246 Nathan: Das Verhalten des Blutbildes bei toxischen Exanthemen

nicht beobachten k6nnen. Jedenfalls kann eine Kontraluesinspritze wohl alte Hg-Depots yon grauem ~1 usw. mobil maehen, ]edoch sind Hg-Nebenwirkungen bei Kontraluesin allein nicht gesehen worden.

An dem Insti~ut ffir Infektionskranldleiten ,,Robert Koch" ist das Kontraluesin seinerzeit unter der _~gide yon Geheimrat L6f f le r yon Prof. Dr. Koch bzw. Sam-Rat Dr. A r n h e i m als das beste Thera- peuticum bei tierexperimenteller Syphilis ausgewertet worden. Das hat mir Geheimrat L6f i l e r selbst erkla.rt. Ebenso hat mir seinerzeit Geheimrat Neisser erkl~rt, dab er dem Mittel Bedeutung zuspreche. Jahrelang ist es an der Prager Universit~tsklinik yon Prof. Kre ib i eh und Dozent K l a u s n e r erprobt worden. Die Urteile dieser Herren und anderer sprecben sich giinstig fiber das Pr~parat ans.

16. Herr Nathan-Frankfurt a. M. : Das Verhalten des Blutbildes bei toxischen Exanthemen nach Quecksilber und Salvarsan und seine allgemeinpathologische Bedeutung.

Das Verhalten des Blutbildes bei den Erkrankungen der Haut ist in einer groBen Anzahl yon Einzeluntersuchungen bearbeitet worden, ohne dab sieh jedoeh dabei, wie sieh aus den zusammenfassenden Dar- stellungen von W i n k l e r und yon Schwarz ergibt, eine Sichtung und ]3enrteflung der bisherigen Befunde yon einheitliehen Gesiehtspunkten aus mit Erfolg hgtte durehffihren lassen. Lediglich Schwarz hat ver- sucht, die verschiedenartigen Untersuchungsergebnisse einer einheit-i lichen Betrachtungsweise dadurch zug~ingig zu maehen, dab er, wenig- stens zur Erklgrung der bei so zahlreichen Hauterkrankungen vorkom- menden Eosinophilie, einer Beteiligung des spezifischen morphol0gisch, chemisch und funktionell spezialisierten Epithels der Haut bei diesen Erkrankungen eine maBgebende Rolle vindizieIte. Es schien daher ge- boten, das Verhalten des Blutbildes bei I-Iauterkrankungen yon neuem systematisch zu bearbeiten , besonders, da die funktione]le Bedeutung der Epidermis bei den verschiedensten, sieh an der Haut abspielenden biolo- gisehen und patho]ogisehen Prozessen nenerdings in den Vordergrund des Interesses geriickt ist (Immunitats- und Allergiereaktionen der Haut, innere Sekretion des Hautepithels, ,,epitheliale ~Tberempfindlich- keit" als maBgebendes Moment bei der Ekzemgenese, ,,Esophylaxie" asw.; vgl. die Arbeiten yon B. Bloeh, L e w a n d o w s k y , Pe te r , E. Hoffmann).

Als Ausgangspunkt ffir eine erneute Bearbeitung der Ver~nderungen des Blutbildes bei Hautkrankheiten erschien mir nun die Untersuehung des Blutbildes bei toxischen Exanthemen als zweckmgitig und aussichts- reich; dies um so mehr, als bei diesen Erkrankungen fiberhaupt nut ganz

nach Quecksilber und Salvarsan und seine allgemeinpathologische Bedeutung. 247

wenige systematisehe Untersuchungen des Blutbildes vorliegen, so dab also eine direkte Lficke in unseren Kenntnissen auszuffillen war.

Bei meinen Untersuchungen ergab sieh zunichst, dab ein p r i n - z i p i e l l e r U n t e r s e h i e d im V e r h a l t e n des B l u t b i l d e s bei Tox i - k o d e r m i e n naeh S a l v a r s a n , Q u e c k s i t b e r oder k o m b i n i e r t e r K u r n i c h t n a c h w e i s b a r war, und ebensowenig lieB sieh bei den Toxikodermien nach Quecksilber eine A b h i n g i g k e i t der B l u t b i l d -

