lassen, wird hier in Kopf/Hals/Gesicht getrennt.
Folglich ergibt sich ein Zahlenwert von bis zu 75 Punkten.
Material und Methoden
13
2.3. Der POLO-Chart Fragebogen
In einer mehrphasigen Arbeit der „AG Polytrauma“ der DGU wurde ein modularer
Fragebogen erstellt, der direkt auf Schwer- und Schwerstverletzte „zugeschnitten“ ist
(Polytrauma-Outcome- (POLO-) Chart) und der in der vorliegenden Arbeit Anwendung
fand (siehe Anhang). Der Vorteil dieses Bogens ist die einfache Handhabung und die
Möglichkeit einer schnellen, maschinellen Auswertung. Über sein TOP (Trauma
Outcome Profile) und SF-36 Modul lassen sich sowohl allgemeine, als auch
traumaspezifische Aspekte erfassen [72].
Der Aufbau des POLO-Chart lässt sich folgendermaßen gliedern [67]:
- Globale Erfassung: GOS (1 Item)
- Qol Index: EuroQol (5 Items)
- Generische Erfassung: SF-36 (36 Items)
- Krankheitsspezifische Erfassung: TOP (57 Items)
Das TOP Modul (Trauma Outcome Profile) erfasst eine psychosoziale, eine
symptombezogene und eine körperliche Komponente mit folgenden Dimensionen:
- Depressionen
- Ängstlichkeit
- PTSD
- Soziale Aspekte
- Schmerzen
- Körperliche Funktion
- Aktivitäten
- Mentale Funktion
Da einige Dimensionen (z.B. Schmerz) durch die verschiedenen Teile (SF-36 und
EUROQOL) des POLO Chart Fragebogens mehrfach abgefragt werden, wurde auf
diese Teile zugunsten des TOP (Trauma Outcome Profile) verzichtet. Der verwendete
POLO Chart Fragebogen ist im Anhang ersichtlich.
Die Auswertung des POLO-Chart Fragebogens bezog sich ausschließlich auf
überlebende Patienten mit einem ISS≥50.
Material und Methoden
14
2.4. Datenerhebung
2.4.1. Daten aus dem Traumabogen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
Als Grundlage für diese Untersuchung diente der Traumabogen der Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie (siehe Anhang). Dieser ist in 4 Teile gegliedert.
Zeitpunkt A : Präklinik
Zeitpunkt B : Notaufnahme
Zeitpunkt C : Intensivstation
Zeitpunkt D : Abschluß
Für die vorliegende Arbeit wurden folgende Variablen aus dem Bogen erhoben:
Unfallanamnese
- Unfalldatum
- Ursache (Unfall, Gewaltverbrechen, Suizid, andere)
- Hergang (PKW/LKW, Motorrad, Fahrrad, Fußgänger, Sturz >/< 3m, Sonstige)
- Trauma (Stumpf/ penetrierend)
- Zuverlegung
Zeitpunkt A: Präklinik
- Systolischer Blutdruck
- Glasgow Coma Scale
- NACA Wert (I.- Geringfügige Störung, II.- Ambulante Abklärung, III.- Stationäre
Behandlung, IV.- Akute Lebensgefahr nicht auszuschließen, V.- Akute
Lebensgefahr, VI. -Reanimation, VII. –Tod)
- Verletzungen (Verdachtsdiagnosen Notarzt)
- Intubation
- Herzmassage
Zeitpunkt B : Notaufnahme
- Systolischer Blutdruck
Zeitpunkt C: Intensivstation
- Organversagen (Atmung, Koagulation, Leber, Herz-Kreislauf, ZNS, Niere)
Material und Methoden
15
- Multiorganversagen
- Sepsis
- Intensivtage
- Intubationstage
Zeitpunkt D : Abschluß
- Tod?
- GOS (ab 2002)
- Entlassung
- Thromboembolische Ereignisse
2.4.2. Daten aus dem POLO-Chart Bogen
Von 56 überlebenden Patienten mit einem ISS≥50 gaben 29 schriftlich ihre
Einwilligung für die Teilnahme an der Studie und wurden per POLO-Chart
Fragebogen bezüglich ihrer Lebensqualität befragt. Auf diese Weise konnten 29
verwertbare Fragebögen gewonnen werden.
Für die Module TOP und SF 36 wurden Antworten ab „3“ („mäßig“/“trifft teilweise zu“
bzw. „leichte Schmerzen“) als „auffällig“ definiert [72].
Der verwendete Fragebogen ist im Anhang ersichtlich.
2.4.3. Daten der Telefonbefragung
Um einen besseren Eindruck bezüglich der Arbeitsfähigkeit zu erlangen, war es nötig
die Patienten mit einem ISS≥50 telefonisch zu befragen.
Die Telefonbefragung beinhaltete folgende Fragen:
• Arbeiten Sie wieder?
• Wenn Ja, im selben Beruf, oder war eine Umschulung nötig?
• Wie lange war die Zeit, bis Sie wieder arbeiten konnten?
• Falls Nein, wie hoch ist der Grad Ihrer Invalidität (ggf. Minderung der
Erwerbsfähigkeit)?
Material und Methoden
16
2.5. Statistische und technische Auswertungsmethoden
Alle Primärdaten wurden auf einem Pentium PC unter dem Betriebssystem Windows
XP Professional eingegeben und mit Microsoft Access 2003 verwaltet. Die Daten der
Lebensqualitätsuntersuchung wurden mit Microsoft Excel und SPSS aufgearbeitet
und zur Textverarbeitung wurde Microsoft Word verwendet.
Es wurden so relative und absolute Häufigkeiten sowie Standardabweichung,
Mittelwert, Median, Range und Varianz ermittelt. Die numerischen Skalen wurden
deskriptiv ausgewertet und optisch dargestellt.
Für den Ergebnisteil wurden 4-Feldertest und t-Test (Levene Test der
Varianzgleichkeit und t-Test für Mittelwertgleichheit) zur Signifikanzbestimmung
durchgeführt (Siehe Anhang).
Bei p-Werten unter 0,05 wurden die Unterschiede als signifikant bezeichnet.
Ergebnisse
17
3. Ergebnisse
3.1. Allgemeine Daten
Die wichtigsten Rohdaten sind im Anhang ersichtlich.
3.1.1. Patienten
Von den 88 untersuchten schwerverletzten Patienten (ISS≥50) waren 23% weiblich
(n=20) und 77% männlich (n=68), das Durchschnittsalter lag bei 40,3 Jahren (± 17,4
Jahre, Range=18-63).
Geschlechterverteilung der Polytraumapatienten ISS≥50
77%
23%
MännlichWeiblich
Abbildung 2: Geschlechterverteilung der Polytraumapatienten ISS≥50
3.1.2. Verletzungsschwere nach Injury Severity Score (ISS)
Die durchschnittlichen ISS Werte lagen bei den in Murnau behandelten
Polytraumatisierten mit einem ISS<50 bei 24,3, während die ISS Werte der in dieser
Studie untersuchten Gruppe (ISS≥50) durchschnittlich 56,8 betrugen. Die Verteilung
Ergebnisse
18
der ISS Werte geht aus Abbildung 3: Werte nach dem Injury Severity Score (ISS) und
Abbildung 4: ISS Verteilung der Polytraumapatienten ISS≥50 hervor.
Werte nach dem Injury Severity Score (ISS)
24,3
56,8
0
10
20
30
40
50
60
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Mitt
elw
ert I
SS
Abbildung 3: Werte nach dem Injury Severity Score (ISS)
ISS Verteilung der Polytraumapatienten ISS≥50
66
148
0
10
20
30
40
50
60
70
50-60 61-70 >70ISS Werte
Anz
ahl
Abbildung 4: ISS Verteilung der Polytraumapatienten ISS≥50
Ergebnisse
19
3.1.3. Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS ≥50)
Stellt man die Zahl der Polytraumata mit einem ISS Wert≥50 (n=88) der Zahl aller in
der BGU behandelten polytraumatisierten Patienten (n=1435) gegenüber, kann die
Häufigkeit mit 6,5% angeben werden (siehe Abbildung 5: Häufigkeit des schweren
Polytraumas (ISS≥50)).
Häufigkeit des schweren Polytraumas mit einem ISS≥50
93,5%
6,5%
PolytraumapatientenBGU Murnau ISS<50PolytraumapatientenBGU Murnau ISS≥50
Abbildung 5: Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS≥50)
Ergebnisse
20
3.2. Trauma-Teil
3.2.1. Unfallanamnese
3.2.1.1. Verletzungsursache
55 Patienten erlitten einen Unfall (63%), bei 9 (10%) handelte es sich um einen Suizid
und bei 2 (2%) wurde eine andere Ursache angegeben. Ein Gewaltverbrechen lag
nicht vor.
Verletzungsursache der Polytraumapatienten ISS≥50
62,5%
10,2% 0,0%27,3% Unfall
Suizid
Gewaltverbrechen
Andere Ursache/keineAngaben
Abbildung 6: Verletzungsursache der Polytraumapatienten ISS≥50
3.2.1.2. Unfallhergang
Die Unfallanamnese verteilte sich auf Auto-(35%) und Zweiradunfälle (27% Motorrad+
5% Fahrrad). Zusammen mit dem Sturz aus weniger als 3m Höhe (14%) sind dies die
häufigsten Unfallhergänge des (Schwerst-)Polytraumas mit einem ISS≥50 (siehe
Abbildung 7: Unfallhergang ).
Im Vergleich mit den Zahlen der in Murnau behandelten Polytraumapatienten ISS<50
erscheint wichtig, dass ein Motorradunfall signifikant häufiger ein schweres
Ergebnisse
21
Polytrauma mit einem ISS≥50 verursacht (p<0,05), als eines mit einer geringeren
Verletzungsschwere.
Unfallhergang
27,1
15,7
7,13,3
14,7 14,517,6
35,2
27,3
4,58
15,9
1,1
8
05
10152025303540
PKW /Lkw Motorrad Fahrrad Fußgängerangef
Sturz >3m Sturz < 3m sonstiges /keine Angabe
Ursachen
Proz
ent
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Abbildung 7: Unfallhergang
3.2.1.3. Traumaart
Das Trauma war in 100% der Fälle stumpf; penetrierende Verletzungen wurden nicht
festgestellt.
3.2.2. Zeitpunkt A: Präklinik
3.2.2.1. Schock und Bewusstlosigkeit
Relevant für diese Untersuchung erscheint der Anteil an Patienten, die primär an
einem hämodynamischen Schock und/oder einem Schock litten. Diese Daten konnten
aus den Zahlen für den systolischen Blutdruck und dem GCS Wert ermittelt werden.
Aus Gründen der Vergleichbarkeit wurde ein Schock hier nicht durch positiven
Schockindex, sondern durch systolische Blutdruckwerte unter 90 mmHg definiert, wie
es auch das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie in ihren
Jahresberichten tut. Eine Bewusstlosigkeit war dann erwiesen, wenn ein GCS Wert ≤8
vorlag.
Ergebnisse
22
18,2% der Patienten mit einem Polytrauma (ISS≥50) erlitten bereits am Unfallort einen
Schock, wohingegen 50% der Patienten bewusstlos waren (siehe Abbildung 8: Anteil
bewusstloser Patienten am Unfallort ).
Anteil bewusstloser Patienten am Unfallort(GCS ≤ 8)
30
50
0
10
20
30
40
50
60
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Proz
ent
Abbildung 8: Anteil bewusstloser Patienten am Unfallort
3.2.2.2. NACA Index
Bei der Analyse der einzelnen Fälle zeigte sich ein starkes Ungleichgewicht zwischen
initial erhobenem NACA Score und der objektiven Verletzungsschwere in Form des
ISS Scores.
Sowohl im Mittelwert, als auch als häufigster erhobener Wert wurde die V. (Akute
Lebensgefahr) genannt. Bei den Überlebenden Polytraumapatienten (ISS≥50) lag er
jedoch geringfügig (0,6 Punkte) niedriger (5,2 vs 4,6).
Zu Bedenken ist, dass der NACA Index erst seit 2002 miterfasst wird und somit nur
Aussagen zu diesem Zeitraum (2002-2005) gemacht werden können (62 Fälle).
Ergebnisse
23
3.2.2.3. Verdachtsdiagnose Notarzt
Die erhobenen Verdachtsdiagnosen des Notarztes sind wegweisend für die klinisch
weiterführende Diagnostik und Therapie. Da die Möglichkeiten im präklinischen
Bereich sehr begrenzt sind, ist es auf dem Notarzteinsatzprotokoll nur möglich die
mutmaßliche Verletzungsschwere je nach Lokalisation in vier Kategorien anzugeben
(keine, leicht, mittel und schwer) [99].
Die erhobenen Werte gehen aus Abbildung 9: Verletzungsmuster nach präklinischem
Erstbefund (Mittelwerte) hervor.
Verletzungsmuster nach präklinischem Erstbefund (ISS≥50)
(1=keine, 2 =leicht, 3=mittel, 4=schwer)
2,8
1,5
2,9
2,1 2,22,0 1,9 2,1
1,7
1
2
3
4
SH
Gesich
t
Thora
x
Abdom
en
Wirb
elsäu
le
Becke
n
Obere
Extrem
ität
Untere
Extrem
ität
Weic
hteile
Körperregion
Verle
tzun
gssc
hwer
e
Abbildung 9: Verletzungsmuster nach präklinischem Erstbefund (Mittelwerte)
Es zeigen sich zwei „Peaks“ in den initialen Verletzungen, nämlich das Schädel-Hirn-
Trauma (2,8) und die Thoraxverletzung (2,9). Auf Platz zwei stellen sich die
Wirbelsäulenverletzungen (2,2), die Abdominalverletzungen (2,2), die
Extremitätenverletzungen (Obere: 1,9; untere: 2,1), sowie die Beckenverletzungen
(2,0) dar. Am Schluß der Liste, wenn auch nicht unwesentlich, stellen sich die
Gesicht- und Weichteilverletzungen mit 1,5 und 1,7 Punkten dar.
Ergebnisse
24
3.2.2.4. Intubationsrate
Insgesamt wurden 66 Patienten primär intubiert, das entspricht 75%. Der direkte
Vergleich mit den Polytraumapatienten ISS<50 (siehe Abbildung 10: Präklinische
Intubationsrate) zeigt eine signifikant höhere präklinische Intubationsrate bei Patienten
mit schwerem Polytrauma (ISS≥50) (p<0,05).
Präklinische Intubationsrate
48,1
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Proz
ent
Abbildung 10: Präklinische Intubationsrate
Ergebnisse
25
3.2.2.5. Reanimationsrate
Präklinisch wurde insgesamt bei acht Patienten (9,1%) eine Reanimation nötig. Dies
ist signifikant häufiger als bei Patienten mit einem Polytrauma ISS<50 (p<0,05).
