DATABASIS POSDAYA(Isilah kolom yang warna abu-abu) FORMULIR: 1

I. INDENTITAS POSDAYA

No. Rincian Jawaban Kode/Tgl/Skor

(1) (2) (3) (4)

Tgl Bln Thn

Tanggal PENDATAAN: 0 2 1 0 1 5

Profil Posdaya:

1. Nama Posdaya CAKRA

2. Koordinator UNDIP

3. Pembina/LPM/LPPM UNNES

4. Propinsi JAWA TENGAH

5. Kabupaten/Kota*) KENDAL

6. Kecamatan SINGOROJO

7. Kelurahan/Desa*) KERTOSARI

8. Alamat Sekretariat JALAN BOJA-KALIWUNGU KM 6

RT: 0 3 RW: 0 1

9. Dukuh/Dusun/Banjar*) DUSUN

10. No. Telpon/Fax

11. Email Sekretariat

12. Tanggal berdiri Posdaya 2 5 1 1 1 4

13. Cakupan wilayah

Posdaya ..................... RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4;

Banjar-5; Kelurahan/Desa-6; 2

-Jika cakupan Kelurakan/Desa, berapa jumlah RW/Dukuh/Dusun yg ikut:

-Jika cakupan RW/Dukuh/Dusun, berapa jumlah RT yg ikut: ..... 2

-Jika cakupan Banjar, berapa juml Banjar yg ikut dlm Desa/Kelurahan itu:

14. Proses Pembentukan KKN-1; Non KKN -2 ; Masjid -3; Lainnya -4 (sebutkan) 1

Posdaya

15. Pengurus Posdaya:

- Nama Ketua saat ini

- Jenis Kelamin Laki-laki - 1; Perempuan - 2 2

- Tanggal Lahir

- No. Telpon/Hp 81228033902

- Email Ketua aji.hilife@gmail.com

-Status Aktif -1 1

*) Coret yang tidak sesuai. Hal.: 1

DATABASIS POSDAYA

II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYA

No. Rincian dan Jawaban Kode/Tgl/Skor

(1) (2) (3)

A. MANAJEMEN POSDAYA

1. Apakah kepengurusan Posaya telah dikukuhkan secara formal?

Ya -2 Belum -0 0

Bila sudah, diresmikan oleh:

Ketua RT/RW - 1 Lurah - 2 Camat - 3 Bupati/Walikota - 4 2

Lainnya - 5 (sebutkan):

2. Apakah kepengurusan Posdaya lengkap?

Lengkap -2 Belum -0 2

3. Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya?

Lengkap dan teratur -2 Sederhana -1 Belum ada -0 1

4. Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya?

Sudah ada -2 Belum ada -0 0

5. Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?

Ya -2 Belum -0 0

6. Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Sudah ada -2 Belum ada -0 0

B. PEMBIAYAAN POSDAYA

1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya?

Mandiri -2 Setengah mandiri -1 Belum mampu mandiri -0 0

(75-100%) (25-75%) (0-25%)

Hal: 2

DATABASIS POSDAYAC. AKTIVITAS POSDAYA1. Kewirausahaan

a. Pra Koperasi Ada -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:

b. Koperasi Ada -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:

2. Pendidikana. PAUD Ada -2 Tidak ada -0 2

Tanggal berdiri: 1 0 0 9 1 5b. Klp Belajar Mandiri Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:c. Paket Belajar A Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:d. Paket Belajar B Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:e. Paket Belajar C Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:f. BKB Ada -2 Tidak ada -0 2

Tanggal berdiri:g. BKR Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:h. BKL Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:i. Tmp Penitipan Anak Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:j. Taman Pend Alquran Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:k. Majelis Taklim Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:l. Pengajian Remaja Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:m. Taman Bacaan Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:n. Kompdaya Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:o. Lainnya (sebutkan) Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:3. Kesehatan

a. Posyandu Ada -2 Tidak ada -0 2Tanggal berdiri:

b. Posbindu Lansia Ada -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:

c. PHBS Ada -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:

d. Sesa/RW Siaga Ada -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:

e. PIK-KRR Ada -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:

f. Lainnya (sebutkan) Ada -2 Tidak ada -0 0Tanggal berdiri:

4. Lingkungana. Sanitasi Lingkungan Ada -2 Tidak ada -0 2

Tanggal berdiri:b. Penghijauan LingkunganAda -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:c. Kebon Bergizi Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:d. Lainnya (sebutkan) Ada -2 Tidak ada -0 0

Tanggal berdiri:

Hal.: 3

DATABASIS POSDAYA II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYA

No. Rincian dan Jawaban Kode/Tgl/Skor

(1) (2) (3)

D. KUALITAS POSDAYA

1. Jumlah petugas/kader: Jumlah kader terlatih: 1 6

Jumlah kader tidak terlatih: 5

2. Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih?

Ya -2 Tidak -0 2

3. Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan?

Ya -2 Tidak -0 2

4. Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai?

Ya -2 Tidak -0 0

E. PENGEMBANGAN POSDAYA

1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:

a. Teknologi Informasi Ya -2 Tidak -0 0

b. Pertanian & peternakan Ya -2 Tidak -0 0

c. Pengolahan hasil pertanian Ya -2 Tidak -0 2

d. Teknologi lingkungan Ya -2 Tidak -0 2

(biopori, kompos dsb)

e. Bidang Agama Ya -2 Tidak -0 2

f. Bidang Seni Budaya Ya -2 Tidak -0 2

2. Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2 Belum -0 0

3. Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2 Tidak -0 0

KETERANGAN PENDATA/PENCACAH:

1. Pendataan dilakukan

oleh (Nama): ALIFAH AYU WIJAYANTI

2. Jabatan SEKRETARIS

3. Tanggal Pendataan: 0 2 1 0 1 5

Hal.: 4