�9 v e r g n d e r u n g y o n der A p p l i k a t i o n s w e i s e des Q u e c k s i l b e r s (8chmierkur, intramuskulire Injektion, stomaohMe Einverleibung) feststellen. Das ffir die B l u t b i l d v e r ~ n d e r u n g mal?gebende Mo- m e n t war v i e l m e h r l ed ig l i eh in der Ar t u n d dem C h a r a k t e r de r t t a u t v e r i n d e r u n g und , his zu einem gewissen Grade, aueh in deren I n t e n s i f i e r , A u s d e h n u n g and ze i~ l iehen D a u e r zu suehen. Was zunichst die Art der tIautvergnderung betrifft, so g e s t a l t e t e s ieh das B l u t b i l d ganz v e r s e h i e d e n , je n a e h d e m , ob sieh die T o x i k o d e r m i e u n t e r dem k l i n i s e h e n Bi ld des E r y t h e m s oder ob sie s ieh u n t e r dem k l i n i s c h e n Bi ld des a k u t e n E k z e m s , a l so e ine r D e r m a t i t i s mi t t~Stung, S e h w e l l u n g ' u n d Bl~s- e h e n b i l d u n g absp ie l t e .

Es ist nun nieht m6glieh, an dieser Stelle im einzelnen auf die Blut- bildverinderungen einzugehen; vielmehr mug ieh mieh mit einer kurzen l~bersieht fiber die wesent]ichen Befunde begniigen und auf die demniehst erfolgende ausffihrliehe VerSffentliehung verweisen.

B e i den E r y t h e m e n fand sieh als eharakteristische ;Blutbildver- inderung eine L e u k o p e n i e , bedingt dutch Abnahme der polynucle- ~ren Leukocyten.

Bei den D e r m a t i t i d e n , also bei den Toxikodermien yore T y p u s d e s a k u t e n E k z e m s mit RStung, Sehwellung und Blgsehenbfldung der Haut, land sieh im E r u p t i o n s s t a d i u m hiufig, jedoch nieht immer, eine Leu k o p e nie, bedingt dureh Abnahme der polynuelegren Leukoeyten, und eine Z u n a h m e der e o s i n o p h i l e n Zellen. Mit der Entwicklung des E x a n t h e m s zu s e i n e m t I 6 h e p u n k t stieg die Zahl der Leukocyten wieder an, undes entwiekelte sieh eine de u t ti e h e L e u k o c y t o s e mi t V e r m e h r u n g der p o l y n u e l e g r e n u n d der e o s i n o p h i l e n Ze l l en und m a n e h m a l aueh der L y m p h o e y t e n . Diese Verinderungen fiberdauerten im allgemeinen den HShepunkt der Dermatitis, ja beim Abklingen der Dermatitis konnte die Zahl der poly- nueleiren Leukoeyten und 5fters aueh der Lymphocyten noeh weiter- ansteigen, und gleiehzeitig erreichte aueh die Eosinophilie ihren stgrk- sten Grad. Dabei konnte es zu E o s i n o p h i l i e n bis zu 20--60~o kommen. Im diesem Zeitpunkt land sieh aueh gelegentlich eine deut- liehe Z u n a h m e der M o n o e y t e n und A u f t r e t e n v e r e i n z e l t e r M y e l o e y t e n a n d M e t a m y e l o e y t e n . Mit der Heilung des Exan-

2~8 ~athan : Das Verhaiten des Blutbildes bei toxischen Exaathemen

thems klangen die Blutbildvergnderungen langsam ab und kehrten zur Norm zuriick, doch blieb noch lunge eine deutliehe Eosinophilie im Blut- bild nachweisbar.

Selbstverstgndlich kSnnen diese t~lutbildvergnderungen keine abso- lute Gesetzmgl~igkeit beanspruchen, sondern konnten unter Umstgnden durch den Eintritt yon Komplikationen eine gewisse Modifikation er- fahren. Jedoch erwies sich im allgemeinen die Beeinflul~barkeit der Blut- bildver~tnderungen dutch komplikatorisehe Prozesse seitens der Hunt (Furunkulose, Abszesse, Impetigo; Follikulitis) als recht gering. Daher kommt dem Blutbildverluuf bei den, Toxikodermien aueh eine sehr erheb- liehe p r o g n o s t i s c h e B e ' d e u t u n g zu, insofern, als namentlich plStz- liehes Absinken hoher eosinophiler Werte yon abler prognostischer Be- deutung ist und auf schwere Komplikationen innerer Organe hinweist.

Es ist nun yon allgemeinpathologischen Gesichtspunkten aus yon groBem Interesse, den ~Blu tb i ldver lau f bei den t o x i s c h e n E r y - t h e m e n u n d D e r m u t i t i d e n mi t dem V e r h a l t e n des B l u t b i l d e s bei a n d e r e n e x a n t h e m a t i s e h e n E r k r a n k u n g e n , b e s o n d e r s m i t den a k u t e n i n f e k t i 6 s e n E r y t h e m e n , zu v e r g l e i e h e n . Aueh hierbei mul~ ich reich anf einige kurze Andeutungen besehrgnken und auf meine ausf~ihrliche Abhundlung verweisen.