Präklinische Reanimationsrate
1,3
9,1
0123456789
10
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Proz
ent
Abbildung 11: Präklinische Reanimationsrate
3.2.2.6. Zuverlegungen
Die Rate an Zuverlegungen bei Patienten mit schwerem Polytrauma (ISS≥50) lag bei
41% (n=36). Die Zahlen sind identisch mit denen der Patienten mit einem ISS<50
(40,7%).
3.2.3. Zeitpunkt B: Notaufnahme
3.2.3.1. Schock
18,2% der Polytraumatisierten mit einem ISS≥50 (n=16) litten beim Eintreffen in der
Notaufnahme an einem Schock (systolischer Blutdruck<90 mmHg). Das entspricht
dem Anteil derer, die bereits präklinisch einen Schock erlitten, und ist signifikant
häufiger als bei Patienten mit einem ISS<50 (5,4%; n=73) (p<0,05).
Ergebnisse
26
3.2.4. Zeitpunkt C: Intensivstation
3.2.4.1. Organversagen
Da das Organversagen bei Mehrfachverletzten ein entscheidender Parameter für die
Prognose sowie für das spätere Outcome darstellt, ist die Art des beeinträchtigten
Organsystems von zentraler Bedeutung. Herz-Kreislauf-Versagen, Atmung,
Koagulation und ZNS nehmen hier einen herausragenden Stellenwert ein (p<0,05).
Die Rate des Organversagens bei Patienten mit einem schweren Polytrauma
(ISS≥50) liegt insgesamt bei 54%. Diese Rate lag bei den Verstorbenen sogar noch
um knapp ein Viertel höher (78%). Die Verteilung der betroffenen Organsysteme geht
aus Abbildung 12: Häufigkeit Organversagen hervor.
Art und Häufigkeit eines Organversagens
15,5
3,3 2,2
13,2 11,6
4,9
30,7
12,5
2,3
35,2
30,7
4,5
0
10
20
30
40
Atmung/Lunge(p<0,05)
Koagulation/Blut Leber Herz-Kreislauf(p<0,05)
ZNS (p<0,05)
Niere
Organsystem
Proz
ent
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50 Abbildung 12: Häufigkeit Organversagen
3.2.4.2. Multiorganversagen
Die Häufigkeit eines Multiorganversagens bei einem schweren Polytrauma mit einem
ISS≥50 lag bei 30,7% (n=27). Im Vergleich zu den behandelten Traumapatienten aus
Murnau mit einem ISS<50 (9,5%; n=128) war das signifikant häufiger (p<0,05).
Ergebnisse
27
3.2.4.3. Sepsis
Eine Sepsis konnte in 12,5% der Fälle nachgewiesen werden. Das ist signifikant
häufiger (p<0,05) als im Vergleichskollektiv der Polytraumata der BGU Murnau mit
einem ISS-Wert<50 (3,8%) (siehe Abbildung 13: Häufigkeit einer Sepsis).
Häufigkeit einer Sepsis
3,8
12,5
0
2
4
6
8
10
12
14
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Proz
ent
Abbildung 13: Häufigkeit einer Sepsis
3.2.4.4. Intubations-/Beatmungsdauer
Patienten, die ein Polytrauma mit einem ISS≥50 erleiden werden signifikant länger
beatmet, als Polytraumatisierte mit einem geringeren ISS Wert (p<0,05). Die
genannten Patienten waren fast doppelt so lange intubiert und beatmet als das
Vergleichskollektiv (siehe Abbildung 14: Durchschnittliche Intubationstage)
Ergebnisse
28
Durchschnittliche Intubationstage
13,4
20,3
0
5
10
15
20
25
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Zeit
in T
agen
Abbildung 14: Durchschnittliche Intubationstage
3.2.5. Zeitpunkt D: Abschluß
3.2.5.1. Tod/Letalität
Die Letalität (Verhältnis der Anzahl der an einer bestimmten Krankheit Verstorbenen,
zur Anzahl der an einer Krankheit (Neu-) Erkrankten [75]) der Schwerstverletzten mit
einem ISS≥50 kann mit 36% angegeben werden.
Im Vergleich zeigt sich, dass die Patienten, die ein schweres Polytrauma erlitten
haben (ISS≥50) eine signifikant höhere Letalität haben, als Patienten mit geringerem
ISS (p<0,05) (siehe Abbildung 15: Letalität).
Ergebnisse
29
Letalität
13,3
36,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Proz
ent
Abbildung 15: Letalität
Darüber hinaus ist auch die Frühletalität (24 Stunden nach Klinikaufnahme) von
entscheidender Bedeutung. Auch hier zeigen sich starke Unterschiede. Patienten mit
einer Verletzungsschwere ISS≥50 verstarben signifikant häufiger innerhalb der ersten
24 Stunden (14% vs. 3%), als Patienten mit einem ISS<50 (siehe Abbildung 16:
Frühletalität) (p<0,05).
Vergleich Frühletalität ( >24h)
3,4
13,6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Proz
ent
Abbildung 16: Frühletalität
Ergebnisse
30
3.2.5.2. Glasgow Outcome Scale
Als Outcomeparameter auf dem Traumaregisterbogen ist die GOS ein wichtiger
Ausgangswert (siehe Kapitel 2.2.2) für die weitere Untersuchung mittels POLO Chart.
Die größten Unterschiede beziehen sich auf „Tot“ und den Anteil der „Gut erholten“
Patienten. Während bei den Patienten mit einer Verletzungsschwere ISS<50 noch
38% gut erholt das Krankenhaus verließ, waren es bei den schwerverletzten
Polytraumapatienten (ISS≥50) nur 23% (p<0,05). Es scheint mit steigender
Verletzungsschwere eine Verschiebung in Richtung der schweren Behinderung zu
geben (p>0,05). Die Daten aus der Telefonbefragung und der POLO Chart Befragung
bestätigen diesen Trend jedoch. Der GOS Wert wird erst seit 2002 im Zuge der
Traumaregister-Erhebung miterfasst. Aussagen lassen sich daher nur für diesen
Zeitraum machen.
Entlassungsstatus nach Glasgow Outcome Scale (GOS)(ab 2002)
37,8
6,89,3
2,2
7,93,9
22,7
3,4
14,8
2,3
22,7
4,5
0
10
20
30
40
Gut erholt Mäßig behindert Schwer behindert Nicht ansprechbar Tot Sonstiges
Proz
ent
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Abbildung 17: Entlassungsstatus nach Glasgow Outcome Scale
Ergebnisse
31
3.2.5.3. Entlassung
Die hohe Letalität zeigt sich hier durch geringere Zahlen in allen Entlassungszielen
und in der Kategorie „Verstorben“ (siehe Abbildung 17: Entlassungsstatus nach
Glasgow Outcome Scale). Überraschenderweise wurden die meisten Patienten nach
Hause entlassen (26%). Die Verlegung in eine Rehaklinik steht auf Platz Zwei (23%)
(p>0,05). Die genaue Verteilung geht aus Abbildung 18: Entlassungen hervor.
Entlassungen(ab 2002)
38,033,3
13,7
0,5
13,3
26,1 22,7
12,5
2,3
36,4
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
Nach Hause Reha Krankenhaus Sonstiges/keine Angaben Verstorben
Proz
ent
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Abbildung 18: Entlassungen
3.2.5.4. Krankenhausliegezeiten
Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer für einen polytraumatisierten
Patienten im Unfallkrankenhaus Murnau betrug im Zeitraum 2000-2005 51 Tage,
wovon 15 Tage (30% der Zeit) auf der Intensivstation zu verbringen waren.
Bei den Polytraumapatienten mit einer Verletzungsschwere ISS≥50 war die Liegezeit
35% länger (73 Tage), wobei die Patienten im Durchschnitt 23 Tage intensivpflichtig
waren (das entspricht 32% der Aufenthaltsdauer und ist 54% länger als die
Intensivzeit der Polytraumapatienten der BGU Murnau mit einem ISS<50 (siehe
Abbildung 19: Krankenhausliegezeiten ).
Somit haben Patienten mit einem schweren Polytrauma (ISS≥50) eine signifikant
längere Krankenhausliegedauer (p<0,05).
Ergebnisse
32
Krankenhausliegezeiten
49,1
73,4
01020304050607080
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Tage
Abbildung 19: Krankenhausliegezeiten
3.2.5.5. Anzahl verletzter Körperregionen
Die durchschnittliche Anzahl verletzter Körperregionen pro Patient gibt Aufschluss
über die Art und Zusammensetzung der Mehrfachverletzung. Die Körperregionen sind
analog zu denen des AIS Scores.
Ein schweres Polytrauma mit einem ISS≥50 führt durchschnittlich zu 3,8 verletzten
Körperregionen. Im Vergleich dazu erleiden Polytraumapatienten mit einem ISS<50
Verletzungen an 2,3 Körperregionen (siehe Abbildung 20: Durchschnittliche Anzahl
verletzter Körperregionen)
Damit kann man sagen, dass ein schweres Polytrauma mit einer Verletzungsschwere
nach dem Injury Severity Score (ISS) ≥ 50 signifikant zu mehr verletzten
Körperregionen führt (p<0,05), als ein Polytrauma mit geringerer Verletzungsschwere.
Ergebnisse
33
Durchschnittliche Anzahl verletzter Körperregionen
2,3
3,8
00,5
11,5
22,5
33,5
4
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Anz
ahl K
örpe
rreg
ione
n
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Abbildung 20: Durchschnittliche Anzahl verletzter Körperregionen
3.2.5.6. Operationen
In direktem weiteren Zusammenhang steht die durchschnittliche operative Intervention
pro Patient. Betrachtet man alle in Murnau behandelten Polytraumata, wurden 82%
primär operiert und pro Patient im Verlauf des Klinikaufenthalts 3,6 Operationen
durchgeführt.
Bei einem Polytrauma mit einem ISS≥50 wurden 100% der Fälle primär operiert,
wobei 5,7 Operationen pro Patient durchgeführt wurden (40% mehr) (p<0,05).
3.2.5.7. Verletzungsmuster
Das genaue Verletzungsmuster wurde nach Häufigkeit und Verletzungsschwere aus
den AIS Codes des Diagnosenteils des Traumabogens der Deutschen Gesellschaft
für Unfallchirurgie (Teil D) errechnet. Die genauen Zahlen gehen aus Abbildung 21:
Verletzungsmuster nach Häufigkeit und Abbildung 22: Verletzungsschwere nach
Abbreviated Injury Scale (AIS) hervor.
Ergebnisse
34
Verletzungsmuster nach Häufigkeit
53,5
11,2
43,5
13,1
37,229,3 31,8
10,5
55,7
10,2
94,3
5059,1
44,3
63,6
4,5
0
20
40
60
80
100
Schädel-Hirn Gesicht Thorax Abdomen Wirbelsäule ObereExtremitäten
UntereExtremitäten
Weichteile
Körperregion
Proz
ent
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Abbildung 21: Verletzungsmuster nach Häufigkeit
Verletzungsmuster nach Verletzungsschwere (AIS)
3,8
1,7
3,3 3,3 3,4
2,1
3,0
1,6
4,2
1,7
4,1 4,04,4
2,1
3,9
2,0
0
1
2
3
4
5
Schädel-Hirn Gesicht Thorax Abdomen Wirbelsäule ObereExtremitäten
UntereExtremitäten
Weichteile
Körperregion
Schw
ereg
rad
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Abbildung 22: Verletzungsschwere nach Abbreviated Injury Scale (AIS)
Die mit Abstand häufigste Verletzung des schweren Polytraumas (ISS≥50) ist mit über
94% die Thoraxverletzung. Sie ist in der Gruppe mit einem ISS≥50 nicht nur schwerer,
sondern auch signifikant häufiger (p<0,05) vertreten.
Patienten mit einer Verletzungsschwere ISS≥50 erleiden ebenfalls signifikant häufiger
Verletzungen der unteren Extremität (64% vs. 32%), der Wirbelsäule (69% vs. 37%),
des Abdomens (50% vs. 13%) und der oberen Extremität (44% vs. 29%) (p<0,05).
Ergebnisse
35
Betrachtet man die Verletzungsschwere zeigt sich, dass Schädel-Hirn-, Thorax-,
Abdomen-, Wirbelsäulenverletzungen sowie Verletzungen der unteren Extremität bei
Patienten mit einem ISS≥50 im Vergleich zu Patienten mit einem ISS<50 signifikant
schwerer sind (p<0,05).
Für die Polytraumapatienten mit einem ISS≥50 konnte nachgewiesen werden, dass
Verletzungen des Thorax gepaart mit Verletzungen der unteren Extremität (60%) und
Thoraxverletzungen mit Wirbelsäulenverletzungen (56%) die häufigsten
Verletzungskombinationen darstellen und signifikant häufiger vorkommen, als bei
Patienten ISS<50 (p<0,05). Unten stehende Abbildung zeigt die häufigsten
Verletzungskombinationen.
Häufige Verletzungsmuster
18,8% 17,6% 19,3%
8,5%
51,1%55,7%
60,2%
50,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Thorax+Kopf Thorax+Wirbelsäule Thorax+untereExtremität
Thorax+Abdomen
Verletzungskombination
Proz
ent
Polytraumapatienten ISS<50 Polytraumapatienten ISS≥50
Abbildung 23: Häufige Verletzungsmuster
Ergebnisse
36
3.3. Lebensqualität-Teil
3.3.1. Daten aus dem Polytrauma Outcome (POLO)Chart Fragebogen
Der verwendete Fragebogen ist im Anhang einzusehen.
3.3.1.1. Demographische Daten
Die demographischen Daten der befragten Patienten gehen aus Tabelle 3:
Demographische Daten der befragten Patienten hervor. Es fällt ein etwas niedrigeres
Bildungsniveau auf, als bei Vergleichsuntersuchungen [72]. Darüber hinaus sind 15%
der Befragten geschieden (siehe Tabelle 3: Demographische Daten der befragten
Patienten), was direkt oder indirekt Unfallfolge (z.B. durch Verlust der Potenz nach
Wirbelsäulenverletzung; Persönlichkeitsänderungen durch PTBS oder Depression…)
sein könnte. Die Frage z.B., ob Schwerstverletzte nach dem Unfall eine höhere
Scheidungsquote haben, kann hier nicht geklärt werden. Der Grad der Invalidität und
diese Hinweise könnten jedoch darauf schließen lassen.