Auffallend ist zungchst die grofte Xhnlichkeit des ]31utbildverlaufs bei den toxischen Erythemen and den M as e r n. Bei beiden Erkrankun- gen finder sich im Exanthemstadium eine Leukopenie, die bei den Toxi- kodermien ira wesentlichen bedingt ist durch Abnahme der polynucle- gren Leukoeyten, bei den Masern allerdings meist auch dutch eine Ver- minderung der Lymphoeyten.

Anders liegen die Verhaltnisse beim S e h a r I a c h; dean hier zeigt der ]31utbildverlauf beim Vergleieh mit den toxischen Erythemen grol~e Unterschiede. Dagegen bestehen zwisehen dem Blutbildverlauf bei den Dermutitiden und dem Seharlach recht bedeuts~me Analogien. Ledig- lieh im Eruptionsstadium zeigt das Btutbild bei beiden Erkrankungen deutliche Versehiedenheiten. Denn bei der Dermatitis findet sich zu Anfang zumeist eine Leukopenie oder wenigstens keine wesentliehe Er- h6hung der Leukoc~tenzahl, Verminderung der polynucle~tren Leuko- eyten und normale Lymphocytenwerte, wahrend der Seharlach schon zu ~eginn des Exanthemstadiums dutch eine Leukocytose mit fast aus- SehlieBlicher betrachtlicher Vermehrung der polynuele~ren Leukocyten und eine Lymphopenie eharakterisiert ist. Auf dem tt6hepnnkt der Dermatitis sind a]lerdings die Unterschiede, sobald einmal die Leuko- cytose nnd Eosinophilie zur Entwieklung gekommen ist, v6llig ver~ wiseht und die Analogien sehr hochgradig. Zwei Momente erlauben aller- dings gelegentlieh eine Unterseheidung. Beim Scharlach ist im allgemei- nen die ~yperleuk0cytose betrgchtlieher Ms bei der Dermatitis, bei der

naeh Queeksilber und Salvarsan und seine al!gemeinpathologisehe Bedeutung, 249

Dermatitis ist dagegen zumeist die Eosinophihe erheblicher Ms beim Scharlach. Nun kommt gerade den zu Beginn der Toxikodermie vor- handenen Unterschieden im Verhalten des Blutbild(s gegeniiber dem Seharlach aueh eine, wie ieh glauben m6chte, recht e r h e b l i e h e p r a k - t i s c h - d i a g n o s t i s c h e B e d e u t u n g zu. Denn nieht allzu selten be- ginnen Toxikodermien naeh Queeksilber, Salvarsan oder kombinierter Kur unter einem Symptomenbild, das einem beginnenden Seharlach sehr ahnlich ist, ja unter Umstanden eine rein klinisehe Unterscheidung der beiden Erkrankungen nieht zul~gt. In diesen Fallen diirfte vielleicht der Blutbilduntersuchung gerade zu Beginn der Erkrankung in Zukunft eine erheb]iche differentiM-diagnostisehe Bedeutung zukommen.

Endtieh m6ehte ieh such noeh auf die Anulogie im Btutbildverlauf bei den toxisehen Erythemen und der S e r u m k r a n k h e i t hinweisen. Bei beiden Erkrankungen finder sieh die Leukopenie als eharakteristisehe Veranderung, bedingt dutch eine Abnahme der polynuele~ren Leuko- eyten.

Zur Erklarung der Leukopenie bei den toxisehen Erythemen wird man annehmen k6nnen, dab es dubei, /~hnheh wie bei den 3/Iasern, der Serumkrunkheit und dem Typhus zu einer I-Iemmung der biologisehen Knoehenmarksfunktion kommt. Diese ist wahrseheinlieh bedingt dureh die Entstehung von toxisehen Substanzen, die nieht identiseh mit dem S~lvursan oder Queeksilber sein k6nnen, da diese Substanzen an sieh ja nicht die besehriebenen Blutbildver/inderungen hervorrufen. Wahr, seheinlieh kommt es zu einer Verbindung dieser Stoffe mit EiweiB- substanzen des KSrpers, die zur DenatuNerung des Eiweil3es oder zum Einsetzen parenteraler Eiweigubbuuprozesse oder, Me ieh in einer vet mehreren Jahren entwiekelten Theorie angenommen habe, zu physi- kaliseh-ehemisehen St6rungen der Struktur der Blutplasmakolloide (Dispersit~tsanderungen) ftihrt, Prozessen, die auf das Knoehenmark im Sinne der i biologisehen tIemmung, auf das BlutgefaBsystem im Sinne der Vasodilatation und Erythementstehung einwirken.

Anders ]iegen wuhrseheinlieh die Verhaltnisse bei der Dermatitis; denn hier mug man wohl annehmen, dug die im Blutbild dominierende Veranderung, die Eosinophilie, bedingt ist dureh die B il d h n g b e s o n- d e r e r e o s i n o t a k t i s e h w i r k e n d e r S u b s t a n z e n , d e r e n E n t - s t e h u n g s o r t mig W a h r s e h e i n l i e h k e i t in de r e r k r u n k t e n H a u t s e l b s t zu s u e h e n s e in d t i r f t e . Dufiir sprieht unter anderem der ParMlelismus der Blutbildveranderung mit der Intensitat und Aus- breitung des Entzfindungsprozesses der t t au t und dem klinisehen Ver- lauf der Toxikodermie sowie die yon versehiedenen Autoren naeh- gewiesene lokale Eosinophihe der erkrankten Naut. Dabei k6nnte es sich einmal um das Entstehen yon EiweiBubbauprodukten dureh Zell- zerfull in der erkrankten t ! au t selbst handeln, womit die Eos~nophilie

250 Nathan: Das Verhalten des Blutbildes bei toxisehen Exanthemen usw.

bei den Hauterkrankungen in Parallele gestellt w~re zu der Eosinophilie beim p a r e n t e r a l e n E i w e i g a b b a u . Man kann aber im Sinne der Theorie yon Sehwarz aueh annehmen, dab es bei der Dermatitis weniger oder iiberhaupt nieht primer zu einem Ze]lverfall, sondern zu einer q u a n t i t a t i v g e s t e i g e r t e n oder q u a l i t a t i v a b n o r m e n s e k r e t o r i s e h e n F u n k t i o n der E p i t h e l i e n kommt. Damit beriihrt sich das Problem der Eosinophilie bei den toxisehen Dermatitiden mit der Frage der i n n e r e n S e k r e t i o n der H a n t . Denn gerade dutch die Untersuehungen yon Sehwarz ist ja ganz allgemein ein Zusammen, hang und eine enge Weehselbeziehung zwisehen der Eosinophilie und sekretorisehen Prozessen der Epithelien bei versehiedenen Erkrankungen nachgewiesen worden. Mit der Aufdeekung dieser Zusammenh~nge zwisehen Sekretion und Eosinophilie gewinnt nun aueh die Frage einer inneren Sekretion der tIaut besonderes Interesse, zumal diese Frage nenerdings wieder z. B. yon E. H o f f m a n n zur Diskussion gestellt wor- den ist. In der Eosinophilie bei krankhaften Zust~nden, die zu einer Alteration des e pidermidMen Anteils der I-Iaut ftihren, m6ehte ieh nun unter Weiterentwieklung der S ehwarzsehen Ansehauungen eine sehr gewiehtige Stiitze fiir das Vorkommen innersekretoriseher Funktionen der tIaut erblieken, wenn diese vorl/iufig aueh nur unter pathologisehen Bedingungen siehtbar werden. Die Eosinophilie wtirde dann gleiehsam eine Reaktion auf eine gesteigerte oder abnorme Sekretion bestimmter Snbstanzen der Epithelien der Epidermis ctarstellen.