Ergebnisse
37
Demographische Daten der befragten Patienten Anzahl Prozent
Geschlecht
Männlich 23 79%
Weiblich 6 21%
Alter
Mittelwert 40,3
Spannweite 18-63
Familienstand
Ledig, ohne festen Partner 8 28%
Ledig mit festem Partner 3 10%
Verheiratet 11 38%
Getrennt lebend 1 3%
Geschieden 4 14%
Verwitwet 2 7%
Schulbildung
Noch Schüler/Azubi/Student 1 3%
Kein Schulabschluss 2 7%
Volks/Hauptschule 10 34%
Realschule 9 31%
Fachabitur 2 7%
Abitur 0 0%
Studium abgebrochen 1 3%
Studium abgeschlossen 4 14%
Beruf
Schüler/Azubi/Student 2 7%
Angestellter 6 21%
Beamter 2 7%
Arbeiter 5 17%
Selbstständig 1 3%
Hausfrau/Hausmann 0 0%
Aushilfe 0 0%
arbeitslos 0 0%
arbeitsunfähig 1 3%
Rentner/ - in regulär 2 7%
Rentner/ - in unfallbedingt 10 34% Tabelle 3: Demographische Daten der befragten Patienten
3.3.1.2. Heutiger Gesundheitszustand
Für diese Untersuchung wurde der subjektive Gesundheitszustand der Patienten
global abgefragt. Auffällig wurde ein Wert von ≤4 interpretiert. Acht Patienten (28%)
konnten somit als „in schlechtem Gesundheitszustand“ eingruppiert werden (siehe
Abbildung 24: Frage "Heutiger Gesundheitszustand" ). Alle Befragten, die hier bereits
einen schlechten Gesundheitszustand beklagten, machten in mindesten zwei weiteren
Ergebnisse
38
Items/Modulen auffällige Angaben. Der POLO Chart Bogen konnte also sensitiv die
Gründe (zumindest in seinen Dimensionen) erfassen.
"Heutiger Gesundheitszustand"
72%
28%
Anteil der Patienten, die ihren Gesundheitszustand als zufriedenstellend einstufenAnteil der Patienten, die Ihren Gesundheitszustand als schlecht einstufen
Abbildung 24: Frage "Heutiger Gesundheitszustand" (Patienten ISS≥50)
3.3.1.3. Alltägliche/Berufliche Beeinträchtigung durch körperliche Schwierigkeiten
Über die Hälfte der befragten Patienten gab eine Beeinträchtigung aufgrund
physischer Probleme an. Die Art der Beeinträchtigung sowie die Häufigkeiten gehen
aus Abbildung 25: Alltägliche/Berufliche Schwierigkeiten aufgrund physischer
Probleme hervor.
Alltägliche/Berufliche Schwierigkeiten aufgrund physischer Probleme
58,6 62,151,7 51,7
010203040506070
Dauer Menge Qualität Ausführung
Proz
ent
Abbildung 25: Alltägliche/Berufliche Schwierigkeiten aufgrund physischer Probleme (Patienten
ISS≥50)
Ergebnisse
39
3.3.1.4. Alltägliche/Berufliche Beeinträchtigung durch seelische Schwierigkeiten
Etwa ein Drittel der Befragten gab seelische Probleme an, die sowohl das alltägliche,
als auch das berufliche Leben tangieren. Die Haupteinschränkung betrifft die Menge
und die Sorgfalt. Viele Patienten konnten aufgrund ihrer seelischen Probleme also
nicht so viel (korrekt) erledigen, wie sie wollten (siehe Abbildung 26:
Alltägliche/Berufliche Schwierigkeiten aufgrund seelischer Probleme )
Alltägliche / Berufliche Schwierigkeiten aufgrund seelischer Probleme
31
34,5 34,5
29
30
31
32
33
34
35
Dauer Menge Sorgfalt
Proz
ent
Abbildung 26: Alltägliche/Berufliche Schwierigkeiten aufgrund seelischer Probleme (Patienten
ISS≥50)
3.3.1.5. Zwischenmenschliche Beeinträchtigung durch körperliche und/oder seelische Probleme
Der Mittelwert lag bei 2,59; also im Bereich zwischen „Etwas“ und „Mäßig“. Über ein
Viertel der Befragten gab ziemliche oder starke zwischenmenschliche
Einschränkungen an. Als auffällig wurde auch hier eine Nennung ab 3 (mäßig)
definiert. 48% der befragten Polytraumapatienten hatten somit eine
zwischenmenschliche Beeinträchtigung.
Ergebnisse
40
Die genaue Verteilung zeigt Abbildung 27: Beeinträchtigung zwischenmenschlicher
Kontakte.
Beeinträchtigung der zwischenmenschlichen Kontakte durch körperliche/seelische
Probleme ( 1=Überhaupt nicht,2=Etwas, 3=Mäßig, 4=Ziemlich, 5= Sehr)
0
1
2
3
4
5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Befragte Patienten
Abbildung 27: Beeinträchtigung zwischenmenschlicher Kontakte (Patienten ISS≥50)
3.3.1.6. Schmerzsituation
Schmerzen werden als stärkster Modulator der Lebensqualität angesehen [14]. Die
Schmerzintensität wurde für diese Untersuchung ab „leicht“ als „auffällig“ definiert.
Somit leiden 62% der Patienten nach schwerem Polytrauma (ISS≥50) unter
Schmerzen; 41% geben die Schmerzintensität sogar als „stark“ bis „sehr stark“ an
(siehe Abbildung 28: Schmerzsituation ).
Ergebnisse
41
Schmerzsituation in den letzten 4 Wochen (1=Keine, 2= sehr leicht, 3=leicht, 4=Mäßig, 5= Sehr stark)
0
1
2
3
4
5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Befragte Patienten
Schm
erzs
tärk
e
Abbildung 28: Schmerzsituation (Patienten ISS≥50)
Die Beeinträchtigung durch die Schmerzen ist groß. 38% geben eine relevante
Beeinträchtigung durch Schmerzen an (ab Nennung „mäßig“). 21% haben sogar eine
starke bis sehr starke Beeinträchtigung.
3.3.1.7. Psychosoziale Auffälligkeiten
Wie im Kapitel 2.3 beschrieben, erfasst das Trauma Outcome Profile als
traumaspezifisches Erfassungsinstrument eine psychosoziale, eine
symptombezogene und eine körperliche Komponente mit folgenden Dimensionen:
- Depressionen
- Ängstlichkeit
- PTBS ( = Posttraumatische Belastungsstörung )
- Soziale Aspekte
- Schmerzen
- Körperliche Funktion
- Aktivitäten
- Mentale Funktion
Die Erfassung der psychosozialen Komponente erfolgt im TOP in vier Dimensionen:
Depression (Items: Grübeln, Mutlosigkeit, Sinn des Lebens, Freude), Ängstlichkeit
Ergebnisse
42
(Items: Furcht, Alleinsein, Nervosität, Herzrasen), Posttraumatische
Belastungsstörung (Items: Denken an den Unfall, Alpträume, Flashbacks,
Schreckhaftigkeit), Soziale Aspekte (Items: Partnerschaft, Unterstützung des Umfelds,
Berufliche/ Finanzielle Probleme, Kontakt zum Umfeld). Als auffällig wurde für diese
Untersuchung mindestens zwei Nennungen mit einem Wert von ≤3 („trifft teilweise
zu“) definiert.
Knapp die Hälfte der Befragten zeigen Auffälligkeiten, die auf eine Depression (48%),
gesteigerte Ängstlichkeit (45%) und/oder eine Posttraumatische Belastungsstörung
(41%) hinweisen könnten. Über ein Viertel der Patienten nach einem schweren
Polytrauma (ISS≥50) zeigen soziale Auffälligkeiten (28%) in Form von
Verschlechterung der Partnerschaft bzw. der zwischenmenschlichen Kontakte (siehe
Abbildung 29: Psychosoziale Auffälligkeiten nach Trauma Outcome Profile ).
Psychosoziale Auffälligkeiten nach Trauma Outcome Profile
48,344,8
41,4
27,6
0
10
20
30
40
50
60
Depression Ängstlichkeit PTBS Soziales
Proz
ent
Abbildung 29: Psychosoziale Auffälligkeiten nach Trauma Outcome Profile (Patienten ISS≥50)
3.3.1.8. Erinnerung an den Unfall
Lediglich 28% der Patienten können sich an den Unfallhergang selbst erinnern. Diese
Information ist ebenfalls relevant als Hinweis auf das Vorliegen einer
Posttraumatischen Belastungsstörung (siehe Psycho-Soziale Komponente).
Ergebnisse
43
3.3.1.9. Körperfunktion nach dem Unfall
Der POLO Chart Bogen bietet als sehr differenziertes Instrument eine Skala von 14
Körperregionen, mit deren Hilfe die Patienten ihre Körperfunktion nach dem Unfall
beurteilen können.
Es zeigen sich zwei Peaks bei der Extremitätenfunktion. Auffällig ist, je weiter distal
die Lokalisation ist, desto schlechter die Funktion. Zur besseren Vergleichbarkeit
wurde die unten stehende Abbildung in gleicher Form, wie Abbildung 9:
Verletzungsmuster nach präklinischem Erstbefund (Mittelwerte) und Abbildung 22:
Verletzungsschwere nach Abbreviated Injury Scale (AIS) gemacht. Damit ist ein
direkter Vergleich der präklinischen Verletzungsmuster mit den vom Patienten
beklagten Funktionseinschränkungen im alltäglichen Bereich möglich.
Funktionelle Einschränkungen im täglichen Leben
0123456789
10
Kopf
Hals/N
acke
n
Schult
er/Obe
rarm
Ellenb
ogen
/Unte
rarm
Handg
elenk
/Han
d
Finger
Brustko
rb
Bauch
Wirb
elsäu
le
Becke
nHüft
e
Knie/U
ntersc
henk
el
Sprung
gelen
k /FußZeh
en
Körperregion
0= g
ute
Fkt 1
0 =K
eine
Fkt
(MIT
TELW
ERTE
)
Abbildung 30: Verletzungsmuster nach POLO-Chart (Patienten ISS≥50)
Im direkten Vergleich zeigt sich, dass die distalen Extremitätenverletzungen zu den
größten funktionellen Einschränkungen im täglichen (und beruflichen) Leben führen.
Ergebnisse
44
3.3.2. Telefonbefragung/Beruflicher Status
Für die durchgeführte Telefonbefragung konnten knapp die Hälfte der bereits mittels
POLO-Chart Fragebogen befragten Patienten erreicht werden (n=13).
Lediglich 15% der Patienten nach schwerem Polytrauma (ISS≥50) waren in der Lage
ihre Arbeit wieder aufzunehmen. Die Zeit bis zur beruflichen Wiedereingliederung
betrug bei den Betroffenen zwei Jahre (siehe Abbildung 31: Arbeitsfähigkeit der
Polytraumapatienten ISS≥50 und Abbildung 32: Invalidität der Polytraumapatienten
ISS≥50 ).
Arbeitsfähigkeit der Polytraumapatienten ISS≥50
85%
15%
arbeitsunfähigarbeitsfähig
Abbildung 31: Arbeitsfähigkeit der Polytraumapatienten ISS≥50
Die Invalidität lag im Durchschnitt bei 88%, wobei 62% eine Invalidität von 100%
angaben.
Invalidität der Polytraumapatienten ISS≥50
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Einzelne befragte Patienten
Inva
liditä
t in
%
Abbildung 32: Invalidität der Polytraumapatienten ISS≥50
Diskussion
45
4. Diskussion
Im Zuge dieser Untersuchung wurden alle polytraumatisierten Patienten mit einem
ISS≥50 erfasst, die an der BGU Murnau behandelt wurden. Der
Untersuchungszeitraum umfasste die Jahre 2000-2005. Folgende Fragen sollten mit
dieser Arbeit im Einzelnen beantwortet werden:
• Wie hoch ist die Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS≥50)?
• Welcher Unfallmechanismus ist ursächlich für das schwere Polytrauma (ISS≥50)?
• Wie hoch ist die Letalität des schweren Polytraumas (ISS≥50)?
• Wie hoch ist die Lebensqualität der Betroffenen nach Rekonvaleszenz?
• Wie hoch ist die Arbeitsfähigkeit der Betroffenen?
4.1. Methodenkritik
4.1.1. Kollektiv
Das schwere Polytrauma mit einem ISS über 50 ist auch wenn die relativen Zahlen
steigen, absolut betrachtet selten. Diese Untersuchung konnte die Häufigkeit mit 6,5%
angeben. Berücksichtigt man die Tatsache, dass von diesen Patienten wiederum über
ein Drittel ihren schweren Verletzungen erliegen, so erkennt man die Schwierigkeit
der Kohortenauswahl. Um valide und signifikante Aussagen treffen zu können, ist man
in Studien dieser Art immer bemüht, möglichst große und randomisierte Gruppen zu
untersuchen. Die geringen Fallzahlen dieser speziellen Erkrankung, zwingen jedoch
dazu, große Zeiträume zu betrachten (in dieser Untersuchung 2000-2005) und auf
eine Randomisierung (sowohl nach Alter als auch Geschlecht etc.) zu verzichten.
Von allen an der BGU in diesem Zeitraum behandelten Patienten überlebten lediglich
56. Der Rücklauf der POLO-Chart Fragebögen war vergleichsweise gut, sodass 29
Bögen verwertet werden konnten. Davon konnten knapp die Hälfte zu einer weiteren
telefonischen Befragung gewonnen werden.
Diskussion
46
Die geringen Fallzahlen können jedoch auch als Chance verstanden werden, die
Seltenheit dieser Art der Erkrankung aufzuzeigen. Für weitere repräsentative
Aussagen müssen jedoch größere Kollektive bei spezifischen Fragestellungen
untersucht werden.
Berücksichtigt man, dass jedes Jahr ca. 50.000 Menschen in Deutschland ein
Polytrauma erleiden [14], muss allerdings davon ausgegangen werden, dass die
Inzidenz des schweren Polytraumas mit einem ISS ≥50 ca. 3.265 pro Jahr beträgt,
was die Wichtigkeit dieses Verletzungsmusters zeigt.
4.1.2. Untersuchungszeitpunkt
In den meisten Untersuchungen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität werden
die Patienten nach einem vordefinierten Zeitintervall untersucht bzw. befragt [11, 14,
27, 73, 92] (z.B. Lebensqualität 5 Jahre nach Trauma). Hier erschien dieses Vorgehen
in Bezug auf die geringen Fallzahlen nicht praktikabel. Somit konnten die
Veränderungen der Lebensqualität im zeitlichen Verlauf natürlich nicht miterfasst
werden. Dennoch lassen sich klare Tendenzen aus den Ergebnissen ableiten und
man kann mutmaßen, ob die in der Literatur beschriebene Verbesserung der
Lebensqualität im zeitlichen Verlauf nach Schwerstpolytrauma überhaupt ins Gewicht
fällt [11].
Durchschnittlich lag das Trauma bei den Untersuchten 3,6 Jahre zurück. Die
Spannweite liegt zwischen 18 und 78 Monaten.
4.1.3. Datenqualität und –vollständigkeit
Die Datenqualität kann durchweg als gut bezeichnet werden. Der Großteil der
fehlenden Datensätze lag darin begründet, dass es sich bei den Patienten zu einem
großen Teil um Zuverlegungen aus anderen Kliniken handelte, sodass Daten aus dem
Teil A des Traumaregisterbogens nicht mit erhoben werden konnten. Des Weiteren
wurde der Inhalt des Traumaregisterbogens 2002 verändert. Die Primärbehandlung,
die MOV und GOS Daten konnten aus diesem Grund ab diesem Zeitpunkt mit
berücksichtigt werden.