Mit der Verkniipfung der Eosinophilie mit Abbauprozessen der I-Iaut bzw. mit sekretorisehen StSrungen des Epithels ergibt sieh aber nun noeh eine weitere interessante Beziehung, n~mlieh zum E k z e m - p r o b l e m . Naeh den neueren Untersuehungen yon Bloeh , L e w a n - d o w s k y und P e t e r stellt sieh ja das Ekzem dar Ms Ausdruek einer e p i t h e l i a l e n O b e r e m p f i n d l i e h k e i t gegeniiber Noxen, die exogen oder endogen (mit dem Blutstrom) in die I:Iaut gelangen, w~hrend d~von die t o x i s e h e n und A r z n e i e r y t h e m e Ms Ausdruk einer vaseu - l~ ren U b e r e m p f i n d l i e h k e i t abgetrennt werden. Maggebend far das Entstehen eines Ekzems oder Erythems ist also, wie yon Lewan- d o w s k y atisgefiihrt worden ist, die Art der Uberempfindliehkeit, nieht aber die betreffende Noxe oder der Verbreitungsweg dieser Noxe im Organismus. Von dieser Begriffsbestimmung ausgehend, ist es nun yon groBem Interesse, dab sieh aueh im Verhalten des Blutbildes, ins- besondere der eosinophilen Zeller~, zwisehen der l~eaktion der I-Iaut in Gestalt des akuten Ekzems und der des Erythems ein prinzipieller Unter- sehied ergibt. Bei dem E r y t h e m , der k l i n i s e h e n E r s e h e i n u n g s - f o r m der v a s e u l ~ r e n U b e r e m p f i n d l i e h k e i t , s ehen wir als w e s e n t l i e h e B l u t b i l d v e r i ~ n d e r u n g die L e u k o p e n i e , bei der D e r m a t i t i s , dem k l i n i s e h e n T y p u s des a k u t e n E k z e m s als

Bruhns: Erfahrungen mit dem neuen Kollesehen Neosilbersalvarsan. 251

A u s d r u e k e iner e p i t h e l i a l e n l J b e r e m p f i n d l i e h k e i t , die Leu- k o e y t o s e n n d Eos inophi ] i e . Wir linden hier also, je nach der Art des vorwiegend affizierten Organsystems der Haut (Epi~hel- oder Gefi~- apparat), eine ganz differente l%eaktion im ]31utbild. Beriicksiehtigt man nun den engen Zusammenhang zwisehen Eosinophilie und Sekretion der Epithelien, so hgtten wir in der Eosinophilie ein sehr bedeutsames Symptom, das in seinem Fehlen oder Auftreten gleichsam als biologische l~eaktion des Organismus zur Differenzierung der beiden Ar tender (Jberempfindlichkeit, der vasculgren und der epithelialen, herangezogen werden k6nnte. Damit ergibt aber auch vielleicht die MSgliehkeit zu einer weiteren Definition und Abgrenzung klinisch ~hnlicher, aber patho- genetiseh differenter Krankheitsbilder, insofern, als im allgemeinen eosinophil verlaufende Krankheitszust~nde der Haut mit St6rungen in der sekretorisehen Funktion oder im Auf- und Abbau der Epidermis in Beziehung zu setzen w~ren.

Ich glaube, mit diesen Ansftihrungen die Bedeutung hinreichend erwiesen zu haben, die einer yon allgemeinpathologischen Gesiehts- lounkten aus durchgeffitu'ten ]3etrachtung der Blutbildver~nderung ffir die Erkenntnis der Pathologic bestimmter Hauterkranknngen in Zu- kunft vieIleicht einmal zukommen kSnnte. Einen ersten Bei~rag dazu :sollten die in dieser Mitteilung vorgelegten Untersuchungen darstellen, denen ieh jedoeh vorl~ufig einen im wesentliehen programmatisehen Wert zusehreiben m6ehte.

17. Herr Bruhns-Charlottenburg: Erfahrungen mit dem neuen Kolle- schen Neosiibersalvarsan.

Bruhns hat seine Erfahrungen mit dem neuen Kolleschen iX/eo- silbersalvarsan, das er bei fiber 320 Kranken in rund 3000 Ein- spritzungen anwenden lief3, zusammengestellt. Das Prgparat wnrde nut einige Male, des Versuehes halber allein gebraueht, sonst immer in Verbindung mit I-Ig., meist in Mischspritze mit INovasurol, seltener mit dazwischengesehobenenInjektionen yon IIg, salicyl, oder Sublimat. Die Dosierung war gewShnlieh 0,2; 0,3; dann noeh 8--12mal 0,4; im ganzen 4--5 g Neosilbersalvarsan, jede Einspritzung vermiseh~ mit I--2 g iNIovasurol, oder start dessen die fiblichen Dosen yon Hg. sal. ,oder Sublimat zwisehengesehaltet. Floride Symptome gingen gut zuriiek, allerdings ist das eigentlich bei jedem Salvarsanpriiparat in der iiber- wiegenden Mehrzahl der F~ille zu beobachten. Die Spiroch~iten waren in den untersuchten F~llen nach der ersten oder zweiten Injektion, selden erst spgter versehwunden. Die Wirkung auf die Wal~. war im Endresultat bei den frischen IP~llen gut, z.B. wurden unter 81 Kranken mit Lues II 72 am SchluG der lKur negativ, aber bei der Prfi- lung der Reaktion naeh jeder zweiten Injektion fiel die ungewShnlich