Berücksichtig man diesen Sachverhalt so ergibt sich eine globale Fehlerquote
(bezogen auf den absoluten Fehler 1.Art) von 5% (α=0,05).
Diskussion
47
Für den gesundheitsbezogenen Teil, der mithilfe des POLO Chart erhoben wurde,
lässt sich eine Fehlerquote von 1,3% (α=0.0134) errechnen.
Die Telefonbefragung lieferte erwartungsgemäß 100% verwertbare Aussagen.
4.1.4. Literaturvergleiche
Wie bereits oben erwähnt, sind die meisten veröffentlichten Untersuchungen zur
Lebensqualität nach Polytrauma nach einem definierten Zeitintervall erfolgt bzw.
untersuchen spezifische Verletzungsmuster, sodass sich ein genauer Vergleich mit
der Literatur in Bezug auf die vorliegende Arbeit sehr schwierig gestaltet. Darüber
hinaus existiert vermutlich aufgrund der geringen Fallzahlen so gut wie keine Literatur
zum Polytrauma mit höherem ISS Wert. Hier zeigt sich, dass die Erforschung
gesundheitsbezogener Lebensqualität speziell für schwere Traumata noch am Anfang
steht.
4.2. Alter und Geschlecht
Das durchschnittliche Alter des untersuchten Kollektivs betrug 40,3 Jahre. Damit
stimmt es in etwa mit den Zahlen des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie überein (40,8 Jahre). In den letzten Jahren wurde der Trend der immer
älter werdenden Traumapatienten bereits erkannt und beschrieben [22]. Hier handelt
es sich um einen gesamtgesellschaftlichen Trend in Deutschland, der sich auch in der
Traumaforschung niederschlägt [108].
Die Geschlechterverteilung geht aus Abbildung 2: Geschlechterverteilung der
Polytraumapatienten ISS≥50 hervor und deckt sich annähernd mit den Zahlen der
Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie für den selben Zeitraum (Anteil männlicher
Patienten 72% vs. 77% im untersuchten Kollektiv).
Diskussion
48
4.3. Zuverlegungsrate
Die Rate der Zuverlegungen von anderen Häusern lag beim untersuchten Kollektiv mit
41% höher als die Rate, die das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie in ihren Zahlen für denselben Zeitraum nennt (25%) [21, 22]. Diese
Rate kann damit begründet werden, dass die BGU Murnau ein überregionales
Traumazentrum der höchsten Kategorie (Kategorie A ist ein Haus der
„Maximalversorgung“) ist. Sie entsprechen dem amerikanischen Level I-II der ACS
(American College of Surgeons) und haben einen 24-Stunden Bereitschaftsdienst mit
allen für die Unfallversorgung notwendigen Abteilungen und Fachärzten. Außerdem
ist die BGU Murnau eine Klinik mit großem Einzugsgebiet und verfügt über die
Möglichkeit eines schnellen luftgebundenen Transports (ITH Murnau mit Standort
direkt am Haus) [35, 39, 40, 82].
4.4. ISS Werte und Verletzungsmuster
Nach Lokalisation stellen sich die Verletzungsmuster wie folgt (siehe Abbildung 21:
Verletzungsmuster nach Häufigkeit, Abbildung 22: Verletzungsschwere nach
Abbreviated Injury Scale (AIS), Abbildung 23: Häufige Verletzungsmuster und
Abbildung 33: Verletzungsmuster ) dar. Die Unterschiede im Vergleich zu den
Gesamtzahlen des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
beziehen sich vor allem auf die Extremitäten- und Weichteilverletzungen. Wie diese
Untersuchung bereits zeigen konnte, bedingen Motorradunfälle ein Polytrauma dieser
Schwere überproportional häufig (siehe 3.2.1.2 ). Motorradunfälle bedingen im
Vergleich zu PKW Unfällen viel häufiger Extremitätenverletzungen, da hier kein
Schutz für diese existiert [8, 18]. Dies erklärt den hohen Anteil in dieser
Verletzungskategorie genauso, wie den im Bereich des Weichteilschadens.
Diskussion
49
Abbildung 33: Verletzungsmuster
Die Veränderung, oder besser Verschiebung der Verletzungsmuster in den letzten 30
Jahren ist nichts Neues [70, 96]. Die Anteile der verletzten Körperregionen werden
vom Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wie folgt
angegeben (siehe Abbildung 33: Verletzungsmuster ). Diese Entwicklungen sind auf
viele Faktoren zurückzuführen. Hierbei steht die erhöhte Aufprallstärke durch immer
schneller werdende Fahrzeuge im Vordergrund, da hier immer mehr kinetische
Energie frei wird, die häufiger zum sofortigen Tod führt. In den 70er Jahren traten
54,2% der Todesfälle während der stationären Behandlung auf, in den 90er Jahren
dagegen ereigneten sich 78,8% der Todesfälle unmittelbar am Unfallort [70]. Aber
auch Entwicklungen in der Fahrzeugtechnik und im Straßenbauwesen verändern
Diskussion
50
permanent die Verletzungsmuster und Verletzungsschwere [70]. Es gibt deutliche
Unterschiede des Verletzungsmusters je nach Unfallmechanismus. Diese Information
ist essentiell für eine suffiziente Behandlung [78]. So konnte beispielsweise gezeigt
werden, dass sich ein akzidentieller Sturz von einem Sturz suizidaler Genese in
Bezug auf die verletzten Körperregionen dramatisch unterscheidet
Darüber hinaus konnte Lackner et al. [52] zeigen, dass spezifische
Unfallmechanismen teilweise spezifische Verletzungsmuster nach sich ziehen, die
durch angepasste Sicherheitssysteme in ihrem Schweregrad deutlich reduziert
werden können. Durch einen zusätzlichen Airbagschutz (zusätzlich zum Gurt)
reduzierte sich in dieser Studie die Früh-Mortalität (24h nach Unfallereignis) von
29,3% auf 8,0%. Es zeigte sich auch, dass 100% der Patienten mit schwerer
Frontalintrosion eine Verletzung des Schädel-Hals Bereichs erleiden. Der Airbag kann
sowohl hier, als auch bei anderen Verletzungsmustern zwar nicht die
Auftrittswahrscheinlichkeit senken, jedoch in hohem Maße den Schweregrad [18, 52,
55].
Diskussion
51
4.5. Trauma- Teil
4.5.1. Unfallanamnese
Bei Betrachtung des Unfallhergangs zeigt sich, dass PKW / LKW–Unfälle sowie
Motorradunfälle führend sind. Darüber hinaus konnte diese Untersuchung zeigen,
dass Motorradunfälle ein schweres Polytrauma mit einem ISS≥50 signifikant häufiger
bedingen (p<0,05) (siehe 3.2.1.1).
Die Verletzungsmuster, die an der BGU in Murnau behandelt werden, resultieren aus
der geographischen Nähe zu den Alpen mit den vielseitigen Freizeitangeboten, auch
aus dem Fun- und Extremsport, sodass diese und der Unfallhergang oft nicht
hinreichend im Traumabogen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
dokumentiert werden können. Dies erklärt die hohe Rate im Bereich „Sonstiges“
(17,6%) (siehe Abbildung 7: Unfallhergang).
Obwohl international Kriegs- und Schusswaffenverletzungen führend sind, stellt der
Verkehr in westlichen / europäischen Industrieländern die Hauptursache des (Poly-)
Traumas dar.
Ein besorgniserregender Trend der jüngeren Vergangenheit ist die Zunahme an
schwer– und schwerstverletzten Unfallopfern [13] (Polytraumata) bei gleichzeitiger
Veränderung des Verletzungsmusters [70]. Die Zunahme einiger weniger, aber sehr
schwerer Verletzungskombinationen wie z.B. die Kombinierte Thorax- und untere
Extremitätenverletzung fällt hierbei ins Auge (siehe 3.2.5.7 und Abbildung 23: Häufige
Verletzungsmuster).
Bei den untersuchten Polytraumapatienten mit einem ISS≥50 erscheint der hohe
Anteil an Suiziden interessant. Im Vergleich zu den Zahlen des Traumaregisters ist
die Rate doppelt so hoch (5,3% vs. 10,2%). Da der Suizid per se eine Handlung ist,
mit dem Vorhaben sich das Leben zu nehmen, sind die schweren Verletzungen
logische Folge davon. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass bei den
Suizidmethoden das Erhängen Suizidart Nr.1 in Deutschland ist [84]. An zweiter Stelle
Diskussion
52
stehen Vergiftungen und an dritter Stelle bei Männern der Gebrauch von Feuerwaffen
und bei Frauen der „Sturz aus großer Höhe“. Dieser Trend gilt bis heute, auch wenn
die Zahl der Suizidtoten ebenso wie die der Verkehrstoten in den letzten 20 Jahren
deutlich zurückgegangen ist [95]. Hier gilt zu beachten, dass die führenden
Suizidmethoden bis auf den „Sturz aus großer Höhe“ keine Mehrfachverletzungen als
Folge haben. Der mutmaßliche Suizidmechanismus ist wohl das Nutzen des Verkehrs
als Instrument (z.B. PKW-Kollision / als Fußgänger in den fahrenden Verkehr). Da
Frauen darüber hinaus eine höhere Rate an Suizidversuchen haben (auf jeden Suizid
einer Frau entfallen 18 Suizidversuche [84]), ist der hohe Anteil in der untersuchten
Patientengruppe umso überraschender. Auch handelt es sich bei den untersuchten
Patienten vornehmlich um Menschen aus Süddeutschland (Baden-Württemberg und
Bayern), wo die Suizidzahlen weitaus niedriger liegen als beispielsweise in Sachsen,
welches das Bundesland mit der höchsten Suizidrate ist. Auch wenn die Zahlen
zwischen den Bundesländern stark variieren, kann durch diese Untersuchung nicht
ausgeschlossen werden, dass sich hier ein regionaler Trend abzeichnet.
Die geringe Anzahl an Gewaltverbrechen hängt sicherlich mit der geographischen
Lage der Unfallklinik Murnau zusammen. In Ballungszentren dürfte sich diese Rate
den Zahlen des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
annähern.
4.5.2. Schock
Relevant für diese Untersuchung erscheint der Anteil an Patienten, die primär an
einem hämodynamischen Schock litten. Hier wurde aus Gründen der Vergleichbarkeit
ein Schock nicht durch positiven Schockindex, sondern durch systolische
Blutdruckwerte unter 90mmHg definiert, wie es auch das Traumaregister der
Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie in ihren Jahresberichten tut. 18,2% der
untersuchten Patienten erlitten einen Schock am Unfallort, was sich mit den Zahlen
des Traumaregisters deckt (19%). Diese im Vergleich zur Verletzungsschwere
geringe Rate an Schockgeschehen könnte einerseits durch auffallend hohe
Dokumentationslücken, andererseits durch verschiedene Verletzungsmuster
begründet sein. Im Zuge der Behandlung einer so schweren Mehrfachverletzung wie
sie die Patienten der vorliegenden Untersuchung aufwiesen, ist die überproportional
hohe Rate an Dokumentationslücken durchaus nachvollziehbar, da der
Diskussion
53
Einsatzdokumentation weniger Priorität beigemessen werden kann. Dennoch sollte
eine lückenlose Dokumentation sowohl aus rechtlichen, als auch aus
einsatztaktischen Gründen angestrebt werden.
Bei Verkehrsunfällen mit stumpfem Trauma sind die Betroffenen häufig in den
Fahrzeugen eingeklemmt. Durch äußeren Druck kann der Blutverlust verlangsamt und
dadurch eine Schock-Symptomatik verschleiert werden. Nach Rettung der
Verunfallten entwickelt sich diese durch den raschen Blutverlust rasant, wird
allerdings nicht mehr in den Datensätzen des Traumaregisters erfasst.
Dieser Sachverhalt stellt besondere Anforderungen an das weiterversorgende
klinische Team [23, 29, 45, 64, 103].
In Deutschland wird im Vergleich zu anderen Ländern großer Wert auf die ärztliche
präklinische Versorgung von Patienten gelegt. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass
gerade bei Schwerstverletzten sehr schnell ärztliche Hilfe vor Ort ist, um den
Patienten zu stabilisieren („stay and play“) [28, 86, 88, 89]. In anderen (vor allem
angloamerikanischen) Ländern wird durch das Paramedicsystem ein schnellerer
Transport in ein Krankenhaus der Maximalversorgung vorgezogen („load and go“).
Unbestritten im Bereich der Traumaversorgung ist, dass das Zeitintervall vom Unfall
bis zur Klinik von entscheidender Bedeutung für das Outcome des Patienten ist. Somit
haben beide Systeme ihre Daseinsberechtigung und machen aufgrund der
unterschiedlichen geographischen Verhältnisse (oftmals weite Anfahrtswege z.B. in
den USA) Sinn [4, 28, 29, 50, 61, 89, 91, 100, 105].
4.5.3. Glasgow Coma Scale
Der durchschnittliche GCS-Wert von 7,7 zeigt die schwere körperliche
Beeinträchtigung der Patienten bereits am Unfallort. Im Vergleich dazu gibt die
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie für alle Traumapatienten einen GCS von 11
an.
Ein Wert, dem besondere Aufmerksamkeit gilt, ist das Verhältnis an Patienten mit
einem GCS≤8. Die DGU definiert mit diesem „Cutt-off“ die Schwelle zur
Bewusstlosigkeit und somit die Indikation zur Intubation. 47% der
Polytraumapatienten mit einem ISS≥50 wiesen einen GCS Wert von ≤ 8 auf.
Diskussion
54
4.5.4. NACA Index
Der NACA (National Advisory Committee for Aeronautics) wurde ursprünglich mit dem
Ziel entwickelt, die Dringlichkeit verletzter Soldaten für eine Luftevakuierung (MED
EVAC) einzuschätzen. Wie viele militärisch genutzten Indizes ist er auch unter
Zeitdruck schnell und relativ sicher zu erheben, hat allerdings einen großen
subjektiven Ermessensspielraum. In seiner ursprünglichen Form unterschied man
einen NACA S und einen NACA L Score. „S“ stand dabei für „Severity of Injury or
Illness“ und war die patientenbezogene Domäne, während „L“ für „Location of Event“
stand und als geländebeschreibende Domäne verstanden werden kann
(Erreichbarkeit des Patienten für Transportmittel) [58, 65].
In der heutigen abgewandelten Form enthält der Index keine Beschreibung mehr über
die Terrainbeschaffenheit und Umgebung in der sich der Patient befindet, wohl aber
die patientenbezogene Domäne über den Zustand des Patienten, die die
Einsatzqualität widerspiegelt
Der NACA Index sollte bei Klinikübergabe erhoben werden und der schlechteste
Zustand des Patienten als Erhebungsgrundlage dienen.
Immer wieder wird der NACA Index aufgrund seiner Subjektivität sowohl auf
Fachkongressen, als auch in wissenschaftlichen Untersuchungen kritisiert [32, 104],
obwohl er die Vitalbedrohung eines Patienten adäquat beschreibt. Allerdings konnte
gezeigt werden [104], dass NACA Grad und ISS Wert nur wenig korrelieren. Für eine
differenzierte Einschätzung empfehlen sie eine Erweiterung des NACA Index (z.B.
durch physiologische Parameter) bzw. seine Ablösung.
Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung konnte jedoch gezeigt werden, dass der
NACA Index die Bedrohung des Patienten im Rahmen seiner Möglichkeiten gut
wiedergeben konnte. Zu Bedenken gilt, dass der NACA Index erst seit 2002 miterfasst
wird und somit nur Aussagen zu diesem Zeitraum (2002-2005) gemacht werden
können (62 Fälle).
Alle Werte der Patienten mit einem ISS≥50 wurden mit einem Wert von III oder höher
bewertet; durchschnittlich V, wobei V der am häufigsten erhobene Wert war. Bei den
Überlebenden bewegte sich die Spannweite zwischen III und VI, bei den
Verstorbenen zwischen IV und VI. Diese Zahlen bestätigen die oben beschriebene
Diskussion
55
Schwachstelle des NACA Wertes; nämlich die fehlende Korrelation zwischen NACA
und dem ISS Wert. Diese Differenz nimmt zwar mit steigender Verletzungsschwere
ab, doch häufig wird der NACA Wert unterschätzt [81, 104]. Betrachtet man sich
einzelne Fälle, so ergeben sich erstaunlich oft schwer(st)e Verletzungen aus einem
initial eher moderaten NACA. Allein die Tatsache, dass sich im untersuchten
Patientengut (ISS≥50) NACA Indizes von III (stationäre Abklärung) befinden, zeigt die
Notwendigkeit einer Modifikation des NACA Index für den akutmedizinischen Bereich.
4.5.5. Verdachtsdiagnose Notarzt
Die vom Notarzt festgestellten Verletzungsmuster geben frühzeitig wichtige Hinweise
auf das Trauma und den Zustand des Patienten. Daher ist es wichtig, schnell und
zuverlässig mögliche Verletzungen zu erkennen, um dann gegebenenfalls ohne
Zeitverlust weitere Diagnostik betreiben zu können [99]. Die klinische Versorgung des
Patienten ist sehr stark von diesen Informationen und dem zugrunde liegenden
Unfallmechanismus abhängig. Folglich stellt sich die Frage, in wie weit die durch den
Notarzt erkannten Verletzungsmuster mit den durch bildgebende Diagnostik
gesicherten Verletzungen übereinstimmt. Selbstverständlich bedingen sich die beiden
Sachverhalte nur relativ; was heißen soll, dass ein Patient mit falschen bzw.
unvollständigen primären Verdachtsdiagnosen deshalb nicht falsch oder unvollständig
weiterbehandelt wird. Allerdings ist die Zeitersparnis solch wichtiger Hinweise in der
Polytraumaversorgung nicht zu unterschätzen.
4.5.6. Intubationsrate
Die Intubationsrate von 72% ist signifikant erhöht, gegenüber der Gruppe der
Polytraumapatienten aus Murnau mit einem ISS<50 und den Zahlen des
Traumaregisters (53%) (siehe Intubationsrate Kap.3.2.2.4).
Berücksichtigt man den oben beschriebenen Anteil an bewusstlosen Patienten (siehe
3.2.2.1), so zeigt sich, dass häufig auch initial ansprechbare Patienten im
präklinischen Verlauf intubiert und beatmet werden. Der Entschluss eines Notarztes,
einen Patienten zu intubieren, obwohl dieser nicht bewusstlos ist, hängt von vielen
Faktoren ab (z.B. Atemwegssicherung). Im Fall des Polytraumapatienten mit einem
Diskussion
56
ISS≥50 dürfte aufgrund der Verletzungsmuster die effektive Schmerztherapie im
Vordergrund gestanden haben, da Mehrfachverletzungen starke Schmerzen zur Folge
haben. Eine Intubation mit nachfolgender profunder Analgosedierung ist hier eine
sinnvolle Therapie [28].
4.5.7. Reanimation
Präklinisch wurde insgesamt bei acht Patienten (9,1%) eine Reanimation nötig. Die
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie gibt in ihren Traumaregisterzahlen für
denselben Zeitraum im Vergleich einen Wert von 3,1% an. Die in der Literatur
beschriebene Verschiebung zu einem schlechteren Outcome [37, 83, 90] ist auch hier
zu beobachten: Bei den überlebenden Schwerverletzten (ISS≥50) wurde lediglich
einmal eine Herzmassage nötig (1,1%).
Die Rate an Patienten, die nach präklinischer Reanimation die Klinik erreichen und
einen Spontankreislauf entwickeln wird in der Literatur mit ca. 25% angegeben.
Allerdings konnten von diesen Patienten nur 9,2% wieder aus der Klinik entlassen
werden [83]. Unter besonderen Umständen sinkt diese Rate folglich noch weiter ab
bzw. verschiebt sich in Richtung eines schlechteren Outcomes (z.B. Aphallisches
Syndrom) [28, 37, 90].
4.5.8. Organversagen
Das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie gibt die Rate des
Organversagens in ihrem Kollektiv mit 35% an; bei Patienten mit einem ISS≥50
beträgt sie 55% (siehe 3.2.4.1 ).
Da das Organversagen bei Mehrfachverletzten ein entscheidender Parameter für die
Prognose sowie für das spätere Outcome darstellt, ist die Art des beeinträchtigten
Organsystems von zentraler Bedeutung. Herz-Kreislauf-Versagen, Atmung und ZNS
nehmen hier einen herausragenden Stellenwert ein. Im Zuge der kontinuierlichen
zeitlichen Betrachtung der einzelnen Fälle zeigt sich, dass alle Patienten mit einem
Leberversagen verstarben. Bei den genannten Patienten waren jedoch noch
mindestens zwei weitere Organsysteme in Mitleidenschaft gezogen worden, sodass
die Aussagekraft dieser Feststellung zunächst zu relativieren ist. Die Tatsache, dass
Diskussion
57
kein überlebender Patient ein Leberversagen aufwies, lässt die Frage aufkommen, ob
dieses Organsystem als Prädiktor eine übergeordnete Rolle spielt. Alle vier Patienten
verstarben jedoch in einem septischen Multiorganversagen (als häufigste
Todesursache von polytraumatisierten Patienten s.u.) und nicht an einem isolierten
Leberversagen. Um dieser Frage nachgehen zu können, sind weitere Studien mit
größeren Kollektiven als Kontrolle nötig.
Die Gewebshypoxie und das Trauma (Abdomen) konnten bereits als eindeutige
Risikofaktoren für das Leberversagen nach Polytrauma ausgemacht werden [74]. Wie
anhand der Verletzungsmuster gezeigt, kann dies auch hier bestätigt werden.
4.5.9. Multiorganversagen
Das Multiorganversagen wurde erstmals von Tilney et al. 1973 [97] beschrieben und
kann heute als die Haupttodesursache von Patienten, die eine schwere
Mehrfachverletzung erlitten haben, angesehen werden [31]. Im Vordergrund stehen
hier das Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) oder das Multiorganversagen
(MOV) [6, 7, 30, 102]. Positiv zu verzeichnen ist die Tatsache, dass Patienten mit
durchgemachtem MOV keine Organfolgeschäden entwickeln [34].
Das Multiorganversagen tritt bei Menschen mit (Schwerst-)Polytrauma (ISS≥50) in
30,7% der Fälle auf. Die Rate an Multiorganversagen der in Murnau behandelten
Polytraumapatienten mit einem ISS<50 liegt mit 9,5% deutlich unter diesen Zahlen.
Ein schweres Polytrauma (ISS≥50) bedingt damit signifikant häufiger ein
Multiorganversagen im Vergleich zu Verletzungen mit einem ISS<50 (p<0,05). Das
Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie gibt für denselben
Zeitraum eine Rate von 18,5% an.
4.5.10. Sepsis
Traumata können klinisch in mehrere Phasen eingeteilt werden. Nach heutiger
Auffassung spielen die traumabedingte Gewebsdestruktion mit der dadurch bedingten
Hypoxie, und ein Immundefektsyndrom zusammen und begünstigen das Auftreten
einer Sepsis bzw. eines MOV. Der Pathomechanismus gliedert sich klinisch wie folgt
[98]:
Diskussion
58
I. Traumatische Gewebsdestruktion führt zum Auftreten eines
hämorrhagischen Schocks, welcher die Entwicklung eines Ischämie-
/Reperfusions-Syndroms begünstigt.
II. Nach Reperfusion kommt es zu einer akuten abakteriellen
Entzündungsreaktion (Acute Inflammatory Response), bei der alle Teile
des Immunsystems incl. des Mediatorsystems aktiviert werden und die zu
einem SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) führen kann
III. Kann der Organismus diese Immunreaktion nicht lokal begrenzen, folgt
eine systemische Immunantwort (posttraumatisches
Immundefektsyndrom), welches mit erhöhter Infektneigung einhergeht
IV. Hyperdyname Kreislauflage aufgrund einer (a)bakteriellen Sepsis und/oder
eines Organversagens
V. Septisches Multiorganversagen
Eine Sepsis konnte bei Patienten mit einem ISS≥50 in 12,5% der Fälle nachgewiesen
werden- das deckt sich mit den Zahlen des Traumaregisters (9,8%). Es konnte
nachgewiesen werden, dass ein schweres Polytrauma mit einem ISS≥50 signifikant
häufiger eine Sepsis nach sich zieht (p<0,05).
4.5.11. Intubationsdauer
Die Verletzungsschwere bzw. Komplikationsrate lässt sich auch anhand der
Behandlungsdauer festmachen. Hier sind vorallem die Intubationsdauer und die
Intensivliegedauer von Interesse. Polytraumapatienten mit einem ISS≥50 waren im
Vergleich mit dem Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie fast
doppelt so lange intubiert und beatmet (siehe 3.2.4.4 ): Lange Intensivdauer
(verlängerter Weaning-Prozess), adäquate Schmerztherapie (mit möglicher
medikamentöser Atemdepression als Folge), therapeutische Beatmungsmuster sowie
die hohe Anzahl von (Re-) Operationen mit dem damit verbundenen
Reintubationsstress machen die lange Intubationszeit nötig.
Diskussion
59
4.5.12. Tod/Letalität
Die Letalität des Polytraumas wird vom Traumaregister der Deutschen Gesellschaft
für Unfallchirurgie mit 15% angegeben [21, 22] (Einzelwerte sogar noch besser; auf
das Jahr 2005 bezogen 13,8%). Hier lassen sich deutliche Unterschiede zum
untersuchten Kollektiv erkennen. Die Letalität des schweren Polytraumas (ISS≥50)
beträgt 36% (siehe 3.2.5.1 ).
Die Fortschritte der vergangenen 30 Jahre haben sich sehr positiv auf die
Polytraumaversorgung ausgewirkt. Die Letalität reduzierte sich zwischen 1972 und
1991 von 40% auf 18% [76]. Zeitgleich kam es zu einer starken Zunahme der
Motorisierung in Deutschland [41, 43, 93]. Bessere Straßen, höhere Leistung, aber
auch verbesserte Sicherheitskonzepte haben dazu geführt, dass die
Verletzungsmuster immer dramatischere Ausmaße angenommen haben [18]. Starke
Fortschritte im Rettungswesen (z.B. die Einführung strikter Algorithmen und ein
flächendeckendes Notarztsystem) haben ihrerseits dazu geführt, dass immer mehr
der schwer- und schwerstpolytraumatisierten Patienten nicht wie noch vor 30 Jahren
direkt am Unfallort versterben, sondern immer zahlreicher überleben. Die Folge ist oft
lebenslange Behinderung und/oder Erwerbsunfähigkeit. Die Hauptkomplikation
Polytraumatisierter im klinischen Bereich ist heute (nach der Akutphase, in der der
Volumenmangel noch immer einen hohen Stellenwert einnimmt), das
Multiorganversagen [5, 59, 71, 101].
Baulicher und technischer Fortschritt in punkto Fahrzeugsicherheit bewirkt nicht gleich
eine Senkung der Inzidenz von Verkehrstraumata. Es wäre anzunehmen, dass bei
stetigen Neuerungen in der Fahrzeugtechnik zumindest die Mortalität bzw. die
Verletzungsschwere abnimmt. Diese Annahme ist jedoch nur teilweise richtig, was am
Beispiel penetrierender Augenverletzungen nach PKW Unfall verdeutlicht werden soll:
Seit Ende der 60´er Jahre bis Anfang der 80´er konnte ein leichter aber konstanter
Rückgang der Windschutzscheibenverletzungen von 25/Jahr auf 16/Jahr verzeichnet
werden. Allerdings stagnierte dieser Rückgang bis zur Einführung der Gurtpflicht
1984, woraufhin die Zahlen auf 4/Jahr zurückgingen. Erst die Einführung von
flächendeckenden Bußgeldern brachte den Durchbruch (2,5/Jahr). Die meisten dieser
Unfallopfer sind auch heute nicht angeschnallt und tragen daher eine penetrierende
Augenverletzung davon bzw. ziehen sie sich im Rahmen einer Polytraumatisierung zu
[85].
Diskussion
60
Die Gesamtmortalität der im Straßenverkehr verletzten Menschen ist schon seit
längerem rückläufig, was nicht zuletzt auf die bessere präklinische Versorgung und
den rasanten medizinischen Fortschritt zurückzuführen ist [13, 21, 22, 70, 72, 105]. So
war die Letalität polytraumatisierter Patienten Anfang der 70´er Jahre ca. 40 %, heute
liegt sie unter 15% [47]. Allerdings wird die Anzahl an Schwerstverletzten, die ihre
Verletzungen überleben und oft mit lebenslangen irreparablen Behinderungen leben
müssen, nicht erfasst. In der Verkehrsunfallstatistik wird jeder Verletzte, der
unmittelbar nach dem Unfall für mindestens 24 Stunden in stationärer Behandlung
war, als „schwerverletzt“ gewertet. Das wahre Verletzungsmuster ist daraus folglich
nicht ersichtlich [13]. Die Zahlen des Traumaregisters belegen jedoch einen
besonders hohen Anteil an Wirbelsäulenverletzungen (inklusive
Querschnittslähmungen), Lungentraumata, und Gehirnschäden [13, 21, 22, 52]. Die
These, dass die Anzahl an tödlichen Unfällen weiter rückläufig ist, bei einer relativen
Zunahme an Schwerstverletzten (die absolute Zahl bleibt wohl konstant), konnte in
einer ersten Pilotuntersuchung bestätigt werden [13].
4.6. Lebensqualität als Konstrukt
Die objektive Erfassung des Konstrukts „Lebensqualität“ gestaltet sich sehr schwer.
Nicht zuletzt die Tatsache, dass es bis heute keine einheitliche Definition des Begriffs
gibt, zeigt das Dilemma in dem sich die Wissenschaft befindet. Die WHO definiert
Lebensqualität wie folgt: „Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer
Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in
denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Interessen.“
Diese Charakterisierung ist weit gefasst und umfasst beinahe jeden Bereich des
Lebens jedoch ohne Gewichtung [1, 106]. Andere Definitionen zeigen die
Dimensionen der Parameter, die Lebensqualität beeinflussen, auf. Einige Beispiele:
• „Das Maß des körperlichen und geistigen Wohlbefindens“ [77]
• „Die Einschätzung des gegenwärtigen Zustands gegenüber einem Ideal“ [15]
• „Begriff, der in der Medizin, im Pflegedienst und den Sozialwissenschaften
verwendet wird. Das Wohlergehen der Patienten und das Ergebnis der
Behandlung wird anhand verschiedener Skalen gemessen, u.a.: physische
Beschwerden (Symptome und Schmerz); funktionelle Aktivität; Wohlergehen der
Diskussion
61
Familie; emotionales Wohlergehen; Geist/Gemütsbereich; Zufriedenheit mit der
Behandlung; Sexualität; sozialer Umgang.“[42]
Die mit Absicht immer ausführlicher werdenden Beispiele zeigen die Tatsache, daß
„Lebensqualität“ als solche immer subjektiv ist. Der Versuch, sie in objektiv,
wissenschaftliche Grenzen zu fassen muss immer mit Abstrichen bezahlt werden:
Nämlich Teile der vielen Variablen, die die Lebensqualität eines Menschen bedingen,
außer Acht zu lassen. Es ist unmöglich, die Lebensqualität des Menschen in seiner
Ganzheit zu fassen, da sie zu vielschichtig ist.
Die Sparte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität blendet viele Faktoren, wie zum
Beispiel spirituelle aus und beschäftigt sich vornehmlich mit funktionellen Aspekten
des Körpers. Eine ganze Forschungssparte entwickelte sich hieraus. Allerdings wurde
oft die reine Überlebenszeit und Körperfunktionalität zu stark bewertet. So zeigte sich,
dass Tumorpatienten durch längeres Leben nicht unbedingt eine bessere
Lebensqualität haben [38]. Übertragen auf einen Traumapatienten lässt sich damit
sagen, dass nicht allein die Körperfunktion entscheidend ist (was noch bis vor kurzem
in chirurgischen Outcomestudien überproportional bewertet wurde) sondern auch
soziale, psychische und zwischenmenschliche Aspekte [27, 49].
Heute arbeitet man mit mehrteiligen Fragenbögen um Lebensqualität möglichst
präzise zu erfassen. Meist beschäftigt sich je eine Fragenserie, auch Modul genannt,
mit einem Thema (z.B. psychische Faktoren).
Es gibt verschiedene Vorgehensweisen, Lebensqualität per Fragebogen je nach
Intention zu erfassen. Die globale Erfassung (z.B. SF-36) versucht,
krankheitsübergreifende, allgemeine Variablen zu greifen um eine maximale
Vergleichbarkeit zu gewinnen (bei unterschiedlichen Krankheitsbildern) [11]. Durch
spezifische Erfassung (z.B. Fragebogen zur Lebensqualität bei Hauterkrankungen
und Allergien (FLQA-d*) ) versucht man Fragen für verschiedene Krankheiten und
deren Folgen zu stellen, um genau deren Auswirkungen auf die Lebensqualität zu
erfassen. Die modulare Erfassung (POLO-Chart) stellt eine Mischform dar, bei der
Teile des Fragebogens global gehalten sind und andere Teile spezifisch. So können
Vorteile beider Erfassungsmethoden kombiniert werden, um einen maximalen
Informationsgrad bei einem Kollektiv mit einer spezifischen Erkrankung zu erlangen
[72].
Zu bedenken ist, dass jede dieser Erfassungen immer eine Momentaufnahme
darstellt. Veränderungen in der Lebensqualität korellieren allerdings mit der
Diskussion
62
Zeitspanne seit dem Trauma [67]. Um diese Veränderungen erfassen zu können, gibt
es kein Instrument; nur repetitive Untersuchungen können diese erfassen.
Eine schwerwiegende und einschneidende Verletzung wie ein Polytrauma verursacht
in klinisch relevanter Häufigkeit psychische Störungsbilder (Z.B. PTBS etc.)[33, 51].
Auch diese wurden häufig nicht explizit miterfasst.
Aus diesem Grund wurde in der vorliegenden Arbeit auf den Polytrauma Outcome
(POLO)-Chart Fragebogen zurückgegriffen.
Diskussion
63
4.7. Lebensqualität-Teil
4.7.1. Heutiger Gesundheitszustand
Für diese Untersuchung wurde der subjektive Gesundheitszustand der Patienten
global abgefragt. Auffällig wurde ein Wert von≤4 interpretiert. Acht Patienten (27,6%)
konnten somit als „in schlechtem Gesundheitszustand“ eingruppiert werden. Alle
Befragten, die hier bereits einen schlechten Gesundheitszustand beklagten, machten
in mindesten zwei weiteren Items/Modulen auffällige Angaben. Der POLO Chart
Bogen konnte sensitiv die Gründe (zumindest in seinen Dimensionen) erfassen.
Betrachtet man die einzelnen Patienten, erkennt man, dass sich sowohl die starke
Schmerzsituation, als auch psychische Belastungen stark auf den subjektiv
empfundenen Gesundheitszustand auswirken.
4.7.2. Alltägliche/ Berufliche Beeinträchtigung durch körperliche Schwierigkeiten
Die Rate an Antworten mit „Ja“ bewegte sich durchgehend zwischen 50% und 60%.
Diese hohe Rate muss definitiv als Auffälligkeit interpretiert werden. Mehr als die
Hälfte der Patienten hatte sogar Schwierigkeiten bei der Ausführung (siehe Anhang,
Frage 4.d), was als unfallbedingte funktionelle Einschränkung angesehen werden
muss (z.B. Lähmung, Bewegungseinschränkung etc.).
4.7.3. Alltägliche/ Berufliche Beeinträchtigung durch seelische Schwierigkeiten
Hauptgrund für die alltäglichen Einschränkungen sind hier die körperlichen Aspekte;
dennoch müssen seelische Probleme als Grund mit etwa einem Drittel angegeben
werden. Die Haupteinschränkung betrifft die Menge und die Sorgfalt. Offenbar
Diskussion
64
beeinflussen seelische Probleme weniger die Quantität der Tätigkeiten als deren
Qualität. Abbildung 27: Beeinträchtigung zwischenmenschlicher Kontakte zeigt, dass
viele Patienten aufgrund ihrer seelischen Probleme nicht in der Lage waren, so viel
(korrekt) zu erledigen, wie sie wollten.
4.7.4. Zwischenmenschliche Beeinträchtigung durch seelische Probleme
Über ein Viertel der Befragten gab ziemliche oder starke zwischenmenschliche
Einschränkungen an. Gerade dieser Bereich sollte unter Umständen modifiziert bzw.
erweitert werden. Viele handschriftliche Kommentare der Befragten zeigen hier
Interventionsbedarf. Diese Frage und das Item „ Der Kontakt zum näheren Umfeld hat
sich verschlechtert “des TOP Moduls bedingten am häufigsten derartige Fußnoten.
Ein Punkt ist die starke Gewichtung der Sexualität Verunfallter jüngeren Alters. Diese
Einschränkung (z.B. auf dem Boden einer unfallbedingten Paraplegie) führt zu
Konfliktpotential innerhalb einer Beziehung, die jedoch ungern in dieses Item
eingruppiert wird.
4.7.5. Schmerzbild
Die stark lebensqualitätsmodulierende Eigenschaft von Schmerzen, speziell nach
stumpfem Trauma, wurde bereits beschrieben [14]. Daher liegt es nahe, eine effektive
Schmerzbekämpfung zu betreiben und diese gegebenenfalls engmaschig (z.B. durch
den POLO-Chart) zu kontrollieren. Patienten nach Polytrauma leiden unter
manigfaltigen Schmerzereignissen, die nicht zuletzt vom zugrundeliegenden
Unfallmechanismus abhängen. Es lässt sich daher kein spezifisches Schmerzbild
ableiten. Zu den häufigsten Erscheinungsbildern gehören schmerzhafte
Bewegungseinschränkungen, Phantomschmerz nach Amputation und andere
traumabedingte Schmerzsyndrome.
Die Schmerzintensität wurde für diese Untersuchung ab „leicht“ als „auffällig“ definiert.
Somit leiden 62% der Befragten an Schmerzen, 41% sogar an starken bis sehr
starken Schmerzen.
Diskussion
65
Die schmerzbedingten Einschränkungen im alltäglichen/beruflichen Bereich sind
relativ groß; 38% der Befragten gaben an, dies in mäßigem, ziemlichem oder sehr
starkem Maße zu sein.
Hier erkennt man nicht nur die ethische, sondern auch die volkswirtschaftliche
Notwendigkeit der effektiven Schmerztherapie. Der Grundsatz der Behandlung der
zugrundeliegenden Ursache und nicht nur der reinen Symptome (der Schmerz selbst)
gilt hier in besonderer Weise. Eine rein medikamentöse Therapie sollte erst in letzter
Instanz in Betracht gezogen werden. Hier gilt es interdisziplinäre
Schmerzbewältigungsstrategien zu erarbeiten, die individuell auf den Patienten
abgestimmt sein sollten um eine Chronifizierung der Schmerzsymptomatik unter allen
Umständen zu vermeiden. Ein Programm aus Rehamaßnahmen, psychosomatischer
Therapie bzw. Psychotherapie, stärkender Physiotherapie und ggf. medikamentöser
Schmerztherapie muss für Schwerstverunfallte etabliert werden, um weiteren
Unfallfolgen vorzubeugen.
4.7.6. Psycho-Soziale Komponente
Das TOP (Trauma Outcome Profile) des POLO Chart Bogens wurde eigens zur
Beurteilung der Lebensqualität Unfallverletzter entwickelt. Eine Validierungsstudie
konnte eine sehr gute Sensitivität nachweisen [53].
Die Erfassung der psychosozialen Komponente erfolgt im TOP in vier Dimensionen:
Depression (Items: Grübeln, Mutlosigkeit, Sinn des Lebens, Freude), Ängstlichkeit
(Items: Furcht, Alleinsein, Nervosität, Herzrasen), Posttraumatische
Belastungsstörung (Items: Denken an den Unfall, Alpträume, Flashbacks,
Schreckhaftigkeit), Soziale Aspekte (Items: Partnerschaft, Unterstützung des Umfelds,
Berufliche/ Finanzielle Probleme, Kontakt zum Umfeld).
Die Zahlen zu Depression, Ängstlichkeit und zum sozialen Umfeld sind
selbsterklärend. Die posttraumatische Belastungsstörung (im Folgenden PTBS
abgekürzt) scheint jedoch eine schwerwiegende und für das schwere Trauma
spezifische psychische Folgekomplikation zu sein, dessen Auftreten ähnlich
lebensqualitätseinschränkend betrachtet werden muss, wie körperliche Schmerzen.
Im schlimmsten Fall kann daraus eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach
Extrembelastung (ICD-10: F62.0) entstehen.
Diskussion
66
Während in der Literatur Zahlen von etwa 10% angegeben werden für die Rate an
Menschen, die nach einem traumatischen Ereignis eine PTBS entwickeln, zeigen die
Patienten der vorliegenden Untersuchung (ISS≥50) in 41,4% der Fälle Auffälligkeiten,
die auf eine PTBS hinweisen könnten [12, 48].
Therapeutisches Mittel der Wahl ist trotz der zum Teil dürftigen Datenlage die
kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit einer medikamentösen
(antidepressiven) Therapie. Reine Monotherapien bzw. „Psychologische Debriefings“
sollten aufgrund des Risikos der Retraumatisierung nicht mehr angewandt werden [9,
12, 20, 46, 48, 56, 67].
4.7.7. Körperfunktion nach dem Unfall
Das TOP Modul des POLO Chart Bogens bietet als differenziertes Instrument eine
Skala von 14 Körperregionen, mit deren Hilfe die Patienten ihre Körperfunktion nach
dem Unfall beurteilen können. Die genauen Zahlen zeigt Abb.6. Die beschriebenen
„Peaks“ beziehen sich auf die distalen Extremitäten. Auffallend dabei ist, dass die
eher kleinen, vital weniger bedrohlichen Extremitätenverletzungen zu den größten
funktionellen Einschränkungen im täglichen Leben führen (vgl. Abbildung 9:
Verletzungsmuster nach präklinischem Erstbefund (Mittelwerte), Abbildung 21:
Verletzungsmuster nach Häufigkeit, Abbildung 22: Verletzungsschwere nach
Abbreviated Injury Scale (AIS) und Abbildung 30: Verletzungsmuster nach POLO-
Chart).
Obwohl dieser Sachverhalt bekannt ist, wird er immer noch unterschätzt. Es ist
naheliegend, dass bei der Akutversorgung die Regel „Treat first what kills first“ gilt.
Das soll heißen, dass lebensbedrohliche Verletzungen wie z.B. ein Hämato-
/Pneumothorax, starker Blutverlust, Atemstörungen etc. Vorrang vor kleineren
Extremitätenverletzungen haben müssen. Das primäre Ziel ist es, das Überleben des
Patienten zu sichern. Allein diese immer besser werdende Versorgung hat dazu
geführt, dass immer schwerer Verletzte überleben können. Mittlerweile muss jedoch
nicht zuletzt aus volkswirtschaftlicher Sicht ein weiteres Ziel in den Fokus der
Anstrengungen rücken: nämlich das Überleben mit dem bestmöglichen Outcome.
„Back to normal life“ sollte das Ziel bereits bei der Primär- und Akutversorgung sein.
Die Herausforderung wird in Zukunft darin bestehen, neben der Stabilisierung des
Patienten auch die Diagnostik und Weiterversorgung so zu modifizieren, dass die
Diskussion
67
einschränkendsten Bagatellverletzungen gleichzeitig detektiert und mitversorgt
werden, sodass eine bestmögliche körperliche Funktion resultiert.
Die befragten Personen hatten alle mindestens eine essentielle Beeinträchtigung
aufzuweisen; auch der Leidensdruck ist hoch: 89% geben an, daran zu leiden.
4.7.8. Beruflicher Status
Im Rahmen der Telefonbefragung sollten Rückschlüsse über die berufliche Situation
und den Invaliditätsgrad von Patienten nach schwerem Polytrauma (ISS≥50)
gewonnen werden. Die Ergebnisse sind ernüchternd: Lediglich zwei der 13 Befragten
(15%) konnten ihre Arbeit wieder aufnehmen; allerdings war dies nur möglich, weil sie
im Beamtenstatus einen sehr flexiblen Arbeitgeber hatten. Die meisten der (Schwerst-
) Verletzten hatten eine signifikante Behinderung (z.B. saßen sie im Rollstuhl oder
hatten mindestens eine Extremität mit eingeschränkter/keiner Funktion) und hatten
dadurch einen Invaliditätsgrad von 50-100 (!) %.
Bei fast allen Befragten stand die Frage nach einer Umschulung nie im Raum, da der
Grad der körperlichen Behinderung so groß war (62% haben einen Invaliditätsgrad
von 100%).
Der zugrunde liegende Unfallmechanismus eines schweren Polytraumas ist sehr
unterschiedlich. Dennoch konnte gezeigt werden, dass Motorradunfälle
überproportional häufig zu Mehrfachverletzungen dieser Schwere führen (siehe
Kapitel 3.2.1.2 ). Hier ist das Risiko für Wirbelsäulen- und Extremitätenverletzungen,
die die Lebensqualität und die berufliche Leistungsfähigkeit stark einschränken,
ebenfalls sehr hoch. Zusammengenommen ergeben sich schwere und schwerste
Mehrfachverletzungen, die enorme körperliche Einbußen nach sich ziehen, sowohl im
privaten als auch im beruflichen Leben. Diese Einschnitte begünstigen durch die
schwindenden Möglichkeiten der persönlichen Entfaltung zusätzlich die oben
beschriebenen psychischen Störungsbilder.
Viele Aussagen bei der telefonischen Befragung konnten nicht in die Untersuchung
mit aufgenommen werden, da sie subjektiv und spontan getroffen wurden. Dennoch
zeigen diese das Dilemma der Lebensqualitätsforschung. Viele der Befragten
gewichteten ihre Situation nach anderen Kriterien. Oftmals wurde z.B. der Verlust der
Diskussion
68
Sexualität als überproportional beeinträchtigend empfunden. Jedoch fanden sich auch
Aussagen, die die Lebensqualität nach dem Unfall als besser bezeichneten als davor.
Diskussion
69
4.8. Sinn und Möglichkeiten der Erfassung
gesundheitsbezogener Lebensqualität
Bei der Behandlung polytraumatisierter Patienten muss es in Zukunft ein Umdenken
geben. Anfänge dieser Bewegung sind bereits zu erkennen. Während früher das
Outcome nach einer Mehrfachverletzung vom behandelnden Arzt (meist in
unfallchirurgischem Fachgebiet) nach rein objektiv-funktionellen Gesichtpunkten
bewertet wurde, zeigt sich heute der Trend, den Patienten mit seinen gesamten
subjektiven Empfindungen in die Definition des „Outcomes“ mit einzubeziehen [67,
73]. Wie bereits dargelegt, hängt die Lebensqualität nach einem Trauma viel mehr
von der subjektiven Einschätzung des Patienten als von der objektiv - körperlichen
Verletzungsschwere ab. Da dieser Zusammenhang erkannt wurde, sollten subjektive
Parameter die klassischen ergänzen und die Behandlung dadurch verbessern. Von
entscheidender Bedeutung ist die möglichst präzise Erfassung, der vom Patienten
wahrgenommenen Lebensqualität in allen relevanten Bereichen (körperliche Funktion,
Schmerzen, soziale und psychische Probleme), um eine auf die Belastungen und
Schwierigkeiten des Patienten ausgerichtete therapeutische Strategie entwickeln zu
können. Noch wird die psychosoziale Komponente in der klinischen Therapie
vernachlässigt, daher gibt es momentan keine standardmäßige psychologische
Betreuung von Traumapatienten. Mithilfe von Messinstrumenten wie dem POLO Chart
können psychische Auffälligkeiten frühzeitig erkannt und therapiert werden, bevor es
zu einer Chronifizierung kommt [26]. Die Möglichkeit einer frühen ambulanten
Therapie gegenüber der oftmals stationären psychiatrischen Intervention bei
Chronifizierung (z.B. bei Ausbilden einer chronischen PTBS ggf. mit
Persönlichkeitsänderung) muss nicht zuletzt aus Kostengründen genutzt werden.
Darüber hinaus konnte nachgewiesen werden, dass die Behandlung psychischer
Verletzungen umso effektiver ist, je frühzeitiger diese nach der Akutphase einsetzt.
Psychische Störungsbilder sind starke Modulatoren des gesamten Heilungsprozesses
und bestimmen maßgeblich die Dauer bis zur beruflichen Reintegration [19, 67]. Die
Erhebung dieser Daten muss im klinischen Alltag jedoch auch realisierbar und
finanzierbar sein [24, 87]. Der POLO-Chart Fragebogen scheint zur Erfassung der
Dimensionen gesundheitsspezifischer Lebensqualität sehr gut geeignet zu sein.
Diskussion
70
Darüber hinaus ist er kurz, einfach, schnell durchführbar, und computergestützt
auswertbar. Der Klinikarzt kann damit entscheidend im Arbeitsaufwand entlastet
werden [67].
Weitere Möglichkeiten des POLO Chart zur Erfassung der Lebensqualität liegen in der
möglichen Identifikation von Markern, die die Lebensqualität schon frühzeitig
vorhersehbar machen, um dann ggf. präventiv einschreiten zu können. Ist ein
Wiederherstellen der prätraumatischen Situation nicht möglich, so kann die Erhaltung
der Lebensqualität valide verifiziert werden. Die Forschung im Bereich der
Lebensqualität bietet auch die Möglichkeit der Verlaufskontrolle bereits eingeleiteter
Therapien. Durch wiederholte Erhebung kann auf einen Erfolg oder Misserfolg
adäquat reagiert werden.
Die Behandlung Polytraumatisierter sollte zukünftig interdisziplinär erfolgen. All diese
Bemühungen sollten zwei Ziele haben: Erstens, das Vorbeugen von Unfallfolgen, die
die Lebensqualität und die Erwerbs- und/oder Arbeitsfähigkeit beeinflussen (auch
wenn dies bedeutet, bereits in der Akutphase kleinere nicht vitale Verletzungen zu
identifizieren und parallel zur Patientenstabilisierung zu behandeln) ; und zweitens,
die patientenorientierte individuelle Therapie. Hier muss eine starke Zusammenarbeit
vor allem zwischen der Unfallchirurgie (Körperliche Wiederherstellung),
Anästhesie/Neurologie (Schmerztherapie), Psychologie/Psychiatrie (psychosoziale
Festigung), Sozialarbeit (Reintegration ins Berufsleben) und Ergo-/ Physiotherapie
(Reintegration in den Alltag / Privatleben) gefördert werden.
Leider zeigt sich, dass die Forschung gesundheitsbezogener Lebensqualität speziell
nach schweren Mehrfachverletzungen noch am Anfang steht. Der nächste Schritt,
nämlich den POLO Chart Bogen zu einem festen Bestandteil des
Traumaregisterbogens der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zu machen,
wird sicherlich viele Erkenntnisse zu Tage fördern, die diese Untersuchung nur in
Ansätzen beschreiben konnte. Es ist noch viel Spielraum für Modifikationen (z.B. eine
altersspezifische Gewichtung einzelner Items) in der Erhebung als solche. Allerdings
sollte bei der Erfassung nicht zu multifaktoriell vorgegangen werden, auch wenn
präzise Erhebung bedeutet, viele Dimensionen mit aufzunehmen. Um routinemäßig in
den klinischen Alltag aufgenommen werden zu können, muss sich die
Datenbeschaffung auf die wesentlichen Aspekte beschränken. Die Auswertung wird
ansonsten zu zeitintensiv und ressourcenzehrend. Dies sind die Herausforderungen,
die es zu meistern gilt, wenn die Lebensqualität nach Klinikentlassung künftig
zusammen mit dem Überleben Schwerstpolytraumatisierter steigen soll.
Diskussion
71
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die von Patienten subjektiv empfundene
Lebensqualität wichtig für die Wahl der geeigneten Therapie ist. Mit dem POLO Chart
steht ein valides Messinstrument zur Verfügung, dass leider noch nicht in
wünschenswertem Maße genutzt wird. Im Mittelpunkt steht die patientenzentrierte
individualisierte interdisziplinäre Therapie, die größtmögliche Heilung und
Lebensqualität bietet; Grundlage dieser Behandlung ist die Erhebung und Evaluation
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
Diskussion
72
4.9. Schlussfolgerungen
Die vorliegende Arbeit soll Aufschluss über folgende Fragen geben:
- Wie hoch ist die Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS≥50)?
Die Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS≥50) kann für die Traumapatienten der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau für den Zeitraum 2000-2005 mit 6,5%
angegeben werden.
- Welcher Unfallmechanismus ist ursächlich für das schwere Polytrauma
(ISS≥50)?
Im Vordergrund steht der Verkehrsunfall mit dem PKW/LKW (35,2%). Im Vergleich zu
den Zahlen der Polytraumapatienten der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik
Murnau mit einem ISS<50 nimmt der Motorradunfall einen besonders hohen
Stellenwert ein; dieser bedingt signifikant häufiger ein schweres Polytrauma (27% vs.
16%; p<0,05).
- Wie hoch ist die Letalität des schweren Polytraumas (ISS≥50)?
36% der Verunfallten versterben an ihren schweren Verletzungen; dies ist signifikant
schlechter als beim Vergleichskollektiv der Polytraumata (ISS<50) mit 13%(p<0,05).
Auch die Frühletalität ist erhöht (14% vs. 3%; p<0,05))
- Wie hoch ist die Lebensqualität der Betroffenen nach Rekonvaleszenz?
Alle Patienten hatten starke Beeinträchtigungen in allen Bereichen der Lebensqualität
zu beklagen. Vor allem die Rate an starken und stärksten Schmerzen (41%), sowie
psychischen Auffälligkeiten (Depression: 48%, Ängstlichkeit: 45%, PTBS: 41%) ist
sehr hoch. Alle Befragten hatten mindestens eine signifikante körperliche
Diskussion
73
Behinderung (z.B. Querschnittsymptomatik), der Leidensdruck ist enorm: 89% gaben
an daran zu leiden.
- Wie hoch ist die Arbeitsfähigkeit der Betroffenen?
Nach schwerem Polytrauma (ISS≥50) können lediglich 15% der Patienten ihre Arbeit
wieder aufnehmen. Alle befragten Patienten hatten mindestens eine Behinderung. Die
Invalidität beträgt durchschnittlich 89%; 62% wiesen eine Invalidität von 100% auf.
Zusammenfassung
74
5. Zusammenfassung
Es wurde eine retrospektive Studie aller an der Berufsgenossenschaftlichen
Unfallklinik Murnau behandelten Mehrfachverletzten mit einer Verletzungsschwere
nach dem Injury Severity Score (ISS) ≥50 durchgeführt. Der Untersuchungszeitraum
schloss die Jahre 2000-2005 ein. Es sollte die Epidemiologie des schweren
Polytraumas, die Letalität, die Lebensqualität sowie die Arbeitsfähigkeit der Patienten
nach Klinikentlassung beurteilt werden. Für die Datenerhebung wurde einerseits auf
die Daten des Traumabogens der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
zurückgegriffen, andererseits wurde die posttraumatische Lebensqualität und
Arbeitsfähigkeit mithilfe des Polytrauma Outcome-(POLO) Chart Fragebogens und
einer Telefonbefragung ermittelt.
Das schwere Polytrauma (ISS≥50) macht etwa 6,5% aller Traumafälle aus. In
Deutschland ist der häufigste Unfallmechanismus der Verkehrsunfall, wobei
Motorradunfälle signifikant häufiger zu einem schwerem Polytrauma mit einem
ISS≥50 führen.
Während die Überlebensrate schwerstpolytraumatisierter Patienten (ISS≥50) bei 64%
(Letalität 36%) liegt, muss die Lebensqualität als solche noch als schlecht bezeichnet
werden: Alle untersuchten Patienten haben schwere Unfallfolgen; 41% leiden unter
starken bis stärksten Schmerzen, knapp die Hälfte leidet unter unfallbedingten
psychischen Auffälligkeiten (Depression: 48%, Ängstlichkeit: 44%, Posttraumatische
Belastungsstörung: 41%) und alle Befragten hatten mindestens eine relevante
körperliche Behinderung. Dies führt nicht nur zu starkem seelischen Leidensdruck,
sondern auch zu volkswirtschaftlich mehr als relevanten Problemen: Lediglich 15%
der Patienten nach schwerem Polytrauma (ISS≥50) konnten ihre Arbeit wieder
aufnehmen. Der Invaliditätsgrad beträgt durchschnittlich 89%. 62% der Befragten gab
einen Invaliditätsgrad von 100% an.
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Anhang
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7. Anhang
7.1. Abkürzungsverzeichnis
Abkürzung Bedeutung ACS American College of Surgeons AG Arbeitsgemeinschaft AIS Abbreviated Injury Scale BG Berufsgenossenschaft BGU Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik CCT Cervicale Computertomographie CK Creatin Kinase CT Computertomographie DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie DRG Diagnosis related Groups EK Erythrozytenkonzentrat FFP Fresh frozen plasma GCS Glasgow Coma Scale GOS Glasgow Outcome Scale Hb Hämoglobin ICU Intensivstation ISS Injury Severity Score ITH Intensivtransporthubschrauber KH Krankenhaus KTW Krankentransportwagen LQ Lebensqualität MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit MOV Multiorganversagen NA Notarzt NACA Index National Advisory Committee for Aeronautics NAW Notarztwagen NEF Notarzteinsatzfahrzeug OP Operation POLO Chart Polytrauma Outcome Chart PPSB Prothrombin (Faktor II), Prokonvertin (Faktor VII); Steuart Prower Faktor (Faktor X), antihämophiler Faktor B
(Faktor IX)
PTBS Posttraumatische Belastungsstörung PTS Polytraumaschlüssel PTT Partielle Thromboplastinzeit QM Qualitätsmanagement RTH Rettungstransporthubschrauber RTW Rettungstransportwagen SAPS Score Simplified Acute Physiology Score SF-36 Short Form 36 Lebensqualitätfragebogen SOFA Score Sepsis-related Organ Failure Assessment
Anhang
86
SR Schockraum TOP Trauma Outcome Profile TPZ Thromboplastinzeit TRISS Trauma Injury Severity Score
7.2. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildung 1: Übersicht Studienkollektiv ........................................................................ 9
Abbildung 2: Geschlechterverteilung der Polytraumapatienten ISS≥50 ..................... 17
Abbildung 3: Werte nach dem Injury Severity Score (ISS).......................................... 18
Abbildung 4: ISS Verteilung der Polytraumapatienten ISS≥50 ................................... 18
Abbildung 5: Häufigkeit des schweren Polytraumas (ISS≥50).................................... 19
Abbildung 6: Verletzungsursache der Polytraumapatienten ISS≥50 .......................... 20
Abbildung 7: Unfallhergang ......................................................................................... 21
Abbildung 8: Anteil bewusstloser Patienten am Unfallort............................................ 22
Abbildung 9: Verletzungsmuster nach präklinischem Erstbefund (Mittelwerte) .......... 23
Abbildung 10: Präklinische Intubationsrate ................................................................. 24
Abbildung 11: Präklinische Reanimationsrate............................................................. 25
Abbildung 12: Häufigkeit Organversagen.................................................................... 26
Abbildung 13: Häufigkeit einer Sepsis......................................................................... 27
Abbildung 14: Durchschnittliche Intubationstage ........................................................ 28
Abbildung 15: Letalität ................................................................................................. 29
Abbildung 16: Frühletalität........................................................................................... 29
Abbildung 17: Entlassungsstatus nach Glasgow Outcome Scale............................... 30
Abbildung 18: Entlassungen........................................................................................ 31
Abbildung 19: Krankenhausliegezeiten ....................................................................... 32
Abbildung 20: Durchschnittliche Anzahl verletzter Körperregionen ............................ 33
Abbildung 21: Verletzungsmuster nach Häufigkeit...................................................... 34
Abbildung 22: Verletzungsschwere nach Abbreviated Injury Scale (AIS)................... 34
Abbildung 23: Häufige Verletzungsmuster .................................................................. 35
Abbildung 24: Frage "Heutiger Gesundheitszustand" (Patienten ISS≥50) ................. 38
Abbildung 25: Alltägliche/Berufliche Schwierigkeiten aufgrund physischer Probleme
(Patienten ISS≥50) ...................................................................................................... 38
Abbildung 26: Alltägliche/Berufliche Schwierigkeiten aufgrund seelischer Probleme
(Patienten ISS≥50) ...................................................................................................... 39
Anhang
87
Abbildung 27: Beeinträchtigung zwischenmenschlicher Kontakte (Patienten ISS≥50)
..................................................................................................................................... 40
Abbildung 28: Schmerzsituation (Patienten ISS≥50) .................................................. 41
Abbildung 29: Psychosoziale Auffälligkeiten nach Trauma Outcome Profile (Patienten
ISS≥50)........................................................................................................................ 42
Abbildung 30: Verletzungsmuster nach POLO-Chart (Patienten ISS≥50) .................. 43
Abbildung 31: Arbeitsfähigkeit der Polytraumapatienten ISS≥50................................ 44
Abbildung 32: Invalidität der Polytraumapatienten ISS≥50 ......................................... 44
Abbildung 33: Verletzungsmuster ............................................................................... 49
Tabelle 1: Glasgow Outcome Score (GOS) ................................................................ 11
Tabelle 2: Abbreviated Injury Scale (AIS) ................................................................... 12
Tabelle 3: Demographische Daten der befragten Patienten ....................................... 37
Anhang
88
7.3. Traumabogen der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie
Anhang
89
Anhang
90
Anhang
91
Anhang
92
Anhang
93
Anhang
94
Anhang
95
Anhang
96
7.4. Polytrauma Outcome Chart (POLO-Chart) Fragebogen
Anhang
97
Anhang
98
Anhang
99
Anhang
100
Anhang
101
Anhang
102
Anhang
103
7.5. Wichtige Rohdaten
7.5.1. Trauma- Teil
PT- Patienten 2000-2005,
Gegenüberstellung ISS >=50 und ISS <50 ISS<50 ISS>=50 4-Felder od. T-Test
1435 Patienten Anzahl MW % Anzahl MW % Signifikanz (p)
Gesamt 1347 93,9% 88 6,1%
männlich 1004 74,5% 68 77,3% 0,83
weiblich 343 25,5% 20 22,7% 0,66
ISS
< 20 556 41,3%
21-40 688 51,1%
41-49 103 7,6%
Unfallhergang (PKW, Motottad…)
PKW/LKW(1) 365 27,1% 31 35,2% 0,23
Motorrad(2) 212 15,7% 24 27,3% 0,023
Fahrrad(3) 96 7,1% 4 4,5% 0,39
Fußgänger(4) 44 3,3% 7 8,0% 0,029
Sturz >3m(5) 198 14,7% 14 15,9% 0,79
Sturz <3m(6) 195 14,5% 1 1,1% 0,0012
sonstig(7) 237 17,6% 7 8,0% Verletzungsmuster (Teil A) präklinischer Erstbefund
Schädel-Hirn 689 51,2% 48 54,5% 0,73
Gesicht 252 18,7% 19 21,6% 0,58
Thorax 450 33,4% 49 55,7% 0,0057
Abdomen 211 15,7% 30 34,1% 0,00039
Wirbelsäule 360 26,7% 30 34,1% 0,27
Becken 179 13,3% 27 30,7% 0,00025
Obere Extremitäten 311 23,1% 25 28,4% 0,38
Untere Extremitäten 315 23,4% 27 30,7% 0,23
Weichteile 266 19,7% 25 28,4% 0,12 Anteil initial bewusstloser Patienten (GCS<=8) 245 18,2% 41 46,6% 0,0000015 Durchschnittl. NACA Index (erst ab 2002!) 522 4,4 39 4,8
NACA >= IV 256 19,0% 30 34,1%
Intubationsrate (B bei Aufn.) 648 48,1% 66 75,0% 0,0084
Reanimationsrate (A Herzmassage) 18 1,3% 8 9,1% 0,0000005
Zuverlegungsrate 548 40,7% 36 40,9% 0,98 Präklinischer Schock ( RR Syst. <90mmHg) 73 5,4% 16 18,2% 0,000017
Organversagen Häufigk. % und Anzahl Tage Tage
Atmung/Lunge 209 9,5 15,5% 27 9,1 30,7% 0,0028
Koagulation/Blut 44 3,5 3,3% 11 1,7 12,5% 0,000051
Leber 30 11,6 2,2% 2 2 2,3% 0,98
Anhang
104
Herz-Kreislauf 178 8,1 13,2% 31 8,1 35,2% 0,0000058
ZNS 156 14,9 11,6% 27 20 30,7% 0,000019
Niere 66 8,9 4,9% 4 5 4,5% 0,89 ( für 2000-2001 wenn Anz OV>2)
Multiorganversagen 128 9,5% 27 30,7% 0,00000026
Sepsis 51 8,7 3,8% 11 11,5 12,5% 0,00032 Entlassungsstatus nach dem GOS (erst ab 2002!) 914 62
gut erholt(5) 509 37,8% 20 22,7% 0,036
mäßig behindert(4) 92 6,8% 3 3,4% 0,21
schwer behindert(3) 125 9,3% 13 14,8% 0,07
nicht ansprechbar(2) 29 2,2% 2 2,3% 0,98
tot(1) 106 7,9% 20 22,7% 0,00013
nicht angegeben 53 3,9% 4 4,5%
Entlassung (Teil D) 0,0%
nach Hause(1) 512 38,0% 23 26,1% 0,12
Reha-Klinik(2) 449 33,3% 20 22,7% 0,13
Krankenhaus(3) 184 13,7% 11 12,5% 0,79
sonstig(4) 7 0,5% 0 0,0%
tot(5) 179 13,3% 32 36,4%
nicht angegeben 16 1,2% 2 2,3% Durchschnittliche Beatmungs-/ Intubationsdauer 944 13,4 77 20,3 0,0000094
Tod/ Letalität 179 13,3% 32 36,4% 0,0000024 Frühletalität ( Tod innerhalb 24 Std. nach Klinikaufn.) 46 25,7% 3,4% 12 37,5% 13,6% 0,000014
Krankenhausliegezeiten 49,1 73,4 0,0002158
Intensivliegezeiten 14,4 25,9 0,0000057 Anzahl verletzter Körperregionen (Mittelwert) 2,3 3,8
3,09444E-29
Anzahl OP´s /Patient (Mittelwert) 3,6 5,7 6,25E-08
Verletzungsmuster n. AIS AIS AIS
Schädel-Hirn(1) 721 3,75 53,5% 49 4,22 55,7% 0,83
Gesicht(2) 151 1,67 11,2% 9 1,66 10,2% 0,8
Thorax(4) 586 3,34 43,5% 83 4,07 94,3% 0,00000094
Abdomen(5) 177 3,25 13,1% 44 4 50,0% 1,9E-12
Wirbelsäule(6) 501 3,37 37,2% 52 4,42 59,1% 0,011
Obere Extremitäten(7) 395 2,1 29,3% 39 2,13 44,3% 0,038
Untere Extremitäten(8) 428 3 31,8% 56 3,88 63,6% 0,000086
Weichteile(9) 142 1,59 10,5% 4 2 4,5% 0,095
häufige Verletzungskombinationen
Kopf+Thorax 253 18,8% 45 51,1% 0,00000012
Thorax+WS 237 17,6% 49 55,7% 3,5E-10
Thorax+ untere Extr. 260 19,3% 53 60,2% 2E-10
Thorax+Abdomen 114 8,5% 44 50,0% 5,6E-21
Anhang
105
Anhang
106
7.5.2. Lebensqualität- Teil
Daten POLO- Chart
Item Mittelwert Median Varianz Standardabweichung
ISS 54,83 50,00 69,87 8,51
1. 6,10 6 6,01 2,49
4a. 1,41 1 0,24 0,50
4b. 1,38 1 0,24 0,49
4c. 1,48 1 0,25 0,51
4d. 1,48 1 0,25 0,51
5a. 1,69 2 0,21 0,47
5b 1,66 2 0,23 0,48
5c 1,66 2 0,23 0,48
6 (1-5) 2,59 2 1,76 1,35
7 3,00 3 1,79 1,36
8 2,41 2 1,41 1,21
12a 2,93 3 1,65 1,31
12b 3,38 4 2,10 1,47
12c 3,55 4 2,66 1,66
12d 3,66 4 2,16 1,49
13a 4,10 5 1,68 1,32
13b 3,93 5 2,20 1,51
13c 3,59 4 2,04 1,45
13d 4,24 5 1,22 1,12
ERINNERUNG 0,28 0 0,20 0,45
14a 3,41 4 2,38 1,57
14b 4,28 5 1,03 1,03
14c 4,10 5 1,75 1,35
14d 3,59 4 2,31 1,55
15a 3,76 4 2,18 1,50
15c 4,32 5 1,00 1,02
15b 3,71 4 2,13 1,49
15d 4,11 4 1,02 1,03
17a 1,50 0 5,82 2,46
b 1,61 0 5,45 2,38
c 2,68 2 9,29 3,10
d 2,64 0 11,30 3,42
e 2,89 2 10,67 3,33
f 2,50 0,5 10,46 3,29
g 2,04 1 7,11 2,71
h 3,50 3 12,39 3,58
i 4,68 5 11,86 3,51
j 5,00 5 13,50 3,74
k 5,14 5 15,77 4,04
l 5,21 5 16,24 4,10
m 5,96 5 13,96 3,81
Anhang
107
n 4,86 4 19,12 4,45
o(leiden 0-4) 1,93 2 1,14 1,09
18 2,86 3 2,39 1,57
19 4,14 4 3,50 1,90
20 6,34 4 16,29 4,11
Danksagungen
108
8. Danksagungen
Mein Dank gilt in erster Linie meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. med. A. Woltmann,
für die Überlassung des Themas, die gute Betreuung sowie die unkomplizierte und
faire Zusammenarbeit im Verlauf der ganzen Arbeit.
Besonders bedanken möchte ich mich bei Herrn Paschold für die intensive und
fachkundige Betreuung sowie Beratung in allen aufkommenden Fragen. Durch sein
unermüdliches Engagement, nicht zuletzt in statistischen und EDV-Fragen hat er
einen wesentlichen Anteil zum Gelingen dieser Arbeit beigesteuert.
Desweiteren haben mir Frau Maderspacher und Frau Steinitz bei allen Fragen
bezüglich der Traumaregistererfassung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
stets weitergeholfen. Ich bedanke mich auch bei allen Mitarbeitern der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau; im Speziellen den Mitarbeitern der
Abteilung für Medizinische Dokumentation und des Archivs.
Ein herzliches Dankeschön gilt meiner Freundin Tina, meiner Familie, sowie der
Familie Mößlein die mir immer geduldig und hilfreich zur Seite standen. Ohne Eure
Unterstützung, auch in moralischer Hinsicht wäre ein erfolgreicher Abschluss dieser
Arbeit nicht möglich gewesen.
Danke.
Diese Arbeit ist Euch und den vielen Schwerstverletzten gewidmet…
Lebenslauf
109
9. Lebenslauf
Marc Röse Kühlenbergstr. 49 97078 Würzburg Tel. 0175 6373366 [email protected]
Geburtsdatum: 17.11.1981
Geburtsort: Leonberg
Familienstand : ledig
Staatsangehörigkeit: deutsch
Eltern Hartwig Röse, geb 22.10.44 ; Versorgungsingenieur
Inge Röse, geb. Falkenstein 30.11.49 ; Sparkassenfachwirtin
Geschwister Nicole Röse, geb. 16.05.1975 ; Sparkassenbetriebswirtin
Schulbildung 1987-1991 Friedrich Silcher Grund- und Hauptschule
1991-1998 Realschule Renningen
1998-2001 Wirtschaftsgymnasium BSZ Leonberg
WS 2001 Vorsemester Medizin am Rheinischen Bildungszentrum Köln
Lebenslauf
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Schulabschluss Juni 1998 Mittlere Reife
Juni 2001 Abitur (Allgemeine Hochschulreife)
Studium Seit SS 2002 Studium der Humanmedizin an der Bayerischen Julius –
Maximilians Universität Würzburg
17.03.2004 Ärztliche Vorprüfung
Oktober 2008 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Famulaturen 21.02.05 – 22.03.05 Juliusspital Würzburg (Schwerpunkt Kardiologie)
01.09.05 – 31.09.05 Praxis Dres. Gatzenberger & Kollegen Würzburg
(Schwerpunkt Anästhesie)
01.03.-31.03.06 BG Unfallklinik Murnau (Unfall- /
Wiederherstellungschirurgie)
15.09.-15.10.06 BG Unfallklinik Murnau (Unfall- /
Wiederherstellungschirurgie)
Praktisches Jahr 20.08.2007 – 09.12.2007 Abteilung für Anästhesiologie, operative
Intensivmedizin und Palliativmedizin (Wahlfach)
Juliusspital Würzburg
10.12.2007 – 30.03.2008 Innere Medizin Juliusspital Würzburg
31.03.2008 – 20.07.2008 Chirurgie Juliusspital Würzburg
Beruflicher Werdegang Seit März 2009 Assistenzarzt
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
des Universitätsklinikums Würzburg
Direktor: Prof.Dr. N. Roewer
